Текст книги "Кишечник с комфортом, желудок без проблем"

2.2. Невидимые связи: зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессант

Мы лечим депрессию? Нет, задача другая. Функциональная диспепсия часто ассоциирована с каким-либо психологическим феноменом – депрессией, тревогой, навязчивыми мыслями и действиями, но гастроэнтеролог только высказывает подозрение о наличии такой проблемы и предлагает пациенту посетить психиатра/психотерапевта. Однако антидепрессанты он может назначить самостоятельно и совсем вне связи с депрессией. Они входят в круг рекомендаций «Римского консенсуса» и ряда других. Сугубо гастроэнтерологические препараты высокоэффективны при органической диспепсии (связанной с язвой, гастритом). При функциональной диспепсии они часто требуют поддержки антидепрессанта, нейролептика или противотревожного препарата. Исследования показали, что результаты лечения при таком подходе лучше. Через полгода этот пациент пришел в очередной раз, впервые за 10 лет чувствуя себя здоровым.

Рассмотрим другой случай, когда обследования не было и мы должны составить его план самостоятельно.

Обратился мужчина 55 лет. Жалобы на высокоинтенсивную голодную боль в эпигастрии каждый день в течение 2 месяцев, изжогу, тошноту. Боль ослабляется едой, но много есть пациент не может, боль сменяется чувством мучительной тяжести в желудке. Кроме того, ограничивает себя в выборе продуктов – не ест острое, жирное, кислое, похудел на 10 кг.

Такой двухмесячный эпизод впервые в жизни. Курит 1,5 пачки сигарет в день с подросткового возраста. Отец умер, не дожив до 60 лет, от рака желудка. Лечился только рекомендованными фармацевтом антацидами, которые приносили краткосрочное облегчение.

У этого пациента есть факторы риска органических заболеваний: возраст старше 50, курение, рак желудка у отца. Есть тревожные симптомы: похудание, боль возникла впервые в жизни всего 2 месяца назад.

Назначаем обследование: клинический и биохимический анализ крови, гастроскопию, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на антиген хеликобактера.

В клиническом анализе крови гемоглобин снижен до 110 г/л (должен быть выше 130), СОЭ повышена до 30 мм/ч. В биохимическом анализе резко повышен маркер воспаления С-реактивный белок до 80 мг/л (выше 5 мг/л возникает подозрение на системное воспаление), фермент амилаза, маркер панкреатита, повышен в 2,5 раза, незначительно повышены печеночные ферменты. Анализ кала на хеликобактер положителен. При гастроскопии 3 язвы выходного (пилорического) отдела желудка от 1 до 2 см в диаметре, глубокие, одна из них покрыта гематином, что указывает на состоявшееся кровотечение. Из язв взята биопсия. При УЗИ стенка пилорического отдела желудка утолщена, увеличена головка поджелудочной железы, вокруг них множественные увеличенные лимфоузлы.

В этом случае мы видим массу проблем, ведущая из которых – язвы желудка. И пока мы с уверенностью не можем исключить онкологический процесс в области желудка и поджелудочной железы. У пациента может быть рак желудка, рак поджелудочной железы со вторичными язвами, лимфома желудка. Из неонкологических сценариев самый убедительный – проникновение (пенетрация) язвы желудка в поджелудочную железу. Это предположение может объяснить все: и высокий С-реактивный белок с амилазой, и увеличение поджелудочной железы с лимфоузлами. Пока ожидаем результата биопсии из язв (которая тоже не 100 %-ный метод диагностики), назначаем противоязвенное лечение с комплексом для уничтожения (эрадикации) хеликобактера. Это показано и при язве, и при раке желудка, эрадикация позволит предотвратить повторное кровотечение. Такого больного мы госпитализируем, поскольку течение язвы у него осложнено состоявшимся кровотечением и вероятной пенетрацией. Клинический эффект лечения оказался очень хорош – боль прошла в первые сутки. Через 4 дня получаем результат гистологического исследования из краев язв – воспаление и некроз, опухоли нет, обсеменение хеликобактером. На контрольном УЗИ размеры стенки желудка, поджелудочной и лимфоузлов уменьшились. Все это обнадеживает, утверждаемся в диагнозе язвенной болезни с пенетрацией и кровотечением, но полностью исключить онкопроцесс мы сможем, только вылечив больного. В дальнейшем проводили повторные гастроскопии, УЗИ, компьютерную томографию, повторные биопсии из заживающих язв. Через 2 месяца пациент был здоров. Через месяц после завершения лечения мы тестируем его на хеликобактер повторно, тест отрицательный. А через полгода он пришел с жалобами на неясную монотонную, почти постоянную боль в эпигастрии, при гастроскопии не выявили ничего плохого. Да, язва и связанные с ней эмоциональные переживания не прошли даром, они стали основанием для дебюта функциональной диспепсии.

