Текст книги "Вот холера! История болезней от сифилиса до проказы"

Ришта «по-русски»

А еще через сотню лет болезнь, наконец, сдалась и «раскрыла карты» под напором острого ума Алексея Павловича Федченко, уроженца Иркутска. Правда, тогда этого никто не понял, и понадобилось еще полсотни лет, чтобы люди, наконец, взялись за ум.

Талантливый молодой человек получил образование на «спонсорскую» поддержку сначала своего брата, а потом – будущей жены Ольги Армфельдт (отец семейства умер рано, а учеба в то время стоила дорого). Вместе с Ольгой они стали биологами и после стажировки в Европе отправились в экспедицию в только что завоеванную Среднюю Азию собирать насекомых, растения, предметы быта, образцы костюмов и, помимо всего прочего, изучать географию. Многовато для одной лишь супружеской пары и их помощника? Не то слово!

Тем не менее они отправились в сложное путешествие, а Федченко еще и вооружился знаниями из своей стажировки, которые передал ему немецкий исследователь Рудольф Лейкарт – первооткрыватель круглых паразитических червей трихинелл, вызывающих трихинеллез. Поскольку направлялись супруги в Узбекистан, где во второй половине XIX века находились наиболее массовые очаги дракункулеза в Средней Азии, Федченко понимал, что по аналогии с трихинеллезом, возможно, это заболевание тоже вызывает паразитический червь. Это ему и предстояло выяснить.

В госпитале Самарканда, куда молодые люди прибыли поначалу, находилось много раненных после обороны города русских солдат, у многих из которых была ришта. Алексей Павлович просил собирать личинки червей в аквариум и подметил, что если в воду, которая быстро начинала тухнуть, добавлять свежую ключевую, то паразиты быстро погибали. Это натолкнуло его на мысль, что личинки могут жить лишь в прогретой «стоячей» воде и не обитают в реках и слишком холодных озерах, что и объясняется их зоной распространения.

Следующая партия личинок уже отправилась в воду из пруда, в которой оказались миниатюрные пресноводные рачки-циклопы (подобные условия – их естественное место обитания). Присматриваясь сквозь лупу к полупрозрачным рачкам, Федченко с удивлением обнаружил, что через некоторое время почти в них всех можно было обнаружить личинки ришты. Дальше картина сложилась сама собой: люди пьют прудовую воду, проглатывают рачков, которые под действием желудочного сока гибнут, открывая дорогу паразиту, а дальше они буравят кишку и отправляются в путешествие по организму в поисках «сытного» местечка. То есть профилактика проста: либо не пить застойную воду, либо фильтровать ее.

Открытие случилось в 1869 году. Естественно, генерал-губернатор Туркестана Константин фон Кауфман узнал об этом первый, а потом информация распространилась и на всех командиров русской армии. Федченко даже научно-популярную статью для газет написал, которую сразу перевели на местные языки. Помогло ли это? Ни капли. Население как пило воду из местных «луж», так и продолжало.

Возможно, Федченко просто не нашел нужный подход, не достучался до умов людей. Возможно, ему не хватило харизмы и убедительности, которых было хоть отбавляй у другого русского врача Леонида Михайловича Исаева, поставившего условную «точку» в деле русского среднеазиатского дракункулеза, да еще и малярии заодно. Его даже прозвали Дорбоз, по-узбекски – «канатоходец, артист».

Как он сам впоследствии признавался не раз, в нем «погиб» актер. К театру врач питал особо нежные чувства, родившиеся еще в студенческие годы, когда он устроился статистом одновременно и в Александрийский, и в Мариинский театры, чтобы беспрепятственно проходить на постановки. Ибо денег на обязательные для этого действа мундир и шашку у молодого студента Петербургской военно-медицинской академии не было.

