Текст книги "Девочка взрослеет. Инструкция по грамотному половому воспитанию для заботливых мам и пап"

Глава 4
Я не хочу детей! Никогда!

Зачастую подростки уверены, что никогда не захотят детей. Они могут всерьез отстаивать такую позицию или выражать ее в качестве протеста в различных ситуациях. О чем стоит рассказать девушке, если вы услышали от нее подобные заявления?

Сохранение фертильности

Сохранение фертильности – это комплекс вмешательств и процедур, целью которых является сохранение шансов на рождение ребенка, когда фертильность женщины может быть снижена вследствие заболевания или его лечения. Сохранение яйцеклеток или эмбрионов – это вклад в будущее. Его необязательно использовать, но большой процент женщин (около 88 %) отмечают чувство возросшего контроля над своей репродуктивной функцией.

В каких случаях целесообразно задуматься о сохранении фертильности?

• При наличии хронического заболевания, влияющего на фертильность (онкологическое заболевание, системная красная волчанка, эндометриоз, синдром Тернера и т. д.).

• Планируется хирургическое вмешательство на органах малого таза (например, удаление кисты яичника) или токсичное лечение (химиотерапия).

• У родственниц были случаи преждевременной недостаточности яичников (до 40 лет).

• Девушки, которые планируют беременность когда-нибудь в будущем.

Не существует идеального возраста для проведения процедуры сохранения фертильности. По мнению ряда ученых, оптимальное время для этого – 30–37 лет, потому что есть ооциты хорошего качества для замораживания, а также относительно высокая вероятность их использования. Тем не менее сохранить яйцеклетки можно и в более молодом или старшем возрасте в зависимости от овариального резерва и того, когда именно женщина планирует деторождение.

Влияние возраста женщины на способность к зачатию подтверждено рядом исследований, продемонстрировавших снижение частоты наступления беременности с увеличением возраста матери. Это снижение начинается с 32 лет, а к 45 годам 99 % женщин становятся бесплодными из-за уменьшения количества и качества яйцеклеток.

Что такое овариальный резерв и как его проверить?

Овариальный резерв – это количество яйцеклеток, которые могут участвовать в процессе оплодотворения.

Грамотно оценить овариальный резерв способен только врач-репродуктолог на основе результатов УЗИ и лабораторных анализов:

• УЗИ проводится на 2–3 день менструального цикла. Врач оценивает количество фолликулов, находящихся в яичниках.

• Анализы на ФСГ и эстрадиол сдают на 2–5 день менструального цикла.

• Антимюллеров гормон (АМГ) вырабатывается небольшими (< 8 мм) фолликулами. Уровень АМГ отражает количество фолликулов. Его можно измерить в любое время в течение менструального цикла. При АМГ менее 1,0 нг/мл обратитесь к врачу-репродуктологу.

Как проводится процедура?

1. Стимуляция яичников. С помощью препаратов пациентке помогают вырастить не один доминантный фолликул, а сразу несколько, чтобы можно было заморозить побольше яйцеклеток.

2. Извлечение яйцеклеток. Для этого проводится трансвагинальная пункция фолликулов. Под контролем УЗИ через стенку влагалища в фолликул вводится специальная игла, присоединенная другим концом к отсасывающему устройству. Проникнув внутрь фолликула, игла отсасывает фолликулярную жидкость и зрелую яйцеклетку (ооцит).

Обычно процедура занимает около 10–14 дней, после пункции женщина через 2 часа может идти домой. Стоимость процедуры – от 200 тысяч рублей. Иногда, чтобы заморозить достаточное количество яйцеклеток (как правило, более 10), пациентке требуется несколько циклов. Осложнения могут включать кровотечение, инфекцию или повреждение органов вблизи яичников, но встречаются крайне редко (< 1 %).

Что можно заморозить на будущее?

Криоконсервация эмбрионов

Хорошо зарекомендовавшая себя методика, которая уже несколько десятилетий используется при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Применима только для женщин, имеющих полового партнера, готового участвовать в процедуре, или для тех, кто согласен на оплодотворение яйцеклетки донорской спермой.

Важно помнить, что перенос эмбриона может быть проведен только с согласия обоих родителей. Если один из партнеров против, то воспользоваться эмбрионами будет невозможно.

Криоконсервация ооцитов

Эффективное средство сохранения фертильности для пациенток, у которых нет партнера-мужчины или которые не хотят создавать эмбрионы.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЯЙЦЕКЛЕТКИ

Комбинированная криоконсервация ооцитов и эмбрионов

Пациент может решить в будущем, использовать ли существующие эмбрионы или создавать новые.