2.3. Гастрит или функциональные нарушения?

У молодого человека из первого примера при гастроскопии был диагностирован поверхностный гастрит. А в итоговом диагнозе – функциональная диспепсия – гастрит не поминается вовсе. Это произошло, поскольку заключение эндоскописта, поверхностный гастрит можно увидеть чуть ли не у каждого, прошедшего это исследование. Такая ситуация возникла в силу не совсем медицинских причин – от желания пациента получить результат при обследовании (как же так, врач ничего не увидел!) до нежелания страховых компаний оплачивать нерезультативные исследования. В результате «поверхностный гастрит» в переводе на русский язык теперь звучит как «практически здоров».

☝Поверхностный гастрит – это не заболевание, а «отметка» в карте больного для всеобщего спокойствия: пациент был проверен по всем правилам!

Значит ли это, что гастрит уже не актуальный диагноз? Нет, это не так. Но набор симптомов, который в наших поликлиниках обычно объясняют гастритом, на самом деле проявление функциональной диспепсии. При этом истинный гастрит – диагноз гистологический, когда при биопсии из желудка выявляют признаки воспаления и атрофии. При этом может вообще ничего не болеть или могут быть симптомы, похожие на язву или функциональную диспепсию. Но в отличие от функциональной диспепсии они хорошо контролируются классическим лечением – ингибиторами протонной помпы и эрадикацией хеликобактера. Причин гастрита много – токсический при злоупотреблении алкоголем, лекарственный, аутоиммунный, но самый распространенный – хеликобактерный. Об этом в следующей главе.

Глава 3
Хеликобактерная инфекция (H. pylori): насколько она ужасна и заразна

3.1. Можно ли гастрит победить диетой? Вся правда о лечебном питании

Говоря о H. pylori, начну издалека, с конца XIX века, когда в желудках животных, а в 1906 году и человека были обнаружены «спирохеты». Их много раз видели на месте преступления – в язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда пытались их привлечь как преступников, но доказательств всегда не хватало, и они уходили от ученых преследователей. Постепенно инфекционная теория язвенной болезни и гастрита стала считаться устаревшей и не модной, а ее последователи чуть ли не отщепенцами. С 1930-х годов и до самого последнего времени доминировало представление, что причина язвы и гастрита – плохое питание и нервный стресс. Изучению этих причин язвы были посвящены тысячи научных работ. В этом направлении работали НИИ питания АМН СССР и несколько институтов гастроэнтерологии. Эта теория доминировала во всем мире, но в СССР хорошее, калорийное «лечебное» питание, помимо медицинского, приобрело идеологический оттенок. Руководитель клиники Института питания профессор М.И. Певзнер создает знаменитую систему лечебных диет, состоящую из 15 основных столов и десятков их вариантов. Она была призвана обеспечить сохранение здоровья, работоспособности и обороноспособности советского человека, а если он заболеет – скорейшее его возвращение в строй строителей коммунизма. Диетическая система стала обязательной для больниц и санаториев. В разных городах открывались столовые и магазины лечебного питания. Обычная, не лечебная, система общепита тоже не избежала влияния этой моды – вся жизнь советского человека стала измеряться калориями, процентом содержания жиров и количеством витаминов. Язве и гастриту были посвящены сразу несколько «столов» системы М.И. Певзнера. Интересен тот факт, что лечение диетами по Певзнеру официально сохранялось до 2003 года, когда Минздрав выпустил новый приказ о лечебном питании. Однако и это помогло мало, ведомственные больницы и санатории не изменили старой системе, государственные и муниципальные больницы привели наименования «столов» в соответствие с требованиями приказа, но содержание их изменилось мало. Это все та же меню-раскладка, рекомендуемая Институтом питания, имеющая в своей основе разработки М.И. Певзнера почти столетней давности. Сама система Певзнера создавалась в те годы, когда еще не существовало достоверных критериев оценки влияния продуктов на здоровье, поэтому она глубоко умозрительна и отражает только представления ученых начала прошлого века о физиологии питания.

