Текст книги "Черный ящик"

Неотвратимая логика статистики

Человек любит все систематизировать, всюду вводит статистику, и хотя все эти вещи мало в чем ему помогают, в данном случае он видит возможность обозревать последствия своей деятельности.

Официальные данные говорят: в России на воздушном транспорте погибают насильственной смертью за год до 260 человек. В мире – 2–3 тысячи. Меж тем наземный транспорт приносит в жертву больше миллиона человек в год, каждый пятый из них – ребенок! (В день в среднем погибает три тысячи человек.) Мировой ущерб, который наносится национальным экономикам, составляет 500 миллиардов долларов США.

Обильные жертвоприношения Молоху не прекращаются ни днем ни ночью. И это невозможно назвать войной, это просто жестокие уроки божества младой цивилизации в том, как правильно использовать скоростные показатели техники, в каком состоянии садиться за руль машины, за штурвал самолета, как выбирать условия движения и какие меры предосторожности принимать, чтобы не превратить свою жизнь в элемент статистики.

О чем свидетельствуют приведенные цифры? О том, что автомобильный транспорт – более массовый. Но принцип жертвенности – тот же самый. Жертвой становится тот, кто не умеет правильно выбирать. Каждый из нас ежедневно поставлен перед выбором: мы выбираем скорость перемещения в зависимости от условий – характера дорожного покрытия, наличия сцепления колес (мокрая дорога, сухая, покрытая льдом, снегом), наличия достаточной видимости (снег, дождь, туман), и, безусловно, вливаясь в поток всеобщего движения, мы должны безостановочно оценивать текущую ситуацию и принимать правильные решения.

При самых позитивных возможностях человека (достаточный опыт, хорошая реакция, умение быстро ориентироваться в ситуации) мы должны учесть его внутреннее состояние за какие-то мгновения до трагедии. Куда так спешил человек, пытаясь нагнать десятки минут или какой-то час времени, чтобы попасть в вечность, почему он настолько свыкся с машиной (самолетом), что не замечает убийственной скорости и пренебрегает элементарной осторожностью?

Подавляющее число людей гибнут по собственной неосторожности. (По статистике, около 80 %.) Неосторожность – неправильная оценка технических возможностей средства движения, неправильная оценка условий движения и, наконец, неправильная самооценка (как общечеловеческих возможностей, так и личностных, присущих только мне).

Вот три основные составляющие неосторожности, которые входят в так называемый человеческий фактор, объясняя который человек пытается погрузиться в довольно туманные глубины собственной психологии, но если сказать доходчиво и просто, то человеку свойственно ошибаться, потому что его внутренняя сущность постоянно дрейфует от состояния покоя (сознания статического) к состоянию движения (состоянию динамическому, сознанию, производящему решения).

Практически это выглядит так. Вы садитесь за руль своей машины и замечаете, что вчерашний талый снег превратился в наледь, дорога скользкая. «Ехать надо осторожно!» – срабатывает ваш «компьютер». Но проходят какие-то три минуты, и вы начинаете думать об оценках сына, о разговоре с ним… и т. д. Вы десяток лет уже ездите на машине, и все движения ваши доведены до автоматизма. Уютный теплый салон, музыка, положенная осмотрительность при начале движения – все это, кажется, не мешает обдумывать какие-то свои дела, вспоминать поступки близких, приятные моменты жизни…

Так, двигаясь в потоке машин, незаметно для себя вы от «динамики» осознанных действий вернулись к «статике», не заметили, как сократилась дистанция с впереди идущей машиной, и, нажав на тормоза, поняли – машина продолжает движение, потому что скользко! Удар о бампер чужой машины надолго вернет вас к необходимости сохранения «динамики» вашего сознания на все время движения, но это будет уже потом: сейчас надо платить деньгами!

Хорошо, что расплачиваться пришлось только деньгами! Мы никогда не узнаем, о чем думал любимец публики Караченцов, когда превысил скорость на скользком покрытии, почему Михаил Евдокимов и Владимир Мулявин позволяли себе движение с повышенной скоростью. И это же можно сказать о десятках тысячах неизвестных нам людей, ставших голым статистическим фактом смертей и увечий. Не слишком ли дорогая плата за сэкономленные минуты?