Часть шестая
Гинекологические заболевания

Для того, чтобы вам было проще ориентироваться в мире медицинской терминологии, мы рассмотрим наиболее типичные гинекологические заболевания, с которыми сталкиваются девушки-подростки.

Глава 1
Аномалии развития матки и влагалища

Врожденные аномалии полости матки – это изменения расположения, формы, размеров, симметрии и пропорций органа, обусловленное нарушениями в период эмбрионального развития. Они могут приводить к тазовой боли, обильным менструациям с первых циклов, привычному невынашиванию беременности и преждевременным родам. Данные аномалии встречаются примерно у 5,5 % девушек, 8 % пациенток с бесплодием, 12,3 % у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и 24,5 % у пациенток с невынашиванием беременности и бесплодием. Некоторые отклонения в анатомическом строении матки можно заподозрить при осмотре на гинекологическом кресле, например, продольную перегородку влагалища, полное удвоение полового аппарата и полную перегородку.

Как понять, что с маткой что-то не то?

Некоторые изменения диагностируют при осмотре, но в основном отклонения можно выявить только во время визуализации.

Как правило, пациентки с врожденными пороками развития матки и влагалища не предъявляют жалоб. Однако в отдельных случаях у девушек наблюдаются следующие симптомы:

• Боль, аномальное вагинальное кровотечение и/или инфекция.

• Пациентки с обструктивными аномалиями развития мюллерова протока[20]20
  Мюллеровы протоки – зачаток женской половой системы. Из них развивается матка, фаллопиевы трубы, шейка матки и две верхних трети влагалища. – Примеч. ред.


[Закрыть] могут предъявлять жалобы на циклическую или хроническую тазовую боль, начинающуюся с менархе. Полная обструкция мюллерова протока приводит к аменорее, частичная – к скудным менструациям. Например, девушки с атрезией матки или влагалища (аномальное строение, при котором происходит заращение или непроходимость этих органов).

• У пациенток с продольной перегородкой влагалища могут возникать вагинальные кровотечения, несмотря на использование тампона: им необходимо два тампона, по одному на каждое влагалище. Они также могут жаловаться на боли во время секса.

• Пациентки с полным отсутствием матки и влагалища (аплазия) также могут жаловаться на отсутствие менструации. У девушек с аплазией матки и/или влагалища обязательно проводится исследование на кариотипирование, чтобы провести дифференциальный диагноз между синдромом Ракитанского – Кюстнера – Майера (при этом у девочки обычный женский кариотип), синдромом нечувствительности к андрогенам и врожденной дисгинезией гонад (в таком случае у девушки может быть мужской кариотип).

Диагностика

Двумерное (2D) ультразвуковое исследование (обычное ультразвуковое исследование) является первоначальным предпочтительным методом визуализации, поскольку оно доступно, неинвазивно и дает информацию о других органах – яичниках и почках. Также по результатам 2D УЗИ можно определиться с последующим методом визуализации.

При возможности лучше сразу выполнить ультразвуковое исследование с трехмерной (3D) реконструкцией изображений полости матки, так как оно предоставляет более подробную информацию и чаще всего его оказывается достаточно для постановки окончательного диагноза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется при отсутствии возможности пройти 3D УЗИ или недостаточной информативности предыдущих методов.

Пациентам со сложными аномалиями развития половой системы могут назначить вагиноскопию, лапароскопию или гистероскопию.

Какие изменения встречаются чаще всего?

ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ МАТКИ

Седловидная матка

Дно матки деформировано и имеет небольшое углубление по центру. Седловидная матка сейчас считается вариантом нормы и не требует никаких вмешательств.

Матка с перегородкой

Наиболее распространенная аномалия в строении матки (35–90 % всех выявленных пороков развития половых органов). Полость матки разделена надвое соединительнотканной продольной перегородкой. Толщина и состав перегородки могут варьироваться.

Внутриматочная перегородка чаще связана с неблагоприятным исходом беременности, чем другие аномалии матки. Гистероскопическая резекция перегородки (хирургическое рассечение) может улучшить исход беременности. У пациенток без симптомов, без привычного невынашивания и бесплодия никакие вмешательства не требуются.

Однорогая матка

Редкая патология, при которой матка представляет собой «половину» (один рог) от здорового органа. Одна часть матки дорастает до нормального размера, имеет фаллопиеву трубу и шейку матки, в то время как другая (рудиментарный рог) остается недоразвитой или полностью отсутствует.

