Текст книги "Вот холера! История болезней от сифилиса до проказы"

Безобидная «белая овечка»

Первое упоминание краснухи принадлежит… Нет, не древнегреческому врачу Гиппократу, или Авиценне, или какому-нибудь другому светилу древней, либо хотя бы средневековой медицины. Честно говоря – краснуху-то и болезнью особо не считали – так, «minor rash disease» или небольшой сыпью, которую до начала XIX века относили к «проделкам» кори.

Свое описание она получила впервые в 1740 году, когда на болезнь с характерной сыпью, распространяющейся сверху вниз, но не оставляющей после себя следов, обратил внимание на исходе своих лет талантливый и весьма уважаемый немецкий врач Фридрих Гофман. Нужно сказать, что этот человек, родившийся и выросший в семье с двухсотлетней медицинской историей (а потому он также значится в литературе как Гофман-младший), помимо наблюдений на тему сыпей, сделал для врачевания не меньше, чем Уильям Гарвей, основоположник физиологии и первооткрыватель кровообращения. Хотя его взгляды, например, на устройство нервной системы, и были несколько далеки от истины (он представлял нервные импульсы в виде эфирных духов, циркулирующих по нервам и придающих движение мышцам). Сейчас нам довольно забавно такое читать, но тогда подобные умозрения были вполне закономерны и объяснялись влиянием Галена и его устаревшей концепции духа, души и дарований.

Почему мы приравняли Гофмана к Гарвею? Потому что его можно назвать «великим систематиком». Система медицинского знания, которую он в свое время сформулировал, обеспечила основу, на которой смогли базироваться дальнейшие медицинские идеи и гипотезы. Он обосновал и описал ряд общих принципов понимания человеческого организма, ориентируясь на правильные представления о сосудистой гидродинамике. Кроме того, он акцентировал внимание на роли нервной системы в физиологии и патогенезе, что привело к сдвигу в медицинском подходе от «заботы» о так называемых гуморах или жидкостях тела (вспоминаем Гиппократа и его типы темпераментов) к занятию нервно-мышечным взаимодействием и чувствительностью.

Но все-таки мы сейчас не о системах, а о сыпях. Свои записи о различных патологических явлениях в организме Гофман собрал в большом труде Opera omnia physico-medica в 6 томах. А его сочинения на тему лихорадок, геморрагий, спазмов и нарушений тонуса затем отдельно вышли на английском языке в переводном труде Уильяма Левиса A System of the Practice of Medicine, 2 vols. в 1783 году. Там краснухе, или, как тогда назвал ее Гофман, легкой форме кори, было отведено совсем немного места, а подтвердили существование такого варианта болезни в 1752 и 1758 годах немцы Де Берген и Орлов. Они назвали ее «немецкой корью», поскольку ее вспышку зарегистрировали на территории Германии и еще нескольких государств, находящихся с ней рядом. С тех пор этот термин прочно укрепился в медицинской литературе вплоть до середины XX века.

Чуть позже, в 1814 году, за недуг принялся британский врач Джордж Мэтон. Однажды его пригласили в школу, чтобы он занялся вспышкой кожных высыпаний непонятного происхождения. Он распознал симптомы немецкой кори и, осматривая своих пациентов, понял, что болезнь от кори отличается, да и от скарлатины, за которую ее часто принимали, тоже. Мэтон сделал вывод, что, похоже, он имел дело с отдельным заболеванием, мимикрирующим под известные патологии.

Четвертого апреля 1814 года он прочитал доклад, который назвал Some Account of a Rash Liable to be Mistaken for Scarlatina («Один случай сыпи, которая может быть ошибочно принята за скарлатину») в Королевском колледже врачей в Лондоне. Этот момент стал первым фактом выделения краснухи в отдельный недуг, а подробная статья об этом была опубликована год спустя. В своем докладе доктор Мэтон описал свой опыт, полученный в школе, и рассказал, что похожие случаи, встретившиеся ему позже, его озадачили из-за их «непродолжительности и отсутствия всех характерных симптомов», а потому «заслужили… эту деноминацию».

