Текст книги "Вот холера! История болезней от сифилиса до проказы"

Литература

Progress towards regional measles elimination – worldwide, 2000–2017. Weekly Epidemiological Record, 30 November 2018, vol. 93, 48 (pp. 649–660)

H. Haeser’s conclusion, in Lehrbuch der Geschichte der Medicin und der epidemischen Krankenheiten III:24–33 (1882), followed by Zinsser in 1935.

Plagues and Peoples. McNeill, W.H. 1976 New York Anchor Press.

Origin of measles virus: divergence from rinderpest virus between the 11th and 12th centuries. Yuki Furuse, Akira Suzuki and Hitoshi Oshitani. Virology Journal 2010 7:52

Measles endemicity in insular populations: Critical community size and its evolutionary implication. Francis L.Black. Journal of Theoretical Biology Volume 11, Issue 2, July 1966, Pages 207–211

Rhazes. A Treatise on the small-pox and measles. Greenhill WA, trans. (Reprinted in: Med Classics 1939;4:22–84)Sydenham Society, London; 1847

Observationes medicae circa morborum acutorum historiam et curationem. Sydenham, T. (Reprinted in: Med Classics 1939;4:287–319) G Kettilby, London; 1676

Measles and immunomodulation. Sheldon G. Cohen. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008 Volume 121, Issue 2, Pages 543–544

Non-specific effects of standard measles vaccine at 4.5 and 9 months of age on childhood mortality: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341

An Orally Available, Small-Molecule Polymerase Inhibitor Shows Efficacy Against a Lethal Morbillivirus Infection in a Large Animal Model. Krumm SA, Yan D, Hovingh ES, Evers TJ, Enkirch T, Reddy GP, Sun A, Saindane MT, Arrendale RF, Painter G, Liotta DC, Natchus MG, von Messling V, Plemper RK (2014). Science Translational Medicine. 6 (232): 232ra52.

Parsons RP Trail to light: A biography of Joseph Goldberger. Bobbs-Merrill. (1943)

3.0. Эпидемический паротит

Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус рода Rubulavirus семейства парамиксовирусов (Paramyxoviridae). Высококонтагиозен, передается воздушно-капельным и контактным путем, поражает только человека, преимущественно детей в возрасте 5–9 лет. Входными воротами становятся слизистая рото– и носоглотки, откуда вирус мигрирует в околоушную железу, вызывая в ней воспаление. Кроме того, могут поражаться яички и яичники, а также поджелудочная железа и центральная нервная система.

Инкубационный период в среднем длится 18–20 дней, потом наступает короткая (1–2 дня) продромальная стадия: болят голова и мышцы, течет нос, поднимается температура, и затем развивается полноценная клиническая картина: лихорадка до 39–40 °С, отек и болевые ощущения в области околоушных слюнных желез, особенно при жевании и открывании рта, боль в ухе. Симптомы стихают через 5–8 дней, в отсроченном периоде могут развиться осложнения в виде воспаления мозга и мозговых оболочек, железистой ткани другой локализации (половые, поджелудочная, молочная железы). Человек остается заразным от 5–7 дня до первых симптомов и вплоть до 9 дня разгара болезни, поэтому при паротите вводится карантин на 21 день. После выздоровления развивается стойкий, как правило, пожизненный иммунитет.

Чего боятся больше всего в армейских гарнизонах и флотских казармах? Инспекций? Нет. Приезда начальства? Тоже нет. Эпидемий? Да. Но не просто всяких заболеваний, хотя они тоже не несут ничего приятного, а конкретно одного, о нем мы поговорим в этой главе. И назвали его «солдатской болезнью» совсем не зря.

Дело в том, что из всего «детского» вирусного квартета «ветрянка-корь-краснуха-паротит» больше негативно наслышаны именно о паротите и именно родители мальчиков. Почему? Он, согласно статистике, поражает представителей мужского пола гораздо чаще (5:1), но самое неприятное – он может лишить их потомства. И наиболее «вкусные» для него как дети, так и подростки вместе с молодыми юношами аккурат призывного возраста.

Вирус чувствует себя максимально комфортно в железистых тканях, поэтому в первую очередь, попадая в организм по воздуху, стремится осесть в околоушной слюной железе, имеющей латинское название «glandulas parotis» (приставляем к нему окончание, поясняющее воспаление, и получаем «паротит»). В тех случаях, когда перед ней ребенок, болезнь обходится с ним нежно и прощается быстро, практически не оставляя после себя осложнений.

