Текст книги "Рак молочной железы. Современные методы лечения и реабилитации"

Степанова Александра Михайловна, Ткаченко Галина Андреевна
Рак молочной железы. современные методы лечения и реабилитации. книга для пациентов

Рецензенты:

Комов Д.В., заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России

Петерсон С.Б., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

© Степанова А.М., Ткаченко Г.А, 2019

⁂

Введение

Если Вы держите в руках эту книгу, то, скорее всего, Вам или Вашим близким поставлен диагноз «рак молочной железы».

Страх за будущее в буквальном смысле сковал Вас, и очень трудно осознать и принять эту информацию. И авторам хотелось бы, чтобы в эту минуту Вы приняли единственно правильное решение: обратиться к врачу и как можно быстрее начать лечение.

В этой книге авторы постарались доступно, но в тоже время профессионально рассказать о лечении и реабилитации рака молочной железы, ответить на все вопросы, которые сейчас возникают у Вас, чтобы помочь разобраться в ситуации и поверить, что эта болезнь излечима.

Часто женщина обнаруживает опухолевое образование самостоятельно, совершенно неожиданно для себя, что вызывает недоумение и растерянность. Вроде бы ничего не изменилось: Вы себя чувствуете точно так же, как и до постановки диагноза, так же продолжаете жить, дышать, есть, пить, работать, но Вы больны. Перед Вами встает множество вопросов: что делать? Как относиться к болезни, лечению? Что можно сделать, чтобы лечение было максимально эффективным?

В большинстве случаев постановка диагноза, связанного с осознанием угрозы жизни, приводит к тяжелейшей психической травме. Выявление же злокачественной опухоли в молочной железе сопровождается еще более травматично, поскольку это не только страх перед смертельно опасным заболеванием, но и страх перед утратой органа, ассоциируемого с женской, сутью, красотой и привлекательностью.

В ответ на стрессовую ситуацию могут развиваться психоэмоциональные расстройства: первоначальный шок при постановке диагноза постепенно переходит в страх и тревогу. Страх, который Вы испытываете, является комплексным: он связан, с одной стороны, с наличием опасности для жизни, с неизлечимостью заболевания, с другой стороны, физической неполноценностью в результате лечения, что может привести в дальнейшем к изменению качества жизни. Постепенно тревога может перейти в депрессивное состояние, апатию, общую подавленность. Эти негативные эмоции отрицательно влияют на лечение, существенно снижает надежду на выздоровление.

Психологические трудности, с которыми сталкиваются женщины после проведенного лечения, связаны не столько с угрозой для жизни, сколько с боязнью нарушения семейных отношений, страхом быть отвергнутой мужем, а в случае отсутствия брака – с переживаниями, связанными с невозможностью создания семьи, рождения ребенка. И хотя каждая женщина по-своему переживает, тем не менее, именно эти мысли доминируют в структуре ее переживаний, вызывая повышение тревоги, эмоциональной напряженности.

Дорогие женщины, после постановки диагноза жизнь не заканчивается, а переходит к новому этапу, и ее качество во многом зависит от вас. Самое главное – не замыкаться в себе и не «уходить» в заболевание. Вы можете и должны полноценно жить, невзирая на болезнь.

Можно вспомнить много известных и не очень известных людей, которые восприняли свою болезнь, как повод для борьбы, как стимул избавиться от всего, мешавшего полноценно жить и получать удовольствие от этого.

Актриса Кристин Эпплгейт, известная по роли дочери семейства Банди в сериале «Женаты с детьми», не только победила рак молочной железы, который у нее обнаружили в 2008 году, но и родила после излечения своего первенца.

Болезнь, к счастью, удалось диагностировать на ранней стадии. Но она выбрала самый радикальный метод лечения, из-за чего ей пришлось удалить обе груди, однако это лишило её многих проблем со здоровьем и также на 100 % предупредило возможность рецидива. Операция по удалению прошла успешно, после чего пластические хирурги восстановили Кристине грудь.

Кайли Миноуг, певица из Австралии, гастролировала по Европе, когда в 2005 году в возрасте 36 лет у нее обнаружили рак груди.

Звезда сразу же отложила турне, чтобы пройти операцию и химиотерапию. При этом преданные поклонники, купившие билеты на австралийские концерты, решили поддержать кумира и не стали сдавать контрамарки обратно после того, как услышали печальные новости.

