Текст книги "Рак молочной железы. Современные методы лечения и реабилитации"

Лучевая терапия

Одной из основ комплексного лечения при раке молочной железы является лучевая терапия (облучение).

Лучевая терапия – это воздействие на опухоль ионизирующим излучением, которое исходит от специальных аппаратов, где используется радиоактивный источник. При воздействии на раковые клетки в них происходят мутации, и они погибают.

Здоровые клетки у человека более устойчивы к подобному облучению, поэтому продолжают свою жизнедеятельность.

В большинстве случаев лучевая терапия является компонентом комбинированного лечения при различных стадиях рака. Она сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением.

Лучевая терапия может проводиться как на предоперационном этапе, так и после операции. Перед операцией лучевая терапия проводится с целью уменьшения размера опухоли, что позволит хирургам выполнить органосохранную операцию.

После операции назначение лучевой терапии зависит от объема хирургического вмешательства, стадии заболевания и результатов гистологического исследования опухоли. Необходимость проведения лучевой терапии устанавливается на консилиуме с участием хирурга и лучевого терапевта.

Лучевая терапия выполняется в специальном изолированном кабинете. Лаборант укладывает (позиционирует) пациентку таким образом, чтобы лучи могли попасть точно в цель. После этого пациентка остается одна, а врач или лаборант наблюдают за ходом процедуры из соседнего помещения. Процедура занимает всего несколько минут.

Сама процедура безболезненная, но может ощущаться некоторый дискомфорт в руке.

Важно не пропускать сеансы лечения. Если по каким-то причинам сеанс пропускается, радиолог может внести корректировки в план лечения.

Каждый день лучевой терапевт осматривает пациентку с целью определения побочных эффектов лучевой терапии. При возникновении каких-либо изменений необходимо вовремя сообщить о них врачу или медсестре.

Лучевая терапия не делает женщину опасной для окружающих. Многие женщины даже продолжают работать во время лечения.

Возможные осложнения на фоне лучевой терапии

Лучевая терапия переносится пациентками относительно удовлетворительно.

Самое частое побочное явление – раздражение кожи, которое выражается покраснением, зудом и сухостью. Такие изменения возникают обычно через несколько недель после начала лечения.

Реже развиваются выраженные кожные реакции наподобие солнечного ожога, которые сопровождаются образованием пузырьков и отслаиванием кожи. Чаще всего это встречается в кожных складках под грудью или в подмышечных впадинах, реже в зоне воздействия излучения.

При незначительных изменениях данного рода лечение продолжается. В случае серьезных кожных поражений делается перерыв в лучевой терапии для восстановления кожных покровов.

В настоящее время широко применяется магнитолазерная терапия на область облучения. Назначение подобных процедур значительно снижает частоту лучевых повреждений кожи.

Некоторые пациентки отмечают появление утомляемости, которая постепенно уходит в течение 1-2 месяцев после окончания лечения.

Также могут возникнуть тупые ноющие или острые стреляющие боли в молочной железе, которые длятся несколько секунд или минут.

На фоне облучения или сразу после него может возникнуть умеренный отек молочной железы, который обычно проходит в течение 6-12 месяцев.

Может отмечаться потемнение кожи в области облучения, наподобие загара, которое в большинстве случаев постепенно исчезает в течение 6-12 месяцев.

К более серьезным осложнениям лучевой терапии относятся лимфедема (отек) руки на стороне операции, нарушение чувствительности и функции руки, радиационный пневмонит (реакция со стороны легочной ткани, которая выражается кашлем, одышкой и повышением температуры и развивается через 3-9 месяцев после окончания терапии).

Основные рекомендации во время проведения лучевой терапии:

• очищать кожу теплой водой с мягким мылом;

• избегать воздействия высоких температур (баня, сауна, горячий душ и др.);

• избегать травмирования кожи и воздействия солнца (защита кожи одеждой и солнцезащитными средствами с фактором SPF выше 30);

• избегать бритья кожи в области воздействия облучения бритвенными станками, при необходимости использовать электрические бритвы;

• избегать нанесения на кожу в области воздействия облучения парфюмерных изделий, косметических средств или дезодорантов;

• не рекомендуется носить одежду, плотно прилегающую к облучаемым участкам тела. Крайне нежелательны вещи из синтетических тканей и шерсти. По возможности облучаемые участки кожи следует держать открытыми;

• рекомендовано полноценное питание (соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4). Вместе с пищей необходимо принимать 2,5-3 л жидкости в сутки (фруктовые соки, минеральная вода, чай с молоком);

• рекомендован отказ от вредных привычек (курение, употребление спиртного) хотя бы на период лечения;

• рекомендовано чаще бывать на свежем воздухе.

