Текст книги "Вот холера! История болезней от сифилиса до проказы"

Литература

Соня Шах. Пандемия. М., 2017

Cholera vaccines. A brief summary of the March 2010 position paper (PDF). World Health Organization.

Sack, D. A., Sack, R. B., Nair, G. B., & Siddique, A. (2004). Cholera. The Lancet, 363(9404), 223–233. doi:10.1016/s0140-6736(03)15328-7

Cvjetanovic B, Barua D. The seventh pandemic of cholera. Nature 1972; 239: 137–38.

Fillipo Pacini (1854) “Osservazioni microscopiche e deduzioni patologiche sul cholera asiatico”(«Микроскопические наблюдения и патологические заключения по азиатской холере»), Gazzetta Medica Italiana: Toscana, 2nd series, 4(50): 397–401; 4(51): 405–412.

Bentivoglio, M., & Pacini, P. (1995). Filippo Pacini: A determined observer. Brain Research Bulletin, 38(2), 161–165.doi:10.1016/0361-9230(95)00083-q

Bulloch, W. (1931). Waldemar Mordecai Wolff Lbaffkine. The Journal of Pathology and Bacteriology, 34(2), 125–129.doi:10.1002/path.1700340202

Koch, R. Ueber den augenblicklichen Stand der bakteriologischen Choleradiagnose. Zeitschr. f. Hygiene. 14, 319–338 (1893) doi:10.1007/BF02284324

Blevins, Steve M.; Bronze, Michael S. (2010). “Robert Koch and the ‘golden age’ of bacteriology”. International Journal of Infectious Diseases. 14 (9): e744–e751. doi:10.1016/j.ijid.2009.12.003.

De, S. N., Sarkar, J. K., Tribedi, B. P. An experimental study of the action of cholera toxin. J. Pathol. Bacteriol. 63: 707–717, 1951.

Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Сергеева А.В. Инфекции. История трагедий и побед. Нижний Новгород, 2014

Boyd, J. S. K. (1963). «Leonard Rogers 1868–1962». Biographical Memoirs of Fellows of the Royal Society. 9: 261. doi:10.1098/rsbm.1963.0014

The history, genome and biology of NCTC 30: a non-pandemic Vibrio cholerae isolate from World War One. Matthew J. Dorman, Leanne Kane, Daryl Domman, Jake D. Turnbull, Claire Cormie,Mohammed-Abbas Fazal, David A. Goulding, Julie E. Russell, Sarah Alexander and

Nicholas R. Thomson. Proceedings of the Royal Society B 10 April 2019 https://doi.org/10.1098/rspb.2018.2025

Попов В. Ф. Эпидемия холеры в СССР в 1970 г.// «Биопрепараты» № 2 [42] апрель-июнь 2011

2.0. Корь

Корь – острое инфекционное вирусное заболевание, которое вызывается РНК-содержащим вирусом Measle morbillivirus семейства парамиксовирусов. Заболевание характеризуется очень высоким уровнем заразности. Инкубационный период вируса – 8–4 дней, затем начинается подъем температуры до 40 градусов, который сопровождается сухим кашлем, насморком, головной болью, отеком век. На второй – четвертый день болезни появляются характерные для нее признаки.

Сначала на слизистой щек образуются мелкие белесые пятнышки, окруженные тонкой красной каймой. Это – первый характерный для кори симптом – пятна Бельского-Филатова-Коплика. На 4-5-й день начинается сыпь: сначала – лицо и шея, на следующий день – туловище, а на третий день от момента появления симптомов – разгибательные поверхности рук. Сыпь состоит из мелких папул, окруженных пятном и склонных к слиянию. Дня с четвертого от начала высыпаний болезнь идет на спад для тех, конечно, кто ее пережил. В 2017 году от кори умерло 110 тысяч человек по всему миру, 92 тысячи из них – дети до пяти лет.