«Когда врач сообщил мне диагноз, у меня земля ушла из-под ног. Казалось, что я уже умерла», – вспоминает певица. Однако Кайли Миноуг нашла в себе силы бороться: ей была сделана операция по удалению опухоли, затем она прошла восьмимесячный курс химиотерапии.

Американская певица Анастейша знает о борьбе с онкологическим заболеванием не понаслышке: дважды она слышала от врачей роковую фразу «У вас рак». Впервые это случилось в 2003 году, когда звезде было 34 года.

«Мне никогда не было так страшно, как в тот раз», – рассказывала она о дне, когда доктор сообщил ей о злокачественной опухоли, обнаруженной в молочной железе. Анастейша была прооперирована, ей пришлось согласиться на удаление части одной из молочных желез. Болезнь отступила, однако в начале 2013 года вернулась. Отменив все выступления, певица вновь начала курс лечения, и спустя полгода её поклонники вновь ликовали – Анастейша и во второй раз не дала болезни сломить себя. «Никогда не давайте раку забрать вас, боритесь до последнего», – обратилась певица ко всем тем, кто тоже столкнулся со страшным недугом.

Сегодня Анастейша известна не только как певица и автор песен, но и как основательница фонда, носящего ее имя и призванного просвещать молодых женщин в вопросах, связанных с обнаружением и лечением рака.

Известная российская певица, Лайма Вайкуле, столкнулась с болезнью в 1991 году: врачи поставили ей диагноз – рак груди. В интервью СМИ она рассказывала, что недуг перевернул ее жизнь, заставил задуматься о многом и иначе взглянуть на привычные вещи и отношения. «Лишь пережив то, что случилось со мной, я по-другому стала смотреть на жизнь», – заявила Лайма. Она стала больше уделять внимания своим близким и друзьям.

И наконец, известная всем нашим женщинам Дарья Донцова. Популярная писательница сумела победить рак груди, несмотря на то, что болезнь обнаружили на последней, четвертой стадии. Как рассказывала Донцова в одном из своих интервью, когда в 1998 году она обратилась к онкологу, тот сказал ей без обиняков: «Жить вам осталось месяца три».

«Страха смерти я не испытывала. Но у меня трое детей, пожилая мама, у меня собаки, кошка – умирать просто невозможно», – с присущим ей чувством юмора вспоминает писательница о страшном событии. Тяжелейшее лечение – курсы химиотерапии и ряд сложнейших операций – женщина переносила стойко, не жалуясь на судьбу. Более того, именно в период бесконечных процедур она впервые стала писать. Сначала просто чтобы не сойти с ума, потом – потому что поняла, что именно этим и хочет заниматься в жизни.

Полностью победив болезнь, Донцова не избегает разговоров о раке, напротив, ведет телепередачу «Я очень хочу жить», в которой неоднократно принимала участие одна из соавторов этой книги, и написала книгу под тем же названием, где рассказывает об этом испытании, даря надежду на выздоровление больным: «Можно пожалеть себя первые два часа, потом понять, что это не конец. Придется лечиться. Рак лечится».

И это не просто слова. Это истинная информация, основанная на современных знаниях в области биологии, медицины и приведенных примерах.

Но чтобы достичь желаемой цели – выздоровления – важно правильно настроиться на лечение, создать условия для восстановления здоровья, трудоспособности. В этом процессе Ваша роль не менее важна, чем роль врача, Вы – полноправный партнер врача. И Ваша помощь ему необходима.

Именно от врача Вы получите профессиональную информацию о состоянии Вашего заболевания, а также о планируемых лечебных мероприятиях, именно врач предупредит Вас о возможных осложнениях и способах их преодоления. Только с врачом обсуждайте любые проблемы, возникающие на вашем пути выздоровления.

Почти два тысячелетия тому назад, во II веке нашей эры, римский врач Гален обратил внимание на то, что жизнерадостные женщины реже заболевают раком, чем женщины, часто находящиеся в подавленном состоянии. О взаимосвязи между эмоциональным стрессом и развитием онкологического заболевания писали врачи и в XVIII веке. Сегодня уже доказано, что сложные механизмы развития рака молочной железы указывают на психоэмоциональную составляющую этого заболевания. Связь между нервной и иммунной системами объясняет, почему стресс и другие патологические функциональные состояния приводят к нарушению иммунной системы и развитию онкологического заболевания. Кроме того, длительные стрессы, неврозы, депрессии способствуют не только развитию, но и прогрессированию онкологического заболевания. Постоянные воспоминания о перенесенной болезни и травмирующей операции вызывает тяжелый стресс. Далеко не каждая женщина может самостоятельно справиться с негативными эмоциональными переживаниями и осложнениями радикального лечения. Именно поэтому необходима полноценная реабилитация, включающая физические и психологические методы для проведения полноценной коррекции физического и нормализации психического состояния.