Затем наступило время работать, и молодой врач уехал в 1911 году в Харбин помогать местному населению справляться с эпидемией легочной чумы, где пантомимами убеждал людей соблюдать карантин. Там он «заразился» интересом к инфекционным болезням и, вернувшись на родину, устроился работать в Тропический институт.

В начале 20-х годов прошлого столетия Москва была всерьез обеспокоена массовыми эпидемиями малярии в Бухаре, которые буквально выкашивали как местное население, так и приезжих работников ЦК партии, правительство и армию. Решать проблему отправили научную экспедицию вместе с подающим надежды Исаевым, который первым делом принялся осматривать местное население и пришел к неутешительным цифрам: в Бухарском округе малярией было заражено почти 100 % населения.

Причины такого ясны: благодаря программе по орошению земель Туркестана и восстановлению культуры хлопка, принятой в 1918 году, вокруг Бухары «разлилось» несколько гектаров болот, в которых, ясное дело, охотно размножались личинки комара рода Anopheles – главного переносчика малярийного плазмодия. Решение представлялось очевидным – осушить болота, что и было с немалыми сложностями, но сделано.

К концу 1923 года малярия почти покинула Бухару и окрестности – победа! Попутно в том же году Исаев основал в этом городе филиал московского Тропического института, добившись у руководства разрешения на это, и собирался покинуть Среднюю Азию, как только наладит там работу и найдет преемника. Но не тут то было.

Через некоторое время им овладевает идея справиться с дракункулезом, которым, как оказалось после масштабных проверок, болеет каждый пятый житель Бухары (Бухара, а вместе с ней Джизак и Карши – главные эпидемические очаги ришты на тот момент). И причина снова кроется в плохой воде: хаузы (пруды), из которых люди пьют воду, кишат рачками-циклопами, а, соответственно, и личинками ришты в них. Однако эти водоемы осушать полностью нельзя, так как лишить населения единственных источников жидкости, значит, лишить их жизни.

Но Исаев упорно ищет пути и средства – с помощью своего актерского мастерства и «показательных выступлений» ему удается убедить власти и, самое главное, население в том, что необходимо очистить пруды. Он даже снял первое «санпросветческое» кино «Ришта», которое показывали по всей Средней Азии. Для очистки требовалось осушить питьевые пруды на треть, чтобы рачки погибли в горячей воде и опустились на дно, а потом максимально их «выскоблить» и запустить свежую воду. Трудились, что называется, всем миром, а «Хозяин Воды» (еще одно прозвище Исаева) ходил и дотошно проверял качество работы. К 1932 году в СССР не осталось ни одного больного риштой. В отличие от всего остального мира.

На границе истории

Современная глава – вероятно, последняя в «книге жизни» дракункулеза – началась, когда на мировую арену поднялся Джимми Картер – 39-й президент США, занимавший этот пост с 1977 по 1981 годы. Да поднялся не просто, а вместе со своим Центром Картера (основанным в 1982 году вместе с женой Розалин Картер), который обязался помочь улучшить качество жизни людей в более чем 80 странах.

В 1986 году Центр выпустил программу по искоренению ришты по всему миру (Guinea Worm Eradication Program), которую тут же привели в действие. По данным статистики, в мире в тот год было зарегистрировано более 3,5 миллионов случаев дракункулеза, что несопоставимо с показателями, которые есть сейчас: 30 случаев в 2017-м, 28 случаев в 2018-м.

Программа проста до невозможности – нужно фильтровать питьевую воду, чтобы небольшие обитатели водоемов, таящие в себе инфекционную угрозу, не попадали в желудочно-кишечный тракт. Для этого создали специальную нить, не гниющую в тропическом климате, и уже в 1988 году из нее было выпущено 6 миллионов квадратных метров мелкой сетки. Кроме того, Центр Картера выпустил больше 20 миллионов специальных цветных ярких соломинок для фильтрации воды прямо во время питья, которые надевались прямо на шею, как кулон, и очень нравились детям (да и взрослым тоже).