…Февраль 2019 года. Жители России обеспокоены напастью, надвигающейся на них со стороны Европы. Эта болезнь чрезвычайно контагиозна, чтобы не обратить на нее внимание; достаточно опасна, чтобы пустить дело на самотек, предоставив все его Величеству «авось пронесет». И крайне «загадочна»: многие знают, что от нее есть прививка, но далеко не все помнят, когда она случилась (и была ли вообще) в их жизни. К тому же с вирусом якобы давно научились эффективно бороться – к чему подобный «бунт на корабле»?

…Начало декабря 2019 года. В островном Независимом государстве Самоа в южной части Тихого океана уже 53 жертвы, в основном – дети. Первый ребенок заболел 13 октября. Показатели смертности набирают темп. Правительство проводит активную кампанию по борьбе с напастью, но, увы: многие родители отказываются от помощи врачей и обращаются к молитвам и целителям. А, значит, смерти продолжатся.

Заголовки СМИ пестрят страшными сообщениями: «На карантин закрылись десятки московских школ и даже перекрыт один из корпусов Высшей школы экономики»; «На начало этого (2019-го) года в России уже выявлены десятки заболевших»; «В прошлом году с корью оказались связаны около 110 тысяч смертей»; «На Россию надвигается бушующая в Европе эпидемия кори», и так далее. Поводов покрыться холодным потом и мелкой дрожью хоть отбавляй, и они действительно имеют под собой основания.

В одном из еженедельных эпидемиологических отчетов ВОЗ от 30 ноября 2018 года приводятся весьма неоптимистичные цифры: с 2016 года количество зарегистрированных случаев заболевания корью выросло более чем на 30 процентов по всему миру. В Румынии в 2017 году зарегистрировано более 10 тысяч заболевших (из них умерли 35 человек), в Италии – 1739 случаев, в Украине – 1386 случаев. Кстати, в ней же случилось 1285 эпизодов заболевания только лишь за первый месяц 2018 года. В России ситуация чуть лучше (367 случаев за 2017 год), но тоже беспокоит, что в отдельно взятых регионах возникают самые масштабные вспышки за последние 20 лет.

Возникает естественный вопрос: с какой стати все это началось? Увы, на него есть драматичный ответ: потому что количество вакцинированных людей упало ниже установленного ВОЗ критического порога в 95 процентов, которые необходимы для предотвращения вспышек недуга. Двойная вакцинация, которая проводится детям, как правило, в 12 месяцев и 6 лет, очень надежно защищает их от инфекции, но оказывается, за последние годы охват по первому этапу снизился до 85 процентов, а по второму – вообще до 67, хотя для формирования стойкого напряженного иммунитета необходимы две части прививки.

Вопрос, который логично прозвучит следом: «Кто же виноват?» Но на него какого-то конкретного ответа и нет, а есть общее недопонимание ситуации, основ иммунизации как таковой, а также искренняя и незамутненная «забывчивость» некоторых товарищей, которые настаивают на том, чтобы отказаться от вакцинации, ибо «раньше было лучше», а сейчас «врачи-убийцы и фармзаговор». И чтобы потом не было мучительно больно, мы сквозь призму истории попытаемся разложить по полочкам все о заболевании и рассказать, с чего все вообще начиналось в понимании природы кори и как обстояла ситуация еще буквально три-четыре десятка лет назад – в «допрививочные» времена.

Восточная мудрость с дальним прицелом

Когда начинаешь копаться в «коревых» корнях, первое, что попадается на глаза – исторический спор меду двумя лагерями ученых, занимающихся изучением истории Римской империи. Начиная с 165 и вплоть до 180 года нашей эры на римлян обрушилась страшная пандемия, оставлявшая за собой до 2000 трупов ежедневно и всего унесшая жизни около 5 миллионов человек. Она также практически полностью выкосила римскую армию, которая, собственно, и принесла на себе болезнь, возвращаясь из походов на Ближний Восток.

Назвали пандемию Антониновской чумой, в честь Марка Аврелия Антонина, правившего в то время вместе со своим братом Луцием Вером. Увы, брат престол оставил довольно быстро, не перенеся, как и многие другие римляне, атаку страшной напасти. Призванный в Рим Гален, описывая клиническую картину болезни, упоминал среди признаков воспаление верхних дыхательных путей, сильную лихорадку, диарею, а также поражение кожи в виде сыпи, иногда сухой, а иногда гноящейся, которая проявлялась на 8–9-е сутки заболевания.