Дополнительные рекомендации будут даны вашим врачом (лучевым терапевтом) непосредственно перед началом лечения.

Химиотерапия

Это лекарственный метод лечения злокачественных опухолей. В процессе химиотерапии применяются препараты, которые вызывают гибель или тормозят рост опухолевых клеток. При этом воздействие позволяет уничтожать онкологические клетки вне зависимости от их локализации, что отличает ее от методов местного воздействия (например, лучевой терапии), при которых эффект оказывается на определенную зону организма.

Химиотерапия может применяться как до, так и после операции:

Химиотерапия проводится циклами: введение препаратов чередуется с периодом восстановления организма. Например, вводится препарат (препараты), и пациентка отпускается на 21 день. Ровно через 21 день – новое введение.

В некоторых случаях в зависимости от решения лечащего врача химиотерапия проводится чаще.

В зависимости от выбранного курса химиотерапии он может длиться от 3 до 6 месяцев. Обычно химиотерапия начинается сразу же после хирургического вмешательства.

Существует большое количество групп препаратов, которые доказали свою эффективность при РМЖ. Возможно введение одного (монохимиотерапия) или нескольких препаратов одновременно (полихимиотерапия). Дозы и схемы лечения устанавливаются индивидуально, в зависимости от диагноза, стадии злокачественного процесса, состояния здоровья пациентки и реакции на препарат. Существует международная методика дозировки препаратов, которой придерживаются все врачи – онкологи.

Чаще всего химиотерапию проводят внутривенно-капельным способом. Реже препараты вводятся внутримышечно или перорально (принимаются через рот).

Перед введением препарата женщине измеряют артериальное давление, пульс, вес и рост, чтобы рассчитать дозировку вводимого химиотерапевтического препарата. Перед каждым введением оцениваются показатели крови.

Продолжительность инфузии может быть различной, она зависит от того, какой препарат вводится.

На что должна обращать внимание пациентка при внутривенном введении химиотерапии:

• игла должна находиться в вене. Как правило, введение препарата не сопровождается болезненностью или неприятными ощущениями. Однако при введении некоторых препаратов может появляться металлический привкус, сухость во рту, головокружение. Подобные ощущения проходят сразу после завершения инфузии.

• если при введении появились боль, чувство жжения или распирания в зоне установки иглы, необходимо сообщить об этом медсестре. Подобные ощущения могут быть признаком того, что игла вышла из вены и препарат или раствор вводится в мягкие ткани. Данное осложнение называется «экстравазацией».

• при введении химиотерапевтических препаратов могут возникать аллергические реакции: покраснение лица, одышка, головокружение. Об этих симптомах также необходимо быстро сообщить врачу.

• после завершения процедуры рекомендуется минут 10-15 отдохнуть.

Несмотря на то, что химиотерапевтические препараты высокоэффективны против опухоли, они могут оказывать и токсическое воздействие на организм человека, вызывать различные побочные эффекты.

Побочные эффекты химиотерапии

К наиболее частым побочным эффектам химиотерапии относятся поражение желудочно-кишечного тракта, кроветворных органов. Это связано с тем, что раковые клетки крайне быстро делятся, именно на быстро делящиеся клетки и направлено действие химиотерапии. Помимо опухолевых клеток в человеческом организме быстро делятся клетки костного мозга, которые отвечают за кроветворение, клетки слизистой желудочно-кишечного тракта и клетки луковиц волос. Именно поэтому основные побочные эффекты встречаются в данных зонах.

Побочные эффекты полихимиотерапии.

• тошнота и рвота;

• снижение/отсутствие аппетита;

• стоматит, мукозит (поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, встречается редко);

• расстройство желудка, диарея, запоры;

• облысение (алопеция);

• изменения в менструальном цикле; угнетение функций яичников;

• изменения в эндокринной системе;

• усталость, вялость, быстрая утомляемость;

• высокая подверженность различным инфекциям (за счет снижения количества лейкоцитов);

• повышение температуры, лихорадка;

• анемия (снижение уровня гемоглобина крови);

• синяки или кровотечение (за счет снижения уровня тромбоцитов в крови).

Для облегчения общего состояния назначается симптоматическая терапия, которая помогает справляться с подобными осложнениями. Важно понимать, что данные изменения не постоянны, они пройдут сразу, когда будет завершено лечение.