Однако, если по какой-то причине в детском возрасте напасть стороной обошла, то в юности она уже будет не столь обходительна. В большом проценте случаев (до 50 %), особенно если после первых симптомов общего недомогания человек не соблюдает обязательный постельный режим, аппетиты вируса околоушными железами не ограничиваются и перекидываются на другие железистые ткани. Особенно его привлекают яички (или яичники у женщин, но значительно реже), после воспаления которых нарушается спермопродукция, приводящая к бесплодию.

А теперь представьте ситуацию в армии: в одном месте сконцентрированы сотни молодых людей, да еще и в возрасте 18–25 лет. Одно прямое попадание вируса – и до трети молодых мужчин рискуют иметь проблемы в интимной области, а еще половина из них – не познать радость отцовства. Этим и объясняется присутствующая особая настороженность. Кстати, именно поэтому паротит называется эпидемическим – одновременное поражение большого количества людей говорит о его инфекционной природе. Потому что есть и простой паротит, когда околоушная железа воспаляется из-за переохлаждения или травм.

Конечно, сейчас стало значительно проще: с 70-х годов прошлого века существует эффективная вакцина, позволяющая организму выработать стойкий иммунитет и свести посягательства вируса к минимуму. Однако до этого момента паротит попортил не одну сотню жизней, иногда доводя своих жертв до летального исхода из-за своего «особого» отношения, помимо прочего, к центральной нервной системе – в особо тяжелых случаях могли развиваться менингиты (воспаление оболочек мозга) и энцефалиты (воспаление самого мозга).

Недооцененный

Если мы, обратившись к историческим источникам, попытаемся узнать, когда люди впервые обнаружили это заболевание, то не слишком удивимся, потому что увидим имя небезызвестного древнегреческого врача Гиппократа. Ему принадлежало первое и очень точное описание болезни, которое он сделал в труде «Epidemics» еще в V веке до нашей эры. Получил он эти знания, наблюдая за вспышкой эпидемического паротита, которая случилась в 410 году до н. э. на греческом острове Тасос.

«Вокруг ушей появились припухлости: у некоторых – с одной стороны, у большинства из них – с обеих сторон. Они не сопровождались такой лихорадкой, которая бы укладывала больного в постель. Во всех случаях они исчезли без проблем, ни один из них не перешел к нагноению, как это часто бывает при отеках от других причин», – писал Гиппократ.

Он отмечал, что отеки имели ненапряженный, крупный, рассеянный характер, охватывали детей, взрослых и в основном тех, кто занимался упражнениями, но редко нападали на женщин. У многих пациентов был сухой кашель без отхаркивания, сопровождающийся хрипотой. Описал Гиппократ и то, что в некоторых случаях раньше, а в других позже, но воспаления с болью охватывали иногда одно из яичек, а когда и оба, причем не всегда это сопровождалось лихорадкой, но всегда приносило большие страдания. Врач, однако, замечал, что в остальном люди быстро освобождались от болезни и не нуждались в особой медицинской помощи.

Многие столетия заболевание не слишком беспокоило человечество, кроме нерегулярных эпидемий, то тут, то там возникающих в мире. Особенно активно описывали случаи и дополняли подробностями варианты осложнений с XIX по XX век. За это время вышло свыше двух сотен статей, описывающих орхиты (воспаление яичек), нефриты (воспаление почек), панкреатиты (воспаление поджелудочной железы), даже случаи вторичного сахарного диабета, развивавшегося после паротита, менингиты и энцефалиты, нарушения слуха, ревматоидные артриты, возникавшие, вероятно, после того, как иммунная система, поборов вирус, озлоблялась и против собственных тканей организма. Однако все эти описания иллюстрировали случаи среди десятков и сотен людей (кроме, разве что самых частых орхитов, которые, увы, наблюдались у тысяч пациентов).

«Посещал» паротит неоднократно и нашу страну. В своей докторской диссертации 1883 года «Материалы к учению об эпидемическом перипаротите» врач Иван Троицкий описал некоторые из них. Как правило, болезнь приходила в небольшие группы тесно живущих друг с другом людей – в деревни и села, хозяйства. А отекающая шея при паротите настолько увеличивалась, что в народе болезнь приобрела еще одно название – свинка, и оно стало настолько устойчивым, что сохранилось до сих пор. Звучала «свинка», конечно, обидно – вряд ли кому-то хотелось проводить с собой такие аналогии, но от образного сходства отекших щек и толстой шеи никуда было не деться.