До недавнего времени исследователи расходились в предположениях, и одни считали, что это описывалась одна из первых эпидемий оспы, другие же утверждали, что имела место корь. Однако, как выяснилось только в 2010 году благодаря генетическому анализу истоков болезни, корь появилась гораздо позже – после 500 года н. э. – и вышла из-под «крыла» вируса чумы крупного рогатого скота. Это, в общем, неудивительно, поскольку люди давно и плотно соседствовали с этими домашними животными. Но вирусу для того, чтобы обрести обособленность и «научиться» инфицировать, понадобилось, чтобы накопилась достаточная для его распространения концентрация людей в одном месте. Причем, в одном месте должны были находиться от 250 до 500 тысяч человек.

Такие условия создались как раз на рубеже XI–XII веков н. э. в ранних центрах цивилизации на Ближнем Востоке и теснейшим образом сочетались с развитием животноводства. Исследователи считают, что именно тогда и «родился» патоген, получивший название morbillivirus и уже гораздо позже отнесенный к семейству РНК-содержащих парамиксовирусов.

Интересно, что такое название появилось с легкой руки персидского врача, которого звали Абу Бакр Мухаммад ибн Закария аль-Рази (или Разес в принятой тогда в Европе латинизированной форме). Как и полагалось любому уважающему себя мыслителю, он был чрезвычайно разносторонен, поэтому имел обширные знания не только в области медицины, но и занимался философией, алхимией, историей и музыкой. Он впервые подробным образом описал признаки кори в конце IX века, но тогда посчитал ее легким вариантом натуральной оспы (которую, кстати, тоже описал первым). Отсюда появилась «morbilli» или «малая болезнь» (а затем и measles), которая сильно отличалась от «morbus» – «болезни большой».

Тем не менее пальма первенства в клиническом разделении двух недугов принадлежит именно ему – он впервые увидел разницу и задокументировал эти, как бы сейчас сказали, дифференциально-диагностические критерии в своей культовой «Книге об оспе и кори» (Kitab fi Al Jadari wa Al Hasaba), которую впоследствии перевели на множество языков и издавали вплоть до XIX века, потому что об оспе лучше никакой литературы просто не было. Корь же здесь получила арабское название «hasaba», что может означать «извержение» или «высыпание».

Кстати, этих манускриптов в оригинале осталось два, и они до сих пор целы. Один хранится в Лейденском университете в Нидерландах под номером 656, а второй – в Национальной библиотеке в Венеции.

Первая глава книги была посвящена причинам оспы и кори, причем речь в основном идет об оспе. Разес объяснял, почему только некоторые могли избежать заражения, а также отмечал, что оспа чаще поражает детей и молодых людей, чем стариков, и что пожилые люди могут заболевать только в разгар эпидемии. Это обосновывалось тем, что кровь молодых была более горячей и влажной.

Во второй главе он упоминал сезонность болезней и говорил, что тонкие, горячие, сухие тела были более восприимчивы к кори и меньше подвержены оспе, в то время как тонкие, холодные, сухие тела не были восприимчивы ни к одной из этих болезней, но если бы их атаковала оспа, то проходила бы легко. Оспа, по его наблюдениям, широко распространялась в конце осени и начале весны, в то время как нужно было ждать корь в случае очень жарких и сухих лета и осени.

А вот в третьей главе по «симптомам, свидетельствующим о разражении оспы и кори», аль-Рази проводил сравнение между болезнями и писал, что до наступления как оспы, так и кори (возможно, в преморбидную стадию) пациент жалуется на постоянную лихорадку, боль в спине, зуд в носу и нарушения сна. Среди других общих симптомов упоминаются генерализованная боль, затрудненное дыхание, кашель, покраснение щек и глаз, боль в горле, сухость во рту, осиплость, головная боль, беспокойство и даже иногда обморок.