В большинстве случаев человек сам расписывается на «своей заявке» в канцелярию Молоха, и служкам божества остается только принять к рассмотрению вопрос о последних минутах жизни человека.

Есть и еще одна составляющая неосторожности (ее можно назвать четвертой, но она стоит особняком!). Это отступление от правил (руководства по эксплуатации, инструкций по техники безопасности), которые сам же человек и разработал. Летчики, например, говорят, что все инструкции и наставления написаны кровью, и здесь нет никакого преувеличения.

Тогда что же заставляет человека игнорировать сублимированный опыт поколений, забывая обо всем, поступать неосторожно? Как нашаливший ребенок, он полагает, что ему, любимому, простится все! Как правило, в большинстве отступлений от правил, повлекших за собой большие человеческие жертвы, лежит банальное желание человека выбрать самый простой вариант, в результате которого он минует некоторые нежелательные для него последствия. Например, потеря времени. В авиации самое распространенное явление – нежелание экипажей садиться на запасные аэродромы для дозаправки топливом. Очень часто самолеты падают, не долетев до аэродрома, с пустыми баками.

При появлении на маршрутах непрогнозируемых гроз, при изменениях маршрутов движения перед летчиками стоит выбор: обойти грозу, вернуться за невозможностью обхода, сесть на запасной аэродром или… Может, попробовать пройти над грозой сверху? Но это категорически запрещено наставлениями. На практике многие летчики делают это, предварительно оценив верхний край грозовых «шапок», и это – прямое нарушение летных законов.

Именно так поступил командир «Ту-154», упавшего на Украине с высоты двенадцати тысяч метров. Голова летчика в момент принятия решения была забита мыслями о перерасходе топлива в случае возврата, об убытках компании, которые принесут снижение его рейтинга как пилота…

Неосторожность человека, которому доверены жизни многих людей, превысила все допустимое, и Молох спокойно собирал жертвы неорганизованности, жадности авиакомпании, где приоритетом стали доходы кучки людей, а не безопасность полета. В этих случаях божество неумолимо.

Читатель, оглянемся на наше время, в котором мы живем. Человек побывал на Луне, регулярно летает в космос. Космический аппарат «Хаббл», созданный усилиями многих тысяч специалистов, высылает на Землю фантастические сюжеты галактик, отстоящих от нас на миллионы световых лет. Просто дух захватывает при виде цветного полотна туманности в созвездии «Ориона»! Мы видим картинку, которая родилась полторы тысячи световых лет назад и дошла до нас в этой феерической цветовой гамме…

Нынешний человек способен постигать то, что еще вчера казалось нам чистой фантастикой, но при всех своих возможностях он постоянно расписывается в собственной несостоятельности в проблемах организации передвижения на земле и в воздухе, он демонстрирует свое бессилие, когда дело касается безопасности регулярных полетов над землей. И только безвинные жертвы заставляют его срочно предпринимать меры и тратить деньги на улучшение систем обучения персонала и введение технических новшеств в обеспечении движения.

Читатель! В последующих главах ты прочитаешь о самых громких человеческих ошибках, приведших к гибели сотен пассажиров одновременно.

Самоубийственные игры с божеством

22 марта 1994 года, в обеденное время, из Москвы в Гонконг вылетел аэробус «А-310» авиакомпании «Аэрофлот». Вот уже четыре часа (из девяти расчетных до посадки) пассажиры рейса 593 отдыхали, удобно устроившись в мягких креслах.

С высоты десяти тысяч метров Земля кажется глыбой, закутанной в вуаль: громадное тело планеты как будто выдыхает белую молочную дымку. Сквозь это молочное месиво, оставляя за собой сотни километров, несется алюминиевый «челнок», наполненный людьми.

В салоне лайнера пассажиры, каждый по-своему, проводят время, надеясь на свою счастливую судьбу и доброго джинна, заведующего быстрыми перемещениями из одной части суши в другую.