☝«Столы» Певзнера – устаревшая на 100 лет система лечебного питания, которая не имеет никакого отношения к реальной жизни.

Реальные факты о влиянии питания на здоровье человека стали появляться только в 1950-х годах на основании данных Фремингемского исследования, начатого в 1948 году и длящегося по сей день. В рамках этого исследования проходит наблюдение за жизнью и медицинскими показателями жителей одноименного американского городка. Предмет исследования был много шире влияния только диеты на здоровье, но именно в этом исследовании было впервые доказано вредное влияние холестерина, гиподинамии, курения и, напротив, защитное действие малых доз алкоголя и безопасность регулярного употребления кофе. К настоящему моменту есть уже десятки хорошо спланированных исследований о влиянии пищи на здоровье. В обсуждаемом нами аспекте влияния диеты на течение язвы гастрита и функциональной диспепсии обнаружено не было.

3.2. Инфекционная природа гастрита и язвы

Когда австралийские врачи Marshall B.J. и Warren J.R в 1983 году провели ряд экспериментов, убедительно доказавших связь хеликобактерной инфекции с язвой и гастритом, включая эксперименты на себе с самозаражением, медицинская общественность их приняла далеко не сразу. Идея об инфекционной природе язвы и гастрита настолько не вмещалась в сознание докторов тех лет, что безупречные исследования не были приняты к публикации в ведущих медицинских журналах. Эти данные были опубликованы только через год, когда эксперименты повторили независимые исследователи из других стран. После первой публикации количество исследований в этой области стало нарастать как снежный ком, и уже исчисляется тысячами, однако во врачебную практику это новое знание приходило с огромным трудом.

Ситуацию с лечением хеликобактер-зависимых заболеваний и сейчас в России нельзя назвать удовлетворительной, и, думаю, корни этого все еще лежат в конфликте двух концепций происхождения язвенной болезни – нутритивной (питание) и инфекционной, – которые еще борются в головах некоторых врачей. Вспоминая себя в конце 1990-х, могу сказать, что, отлично зная результаты изучения хеликобактера, как и большинство российских врачей того времени, понимал их головой, но не принимал сердцем. Назначал антибиотики при язве с некоторым удивлением по отношению к самому себе. Однако мне этот внутренний конфликт помог преодолеть случай – у меня время от времени болел желудок, с чем я боролся курсами ингибиторов протонной помпы. Но однажды я заболел гайморитом, и курс омепразола совпал с назначением антибиотика кларитромицина. С тех пор после непредумышленного убийства хеликобактера проблем с желудком, а также внутреннего конфликта по поводу эрадикации хеликобактера у меня нет.

Я на личном опыте убедился, что при применении «противохеликобактерного» антибиотика проблемы с желудком уходят.