Помимо этого, существует ряд общих рекомендаций, которые помогут значительно легче переносить химиотерапию.

Профилактика тошноты:

• до и после введения химиотерапии необходимо чаще бывать на свежем воздухе, совершать, если позволяет самочувствие, длительные прогулки.

• Натощак лучше есть сухие продукты: сухарики, сушки, тосты, печенье и т. д.

• Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями на протяжении всего дня во избежание переполнения желудка.

• Желательно принимать пищу без специй, без необычного привкуса и сильного запаха, которые могут усилить чувство тошноты.

• Лучше исключить слишком сладкие и соленые блюда, жареную жирную пищу, молочные соусы, цельное молоко (эти блюда можно включить в рацион, когда тошнота пройдет).

• Во время проведения химиотерапии рекомендовано, по возможности, избегать самостоятельного приготовления пищи.

Большое количество запахов, особенно при жарке, может привести к возникновению тошноты. Желательно перепоручить это занятие родственникам, а Вам прогуляться.

• Желательно сократить прием жидкости ВО ВРЕМЯ еды. Лучше пить за час до или после еды. Это поможет предотвратить переполнение желудка жидкостью. При этом необходимо больше пить в перерывах между едой.

• Крайне рекомендуется медленный прием пищи с тщательным пережевыванием, чтобы в желудок не попадало большое количество пищи одновременно.

• Зубные протезы и другие инородные предметы в полости рта в период введения химиотерапии могут провоцировать тошноту, поэтому рекомендуется снимать зубные протезы в момент введения химиопрепаратов.

• Уменьшить тошноту помогают кислые продукты (лимон, клюква, кислые леденцы), фрукты, холодная еда (мясо, фруктовое мороженое); можно использовать жевательную резинку.

• В день введения химиотерапии рекомендовано употребление легких закусок.

• При возникновении тошноты лучше дышать через рот.

Важно: в настоящее время существует большое количество препаратов, которые помогают не только уменьшить, но и избежать появления тошноты. Об этих препаратах необходимо поговорить с лечащим врачом.

Профилактика стоматита:

Стоматит и мукозит – это воспаление слизистой оболочки полости рта. Данные осложнения встречаются достаточно редко и хорошо лечатся при своевременном обращении к лечащему врачу.

Наличие таких симптомов, как пощипывание, покраснение слизистой оболочки полости рта, болезненность при пережевывании пищи может быть признаком данной патологии.

Для профилактики стоматита необходим полноценный осмотр ротовой полости перед началом и во время химиотерапии. Рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время ХТ (в общей сложности 30-60 мин) может снизить риск развития стоматита. Если стоматит все-таки возник, рекомендовано:

• применение диеты с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи. Рекомендуется избегать раздражения полости рта алкоголем, острой, кислой, очень соленой пищей;

• желательно включить в рацион овсяную кашу, яйца всмятку, картофельное пюре, супы-пюре;

• исключить курение;

• рекомендуется применение очищающих (слабый раствор калия перманганата), орошение ротовой полости 0,12 % раствором хлоргексидина) и обволакивающих средств. К другим местным воздействиям можно отнести обработку полости рта маслом шиповника, облепихи, раствором прополиса, витамином В12. Возможно применение местных анальгетиков (1-2% раствор лидокаина, раствор анастезина, новокаина);

• рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта: чистить зубы каждые 4 часа зубной щеткой с мягкой щетиной, полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день, а между полосканиями смазывать слизистые оболочки и язвочки облепиховым маслом, солкосерилом, актовегином;

• для полоскания можно использовать раствор соды (1 чайная ложка на 1,5-2 стакана воды), отвары ромашки, шалфея, коры дуба. Можно использовать и готовые лекарства для полоскания (ромазулан, ротокан).

Профилактика диареи:

Жидкий стул на фоне химиотерапии, как правило, вызван токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний, таких, как хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения и т. д.

Существует большое количество препаратов, рекомендованных для коррекции диареи. Лечение диареи, которая длится более 48 часов, необходимо проводить только под контролем лечащего врача.

Диетические мероприятия при диарее направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. Пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника.

На первом этапе лечения диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную).

Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи, овощи и фрукты, раздражающие кишечный тракт (редька, лук, редис, чеснок), кислые сорта ягод и вызывающие бродильные процессы (виноград, цитрусовые, сливы).

Такие продукты, как фасоль, орехи, сладости, спаржа, кофе усиливают работу кишечника, что может привести к усилению диареи. Важно помнить, что жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты также значительно усиливают диарею.