Командир аэробуса «А-310» Кудринский – опытнейший пилот компании – смотрел через остекление кабины на привычную череду облаков, расстилавшуюся перед ними внизу. Вскоре облака начали редеть, видимость в воздухе, ставшем более прозрачным, улучшилась, и Земля, постепенно погружаясь в сумерки, обозначила горизонт: над ним зажигались редкие звезды. Этот переход из дня к ночи на больших высотах всегда завораживает: и края облаков, подсвеченные уходящими алеющими лучами, и первые звезды, повисшие в успевшей потемнеть части неба…

Сколько бы вы ни видели эти картинки, вам никогда не надоест смотреть снова и снова, никогда гениальный художник-создатель не предложит вам два одинаковых сюжета.

Для командира корабля, налетавшего в небе около десятка тысяч часов, небесные красоты уже стали частью его жизни, своеобразными домашними декорациями, среди которых он находился длительное время. Ему было хорошо известно, чем кроют крыши в разных уголках мира и какой свет исходит от суши, где расположены громадные мегаполисы, хотя бы тот же Гонконг, куда он вел свой лайнер. Светящееся земное полотно ночью в хорошую видимость может простираться до горизонта, сливаясь у самой его кромки с небесными галактиками: и под тобой, и над тобой – мириады огней…

Земные огни могут рассказать вам о многом. Вот, например, если с востока летишь над российскими просторами, после Биробиджана огней все меньше и меньше. На пространствах в тысячи километров – редкие светляки, словно затухающие головешки среди сопок и бескрайнего леса. Здесь земное пространство не может соперничать с небесной россыпью звезд, оно смотрит своим застылым лицом вверх, в немом ожидании…

Чем дальше к Уральскому хребту, тем больше на земле горящих пятен. В западных пределах, за Бугом, полыхающее марево все плотнее, своим кричащим разноцветьем оно выигрывает у ночного неба, делая его лишь слабой иллюстрацией океана земных огней. Небесным галактикам, далеким и холодным, остается с удивлением всматриваться в буйство земного полотна. А ведь и правда: отсюда, с высоты полета, огни внизу ярче, теплее и ближе звезд – легкий неон среди улиц и городов струится по стеклянным трубкам, словно горячая кровь по венам…

Обо всем этом думал командир корабля, склонный пофилософствовать и не устающий восторгаться небесными картинами за бортом. Он наблюдал, как ночь начинает вступать в свои права, как неожиданно исчезает облачность. Пилот привычным взглядом окинул приборную панель: ситуация штатная, аэробус выдерживал заданные параметры на автопилоте: высота, скорость и курс соответствовали расчетным. Мог ли опытнейший летчик предполагать, что через тридцать минут он погибнет, разделив скорбную участь со своими пассажирами?

…Прозрачный воздух обнимал землю, и здесь, на высоте десяти километров, линия горизонта пропадала среди легкой дымки. И лишь одна звезда среди редких звездочек, появившихся на небосводе, отсвечивая ровными рядами горящих иллюминаторов, падала: падал самолет, наполненный пассажирами. Он кружился в небе по нисходящей спирали, подчиненный законам земной тяжести и динамики плотных тел в менее плотной воздушной среде. Десяток долгих минут до встречи с землей обреченные люди ждали своего конца. Самолет был исправен, пилоты здоровы. Кем же были приговорены безвинные жертвы к страшной участи?

Молох пространства и времени в подведомственном ему измерении устанавливал свою квоту, сегодня он собирал свою кровавую дань. Его карающий закон требовал отношения к себе, как к религии; выполнение ритуалов летного дела должно стать для людей святыней, через которую нельзя переступать! Преступившие закон наказывались смертью, вместе с теми, кто не был причастен к святотатству…

Впрочем, человек, севший в самолет пассажиром, уже переступил черту. Он зачислен божеством в «похитители времени», поэтому должен платить за украденные для себя часы.