Тщательная клиническая оценка убедила его в том, что он наблюдает сыпь, которая не была «скарлатиной… розеолой… или крапивницей». Он описал восемь братьев и сестер в возрасте от полутора до 26 лет, на которых «генерализованная и покалывающая сыпь» накатывала тремя волнами, быстро спускаясь вниз. При этом отмечались «недолгое недомогание» (от двух до четырех дней) и легкая, иногда болезненная затылочная, заднешейная и заушная аденопатия (увеличение лимфатических узлов). «Небольшие опухоли или бугорки, варьирующиеся по размеру от гороха до лесного ореха…, которые не исчезали полностью в течение нескольких недель», – так писал о них доктор Мэтон.

Он также охарактеризовал длительный инкубационный период в 17–26 дней, отметил слабую или отсутствующую вовсе энантему (сыпь на слизистых оболочках), относительно нормальный язык, отсутствие высокой температуры и тахикардии (что говорило не в пользу скарлатины, для которой характерны малиновый язык и высокая температура с частым пульсом). Его уверенность в том, что это была болезнь, заслуживающая «нового наименования», и аналогичная той, что в Германии называется термином Rötheln.

Полвека спустя в 1866 году Генри Вейл – хирург Королевской британской артиллерии, служивший в Индии – снова вытащил это заболевание из забвения, куда оно успело уйти к тому времени, «отодвинутое» более опасными для жизни недугами. Он сообщил о вспышке болезни, которую распознал как имеющую «определенные точки сходства и отличия» как от кори, так и от скарлатины, но стоящую «на полпути между ними». Он прекрасно знал работы Джорджа де Мэтона и сразу понял, что имел дело с заболеванием, носящим странное германское название Rötheln.

Доктор Вейл отмечал, что, согласно его наблюдениям, «почти половина [школьников] подверглась атаке». Его подробные клинические наблюдения мало что добавили к первоначальному описанию Мэтона, но самый яркий вклад, пожалуй, внесли заключительные слова труда «История эпидемии Rötheln»: «Название болезни всегда имеет какое-то значение. Оно должно быть кратким для удобства написания и легко звучащим для облегчения произношения. Оно должно, если возможно, указывать на определенную группу патологий. Rötheln суров и чужд нашим ушам. Rubeola notha и Rosalia idiopathica слишком длинны для общего использования и, безусловно, представляют собой выводы, которые еще только предстоит доказать. Поэтому я осмеливаюсь предложить краснуху (Rubella) в качестве замены Rötheln».

Так и прижилось название, с латыни переводящееся как «небольшая краснота». Окончательно статус самостоятельного заболевания за краснухой закрепился пятнадцать лет спустя благодаря соглашению, заключенному на Международном медицинском конгрессе в Лондоне в 1881 году.

«Для окончательного отделения кори от оспы потребовалось столетие. Прошло еще одно столетие от Сиденхама до Витеринга, прежде чем скарлатина, наконец, отошла от кори. Сейчас снова пройден век, и пора дать автономию и краснухе», – подытожил свое мнение доктор Вильям Сквайр – американский врач, участвовавший в комиссии.

Затаившаяся «серая волчица»

Собственно, доктор Генри Вейл был абсолютно прав, говоря о том, что нельзя называть краснуху псевдокорью или идиопатическим высыпанием. Действительно, исследователи вплоть до начала XX века даже не догадывались о том, что стоит за этим коварным недугом. А, значит, нельзя просто так давать ему наименование «идиопатический», что значит «возникающий беспричинно» (врачи всегда говорят так, когда пытаются сказать, что не знают причину заболевания). Все изменилось в середине 10-х годов XX века благодаря работе талантливого американского врача Альфреда Фабиана Гесса.

Он заинтересовался эпидемией краснухи (все еще называя ее немецкой корью), распространившейся среди маленьких пациентов в больнице Бет Исраэль в Нью-Йорке, где он тогда работал, и решил взяться за разгадку ее природы.

«Расследования относительно природы немецкой кори полностью отсутствуют. Вероятно, это связано с тем, что это заболевание протекает в легкой форме и так редко встречается в больничных палатах. Единственная возможность, которая предоставляется для систематического исследования с лабораторной точки зрения – это возникновение эпидемии в учреждении, где дети содержатся в большом количестве», – объяснял он свой интерес.