Однако на фоне прочих господствовавших в те времена опасных и угрожающих жизни инфекций паротит выглядел довольно неубедительно, чтобы медики с усиленным рвением бросались его исследовать. Плотно занялись подробным поиском «виновника торжества» довольно поздно – только в 20–30-х годах прошлого века.

Как маленькая девочка изменила ход истории

Прорыв произошел в 1934 году, когда после долгих и не всегда удачных экспериментов паре американских исследователей Клоду Д. Джонсону (не путать с Клодом Дж. Джонсоном – британским инженером автомобилей, фактически создателем бренда «Роллс-Ройс») и Эрнесту Гудспатчеру удалось найти в слюне пациентов, больных эпидемическим паротитом, нечто плохо фильтрующееся сквозь фильтр с очень мелкими порами. Более того, попытки заражать этой слюной макак-резусов приводили к тому, что животные спустя некоторое время начинали терять энергичность, у них поднималась температура, а на следующий день появлялись симптомы, очень похожие на человеческий паротит – припухлость в области околоушной железы и отек шеи. Ученые сделали совершенно логичный вывод, что заболевание имеет вирусную природу, однако, само происхождение вируса удалось установить немного позже. Кстати, в СССР тоже работали над этой проблемой. Только вот первый штамм удалось получить в 1949 году.

Нужно сказать, что Эрнеста Гудспатчера вообще можно назвать пионером в области вирусологии: вместе с коллегами из Университета Вандербильта он разработал оптимальный способ, пользуясь которым, можно выращивать вирусы на куриных эмбрионах. Это затем позволило создать массу вакцин: от сыпного тифа, желтой лихорадки, ветряной и натуральной оспы, гриппа и других. Кроме того, ему принадлежит первое в истории описание аутоиммунного поражения мелких капилляров почек и альвеол легких, которое получило его имя – синдром Гудспатчера.

Но сейчас мы не о нем, а о паротите. Вирус идентифицировал в 1945 году американский хирург Карл Хабел. Это случилось «всего-то» через 2400 лет после первого описания заболевания. Он объяснял актуальность работы большими проблемами, которые болезнь создает для военных, орудуя среди рекрутированных молодых людей, и хотел изучить свойства вируса, восприимчивость к нему, а также попытаться на основе этих данных разработать способы иммунизации.

Это действительно помогло, и в 1948 году уже появилась первая вакцина, содержащая части вируса, то есть неживая, инактивированная. Однако такая прививка оказалась не слишком эффективной: она не создавала стойкий иммунитет, и первые привитые ей люди могли запросто заболевать повторно. Вакциной пользовались вплоть до конца 60-х годов, пока не появилась новая, содержащая живой, но ослабленный вирус.

Заболеваемость в довакцинную эпоху была действительно высокой. В период 1917–1922 годов – времени, когда появилась регулярная регистрация случаев болезни (сейчас речь идет о США) – и до 1967 года к возрасту 14 лет инфицированию подвергались 90 % всех детей. То есть каждый год заболевали миллионы людей, и особенно туго пришлось в период Первой мировой войны.

В 1967 году же инфекцию настиг и нейтрализовал очередной прорыв в науке, который по праву принадлежит Морису Хиллеману – рекордсмену в области создания прививок. Мы уже говорили, что он сам либо группа, руководителем которой он был, разработали 40 различных вакцин, причем 8 из них включены ВОЗ в список из 14 рекомендованных для вакцинации. Благодаря этому Хиллеман считается самым успешным вакцинологом в истории, спасшим за весь XX век жизней больше, чем кто-либо другой.

Его работы – это вакцины от пневмонии, гемофильной палочки, кори, про которую мы уже рассказывали, ветряной оспы, менингита, гепатита А и В и, конечно же, эпидемического паротита. С последним получилось интереснее всего, поскольку это стало личной историей Хиллемана.

В 1963 году его пятилетняя дочь Джерил Линн почувствовала себя нехорошо. После температуры и озноба быстро появилась припухлость возле околоушных желез и боли в ушах, что не просто намекало, а открытым текстом сообщало о диагнозе и напасти, постигшей семью. Отец, уже работавший тогда главой нового исследовательского отдела фармацевтической компании Merck & Co. в Вест-Пойнте, штат Пенсильвания, быстро сориентировался и воспользовался этой не слишком приятной, но не фатальной ситуацией, чтобы помочь другим детям. Он взял мазок из горла Джерил Линн, отнес в лабораторию и с помощью найденного в нем штамма, который получил имя девочки, создал вакцину из живого ослабленного вируса.