У большинства женщин рудиментарный рог никак себя не проявляет. Некоторые содержат функциональный, но не обязательно нормальный эндометрий, который циклически отторгается. Если рудиментарный рог не сообщается с другой маткой или шейкой матки, у пациентки могут развиться циклические или хронические тазовые боли, что потребует хирургического удаления закупоренного рога. У женщин и девушек с однорогой маткой повышен риск эндометриоза, преждевременных родов и тазового предлежания плода во время беременности.

Двурогая матка

В зависимости от степени сращения, разделение рогов матки может быть полным, частичным или минимальным. У 36 % пациенток с двурогой маткой были отмечены самопроизвольные выкидыши, у 21 % – преждевременные роды. Из-за связи между двурогой маткой и укорочением шейки матки (ИЦН[21]21
  Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это укорочение длины шейки матки менее 25 мм и/или расширение цервикального канала более 10 мм, выявленное при трансвагинальном УЗИ. В такой ситуации существует высокий риск как позднего самопроизвольного выкидыша, так и преждевременных родов. – Примеч. ред.


[Закрыть]) во время беременности необходим контроль за ее длиной.

Удвоение матки

Удвоение, как правило, ограничивается маткой и шейкой матки, однако встречается и удвоение влагалища, вульвы, мочевого пузыря, уретры и ануса. Такие нарушения возникают в результате неполного слияния мюллеровых протоков в период внутриутробного развития.

Примерно у 60 % девушек с удвоением матки присутствуют также аномалии развития почек, поэтому требуется дополнительное обследование. Перегородка во влагалище встречается в 75 % случаев и может вызывать трудности при половом акте или вагинальных родах. Если девушка испытывает дискомфорт, перегородку можно удалить хирургическим путем.

Глава 2
Новообразования и кисты яичников

Простые и сложные кисты яичников нередко встречаются у подростков после менархе. Большинство из них представляют собой фолликулярные (функциональные) кисты – доброкачественные образования, а именно не прошедший через стадию овуляции и не лопнувший доминантный фолликул. Диаметр зрелого фолликула в среднем достигает 2–3 см.

КИСТА ЯИЧНИКА

Также у подростков могут развиваться кисты желтого тела в результате скопления в нем жидкости. Такие образования могут достигать 5–12 см в диаметре, особенно при кровотечении в желтое тело.

Диагностика

Кисты яичников у подростков могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно или вызывать следующие жалобы:

• Боль в животе. Наиболее распространенный симптом новообразований яичников/придатков, возникающий у 45–80 % девочек подросткового возраста.

• Острая боль в животе может свидетельствовать о перекруте или разрыве яичника с кровотечением и требует незамедлительной госпитализации и хирургического лечения.

• Пальпируемое образование в брюшной полости или малом тазу.

• Симптомы, связанные со сдавлением других органов, особенно при больших объемах: тошнота, рвота, переполнение живота, запор, чувство давления в нижней части живота, учащенное мочеиспускание или его задержка.

• Вздутие или увеличение размеров живота.

• Преждевременное половое созревание (центральное или периферическое).

• Нарушения менструального цикла (задержка менструации, аномальное маточное кровотечение).

При подозрении на образования яичников или маточных труб девочку должен осмотреть гинеколог. Как и всегда, врач обязан исключить беременность с помощью анализа крови на ХГЧ. Далее обязательна визуализация образования с помощью УЗИ.

Необходимо определить, является ли это образование кистой яичника, и провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• Обструктивные аномалии половых органов (например, неперфорированная девственная плева, агенезия нижней части влагалища, несообщающийся рог матки). Врожденным порокам развития половых органов часто сопутствуют аменорея и циклические боли внизу живота.

• Заболевания маточных труб (например, паратрубная киста, киста широкой связки, внематочная беременность, гидросальпинкс[22]22
  Гидросальпинкс – это воспалительное заболевание маточной трубы, характеризующееся скоплением в ее полости избытка серозной жидкости. – Примеч. ред.


[Закрыть], пиосальпинкс[23]23
  Пиосальпинкс – скопление гнойной жидкости в просвете маточной трубы. – Примеч. ред.


[Закрыть]).

• Образования матки (например, аденомиома, лейомиома).

• Заболевания желудочно-кишечного тракта (например, аппендикулярный абсцесс).

• Дермоидные кисты[24]24
  Дермоидная киста – доброкачественное новообразование, которое развивается из ткани яичника, содержащее зачатки внутриутробных структур (волосы, кожа, зубы, жир). – Примеч. ред.