Он взял кровь у четырех детей в самый расцвет, по его мнению, клинической картины – через 24–36 часов после появления первой сыпи, и попытался с помощью метода Ногучи, который изобрел среду для культивирования бледных спирохет, что-то вырастить. Однако у него ничего не получилось. Пробирки инкубировали в течение нескольких недель, но добиться от них так ничего и не удалось.

Тогда было решено привить кровь больных детей здоровым обезьянам. После прививок исследователю пришлось ждать довольно долго, но на сей раз опыт увенчался успехом: на коже животных исследователь увидел характерную сыпь, которая продержалась меньше 24 часов и бесследно исчезла. Доктор Гесс также сообщал, что подъемы температуры, наблюдающиеся у обезьян, были непостоянными и наблюдались не во всех случаях.

Кроме того, наиболее значимым открытием работы стал лимфоцитоз, который исследователь обнаружил во время анализов крови. «Наличие лимфоцитоза во время появления сыпи также может дифференцировать краснуху от скарлатины – заболевания, с которым она иногда путается, и говорить о ее вирусной природе», – заключает Гесс.

Но тогда Гесс не смог точно доказать вирусную природу. Это случилось позже, в 1938 году, когда японские исследователи Хиро (Hiro VY) и Тасака (Tasaka S.) решились на довольно рискованный эксперимент. Они взяли мазки из глотки больных детей и заразили здоровых добровольцев, которые ранее краснухой не болели. Понятно, что через некоторое время они получили яркую и характерную клиническую симптоматику.

Позже картина болезни дополнялась и уточнялась, описывались находки у взрослых в виде редких осложнений со стороны суставов. Среди них были боли, иногда артриты (воспаления), которые в основном отмечались у взрослых женщин 30–40 лет. Поскольку эти проявления обычно возникали на поздних стадиях заболевания, то они ускользали от медицинского наблюдения. Но не было даже и речи о чем-то серьезном и, тем более, угрожающем жизни.

Однако образ краснухи как невинной патологии был вдребезги разбит, буквально разнесен ударом, поступившим из-за океана – с солнечных и жарких берегов Австралии в 1941 году. «Следователя», внезапно раскрывшего «преступления» нескольких веков и выведшего «убийцу» на чистую воду, звали Норман Макалистер Грегг. Тогда австралийский офтальмолог впервые обратил внимание научной общественности на множественные врожденные дефекты у младенцев матерей, которые перенесли краснуху на ранних сроках беременности.

Фактически, только через 60 лет после признания за краснухой права считаться отдельным заболеванием доктор Грегг написал кардинально новую работу об этом недуге, которая называлась «Врожденная катаракта после перенесенной матерью немецкой кори» и была опубликована в «Трудах офтальмологического общества Австралии». Историческое сообщение Грегга стало шокирующим из-за его отступления от распространенных тогда теорий «дефектной зародышевой плазмы» как причины врожденных аномалий развития.

А теперь расскажем о предпосылках этого чуть более подробно. В Австралии за год до этого случилась очень многочисленная и тяжелая эпидемия краснухи. В начале 1941 года в дверь кабинета доктора Грегга почти одновременно постучались три молодых матери, каждая из которых на руках держала маленького младенца с врожденной катарактой. После разговора с ними выяснилось, что каждая пережила «так называемую немецкую корь» в самом начале беременности, когда плод только формировался.

Далее доктор Грегг встретился в своей практике с десятком других детей с подобными катарактами. Запрос, который он отправил по поводу похожих случаев другим офтальмологам в Австралии, дал 65 дополнительных пациентов, родившихся в течение того же короткого периода.

«Почти во всех случаях, кроме нескольких, [была] история «немецкой кори», – писал врач. Он также отмечал, что часто катаракта шла бок о бок с отсутствием слуха и врожденными пороками сердца, а в своей статье упоминал возникновение кровоизлияний, почечной аномалии и двустворчатой матки. Врач назвал этот комплекс аномалий развития синдромом врожденной краснухи.

Наблюдения Грегга затем подтверждались в 1943 и 1944 годах, однако, осознание масштаба бедствия происходило медленно, и даже после публикации данных о такой устрашающей статистике ученые не спешили соглашаться и относились к ней несколько скептично. Например, в редакционной статье, опубликованной в 1944 году в журнале The Lancet (том 1, 316), предполагалось, что связь врожденных пороков развития с краснухой, перенесенной во время беременности, маловероятна.