К сожалению, проблеме реабилитации онкологических больных в нашей стране отводится скромное место. Многие больные после завершения лечения едут за границу, чтобы восстановиться и скорректировать возникшие осложнения лечения.

В настоящее время в онкологическом центре имени Н.Н. Блохина осуществляется полноценная реабилитация онкологических больных после комплексного лечения практически всех патологий, но особое внимание уделяется именно больным раком молочной железы.

На основании уникального накопленного собственного опыта, опыта зарубежных специалистов, проведенного анализа исследований в данной области и оценки отдаленных функциональных и онкологических результатов лечения, разработаны показания и противопоказания к различным комбинациям методов восстановительного лечения, что позволяет проводить реабилитацию, как в стандартных клинических ситуациях, так и в индивидуальных нестандартных случаях. Врачами отделения реабилитации разработан алгоритм выбора оптимального объема реабилитационных мероприятий, позволяющий в минимальный срок добиться отличных функциональных результатов.

Реабилитация больных ведется с учетом передовых достижений отечественной и зарубежной медицины и использует современную материально-техническую и лечебно-диагностическую базу импортного оборудования.

Таким образом, при возникновении осложнений радикального лечения рака молочной железы можно обратиться за консультацией в отделение реабилитации.

Мы желаем Вам успешно завершить лечение и как можно быстрее вернуться к полноценной жизни.

Лечение рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Им болеют женщины в возрасте от 13 до 90 лет. Ежегодно в России выявляется более 50 тысяч новых случаев данной опухоли и около 500 тысяч женщин находятся под наблюдением и на лечении на разных стадиях опухолевого процесса.

Причины возникновения РМЖ:

1) Гормональные изменения в организме. Известно, что повышенный уровень гормона эстрогена создает благоприятный фон для развития болезни. Риск развития злокачественной опухоли значительно увеличивают аборты и выкидыши.

2) Возраст женщины: чем старше, тем больше риск развития РМЖ.

3) Наследственность: у пациенток, у которых в семье были случаи РМЖ, риск заболеть такой же опухолью возрастает.

4) Время начала и время окончания менструации: риск возникновения РМЖ выше у тех женщин, у которых первая менструация была раньше 12 лет или климакс наступил позже 55 лет.

5) Поздние первые роды: риск возникновения повышен, если первые роды произошли после 35 лет.

6) Отказ от кормления грудью: риск повышается в том случае, если женщина, родив ребенка, по каким-либо причинам отказывается от грудного вскармливания.

7) Наличие других заболеваний молочной железы: доброкачественные заболевания молочных желез, о которых говорилось ранее, сами по себе не приводят к раку, но создают неблагоприятный фон для его развития.

8) Ожирение: избыточная масса тела повышает уровень эстрогенов в крови, что создает благоприятный фон для развития РМЖ.

9) Злоупотребление алкоголем, особенно в сочетании с курением, стрессы.

Если Вы или ваши близкие находятся в группе риска (имеют предрасполагающие факторы к развитию опухоли), необходимо проходить ежегодный скрининг данной патологии (маммография, УЗИ, осмотр маммолога, самообследование).

Симптомы РМЖ

Существуют 2 формы РМЖ: узловая и диффузная.

Для узловой формы характерно наличие плотного узелка от 0,5 до 5 см и более. Узел на ощупь плотный как камень, поверхность его неровная, он неподвижен или незначительно смещается, может быть плотно фиксирован к окружающей ткани или коже, чаще безболезненный.

Для диффузной формы РМЖ характерно отсутствие четких границ, «расползание» по молочной железе и коже.

В некоторых случаях РМЖ манифестирует в виде увеличенных лимфоузлов в подмышечных областях. Если узлы определяются в виде крупных и плотных, а порой сливающихся друг с другом, – это может говорить об их метастатическом поражении.