Помимо этого, развивалась и глобальная просветительская программа: рисовались понятные и простые комиксы, объясняющие пути заражения риштой и ее жизненный цикл, некоторые картинки даже печатались на футболках и тканях, из которых шили одежду. Деньги на все это поступали и от правительств разных стран (Великобритании, ОАЭ) и от частных инвесторов (например, от Фонда Билла и Мелинды Гейтс).

И успехи колоссальные. Кажется, что еще немного – и болезнь будет побеждена окончательно, как это случилось в 1980 году с оспой. Сам Джимми Картер надеется увидеть это своими глазами и говорит, что его цель – дожить до того времени, как исчезнет дракункулез. Сейчас ему уже за 95 лет (самый долгоживущий президент США), он болееет, минувшей осенью он повредил глаз при падении, но духом не падает. Свой выбор он объясняет словами: «Неудавшаяся попытка побороть болезнь – это одно, но самая большая неудача – это не попытаться».

Литература

R. Gaeta et al. The painting of St. Roch in the picture gallery of Bari (15th century): An ancient representation of dracunculiasis? The Journal of infection, 2017.

B. Ebbell, The papyrus Ebers, London, Humphrey Milford, 1937, p. LXXVIII, p. CIX

Plutarch; Goodwin, William W., ed. Symposiacs, Book VIII, Question 9, §. 3. Plutarch’s Morals. vol. 3. Boston, Massachusetts, USA: Little, Brown, and Co. 1871, p. 430

Adamson P B. Dracontiasis in antiquity. Med Hist. 1988 Apr; 32(2): 204–209.

Бухарин М. Агафархид Книдский «Об Эритрейском море». Scripta antiqua. Вопросы древней истории, филологии, искусства и материальной культуры. 2012. № 2

Давид Генис. Заметки врача: сорок лет в пустынях Казахстана. Глава 18.

Федченко А. О строении и размножении ришты (Filaria medinensis L.). Сообщение на 46-м заседании Императорского общества любителей естествознания, антропологии и этнографии при Московском университете, сделанное 21 января (2 февраля по новому стилю) 1870 года. Протоколы заседаний ИОЛЕАЭ, Том VIII, вып. 1. Москва, 1870

9.0. Желтая лихорадка

Желтая лихорадка – это острое геморрагическое заболевание, которое вызывается вирусами Viscerophilus tropicus и передается двумя способами: либо через зараженных обезьян, либо комарами. Последнее выяснили еще в 1881 году, а в 1900 году провели первое противолихорадочное мероприятие: возглавляемый Вильямом Кроуфордом Горгасом отряд методично уничтожил все очаги размножения комаров в столице Кубы, и через девяносто дней в Гаване не было ни одного случая желтой лихорадки.

Даже сейчас это заболевание смертельно опасно и уносит десятки тысяч жизней в год. По данным на 2013 год было зарегистрировано 127 000 случаев, которые привели к 45 000 смертей: как и любой другой флавивирус, вызываемая Viscerophilus tropicus болезнь не лечится. Смертность от этого заболевания высокая: 10–20 процентов, а во время эпидемических вспышек подскакивает до 50–60 процентов.

Желтая лихорадка относится Всемирной организацией здравоохранения к так называемым «забытым» (neglected) заболеваниям. Правда, более точно называть их «пренебрегаемыми» – инфекционные и паразитарные болезни, которыми болеют преимущественно в третьем мире, и до которых в основном пока нет дела «богатому миру». В нашей книге, помимо желтой лихорадки, еще несколько болезней из этого списка: бешенство, проказа и возвратный тиф.