Закрепляющим действием обладают следующие продукты: вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель.

Рекомендовано сократить количество пищи, имеющей волокнистую структуру, потому что она трудно переваривается и медленно продвигается по кишечнику, еще больше его раздражая. Лучше есть чаще, но маленькими порциями, тщательно пережевывая еду.

При диарее рекомендуется пить больше жидкости. Питье должно быть теплым или комнатной температуры, без газов.

Важно: если диарея сопровождается кровянистыми выделениями, необходимо срочно обратиться к врачу.

Профилактика запора:

Запор, или задержка стула, встречается реже, чем диарея на фоне химиотерапии. Запор может быть вызван токсическим воздействием химиотерапии или механическим препятствием.

В случае исключения механического препятствия на первом этапе рекомендуется применение специальных диет.

Диета при запорах включает пищу, богатую растительной клетчаткой, кисломолочные продукты и растительные масла. К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла.

По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый), простоквашу, съесть тертую морковь, сырое яблоко.

Из рациона исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад. Рекомендовано ограничить употребление хлеба и хлебобулочных изделий (особенно свежих, мягких), макаронных изделий, блюд из манной крупы.

Слабительные препараты назначаются только после внимательного осмотра и консультации лечащего врача.

Профилактика нарушений со стороны органов кроветворения.

Воздействие на кроветворение является самым главным побочным явлением химиотерапии. Наиболее часто страдают лейкоциты, в меньшей степени тромбоциты, и еще реже повреждается красный кровяной росток – эритроциты.

Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения)

Обычно лейкопения возникает на 7-14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21-28 дню.

Значительное снижение количества лейкоцитов при стандартных дозах химиотерапии встречается редко. Но у более пожилых пациенток, при наличии поражения печени и почек, при предшествующем проведении лучевой терапии и многочисленных курсах химиотерапии костный мозг истощается, и степень снижения количества лейкоцитов может быть больше. При снижении количества лейкоцитов крови курс химиотерапии может быть отложен или дозировка химиопрепаратов может быть уменьшена.

Лейкоциты, как известно, отвечают за защиту от инфекции. Поэтому в процессе химиотерапии, при снижении уровня лейкоцитов, существует опасность заболеть как бактериальными, так и вирусными и грибковыми инфекциями.

Очень важно: пациентам, которые получают химиотерапию, при возникновении таких симптомов, как температура выше 38°С, кашель, насморк, боли в ротовой полости или горле, потливость (особенно по ночам), болезненное мочеиспускание, необходимо сразу связаться с лечащим врачом для ранней диагностики и начала лечения возможной инфекции.

Между курсами химиотерапии рекомендуется избегать места массового скопления людей (или применять медицинские маски, которые необходимо менять каждые 2 часа).

В настоящее время существует ряд высокоэффективных препаратов, которые повышают уровень лейкоцитов, но они назначаются только врачом.

К сожалению, не существует достоверно изученных диет, которые повышали бы уровень лейкоцитов крови. Однако некоторые продукты помогают быстрее восстановиться.

Целесообразной и полезной, с точки зрения улучшения кроветворения, представляется диета с включением отрубей проросшего пшеничного зерна (в том числе и зернового хлеба) в связи с большим содержанием в них витаминов группы В, а также железа, меди, калия и фосфора. Полезны отвар говяжьей печени, зеленый горошек, овсяная каша, курица, молоко. Некоторые врачи считают, что средством, чрезвычайно активно воздействующим на процесс кроветворения, является экстракт чечевицы, в частности, он стимулирует рост числа лейкоцитов.

Для безопасного возобновления химиотерапии обычно требуется более 4000 лейкоцитов, а в ситуациях, когда их меньше – при абсолютном числе нейтрофилов не менее 1500. Именно поэтому так важно сдавать анализы крови до введения препаратов и контролировать показатели крови после химиотерапии.

Снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения)

Тромбоциты в нашем организме отвечают за свертываемость крови. Снижение их уровня опасно кровотечениями.

Первым признаком снижения количества тромбоцитов является появление множественных безболезненных кровоизлияний под кожу (синяков). В дальнейшем может присоединиться кровотечение из десен, носа, желудочно-кишечного тракта.

Важно: если в анализах крови отмечается снижение количества тромбоцитов ниже 50000, а на коже появились беспричинные синяки, имеется кровотечение из десен или носа – это повод срочно связаться с лечащим врачом. Особенно опасно обнаружение крови в моче, стуле, появление черного «дегтеобразного» стула, что может указывать на кровотечение из слизистой внутренних органов.