Молох пространства не мелочен, он часто прощает человеку ошибки, за которые уже заплачено кровью. Но, как правило, одно пренебрежение к святыне влечет за собой другое – выстраивается длинная цепочка, звенья которой ведут в «приемную» карающего божества…

На высоте десяти тысяч метров пассажиры допивали свой кофе, когда поняли, что с самолетом происходит что-то неладное. В относительно спокойном воздухе машина слегка проседала или неожиданно давала небольшие крены…

В тот день командир аэробуса Кудринский взял с собой в полет своих детей: сына Эльдара и дочь Яну. Дети устроились вместе с отцом на передних креслах – в это время самолет пилотировал капитан Данилов, Кудринский отдыхал, готовясь завершить вторую половину девятичасового перелета.

Лайнер вышел из зоны Московского аэроузла с интенсивным движением, набрал заданный эшелон. Ярослав Кудринский наслаждался привычной обстановкой комфорта и доброжелательности, окружавшей командира на вверенном ему корабле. Приветливо улыбаясь, стюардессы предлагали все возможные варианты кухни «Аэрофлота». После плотного обеда дети забросали отца вопросами, особенно усердствовал пятнадцатилетний Эльдар, которому нужно было знать об аэробусе все. Но вскоре Ярослав пересел от детей в свободное кресло: надо пару часов отдохнуть перед тем, как сесть на командирское сиденье.

Четыре часа прошли незаметно. Капитан Данилов уступил свое место Кудринскому, в правом кресле сидел второй пилот Пискарев. Воздушный корабль уже прошел над Новосибирском. Ярослав Кудринский имел налет на аэробусе «А-310» 900 часов, и он в считаные минуты разобрался в текущей обстановке.

Через какое-то время командир корабля наблюдал через остекление кабины, как ночь начинает забирать в свои объятия землю. «Пусть и дети насладятся этой картинкой! Где еще они увидят такое?» – подумал он.

Первой он пригласил в кабину Яну и посадил на свое сиденье: «Только не трогай никакие кнопки!» – сказал отец дочери. Но та и не помышляла даже притронуться пальцем к чему-либо: с немым изумлением она рассматривала бесчисленное множество светящихся приборов, стрелок, зеленых и красных лампочек.

Ярослав из-за спинки сиденья протянул руку и незначительно изменил задатчиком курса направление: самолет тут же накренился и встал на заданный курс. В данном случае автопилот выполнял «указание» курсовой системы.

На это девочка среагировала с присущей детям сообразительностью, она нажала на кнопку СПУ (самолетное переговорное устройство), единственную кнопку, которую ей показали, объяснив, что с ее помощью можно разговаривать с папой, и спросила: «Он поворачивается? Поворачивается сам?»

Эти слова девочки, уже после трагедии, повергли в шок видавших виды, убеленных сединами экспертов, расследующих катастрофу. Этот ее наивный вопрос тоненько прозвучал снова в тишине лаборатории по расшифровке объективных данных бортового самописца аэробуса, извлеченного из «черного ящика». Казалось, что певучий голосок, записанный на проволочном носителе информации, еще хранит тепло ее детского тела…

Яна, скорее всего оробевшая от необычных впечатлений, недолго задержалась в кресле отца. На смену ей пришел Эльдар, более живой и подвижный, к тому же не в первый раз сидевший на пилотском сиденье. (Начало цепочки событий! Яна, дочь командира, тоже присутствует здесь, в кабине, но она – овечка безвинная, сослужившая беспощадному Молоху хорошую службу: ровно на две минуты она отвлекла отца от ситуации в кабине!)

Автопилот был включен, самолет словно висел среди безбрежного пространства земли и неба. Условия полета просты, но из-за вечерней дымки, в отсутствие естественного горизонта, положение аэробуса в воздухе можно определить только по приборам.