…Никто точно не знает, когда человечество познакомилось с этой страшной болезнью. Возможно, первая задокументированная встреча состоялась в 1598 году, когда на острове Пуэрто-Рико войска графа Камберленда погибли от некоей тропической лихорадки. То ли в тот раз все же была малярия, и первый зарегистрированный случай заражения состоялся на Барбадосе в 1647 году. Годом позже испанские колонисты зафиксировали болезнь на Юкатане, которую страдавшие ею майя называли xekik – кровавая рвота. В 1793 году эпидемия в Филадельфии выкосила 9 % населения. Кстати, тогда Бенджамин Раш, филадельфийский врач, предположил, что источником заболевания стала партия испорченного кофе, привезенная на одном из кораблей.

Современные исследования говорят о том, что эта болезнь появилась не там, где доставила больше всего проблем: не в Америке, а в Африке. Скорее всего, человечество получило ее «в награду» от обезьян (не человекообразных). А потом уже черные рабы «отомстили» своим поработителям, привезя ее с собой на американский континент.

История изучения заболевания и борьбы с ним неразрывно связана с несколькими ранними номинантами на Нобелевскую премию и двумя лауреатами, 1950 и 1951 годов.

И первым нашим героем, который сумел ценой жизни доказать, что опаснейшее заболевание переносится именно комарами, станет Джесси Лэзир.

Он родился в Балтиморе, окончил военную Тринити-академию, Университет Джонса Хопкинса и Колумбийский университет, где получил PhD в области медицины. Он даже успел постажироваться в Париже, в Пастеровском институте в области микробиологии.

В 1892–1894 годах он успел поработать в больнице Бельвью в Нью-Йорке, где он совершил важное микробиологическое открытие – стал первым человеком в истории, который смог выделить бактерию Neisseria gonorrhoeae, возбудителя гонореи в чистой культуре из анализа крови.

Однако мировую славу нашему герою принес тот факт, что с 1898 года американские войска на Кубе несли страшные потери не от врага, а от желтой лихорадки, как ее называем мы или от «черной рвоты», как ее называли в Мексике (vomito negro). Английские моряки же называли ее «Желтым Джеком»

Еще в 1881 году кубинский врач Карлос Финлей предположил, что заболевание передается каким-то отдельным видом комаров. Но он заявил об этом на заседании Гаванской академии наук, и быть может, поэтому к нему не очень прислушались. Затем в 1898 году панамский врач Генри Роуз Картер, изучая больных, установил, что существует некий период от появления заболевшего человека в поселении и следующими случаями заболеваний. Он предположил, что есть определенный период «внешней инкубации» в промежуточном хозяине.

Предположение оставалось предположением до тех пор, пока успех не пришел к сэру Рональду Россу, который показал, что малярия переносится комаром рода анофелес (об этом мы писали в книге «Вообще чума»). Воодушевленные этим событием, американцы решили подтвердить предположение Финлея, и в 1899 году на Кубу отправилась Комиссия по желтой лихорадке, возглавляемая майором Уолтером Ридом. В комиссию входили Джеймс Кэролл, Аристид Аграмонт и Джесси Лэзир. Интересно, что совершенно независимо в том же 1899 году на Кубу был назначен и Картер.

Прежде чем рассказать о том, чем эта «великолепная четверка» занималась на Кубе, нужно немного сказать о ее руководителе.

Уолтер Рид родился 13 сентября 1851 года в семье путешествующего методистского священника, Лемюэля Саттона Рида и его первой жены. Изучение медицины Рид начал в Виргинском университете и получил заветную степень M.D., дающую право врачебной практики, в возрасте без двух месяцев 18 лет. И поныне Рид остается самым молодым врачом в истории США.

«Гражданка» не приносила молодому врачу удовлетворения. Он считал, что в мирной жизни он может мало сделать – и вступил в ряды доблестной американской армии. Рид получил должность на Диком Западе, где он шестнадцать лет следил за здоровьем не только американских военных и членов их семей, но и индейцев. Был год, когда он приглядывал за несколькими сотнями пленных апачей, включая легендарного Джеронимо. Впрочем, это никак не мешало Риду следить за последними достижениями медицинской науки и даже пройти «продвинутый курс» по патологии и бактериологии в Университете Джонса Хопкинса. В 1896 году Рид впервые показал себя, как медик-исследователь. Он сумел четко показать, что желтая лихорадка, косившая американских солдат – не результат питья речной воды (и испорченного кофе).