Диагностика РМЖ

Перечень исследований для определения распространенности опухолевого процесса включает в себя:

1) осмотр врача, сбор анамнеза. Проводится оценка обеих молочных желез для выявления таких симптомов, как втяжение кожи, собирание в складочки, морщинки, симптом «лимонной корки» – локальный отек кожи над опухолью, прямое прорастание опухоли на поверхность кожи в виде «цветной капусты»;

2) общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

3) биохимический анализ крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ);

4) маммография + УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон;

5) рентген грудной клетки (по показаниям врач может рекомендовать выполнение компьютерной томографии грудной клетки);

6) УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза;

7) сканирование костей. Это радионуклидная диагностическая методика, при которой в организм вводят специальный радиопрепарат, который в дальнейшем распространяется по всему организму и накапливается в костях, пораженных как опухолевой, так и не опухолевой патологией;

8) генетическое исследование для исключения наследственных форм РМЖ (только по показаниям врача).

Диагностический процесс завершается выполнением биопсии опухоли.

Биопсия опухоли

При помощи биопсии можно достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз, изучить структуру опухоли и ее биологические особенности (чувствительность к рецепторам гормонов).

При помощи тонкой иглы берется образец ткани опухоли, который затем отправляется в лабораторию для анализа. Процедура может выполняться без помощи или с помощью методов визуализации (под контролем УЗИ, маммографии, МРТ).

Сама процедура практически безболезненна, при необходимости перед манипуляцией выполняют местное обезболивание. Иглу вводят 3-6 раз, чтобы взять биоптат с разных частей опухоли молочной железы. Длительность процедуры трепан-биопсии несколько больше, но результаты подобного исследования более четкие, поскольку исследуются сразу несколько различных опухолевых образцов.

Для безопасного проведения биопсии пациенткам необходимо соблюдать ряд несложных правил:

1) при наличии аллергии на обезболивающие препараты необходимо информирование об этом врача, который будет выполнять манипуляцию;

2) за неделю до биопсии необходимо отказаться от препаратов, которые влияют на свертывание крови;

3) в день биопсии алкоголь категорически исключается.

Лечение рака молочной железы

План лечения каждой пациентки определяется на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости привлекаются морфологи (доктора, которые изучают опухоль под микроскопом, проводят гистологическое исследование), рентгенологи, анестезиологи и врачи других специальностей.

При наличии противопоказаний к проведению имеющихся методов лечения составляется индивидуальный план терапии.

К общим противопоказаниям для комбинированного лечения РМЖ относятся случаи тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, когда риск возможных осложнений для жизни в процессе лечения выше риска РМЖ.

К лечению РМЖ относится локальное лечение (удаление опухоли, лучевая терапия) и системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия).

Хирургическое лечение

Этот метод является основным и наиболее эффективным. Выбор варианта операции определяется необходимостью соблюдения принципов абластики (удаления опухоли в пределах здоровых тканей), с учетом возможного проведения лучевой и химиотерапии и пожелания пациентки.

Выделяют органосохранные и неорганосохранные операции.

Объем оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от расположения опухоли и соотношения размера опухоли и объема молочной железы.

В связи с развитием возможностей хирургической техники, при проведении хирургического вмешательства остается возможность сохранения груди. Существует несколько вариантов органосохраняющих операций при РМЖ, которые способны сохранить грудь и при этом удалить опухоль в полном объеме.

При этом оперирующие хирурги ставят своей целью максимальное сохранение объема здоровой ткани железы, внешнего вида и структуры груди и функциональной активности молочной железы для женщин репродуктивного возраста.

Если в ходе подобных операций молочные железы стали асимметричны, то возможно проведение корректирующей операции на противоположной молочной железе для достижения симметрии.

Однако даже к подобным современным методикам имеются свои противопоказания: 3–4 стадия рака, большой размер опухоли при маленькой груди, расположение опухоли вблизи соска, внутрипротоковый рост рака, множественные опухоли в одной молочной железе, наличие противопоказаний к лучевой терапии (при сохранных операциях всегда в последующем назначается лучевая терапия на область операции).

Мастэктомия – это операция, при которой удаляется вся ткань молочной железы вместе с опухолью. Благодаря современным методам диагностики все изменилось, и мастэктомия уже не считается «страшной» и «калечащей» операцией. Возможно выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией (метод реконструкции определяет хирург).

В некоторых случаях операция дополняется удалением или частичной резекцией грудных мышц.

Удаление лимфатических узлов РМЖ наиболее часто метастазирует лимфогенно, то есть по путям лимфооттока (см. строение лимфатической системы молочной железы). Поэтому объем операции дополняется удалением регионарных лимфоузлов.