Как я сказал, Яна еще находится в кабине, когда Ярослав рассказывает сыну о том, что трогать кнопки и тумблеры управления нельзя, а за штурвал держаться можно (цепочка выстраивается). Отец повторяет вариант с установкой нового курса, и самолет, как огромная рыба, преодолевающая течение, натужно шевелит «плавниками» и с креном доворачивает на заданный угол. Пассажиры воспринимают неуклюжие движения фюзеляжа как результат воздействия воздушных потоков. Но среда вокруг – спокойна. Просто движения рулевых машинок автопилота нельзя назвать в достаточной мере плавными.

Время: 17:47:6. Голос командира по СПУ: «Не трогать переключатель автопилота!» И тут же Эльдар повторяет вопрос Яны: «Это ты, это ты повернул самолет?»

Затем снова Эльдар: «Папа, я могу повернуть это?»

Кудринский: «Да, но если повернуть налево, то куда повернет самолет?»

(Цепочка резко удлиняется!)

В это время командира отвлекает дочка, она говорит ему, что пойдет в пассажирский салон, что она хочет спать, и еще рассказывает о том, что она хочет увидеть в Гонконге. На это уходят какие-то две минуты. Но какие! Как могут минуты и даже секунды перевернуть жизнь и судьбы многих людей!

Человек, от которого зависят жизни доверенных ему людей, поворачивается лицом к приборной доске: его слегка повело в сторону – пол кабины под ногами сместился и поехал в сторону. Командир спокоен: его пилот контролирует ситуацию. Да, но ведь он включил автопилот, и второй пилот не мог выключить его без указаний капитана! (Цепочка становится непомерно длинной!)

Командир видит, что указатель крена на авиагоризонте показывает предельное значение, горит красная лампочка: «Автопилот по каналу крена выключен!» (На самолете «А-310» нет звуковой сигнализации отключения автопилота; по крену и тангажу он может отключаться отдельно.)

Это говорит о многом: произошло отключение рулевых машинок автопилота по крену. Но первоначально, до того как пол под ногами командира поехал в сторону, второй летчик не увидел горевшей красной лампочки отключения автопилота по крену, ему показалось, что в районе Новокузнецка самолет приступил к развороту в зону ожидания, и вместо того, чтобы немедленно вывести самолет из крена, он секунды раздумывал. Он обратился к командиру по СПУ со словами: «Смотрите, он разворачивается в зону ожидания?»

С предельным креном самолет начинает опускать нос и входит в глубокую спираль. (Слишком длинна сложившаяся роковая цепочка: она явно задела дремавшего Молоха!)

Как в ужасном сне, командир пытается дотянуться до штурвала и не может достать его руками! Предельный крен самолета, создавшийся за секунды, был полной неожиданностью для летчиков. Стоящих членов экипажа в кабине мгновенно бросает на пол. Командир сумел удержаться и буквально выдернул руками сына с сиденья. Напрягая все силы, он занимает пилотское кресло…

Еще не поздно, еще все можно исправить! Каким-то чудом, ценой невероятных усилий командир выводит машину из крена, затем из пикирования. Но неожиданно, из-за резких эволюций, потерявший скорость самолет сваливается на этот раз в «штопор»…

Участь людей в этот миг была предрешена. И эта участь в данном случае напрямую зависела от воли единственного человека на борту – командира, чьи обязательства перед Молохом (читай – летными законами) забылись, и виной тому – каждодневная привычка…

Кабина самолета стала вторым домом пилота, и он совсем не мог предполагать, что ни его опыт, ни его самые тесные отношения с небом не дают ему право на благодушие и успокоенность…

«Привычка» – до странности простое и понятное слово, но именно оно и порождает неосторожность и благодушие. Известный мыслитель как-то выразился так: «Все изнашивается, даже горе». Наш профессиональный человеческий опыт «изнашивается» привычкой и приходит в обветшалость, если его не обновлять каждодневно…

Как показывает практика, весьма часто трагедии происходят именно с людьми многоопытными и поверившими в свою безнаказанность.

Выводы:

1. Кудринский преступил летные законы дважды. В первом случае – уступил свое место детям. Во втором – сам не сел на место второго летчика, позволил себе отвлечься на две минуты.