Штаммы вируса паротита выращивали с помощью методики Гудспатчера – на оплодотворенных куриных яйцах и куриных эмбрионах. Это позволяло их аттенуировать, то есть ослабить настолько, что они не обладали вирулентностью по отношению к клеткам человека и, следовательно, не могли быть для него опасными. В 1968 году Хиллеман усовершенствовал штамм, а Управление по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) одобрило вакцину для применения в США. Кстати, штамм «Jeryl Lynn, level B» используется для ее производства до сих пор.

В 1971 году впервые появилась вакцина, содержащая в себе сразу три штамма живых ослабленных вирусов – против кори, краснухи и паротита, которую разработал тоже Морис Хиллеман. А в 1977 Advisory Committee on Immunization Practices порекомендовал распространить ее повсеместно «для всех детей любого возраста, начиная с 12 месяцев». К 1982 году прививки сделали 90 % школьников, и по сравнению с довакцинным временем заболеваемость снизилась на 92 %, что действительно стало прорывом.

Однако чуть позже выяснилось, что одной дозы вакцины не хватает. В 1986–1990 годах случилась крупная эпидемия, заставившая врачей пересмотреть процесс вакцинации. В 1989 году Advisory Committee on Immunization Practices порекомендовал ввести вторую дозу вакцины в возрасте 5–6 лет, и это возымело свое действие – в 1992 году заболеваемость снова снизилась до 1 случая на 100 000 человек.

Последняя большая волна эпидемического паротита случилась в 2006 году, причем не только в Америке – отмечался повышенный уровень заболеваемости в Чехии, Великобритании и некоторых других странах. В США в период с конца 2005 по весну 2006 года было зарегистрировано 6584 случая, и наиболее сильно пострадала именно группа молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет. Можно было бы предположить, что им в детстве не сделали прививки, когда положено, но нет. Оказалось, что среди заболевших около 80 % получили две полноценных порции, но более чем 10 лет назад, и это натолкнуло исследователей на мысли, что необходима повторная ревакцинация людей уже во взрослом возрасте.

Таким образом, детище Мориса Хиллемана живет, процветает и продолжает спасать ежегодно несколько миллионов человек, которые исправно прививаются и получают крепкий иммунитет. И не пользоваться этими благами цивилизации – кощунство. А вот почему люди в конце 90-х годов вакцинам доверять перестали – читайте в следующей главе.

Лечить будем?

Какой-либо специфической терапии при паротите не требуется, и этот факт не претерпел со времен Гиппократа никаких изменений. Главное, если кто-то все-таки заболел, – постельный режим в течение всего периода недуга, пока не начнет спадать отек. Любое неповиновение этому правилу чревато осложнениями, и иногда весьма серьезными (помним про поражение центральной нервной системы). Увы, чаще всего они случаются именно во взрослом возрасте.

Избегать болезни помогает вакцина, но теперь мы знаем, что и она не на всю жизнь. Если вы не помните, когда в последний раз делали прививку против кори-краснухи-паротита – пойдите и сделайте, это явно не навредит, а вот риски заболеть, причем, любым из трех недугов, значительно снизит.

Ну и, наконец, интересный факт: вирус паротита однажды сам выступал в качестве лечения, причем, опухолевых патологий. Такую «работу» ему попытались предложить японские исследователи в 1974 году. В масштабном для того времени клиническом исследовании они, зная об онколитических (опухоль-разрушающих) свойствах неослабленного вируса паротита, использовали его для лечения 18 типов опухолей, перорально вводя кусочки тампона, смоченного в содержащей вирус суспензии. Кроме того, из суспензии делали ингаляции, ее втирали в надрезы кожи (скарификационный метод) и вводили ректально.

Сам вирус получали из различных источников, включая слюну зараженных пациентов и инфицированные культуры клеток эмбрионов обезьяны или человека (тогда еще не существовало такого жесткого регулирования, как сейчас). Несмотря на полное отсутствие контроля над этими исследованиями, ограниченное количество вводимого вируса и тот факт, что большинство пациентов имели прививки в анамнезе и, само собой, соответствующие антитела, лечение работало, причем, с минимальной токсичностью!