Животных моделей желтой лихорадки не было, и пришлось экспериментировать на людях. И, пожалуй, это был первый крупный медицинский эксперимент на людях, который был обставлен в современной парадигме информированного согласия. Недаром именно с него начинается современный учебник по этике клинических исследований.

С добровольцами составляли письменный документ, в котором описывались риски, связанные с попытками передачи пациенту желтой лихорадки, и реальность отсутствия эффективного лечения этой болезни. В документе, представленном на английском и испанском языках, говорится, что «договаривающаяся сторона» дала согласие на проведение экспериментов, санкционированных военным министром США для определения способа передачи желтой лихорадки, и осведомлена о рисках: «Нижеподписавшийся прекрасно понимает, что в случае развития у него желтой лихорадки, что он до известной степени подвергает опасности свою жизнь. Но так как ему совершенно невозможно избежать заражения во время пребывания на этом острове, он предпочитает рисковать заразиться ею намеренно, полагая, что получит от указанной комиссии наибольшую заботу и самое искусное лечение».

Возможно, не менее важным для испанских иммигрантов, которые были желательными субъектами для эксперимента, поскольку считались неиммунными из-за их недавнего прибытия на Кубу, был параграф, в котором участнику обещалось 100 долларов золотом (большие деньги на тот момент) в течение двух месяцев за риск. Плюс еще сотня, если доброволец заболел, с указанием того, что желтая лихорадка может убить, и если доброволец погибнет, то вторую сотню долларов получит его семья.

Вот как был устроен дизайн эксперимента.

Эксперимент четко давал понять, что перенос заболевания не осуществляется ни через воздух, ни через одежду больного, а только при укусе комара.

Среди добровольцев было еще и двое участников комиссии: Джеймс Кэролл и Джесси Лэзир. Первым заболел Кэролл, участвовавший как обычный доброволец, но ему удалось выжить. Лэзир изначально в эксперименте не участвовал: он был единственным членом команды, работавшим с комарами, которых запускали больным. 8 сентября 1900 года он написал супруге, что, кажется, напал на след настоящего возбудителя. 13 сентября он дал укусить себя инфицированному комару и умер 26 сентября от тяжелой формы желтой лихорадки.

Долгое время говорили, что Лэзир перепутал комаров, а правда оставалась неизвестной почти полвека.

Тайну причины смерти Лэзира открыл нобелевский лауреат Филипп Хенч, который получил премию по физиологии или медицине в 1950 году за лечение ревматоидного артрита кортизоном. На досуге Хенч страстно собирал все, что связано с жёлтой лихорадкой. Именно он впервые в 1947 году прочитал записные книжки Лэзира и увидел, что это было самоубийство, совмещенное с желанием найти способ передачи заболевания. А скрыли этот случай, вероятно, для того, чтобы жена и дети Лэзира смогли получить страховку. Ну и потом, добровольная гибель во имя науки – это лучше, чем намеренное самоубийство, пусть и тоже во имя ее.

И еще один любопытный факт: в 1906 году американский медик Джон Николс номинировал Лэзира, Рида и Кэролла на Нобелевскую премию по медицине. Безусловно, их подвиг заслуживал премии, вот только посмертно ее не присуждают. Так что, возможно именно потому, что к 1906 году умер не только Лэзир, но и Рид, не перенесший аппендэктомию в 1902 году, Кэролл свою премию не получил.

Удостаивались подобной чести и предшественники четверки. Генри Роуз Картер был дважды номинирован сэром Рональдом Россом на Нобелевскую премию, а Карлос Финлей удостаивался подобной чести от разных коллег аж 10 раз! Но – не случилось.