В последние годы благодаря более раннему выявлению РМЖ значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых удаление подмышечных лимфоузлов является избыточной процедурой, чреватой риском осложнений. Для оценки необходимости проведения лимфодиссекции проводят биопсию сторожевого лимфоузла.

Сторожевой лимфатический узел – это ближайший лимфатический узел, расположенный рядом с опухолью, по которому злокачественные клетки начинают распространяться по организму. В случае выявления метастазов на этапе диагностики подмышечная лимфодиссекция выполняется всегда.

Подготовка к операции

Перед операцией всегда проводится дообследование, которое назначается индивидуально, с учетом имеющихся в анамнезе сопутствующих заболеваний. Наиболее часто оно включает в себя общий и биохимический анализы крови, тест на свертываемость крови, определение группы крови резус – фактора, общий анализ мочи, ЭКГ. Дополнительно могут быть назначены эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ сосудов шеи и нижних конечностей, консультация кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т. п.

За неделю до операции рекомендуется (по совету с лечащим врачом) прекратить прием препаратов, которые снижают свертываемость (аспирин, плавекс и др.).

Рекомендуется принести с собой в клинику все принимаемые лекарства и сообщить о них лечащему врачу и анестезиологу.

До операции пациентку осматривает анестезиолог. Он знакомится с историей болезни, обсуждает различные виды наркоза.

Перед операцией за 8 часов, исключается прием пищи, а за 2 – 4 часа до начала операции запрещается пить.

Перед операцией также необходимо хорошо помыться и побрить подмышечные впадины, особенно на стороне операции, смыть маникюр. Вечером перед операцией рекомендуется ряд мероприятий по очистке кишечника (очистительная клизма или прием специальных слабительных препаратов). Чтобы избежать бессонницы в ночь перед операцией назначаются снотворные препараты.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений также рекомендуется эластическое бинтование нижних конечностей или применение компрессионных чулок на нижние конечности.

Операция и послеоперационный период

Само хирургическое лечение всегда проводится под общим наркозом, поэтому в ходе операции болевые ощущения отсутствуют.

Операция, как правило, длится несколько часов, и больную выводят из наркоза (будят) сразу после окончания операции.

Анестезиолог переводит пациентку на пост пробуждения или в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем она переводится в свою палату под наблюдение лечащего врача.

Хирургическое вмешательство является высокотравматичным фактором для организма, и период восстановления должен происходить постепенно и требует определённого терпения.

Общее самочувствие восстанавливается довольно быстро. Уже к вечеру после операции (по согласованию с лечащим врачом) можно присаживаться в постели, а на вторые сутки вставать. При этом рядом должен быть человек, который поддержит в случае головокружения. Если самочувствие позволяет, можно аккуратно передвигаться по палате и самостоятельно ходить в туалет. На 3-4 сутки после операции самочувствие становится нормальным.

После операции может иметь место болевой синдром в области раны. Это нормально: обезболивание будет осуществляться различными анестетиками с постепенным переходом от сильнодействующих к более мягким препаратам. Необходимо сообщать лечащему врачу об уровне боли, чтобы помочь ему выбрать качественный и адекватный способ обезболивания.

Послеоперационная рана будет регулярно обрабатываться антисептическим раствором и перевязываться сухими повязками.

Это процесс безболезненный.

В послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. В среднем ее длительность составляет 5 – 7 дней.

После операции в полость раны устанавливается специальный дренаж (трубка) с контейнером на конце.

Это делается для того, чтобы сначала кровь, а потом лимфа не скапливалась в полости раны и не мешала ее заживлению. Наличие дренажа может вызывать дискомфорт. Сроки удаления дренажной трубки варьируют и зависят от количества скапливающейся в полости раны жидкости (в среднем на 5 – 7 сутки после операции).

После удаления переходят на пункции полости раны. Тонкой иголкой с помощью шприца откачивают лишнюю жидкость из полости раны. Это безболезненный процесс, так как после операции в течение 6 месяцев в области раны и в подмышечной области чувствительность значительно снижена.

Через 7 – 14 дней после операции лечащий врач сообщит о результате гистологического исследования удалённой опухоли (в том числе результаты иммуногистохимического исследования на определение рецепторного статуса опухоли, статуса Her2). В зависимости от результатов, наличия поражения удалённых лимфоузлов будет решаться вопрос о необходимости дальнейшего лечения.

Срок госпитализации после проведения операции составляет в среднем 10-21 день. Перед выпиской из стационара будут даны рекомендации по дальнейшему лечению и контрольному наблюдению.