Но настало время от лирической части этого повествования перейти к фактам. Они изложены в «Европейских консенсусах «Маастрихт IV» (2012 год) и «Маастрихт V» (2017 год) и глобальном «Киотском консенсусе» (2015 год) – это международные соглашения, в которых врачи приходят к единому мнению относительно необходимых анализов при диагностике заболеваний.

«Киотский консенсус» во многом связан с Японией. В этой стране люди особенно подвержены раку желудка и колоректальному раку, а потому экспертам свойственна особенная онконастороженность и готовность принимать более жесткие решения в отношении скрининга и профилактики рака, чем это принято в Европе. Поэтому их решения не всегда подходят для европейских пациентов.

Ниже представлены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся хеликобактер-ассоциированных заболеваний (подробнее – моя статья в Медицинском вестнике, 2016, № 20 – Эрадикация H. pylori – как это делать в России).

Кому нужен тест на хеликобактерную инфекцию

Поголовное тестирование клинически и экономически не оправдано.

☝Тестировать нужно:

• пациентов с диспепсией;

• тех, кто принимает или собирается длительно принимать НПВС (нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак, ибупрофен, кеторол, мелоксикам и т. д.), а также аспирин, в том числе в малых дозах;

• пациентов с язвами желудка и/или двенадцатиперстной кишки любой степени давности;

• пациентов с атрофическим гастритом (акцентирую внимание на атрофии, хотя в период после «Маастрихт» показано, что не менее важны гистологически выявляемые кишечная метаплазия и активный гастрит, особенно захватывающий большую площадь желудка);

• пациентов с железодефицитной и В₁₂-дефицитной анемией;

• родственников первой степени родства пациентов с раком желудка;

• пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), например по поводу рефлюксной болезни;

• пациентов с MALTлимфомой желудка.

Если у этих пациентов выявили хеликобактер, его необходимо уничтожить (эрадицировать). Поголовное лечение, как и тестирование, не нужно.

«Киотский консенсус» значительно расширяет этот круг – рекомендуют тестировать всех, даже здоровых людей, взрослых и детей старше 12 лет. Поскольку единого мнения на этот счет пока нет, в последней главе этой книги я сформулировал собственную средневзвешенную позицию, в которой постарался преодолеть имеющиеся противоречия между «Маастрихтским» и «Киотским» консенсусами.

3.3. Кого лечить не надо

Не следует тестировать родственников пациентов с выявленным хеликобактером. Это оправданно только у самых близких родственников (родители, дети, братья и сестры) больных раком желудка. Если у члена вашей семьи выявлен хеликобактер, лечить всю семью до третьего колена не только не нужно, но и опасно риском осложнений антибиотикотерапии без надежды получить какую-либо пользу. Очень многие люди носят хеликобактер у себя в желудке, но их генетические особенности таковы, что он не приносит им вреда. А неоправданная антибиотикотерапия может вызвать грозное заболевание – антибиотик-ассоциированный колит, не считая других побочных эффектов. Перечень ситуаций, когда хеликобактера выгоднее уничтожить, чем мириться с ним, перечислен выше.

Не нужно тестировать пациентов с рефлюксной болезнью. Хеликобактер не играет роли в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако при многомесячном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП), для того чтобы избежать развития атрофического гастрита у инфицированных хеликобактером лиц, в начале лечения все же показана эрадикация.

«Киотский консенсус» предлагает поголовное тестирование в популяциях с высоким риском рака желудка. Это мы обсудим в соответствующей главе.

3.4. Методы тестирования и лечения

Можно часто не только услышать, но даже прочитать в научных журналах перечня ВАК, что золотой стандарт выявления хеликобактера – это гистологический и цитологический методы. Понятно, нас же со времен Пирогова этому учили. На самом деле гистологический и цитологический методы обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. То есть велик риск не найти хеликобактер, когда он на самом деле есть. Гистологические и цитологические методы нужно применять по прямому назначению – для оценки воспаления, предраковых и раковых процессов, если при этом заодно выявят хеликобактер – это дополнительный бонус. Современный золотой стандарт: 13С дыхательный тест и определение антигена хеликобактера в кале моноклональными антителами. Эти методы неинвазивны, высокочувствительны, специфичны и недороги.