Казалось бы, момент для Нобелевской премии «за желтую лихорадку» упущен, но на самом деле, ученым предстояло еще открыть возбудителя лихорадки и придумать, как от нее защищаться. Это суждено было сделать сыну ветеринара из Южной Африки.

Макс Тейлер родился на территории нынешней ЮАР, в Претории. Его отец, известный ветеринар Арнольд Тейлер (швейцарец по происхождению), был начальником южноафриканской государственной ветеринарной службы. И всячески поощрял желание сына стать медиком. В 1916 году Тейлер-младший поступил в университет Кейптауна (правда, на медицинские курсы), а потом, через два года уехал в Лондон, учиться в известной медицинской школе при госпитале святого Томаса.

Видимо, из-за своего происхождения, Тейлер заинтересовался тропической медициной и пошел работать в отделение тропической медицины Гарвардской медицинской школы. Поначалу он занялся амебной дизентерией и даже собирался лечить ее так, как Юлиус Вагнер-Яурегг лечил нейросифилис (за что он получил Нобелевскую премию в 1927 году). Но если Вагнер-Яурегг контролируемо заражал больных малярией, то Тейлер – болезнью содоку, заставляя инфицированных крыс кусать пациентов.

Так или иначе, вскоре внимание нашего героя переключилось на желтую лихорадку.

Ученому было понятно, что болезнь может сократить либо полное уничтожение комаров, либо создание вакцины. Тейлер решил пойти по второму пути и тренироваться «на мышах». Поначалу животные никак не хотели заражаться вирусом: не хотел вирус «есть» их внутренние органы. Однако оказалось, что если ввести его непосредственно в мозг, то все получится. Мыши заражались и вырабатывали устойчивость к заболеванию. А затем, если передать вирус от одной мышки к другой, он оказывался настолько ослабленным, что им можно вакцинировать обезьян, делая их неуязвимыми к заболеванию.

С людьми оказалось несколько сложнее: вакцина часто давала осложнения в виде энцефалита. Несколько лет интенсивной работы, и Тейлер пришел к оригинальному решению – поскольку вирус обладает ярко выраженным сродством к нервной системе, вакцину выращивали в куриных эмбрионах с удаленной нервной тканью. Таким образом, после некоторого количества итераций удалось получить штамм 17D, который практически не давал упомянутого выше осложнения, которыми «славились» первые варианты препаратов, и его уже можно было вводить людям.

Вакцину 17D в течение трех лет, с 1937 по 1940 год испытывали в Бразилии. Рокфеллеровский институт разослал миллионы доз вакцины, которой было привито более 100 миллионов человек. Мир получил защиту от смертельного заболевания, а Тейлер – Нобелевскую премию 1951 года.

По заявлению члена Нобелевского комитета, «открытие Тейлера дает новую надежду на то, что мы сумеем справиться с другими вирусными заболеваниями, многие из которых оказывают разрушительный эффект и против которых мы пока полностью бессильны».

Наш герой оставил свое имя и в истории медицины. Дело в том, что он изучал не только заболевания людей. Его именем назван эпидемический вирусный энцефаломиелит мышей, вспышка которого в лаборатории может полностью уничтожить всех лабораторных животных – болезнь Тейлера, то же имя носит и вирус, вызывающий заболевание.

Вакцина от желтой лихорадки помогает более-менее спокойно посещать многие страны. До сих пор два десятка государств требуют на въезде международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки: Бенин, Буркина-Фасо, Габон, Гана, Демократическая Республика Конго, Камерун, Конго, Коста-Рика, Кот-д’Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Перу, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Того, Французская Гвиана, Центральноафриканская Республика и Боливия. А есть еще четверть сотни стран как в Африке, так и в Центральной Америке с эндемичными зонами по желтой лихорадке, где такое свидетельство настоятельно рекомендовано. Так что победить эту «забытую» болезнь, в отличие от дракункулеза, пока не удается – все-таки это намного, намного сложнее.