2. Поражает слабая подготовка второго пилота. Он вовремя не убрал крен, продолжал спокойно наблюдать за происходящим. Даже если нет звуковой сигнализации отключения автопилота, даже при том, что он не видел загоревшейся красной лампочки отключения рулевых машинок, авиагоризонт показывал крен, и он обязан был немедленно среагировать на это! Ведь он видел, что Эльдар положил руки на штурвал и пытался вручную создать крен. При создании на штурвальной колонке определенных усилий в сторону крена автопилот отключался автоматически, и второй пилот не мог об этом не знать! Увы, ни в одном информационном бюллетене о результатах катастрофы не обнародованы данные второго пилота о том, в результате чего он получил допуск на полеты на аэробусе, его налет часов на нем.

3. Кудринский наверняка знал о слабой подготовке второго пилота, как он мог довериться ему? Роковая неосторожность!

Что ж, если жизни людей зависят напрямую от внутреннего состояния конкретного человека, может, ему перед каждым вылетом, кроме врача, замеряющего пульс и давление, стоило бы пройти психолога, который бы каждый раз напоминал пилоту о том, что труд по выращиванию в себе древа осторожности каждодневен и требует кропотливого к себе отношения?

Именно эти вышеописанные «случайности», сложившиеся в роковую цепочку, и заставляют подумать о том, как поставить на должную высоту психологический тренинг профессионалов-летчиков, и о необходимости потратиться на эти проблемы. В следующей авиакатастрофе, не имеющей прецедентов по количеству человеческих жертв, мной будет описана вопиющая самоуспокоенность членов экипажа, пренебрежение элементарными правилами безопасности, которые знает любой начинающий летчик. И кто нарушители? Убеленные сединами пилоты, авторитет которых сыграл с ними (и в том числе с безвинными пассажирами) злую шутку. А по принятой нами терминологии – сделал их жертвами, превратив в элемент статистики.

Еще один вывод. Если психика человека столь нестабильное понятие и зависит от многих и многих причин, по которым наступают срывы, то, может быть, стоит побеспокоиться и потратить деньги на технические средства, способные контролировать и упреждать неправомерные действия ответственных лиц?

Ну, например: если бы в униформе пилота был вживлен чип, который отмечал его присутствие (или отсутствие) в кресле пилота и записывал бы каждое его покидание рабочего места? Вероятнее всего, командиру не захотелось бы выйти размять ноги, если отдых экипажа в полете в данное время не предусмотрен инструкцией по эксплуатации этого типа самолета.

Современные лайнеры напичканы всевозможными речевыми информаторами, сообщающими пилотам об отказах техники, записывающей аппаратурой, регистрирующей параметры полета, но сделано в этом направлении совсем мало и не на должном уровне. Например, если мелодичный женский голос сообщает вам через наушники об отказе или пожаре двигателя, то вы еще десять раз должны убедиться в правильности информации. Так было и на «Конкорде», где сработала сигнализация пожара в двигателе, который не горел!

Контролирующей, дублирующей аппаратуры на современных самолетах недостаточно для полного обеспечения безопасности, и здесь люди надеются на авось!

Если говорить о качестве связи пилотов с землей, то она не выдерживает никакой критики, и трагические ошибки пилотов из-за неправильно принятой команды или несвоевременной связи просто ужасают! Самая большая в мире авиакатастрофа в Тенерифе поведает нам о том, что радиосвязь с руководителем полетов в наши космические времена находится на пещерном уровне. Вместо того чтобы иметь ясную, исчерпывающую информацию, поставленную землей лайнеру (современные технические средства позволяют записать команду, обработать компьютером и передать через громкоговоритель в кабине пилотов перевод на родной язык летчиков, с целью дублирования и исключения ошибок), экипажи зачастую слышат одни помехи или долгое время не могут вклиниться в эфир, чтобы сообщить свои параметры полета. Это позор нашего компьютерного времени!

А теперь вернемся к тем жертвам, которые принесены Молоху за то, что кто-то неправильно понял команду с вышки, кто-то вообще ее не расслышал…

Поплатились в общей сложности 583 человека!