В случае тромбоцитопении, все профилактические мероприятия направлены на профилактику травматизации, в том числе и слизистых оболочек.

• рекомендуется отказаться от зубных щеток и нитей на период тромбоцитопении и пользоваться полосканием;

• избегать действий и движений, могущих привести к травме;

• рекомендуется очищать нос легким продуванием, а не пальцем, избегать резкое высмаркивание;

• после инъекция и взятия крови рекомендовано применение давящих повязок;

• следует обсудить вопрос с лечащим врачом о возможности использования противозачаточных пилюль или лекарств, не допускающих менструацию (опасность появления сильных кровотечений);

• рекомендовано избегать бытовых травм и ожогов, аккуратно пользоваться ножами, ножницами или другими острыми инструментами, утюгом и плитой, пользоваться плотными перчатками при земляных работах на дачных участках или работе с садовыми растениями;

• на период тромбоцитопении рекомендовано отказаться от гимнастических упражнений и спортивных игр, которые могут привести к телесным повреждениям.

Препаратов, которые повышают уровень тромбоцитов, очень мало, и они назначаются строго лечащим врачом.

Из растительных препаратов для остановки кровотечений используются листья крапивы, таблетки и настойка лагохилуса.

Диетические мероприятия при снижении тромбоцитов мало изучены. Рекомендуется употреблять больше фруктов и свежих овощей, содержащих витамин С, в сочетании с полноценным белковым питанием.

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов крови (анемия):

Химиотерапевтические препараты, воздействуя на костный мозг, способны снизить и уровень эритроцитов, и, соответственно гемоглобина, однако это встречается достаточно редко. Чаще наблюдается снижение уровня гемоглобина, при сохранении общего количества эритроцитов.

Анемии нередко сопровождаются дефицитом железа, витамина B12, которые необходимы для жизнедеятельности организма. Гемоглобин в нашем организме отвечает за перенос кислорода из легких к тканям и органам и эвакуацию углекислого газа из тканей и органов через легкие.

При снижении уровня гемоглобина более 80 г/л и, следовательно, недостатке кислорода, появляются такие симптомы, как слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, озноб, головная боль. Особенно опасно снижение уровня гемоглобина для пожилых людей, когда снабжение кислородом тканей и так снижено.

Рекомендовано больше отдыхать, гулять на свежем воздухе.

Что касается диетотерапии, в рацион необходимо вводить достаточное количество полноценных белков, преимущественно животного происхождения (из говядины, телятины) способствующих синтезу гемоглобина и эритроцитов. Среди жиров следует отдавать предпочтение легкоусвояемым молочным жирам и растительным маслам.

Витамины группы В, которые крайне необходимы при анемии, организм получает из пекарских (или пивных) дрожжей, мяса, рыбы, творога, пшеничных и рисовых отрубей, яичного желтка. Микроэлементы, участвующие в кроветворении (такие как железо, кобальт, марганец, цинк), в организм поступают с печенью, легкими, мясом, яйцами, икрой, дрожжами, овсяной и гречневой крупами, овощами, фруктами, грибами.

В некоторых случаях лечащий врач может назначить препараты железа, которые могут приниматься как в виде таблеток, так и в виде инъекций. При значительном снижении эритроцитов и гемоглобина назначается переливание донорской эритроцитарной массы, которое проводится только в стационарных условиях.

Облысение (алопеция): потеря волос при химиотерапии связана с непосредственным токсическим действием химиопрепарата на волосяные фолликулы, и в настоящее время применение большинства современных и высокоэффективных химиопрепаратов приводит к алопеции. Усиленное выпадение волос начинается спустя несколько дней или несколько недель после окончания первого курса химиотерапии. Избежать этого практически невозможно.

Выпадение волос при химиотерапии можно постараться предотвратить методом охлаждения кожи (гипотермии) с помощью специального устройства наподобие фена, надеваемого на голову. Локальная гипотермия вызывает сужение сосудов кожи головы, что затрудняет поступление токсичного для волос препарата в волосяные фолликулы.

Важно правильно и полноценно ухаживать за волосами. Следует избегать чрезмерного употребления шампуней и постоянного расчесывания: необходимо использовать мягкие шампуни и кондиционеры для волос.

Большинство врачей с гигиенической и психологической целью рекомендуют коротко стричься перед началом химиотерапии, а в случае потери волос использовать парики и косынки.

После полного завершения химиотерапии волосы обязательно отрастут.