☝NB! Подмена понятий! Часто для пациента дыхательный тест – это любое исследование на хеликобактер, где нужно дуть в трубочку, но под именем дыхательного теста могут скрываться совершенно разные методики. 13С дыхательный тест с меченной 13С изотопом углерода мочевиной выполняется едва ли в десяти частных и государственных научных организациях по всей стране. Из всех видов дыхательных тестов только он упоминается во всех международных согласительных документах и национальных рекомендациях. Тот дыхательный тест, который вы встретите везде, от сельской амбулатории до федерального центра, – это почти всегда Хелик-тест, при котором используется в качестве реактива обычная мочевина без 13С радиоактивной метки. Тест намного дешевле, не требует дорогостоящей аппаратуры, зарегистрирован Минздравом, имеет патент на изобретение. Но внимание – тест не имеет ничего общего с 13С дыхательным тестом, упоминаемым в «Маастрихтском консенсусе», исследования его чувствительности и специфичности лично меня и многих моих коллег не удовлетворяют по методологическому уровню. Независимые от производителя исследования показывают, что специфичность Хелик-теста существенно ниже 50 %. В практике я его не применяю, и в международных рекомендациях его нет.

С тестом на антиген хеликобактера ситуация много лучше – его выполняют многие сетевые лаборатории, но акцентирую внимание, это не ПЦР, а именно хроматография антигена с моноклональными антителами. Здесь важен преаналитический (долабораторный) этап, если все сделать правильно по требованиям лаборатории – получите максимальную чувствительность и специфичность.

Для городов, удаленных от медицинской лабораторной инфраструктуры, самым надежным и доступным по-прежнему остается тест на определение антител к хеликобактеру класса G в крови. Подчеркну, что антитела других классов использоваться для этих целей не должны и тест предназначен только для первичной диагностики, а для контроля лечения он не годится.

Быстрые уреазные тесты надлежащего качества могут быть использованы при гастроскопии. В России рынок принадлежит Хелпил-тесту, который не исследован должным образом по международным стандартам доказательной медицины. По крайней мере, в базе данных PubMed из почти 4000 публикаций о быстрых уреазных тестах со всего мира, нет ни одного про Хелпил-тест. Своим пациентам я его не рекомендую. Аналоги импортного производства в наших больницах встречаются крайне редко, поэтому, по моему мнению, на данном этапе этим методом следует пренебречь.

Как лечат хеликобактер

Любой курс эрадикации не дает 100 %-ного результата. Примерно 15 % пациентов потребуется повторное лечение. В развитых странах ведется мониторинг резистентности хеликобактера к определенным видам антибиотиков, и для разных местностей рекомендации могут отличаться. В России есть отдельные исследования в отдельных социальных группах некоторых городов, и экстраполировать их на общую популяцию рискованно. К сожалению, продажа любых антибиотиков без рецепта, традиции назначения антибиотиков при лечении ОРВИ, практика использования антибиотиков резерва как препаратов первой линии в амбулаторных условиях, позволяют нам предполагать, что Россия – это регион с высокой резистентностью хеликобактера к стандартной терапии. Поэтому разумно брать верхние планки рекомендаций «Маастрихтского консенсуса».

Первичная терапия: кларитромицин + амоксициллин + омепразол (или любой аналог) – все вместе принимать 14 дней. «Маастрихт IV», в отличие от третьего, допускает добавление к этой схеме висмута субцитрата (де-нола). По причинам, изложенным выше, считаю это оправданным.

Терапия второй линии: меняем кларитромицин на левофлоксацин, остальные компоненты те же.

Если есть непереносимость амоксициллина, используем тетрациклин, или, что доступнее, доксициклин.

Есть и другой вариант лечения: назначаем на 5 дней ИПП с амоксициллином с переходом во второй половине лечения на ИПП + тинидазол + кларитромицин.