Однако, отмечалось, что боль в спине была более сильной при оспе, в то время как она может быть слабой или отсутствовать при кори. Стресс, обморок и тревога больше проявлялись при кори.

Последующие главы тоже оказываются весьма полезными и прогрессивными, в них описываются десять процедур, которые помогут при заболеваниях и позволят быстрее их вылечить; подсушить корочки и избавиться от них при оспе, вылечить остаточные поражения глаз, а также упоминаются способы профилактики, среди которых фигурируют венесекция всем пациентам старше четырнадцати лет и специальные диеты, включающие чечевицу, лисички и некоторые странные снадобья.

Интересно, что питанию уделялась особая роль. Двенадцатая глава была полностью посвящена рациону больного оспой. Пациенту полагалось пить солод, точно так же, как при острых заболеваниях, и есть очищенную чечевицу, смешанную с уксусной кислотой. А в тринадцатой главе описывались способы управления кишечником, поскольку аль-Рази считал, что на последних стадиях обеих болезней фекалии мягкие, особенно при кори, поэтому следует избегать слабительных веществ, за исключением ранних стадий некоторых случаев оспы, особенно когда есть лихорадка или головная боль.

В четырнадцатой, последней главе, описывались прогнозы оспы и кори. Врач считал, что сильные боли, постоянная лихорадка, бессонница, зуд в носу и блестящий цвет сыпи – это нехорошие признаки, и ничем положительным для пациента, вероятно, обернуться не могли.

Эпоха до вакцин

Всей этой информации хватало вплоть до XVII века, пока за дело не взялся «отец английской медицины» или, как его еще называли, «английский Гиппократ» Томас Сиденхем. Стоит отдать ему должное: хоть он и не выпускал множества томов своих умозаключений, а всего лишь написал несколько статей, способных уместиться в одно небольшое руководство, его глаз был настолько остр, а память и логика работали настолько хорошо, что Томасу удалось фактически перевернуть средневековую медицину. При этом он был самоучкой и только в возрасте 22 лет решил поступить в колледж св. Магдалины в Оксфорде, степень же доктора медицины ученый получил только в 52 года.

Звание «английского Гиппократа» он получил именно за то, что неукоснительно следовал его заветам: проводил максимальное время возле постели больного, следовал подобно охотнику за болезнью, пытаясь ухватить ее за хвост. Новаторскими были его предложения лечить малярию хиной, не бороться с лихорадкой, поскольку она способна уничтожить недуг, а также разделить все заболевания на острые и хронические. Однако он настаивал, что первые возникали из-за вреда окружающей среды, а вторые – из-за неправильного питания или плохой наследственности.

Сиденхем в 1676 году (тот год, когда он получил звание доктора медицины) расширил труд Разеса и добавил свои наблюдения и опыт, полученный во время лондонской эпидемии кори в 1670 году. В итоге он сделал максимально точное и подробное описание симптомов, течения и осложнений заболевания. Он отмечал, что сначала появляются признаки общего недомогания, а затем – папуллезная сыпь (мелкие, чуть приподнятые над кожей бугорки), распространяющаяся от кожи за ушами по шее вниз, на грудь, и затем покрывающая все тело. После этого через 4–5 дней сыпь начинает бледнеть, а пигментация, остающаяся после нее, может наблюдаться до двух недель. Он проследил, что корью, в основном, заражаются маленькие дети в возрасте до пяти лет. Ну и, конечно, дал ей красивое название на латыни – rubeola, от латинского rubolu – «покраснение».

Еще около двух веков это описание кори считалось наиболее правильным и достоверным, оставалось лишь узнать – что заставляет детей покрываться отвратительной зудящей сыпью и изнуряет высокой лихорадкой, доходящей до 40 градусов. Но это потом, а пока – первые попытки шотландского врача Френсиса Хоума во время эпидемии кори в Эдинбурге в 1757 году доказать, что заболевание способно вызвать нечто, находящееся в крови у больного, если это попадет в кровь изначально здорового пациента.