Тем не менее число подтверждающих работ увеличивалось в геометрической прогрессии: они появлялись в Австралии и США, в Великобритании и Европе, и, наконец, в 1947 году исследователи окончательно «проснулись» и «схватились за голову». Немецкий доктор Конрад Вессельхофт опубликовал исчерпывающую статью о краснухе в New England Journal of Medicine, обращая внимание всего мира на правдивость и важность наблюдений Грегга. Он резюмировал 30 статей, касающихся сочетания беременности и краснухи, и выделил 521 случай деформаций и врожденных патологий плода. Пресса осветила эту работу максимально широко, и это имело весьма серьезные социальные последствия, которые в конечном итоге привели к изменениям в законодательстве целого ряда стран в сторону мер по профилактике краснухи и защите беременных женщин от серьезной опасности. Тогда же появились и первые попытки иммунизации населения с помощью гамма-глобулинов, оказавшиеся не совсем удачными (точнее, совсем неудачными).

Но в 1962 году мир наконец-то познакомился и с самим «виновником». Вирус-возбудитель краснухи смогли выделить и вырастить в культуре тканей одновременно две отдельные исследовательские группы во главе с врачами Полом Дугласом Паркманом и Томасом Хаклом Уэллером (который, к слову, в свои 47 лет уже восемь лет был лауреатом Нобелевской премии). После чего начались опыты по созданию вакцины, которая бы эффективно защищала людей от заболевания.

К сожалению, с ней немного не успели: в период с 1962 по 1965 год произошла наиболее крупная и масштабная пандемия краснухи, начавшаяся в Европе и распространившаяся на Соединенные Штаты. В 1964–65 годах в США зарегистрировали 12,5 миллионов случаев заболевания. Это привело к 11 000 выкидышей или терапевтических абортов и 20 000 случаев синдрома врожденной краснухи. Только в Нью-Йорке этот синдром встречался в 1 % всех родов.

Однако в 1969 году все же удалось получить живую аттенуированную вирусную вакцину (и сразу ее лицензировать), а в начале 1970-х годов уже известный нам Морис Хиллеман создал тройную вакцину, содержащую ослабленные вирусы кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR). Нужно сказать, что этот препарат имел колоссальный успех и позволил почти полностью избавиться как от синдрома врожденной краснухи, так и от самой болезни. Именно поэтому его впоследствии внедрили в национальные календари прививок во многих странах.

Провокация ценой в тысячи жизней

И все бы было хорошо – мир бы полностью избавился от краснухи, кори и паротита уже к началу 10-х годов XXI века, как предполагала Всемирная организация здравоохранения, если бы не одно «но»… В 1998 году Эндрю Уэйкфилд, в то время британский медицинский исследователь, написал большую работу, в которой утверждалось, что существует некая связь между вакциной MMR и развитием аутизма, а также проблемами с кишечником. И статья эта была опубликована не просто где-то, а в одном из самых уважаемых медицинских журналов – в журнале The Lancet.

Так называемое «расследование» Уэйкфилда представляло собой простое наблюдение случаев, и в нем участвовало всего 12 (!) детей – крайне, крайне малый размер выборки. Конечно, сейчас эта работа считается неправильной и мошеннической, и Уэйкфилд был здесь максимально заинтересованной стороной с финансовой точки зрения – грешил он как раз на вакцину конкурирующей компании. Но кто ж будет разбираться в деталях, когда средства массовой информации широко и в красках осветили исследование.

Понятно, что такая антиреклама привела к резкому падению приверженности вакцинации, даже спровоцировала рождение движения антивакцинаторов, которое существует по сей день и стало причиной новых вспышек кори, краснухи и паротита в Европе. Возросло и количество смертей, и случаев пожизненной инвалидности.

Статью в итоге отозвали, а Уэйкфилда уволили и «предали анафеме», однако, дело было сделано. Это исследование назвали одним из самых печально известных и разрушительных научных трудов в истории современной медицины.

Но есть и обнадеживающий факт. В феврале 2019 года Всемирная организация здравоохранения признала за Россией окончательную победу над краснухой. Россия, вслед за странами Северной и Южной Америки, получила статус страны, «остановившей передачу краснухи в течение почти трех лет». Однако бдительность лучше не терять.