Это наиболее часто назначаемые схемы, но могут быть и другие.

Важно: никогда не лечитесь антибиотиками самостоятельно. Это опасно для здоровья! Правильную схему лечения может назначить только врач.

Ни одна схема лечения не может длиться менее 10 дней, она должна содержать два антибиотика и ингибитор протонной помпы. Если какое-либо из этих условий не соблюдено, лечение вряд ли будет эффективным. Выше изложена общая информация. В каждом конкретном случае показания к эрадикации, выбор схемы и длительности лечения должен определять только врач.

Терапия третьей линии требует посева хеликобактера из биоптата желудка с определением чувствительности к антибиотикам. В России рутинно этот метод недоступен. Это делается единично в научных программах. Пока ни одна сетевая лаборатория данный метод не освоила. В этой связи нам остается вновь проводить эмпирическую терапию с висмутом, используя антибиотики, которые ранее не применяли, или направлять пациента в зарубежные клиники.

☝При гастрите диета не требуется. Необходимо исключить откровенно вредные продукты и перейти на более частые приемы пищи в небольших дозах.

В отношении использования пробиотиков есть доказательства снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи (о ней подробно в главе 8) при назначении лактобактерий или сахаромицетов на весь срок эрадикации. Отдельные сообщения указывают, что пробиотики еще и улучшают результаты лечения, это отражено в Киотском согласительном документе.

Все ИПП (нексиум, париет, контролок, лосек, нольпаза, ультоп, эманера, омез) в эквивалентных дозах одинаково эффективны, естественно, при условии надлежащего качества производства.

А вот диета при язве и гастрите не нужна, ни по Певзнеру, ни какая-либо другая. Разумно соблюдать принципы здорового питания – избегать сильно зажаренных и копченых продуктов, длительных перерывов между приемами пищи, переедания. Кроме того, каждый знает индивидуально непереносимые для себя продукты, от которых болит живот или возникает тошнота; их в период обострения следует избегать.

Значит ли это, что диета при гастроэнтерологических заболеваниях потеряла всякий смысл? Нет, при некоторых болезнях она играет важную роль, но об этом мы поговорим в соответствующих главах.

Итак, резюме по главам 2 и 3:

✓ если есть жалобы на боль в эпигастрии или зоне Шоффара, голодную или после еды, чувство тяжести, раннего насыщения, в сопровождении или без сопровождения тошноты – мы говорим о наличии диспепсии;

✓ если у человека высокий риск язвы или рака: он старше 50 лет, курит, у родителей, братьев, сестер, детей выявляли рак желудка; если он похудел, повышение температуры, изменения в обычном киническом анализе крови и клиническом анализе кала, стул темный, была коричневая рвота – ему необходима гастроскопия;

✓ если человек молодой, без факторов риска и тревоги – гастроскопия не обязательна, достаточно сделать тест на хеликобактер, если он положителен – эрадикация, которая решит проблему примерно у 10 % пациентов. У остальных окажется функциональная диспепсия, ее лечим, как обсуждали в главе 2. Гастроскопия им показана только при неэффективности лечения;

✓ если уж мы решились на гастроскопию, она должна быть максимально информативна – с биопсией из пяти разных участков желудка. Гистологическое исследование биоптатов позволит сказать, есть гастрит или нет, а также оценить онкологический риск по объему пораженной гастритом поверхности желудка, наличию атрофии, метаплазии и дисплазии. Предпочтительно выполнять гастроскопию при помощи современной аппаратуры высокой четкости с увеличением и подсветкой источником узкого спектра. Такие современные аппараты доступны пока далеко не всем клиникам, но они должны стать стандартом, поскольку позволяют выявлять предраковые состояния с высокой достоверностью и брать прицельную биопсию из подозрительных мест. Если выявляем признаки воспаления, атрофии или язву – тестируем на хеликобактер и проводим эрадикацию;

✓ если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.