Прошло еще чуть больше столетия, и в начале XX века мир уже знал о возбудителях таких болезней, как туберкулез, дифтерия, малярия, чума, вовсю велись исследования способов изобрести такую вакцину, которая бы снизила процент заболевших или вовсе излечила от инфекционного недуга. Зарождалось учение об иммунитете и видах гиперчувствительности. На этой волне Клеменс фон Пирке, известный австрийский врач с трагической судьбой (в 1929 году они с супругой совершат двойное самоубийство, вероятно, из-за неизлечимой болезни жены Пирке), автор монографии о сывороточной болезни, отец термина «аллергия» и создатель пробы Пирке при диагностике туберкулеза, внезапно для себя обнаружил странную связь туберкулеза и кори, которая затем даст многое для понимания иммунизации и того, как работает иммунитет при заболеваниях.

Он по этому поводу писал:

«Тот факт, что корь имеет очень специфическую связь с туберкулиновой реакцией, я впервые открыл, когда пятилетний мальчик, у которого ранее была положительная кожная реакция, отреагировал отрицательно после того, как заразился корью в больнице. Сначала я предположил, что причиной гашения реактивности был милиарный туберкулез, но впоследствии вскрытие показало, что причиной смерти стала лобарная пневмония. <…> Почему же ребенок перестал реагировать?»

Это было первое наблюдение подобной перекрестной реакции иммунитета, которая выразилась в нарушения гиперчувствительности немедленного типа (всего у нас их три и одна – замедленного типа), лежащей в основе аллергических реакций.

Через девятнадцать лет после этого задокументированного Пирке взаимодействия туберкулина с корью обнаружили клинический аналог этого феномена. В статье 1927 года говорилось, что обострения астмы (а это тоже аллергическая реакция), вызванные в течение инкубационного периода кори, исчезали одновременно с появлением кожных высыпаний и лихорадки. Периоды без астмы сохранялись в течение последующих 2–3 месяцев. Также во время острой стадии кори пациенты освобождались от аллергического ринита и экземы (атопического дерматита).

Поиск эффективной вакцины

Информации о болезни и особенностях ее протекания все больше, а возбудитель еще не найден. Корь буянит вовсю: выкашивает целые сообщества людей (20 % жителей Гавайских островов, треть популяции островов Фиджи и половину населения Андаманских островов). Каждый год погибали от 7 до 8 миллионов детей.

Наконец в 1911 году американцы Джон Андерсон и Джозеф Голдбергер, заражая профильтрованной кровью и носоглоточной слизью больных людей здоровых обезьян, смогли доказать вирусную природу кори. И лишь в 1954 году удача (которой способствовал большой труд) улыбнулась американскому микробиологу Джону Франклину Эндерсу, которые вместе с Томасом Уэллером усовершенствовал метод культивации вирусов и смог не только идентифицировать корь и сделать против нее вакцину, но и создать антивирус против еще одного могущественного инфекционного заболевания – полиомиелита. За это ученые получили в 1954 году Нобелевскую премию по физиологии или медицине.

Забавно, что Эндерс поначалу становиться врачом, а тем более ученым, даже не планировал. Сначала он отучился на банкира, затем, поняв, что это – не его, пошел учиться литературоведению. Но жизнь свела его с увлеченным соседом по общежитию, а через него – с замечательным заведующим кафедрой бактериологии и иммунологии Хансом Цинсером. В итоге Джон Эндерс в 1930 году защитил степень PhD диссертацией по анафилаксии, а в 1937 году переключился на вирусы.

Изучать их довольно сложно: помимо того, что они маленькие, растить их культуры трудно, ведь сами по себе они не размножаются – им нужны клетки-хозяева. А, значит, нужно выращивать культуры тканей, в которых живут вирусы. Эту технологию разработал еще Алексис Каррель, за что получил Нобелевскую премию по физиологии или медицине. Но технология Карреля была безумно сложной – она, в общем, предназначалась для трансплантации тканей, – и главной трудностью было избежать бактериального заражения.