Литература

Rubella (Rötheln: German Measles): With a report of one hundred and fifty cases

Med Rec. 1887;32:11

Cooper, L. Z. (1985). The History and Medical Consequences of Rubella. Clinical Infectious Diseases, 7(Supplement_1), S2–S10.

Horstmann DM. Rubella: the challenge of its control. J Infect Dis. 1971 Jun;123(6)

Wesselhoeft, C. Rubella (German Measles). New England Journal of Medicine, 1947, 236(26).

Henry Veale, M.D. History of an Epidemic of Rötheln, with Observations on Its Pathology. Edinb Med J. 1866 Nov; 12(5): 404–414.

Smith, J. L. Contributions to the study of Rötheln. Trans. Int. Med. Congr. Phil. 1881. 4 (14)

Hess AF. German measles (rubella): an experimental study. Arch Intern Med Chicago 1914; 13:913.

Hiro VY, Tasaka S. Die Röteln sind eine Viruskrankheit. Monatsschr. Kinderheilk 1938; 76:328.

Gregg NM. Congenital cataract following German measles in the mother. Trans Ophthalmol Soc Aust 1941; 3:35.

Parkman, P.D.; Buescher, R.L.; and Artenstein, M.S.: Recovery of Rubella Virus From Army Recruits. Proc Soc Exp Biol Med 111:225–230 (Oct) 1962.

Weller, T.H., and Neva, F.A.: Propagation in Tissue Culture of Cytopathic Agents From Patients With Rubella-like Illness, Proc Soc Exp Biol Med 111:215–225 (Oct) 1962.

Louis Z. Cooper. The History and Medical Consequences of Rubella. Reviews of Infectious Diseases, Vol. 7, Supplement 1. International Symposium on Prevention of Congenital Rubella Infection (Mar. – Apr., 1985), pp. S2-S10

5.0. Скарлатина

Скарлатина – инфекционное бактериальное заболевание, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes), который постоянно живет у человека в глотке, но находится под контролем иммунитета. Характеризуется сильными токсическими проявлениями в виде высокой температуры и головных болей, мелкой сыпью, болями в горле и ярко-малиновым зернистым языком. Возникает остро, сопровождаясь коротким инкубационным периодом до 2–3 суток. Основной переносчик – человек, который становится заразным за сутки до первых симптомов и продолжает выделять возбудителя еще в течение нескольких дней после выздоровления. Выздоровление, как правило, полное. Иммунитет развивается стойкий. Прогноз благоприятный, но нередки осложнения в виде поражения внутренних органов, а также соединительной ткани с развитием ревматоидного артрита или васкулита (воспаления стенки сосудов).

…Шел 1848-й год. Дела у семьи Третьяковых – «гнезда», из которого «выпорхнул» основатель знаменитой художественной галереи Павел Михайлович Третьяков – двигались отменно. Торговля процветала, все пять лавок, которыми владел отец семейства Михаил Третьяков, приносили хорошую прибыль, а Александра, его супруга, готовилась к рождению одиннадцатого ребенка.

Идиллию и благоденствие нарушила жестокая эпидемия «красной лихорадки», которая охватила всю семью и унесла жизни шестерых детей. Павел, которому на тот момент уже исполнилось 16 лет, тоже заразился, но переболел легко, быстро оправившись от температуры и покрывающей все тело сыпи. Однако он прекрасно запомнил эту картину – охваченные жаром братья и сестры, на щеках которых пунцовел румянец, их языки цвета спелой клубники жадно облизывали пересыхающие губы, а из под одеял виднелись ручки, покрытые мелкой алой крошкой.

Увы, на этом несчастья не закончились, и буквально через два года та же напасть унесла жизнь самого главы семейства, Михаила. И еще через пару десятков лет Павлу снова пришлось столкнуться с недугом, который отобрал у него самое дорогое – младшего и самого любимого сына Ивана, смышленого и не по годам развитого мальчугана, на которого он возлагал большие надежды.