У 37 из 90 пациентов, опухоль полностью регрессировала или уменьшилась более чем в половину от первоначального размера. Все, кроме 10 % пролеченных пациентов, отвечали с заметной «охотой» на вирусную онколитическую терапию. Все положительные эффекты возникали в течение нескольких дней после первого введения – прежде чем иммунная система срабатывала и, включая систему тревоги, останавливала возбудитель паротита. А в некоторых случаях наблюдалось даже повышение противоопухолевого иммунитета.

Однако потом эйфория спала. Последующие исследования показали, что эффект гораздо более слабый, чем демонстрировался поначалу. А жаль…

Литература

Hippocrates describes mumps followed by orchitis. T. E. C., Jr. Pediatrics, 3 (1967), volume 40.

An investigation of the etiology of mumps. Claud D. Johnson and Ernest W. Goodpasture. J Exp Med. 1934 Jan 1; 59(1): 1–19.

Cultivation of Mumps Virus in the Developing Chick Embryo and Its Application to Studies of Immunity to Mumps in Man. Karl Habel. Public Health Reports (1945) Vol. 60, No. 8, pp. 201–212

Live, Attenuated Mumps-Virus Vaccine. Hilleman, M. R., Weibel, R. E., Buynak, E. B., Stokes, J., & Whitman, J. E.. New England Journal of Medicine, 1967. 276(5), 252–258.

History of Vaccine Development. Stanley A. Plotkin. Springer, New York. 2011

Mumps resurgences in the United States: A historical perspective on unexpected elements. Barskey, A. E., Glasser, J. W., & LeBaron, C. W. Vaccine, (2009), 27(44), 6186–6195.

Treatment of human cancer with mumps virus. T Asada. Cancer, 34 (1974), pp. 1907–1928.

4.0. Краснуха

Краснуха (немецкая корь, третья болезнь, трехдневная корь) – инфекционное вирусное заболевание, которое вызывается РНК-содержащим вирусом (Rubivirus) из семейства тогавирусов. Оно распространено по всему миру, высококонтагиозно и чаще поражает детей в возрасте 2–15 лет, а также непривитых взрослых в возрасте преимущественно до 40 лет. Вирус распространяется воздушно-капельным способом. Инкубационный период длится в среднем две недели, и за неделю до начала первых симптомов человек уже становится заразным. Вирус продолжает выделяться до семи суток после начала болезни.

У детей недуг протекает легко, характеризуется легким недомоганием с кашлем, небольшим подъемом температуры, сыпью, начинающейся на второй день с головы и шеи и постепенно сползающей вниз, а также небольшим увеличением заушных и заднешейных лимфоузлов. Сыпь проходит через 4–5 дней и не оставляет следов. Большую опасность представляет собой заражение беременных женщин, поскольку вирус поражает плод и вызывает глухоту, слепоту, пороки развития сердца и нервной системы. Специфического лечения нет, но есть высокоэффективная вакцинация.

В начале 60-х годов прошлого века США настигла внушительная по масштабам беда: буквально за год с 1964-го по 1965-й родилось более 20 тысяч детей с различными врожденными дефектами. Более 11 тысяч детей ничего не слышали, более 3,5 тысяч оказались слепыми, около 2 тысяч были умственно отсталыми, а еще у нескольких тысяч обнаружились тяжелые пороки сердца. Это стало настоящей катастрофой для американского здравоохранения.

«Многие из этих детей умерли, а многие остались слабоумными; затраты на их лечение и содержание оцениваются во много миллиардов долларов; но как оценить горе и страдание их родителей и семей», – писала исследовательница Дороти Хортсманн, которая плотно занималась проблемами вирусных заболеваний и, в частности, изучала, как вирусы проникают в кровь, и как их можно остановить и обезвредить.

Столь печальная ситуация совпала с эпидемией, казалось бы безобидного заболевания, которое достаточно легко переносят как дети, так и взрослые. Но вот для беременных женщин оно оборачивается настоящим «волком», нещадно поражая будущих детей. Да, в этой главе речь пойдет о краснухе – третьем заболевании из трио самых частых детских недугов, которые сейчас находятся под контролем одной из основных детских вакцин, MMD.

Как же так получилось, что болезнь, в целом малоопасная и довольно безобидная, даже до XIX века считавшаяся легким вариантом кори, стала вдруг такой «зверской»? На самом деле ее последствия выявлялись и раньше, просто связать причину со следствием удалось лишь в 40-х годах прошлого столетия. Однако, обо всем по порядку.