На помощь в этом пришло открытие Флеминга, Чейна и Флори, за что они тоже удостоились Нобелевской премии. Теперь можно было выращивать ткани для вирусов, не беспокоясь о бактериальном заражении: на вирусы антибиотики не действовали, а вот бактерии уничтожали полностью.

Сначала Эндерс и Уэллер, который потом позвал еще своего соседа по общежитию Фредерика Роббинса, начали выращивать вирус эпидемического паротита в клетках куриных эмбрионов. Постепенно они добились непрерывного роста тканей и научились накапливать большое количество вируса. Настала пора переходить к тканям человека. Троица собиралась экспериментировать с вирусом ветряной оспы, но когда тканей наросло достаточно много, создалась ситуация, которая в итоге и привела ученых к Нобелевской премии. Вируса ветряной оспы под рукой не было, а вот вирус полиомиелита был. Насколько опасен полиомиелит, в США знали все: только недавно скончался президент Франклин Делано Рузвельт – одна из самых известных жертв этого заболевания.

В итоге созданная в 1948 году методика Эндерса-Уэллера-Роббинса оказалась настолько легкой и удобной, что ее быстро подхватил Джонас Солк, получил в огромных количествах полиовирус и уже в 1952 году объявил о создании прививки от полиомиелита. В год же получения своей Нобелевской премии Эндерс занялся другой болезнью – корью. Именно тогда он выделил ее вирус у 13-летнего мальчика Дэвида Эдмонстона и начал работу над живой ослабленной вакциной от кори.

На это ушло шесть лет, а в 1960 году начались клинические испытания. 17 сентября 1961 года было объявлено об эффективности вакцины с «живым» вирусом, а два года спустя началось производство «убитой» вакцины, не содержащей «живых» вирусных частиц. Однако инактивированная и создающая непродолжительный иммунитет вакцина не оправдала себя, и с 1968 вакцинация ею в США не проводилась.

Позже выяснилось, что если нужно срочно помочь непривитому человеку после контакта с заболевшим, хорошие результаты дает пассивная иммунизация – введение специфического гамма-глобулина. Антитела почти полностью подавляют инфекцию, а течение болезни значительно облегчается, хоть избежать его полностью не удается. Поэтому иммунный сывороточный глобулин нужно вводить как можно быстрее сразу после возможного заражения.

Ну а главный удар по кори, конечно же, совершил Морис Ральф Хиллеман, американский микробиолог, вирусолог и создатель вакцин. Достаточно сказать, что из 14 препаратов для вакцинации, рекомендованных ВОЗ, им разработано восемь. В том числе, и прививка против кори, которую он создал в 1963 году и которая, по некоторым оценкам, предупреждает до миллиона смертей в год. К слову, знаменитая трехвалентная вакцина MMR – корь, краснуха, паротит, тоже создана им.

Вопреки прогнозам, обещавшим скорую победу над корью в результате массовой иммунизации, статистика показывает рост заболеваемости в мире, и особенно – в последние пару лет. Удивительно, но люди очень сильно поддаются развернувшемуся в наше время антипрививочному движению, не имеющему под собой никаких научных оснований. Стоит задать пару-тройку наводящих вопросов и привести пару доказательств, как умозаключения против вакцинации рушатся, словно хрустальные замки. Однако им продолжают верить.

Каждый год проводятся массовые проверки безопасности антивирусов, и прививку против кори можно считать одной из наиболее безопасных и оказывающих практически стопроцентный эффект. Также доказано, что кроме специфического иммунитета, который формируется в ответ на эту вакцину, появляется еще и неспецифический, который защищает ребенка от некоторых других заболеваний и снижает общую смертность.

К сожалению, сейчас нет целенаправленного лекарства против кори. Существует множество симптоматических методов, позволяющих бороться с отдельными проявлениями болезни типа муколитиков или жиропонижающих средств, но этиологического средства еще не найдено. Однако уже есть некоторые успехи: в 2014 году появился подающий большие надежды препарат под кодовым названием ERDRP-0519, который, правда, на людях еще не тестировался.