Эти печальные моменты истории семьи Третьяковых – отнюдь не редкость для XIX, да что говорить, и почти для всей первой половины XX века, пока неряшливость Александра Флеминга, а затем командная работа Эрнста Чейна и Ховарда Флори не открыли миру первый антибиотик, навсегда изменивший лицо медицины. Скарлатина хоть и не считалась смертельным заболеванием, даже чаще проходила без следа, но ежегодно уносила жизни немалого количества детей. И до сих пор, несмотря на многочисленные группы имеющихся в нашем арсенале лекарственных препаратов, ее аппетиты не ослабевают. Так, в Великобритании в 2016 году зарегистрировали более 19 тысяч заражений скарлатиной, чего не наблюдалось с 1964 года, а за первые три месяца 2018 года новая вспышка принесла еще 15,5 тысяч случаев болезни.

С чем же связана такая стойкость «характера»? Все дело в возбудителе. Бета-гемолитическому стрептококку группы А прекрасно живется почти на любой слизистой оболочке нашего тела, однако, иммунная система постоянно держит его «в тонусе», не давая колониям разрастаться, а то и вовсе выдворяя их за пределы организма. Но как только в работе местного иммунитета происходит сбой, микроб прорывается сквозь защиту и начинает свое разрушительное шествие.

Стоит сказать, что вредное воздействие этой группы стрептококка чрезвычайно многогранно, и скарлатина – одно из наиболее безобидных. Бактерия вызывает тяжелые рожистые воспаления кожи, гломерулонефрит (воспаление клубочков почек), парадонтит (воспаление десен), абсцессы (нагноения), бронхит, эндокардит (воспаление внутренней стенки сердца), менингит (воспаление оболочек мозга), ревматические поражения суставов и аутоиммунное разрушение стенок сосудов (васкулит).

Кто-то из вас сейчас наверняка удивился, увидев слово «аутоиммунное», поскольку вроде бы оно описывает состояние, когда иммунитет «озлобляется» против собственных тканей. Но ошибки здесь нет. Коварство стрептококка заключается в том, что он содержит в своей мембране особый белок М, по которому разные подтипы микроба (серовары) отличаются друг от друга. Этот белок защищает бактерию от нападения фагоцитов, которые иммунная система посылает, чтобы уничтожить вредителя. Он организует что-то вроде экрана, мимикрируя под белки человеческого организма.

Организм хитрость распознает не сразу, но в конечном итоге начинает массивную атаку противника специфическими антителами, которые подобно мускулистым ребятам из боксерского клуба бьют «чужих», но случайно, особо не разбираясь, из-за сходства могут попасть и по «своим». В итоге чаще всего пораженными оказываются сердце, почки, сосуды, суставы и даже мозг. Кстати, именно от менингита, который стал осложнением скарлатины, погиб юный Иван Третьяков. А еще, если иммунный ответ на стрептококк «задевает» мозг, возникает так называемая хорея Сиденгама. Она же малая хорея, английская хорея пляска святого Витта. Да-да, непроизвольный «танец», а точнее – спонтанные и непроизвольные движения, тоже могут быть ответом организма на бета-гемолитический стрептококк группы А. Хотя, конечно, далеко не каждая скарлатина так осложняется – хорея чаще становится симптомом ревматической лихорадки, которая вызывается тем же Streptococcus pyogenes, что и скарлатина.

Вообще, нужно сказать несколько слов о том, как человечество познакомилось со стрептококками. Их выделил из тканей больных рожей в 1874 году выдающийся хирург, музыкант, борец за операционную гигиену и друг Иоганнеса Брамса, консультировавший как врач Николая Пирогова и оперировавший Николая Некрасова Теодор Бильрот. Он же и предложил само название, «склеив» его из греческих слов στρεπτός – «цепочка» и κόκκος – «зерно».

В 1883 году стрептококк выделил и вырастил в культуре другой немецкий хирург, Фридрих Фехлейзен, а в 1884 году немец Фридрих Юлиус Розенбах (тот самый, который отделил знаменитый золотистый стафилококк от других стафилококков) уточнил название нашего героя, Streptococcus pyogenes. В традициях «Игры престолов» его можно было бы назвать «Стрептококк Гноерождающий», ибо именно так переводится pyogenes с греческого – а Розенбах нашел бактерию в нагноившихся ранах.

В том же 1884 году первооткрыватель бактерии дифтерии Фридрих Август Иоганнес Лёффлер обнаружил Streptococcus pyogenes во рту больных скарлатиной. Что же дальше?