[Закрыть], серозные или муцинозные цистаденомы[25]25
  Муцинозная цистаденома – доброкачественное новообразование яичника, заполненное слизью. Муцинозная киста характеризуется быстрым ростом и достигает больших размеров. Серозная цистаденома развивается из эпителиальных клеток яичника и заполнена прозрачной жидкостью. – Примеч. ред.


[Закрыть], эндометриомы, злокачественные опухоли яичников (редко встречаются у подростков).

Образования яичников должны быть описаны по классификации O-RADS, которая помогает медикам всего мира говорить на одном языке:

Показания для оперативного лечения:

Риски по данным УЗИ или МРТ O-RADS 3 и выше.

Образование сохраняется в течение ≥ 3 месяцев.

Киста увеличивается в размерах.

Размер ≥ 6 см в диаметре является относительным показанием к цистэктомии (удаление кисты).

Бессимптомные простые кисты размером от 6 до 12 см могут рассасываться спонтанно, поэтому в каждом случае необходимо отталкиваться от наличия или отсутствия симптомов и их выраженности.

Пункция кисты не является хирургическим лечением и не рекомендована для выполнения.

Аспирационная биопсия содержимого опухоли малоинформативна, ее чувствительность для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников не превышает 25 % и категорически не рекомендована при ультразвуковых признаках злокачественной или пограничной опухоли яичников: это может ухудшить течение заболевания и уменьшить шанс на выживаемость.

Фолликулярные кисты

Большинство фолликулярных кист, обнаруживаемых при рутинном обследовании у подростков, рассасываются спонтанно в течение двух – восьми недель. На УЗИ могут наблюдаться бессимптомные простые кисты < 6 см в диаметре.

КОК в таком случае назначают не с целью «лечения» или «уменьшения кисты», а для адекватной ультразвуковой оценки: они блокируют овуляцию и через 2 месяца наблюдения у медицинских работников не будет сложности понять: это остается та же киста яичника или она рассосалась, а на ее месте возникла новая.

Кисты желтого тела

Для подростков с кистами желтого тела, не страдающих от боли или внутрибрюшинного кровотечения, предлагают наблюдение в течение трех месяцев. Большинство бессимптомных кист желтого тела самостоятельно рассасываются за этот период. Иногда девочке могут рекомендовать прием КОК с целью контрацепции и профилактики образования новых функциональных кист. КОК не уменьшают размеры уже имеющейся кисты.

Глава 3
Эндометриоз

Эндометриоз – одно из самых часто встречаемых заболеваний женской репродуктивной системы. Это заболевание, при котором ткань, сходная по своей структуре и функциям с эндометрием, разрастается за пределами полости матки.

Большинство подростков с болезненными менструациями чаще всего страдают от первичной дисменореи и хорошо реагируют на терапию НПВС или гормональную терапию. При наличии симптомов, указывающих на вторичную дисменорею, либо неэффективности гормональной терапии и НПВС требуется дальнейшее обследование.

Если девушка испытывает боль в течение 3–6 месяцев, следует провести комплексную оценку хронической тазовой боли для выявления ее причины и подбора терапии. Несвоевременное или неадекватное лечение болевых расстройств может привести к:

• непреходящей хронической тазовой боли;

• тяжелой дисменорее, нарушающей социальную жизнь;

• снижению фертильности (эндометриоз негативно влияет на качество и количество яйцеклеток);

• ухудшению качества жизни.

Распространенность эндометриоза среди населения в целом неизвестна. Оценки варьируются в зависимости от изучаемой популяции (симптоматическая или бессимптомная) и метода диагностики (клиническая или хирургическая). Заболевание было зарегистрировано у 25–38 % подростков с хронической тазовой болью и у 64 % подростков с хронической тазовой болью, которым была выполнена лапароскопия. По разным данным, частота лапароскопически подтвержденного эндометриоза среди подростков, страдающих дисменореей и хронической тазовой болью, не контролируемой КОК и НПВС, составляет от 35 до 70 %.

Боль не нужно терпеть. Поверьте своему ребенку, что ему не помогают гормональные средства, НПВС и другие способы обезболивания. Не стоит бросать на этом лечение, махнув на болезнь рукой: «После родов пройдет». Если это говорит врач, то ищите другого специалиста. Не останавливайтесь, пока не найдете способ облегчить дискомфорт и повысить качество жизни девушки. К сожалению, иногда не получается убрать болевой синдром полностью.

Как же действовать в таком случае?

1. Обратиться к гинекологу. В ходе осмотра врач может установить или заподозрить причину вторичной дисменореи: эндометриоз, аномалии развития половых путей, увеличенную или неправильную форму матки, рыхлость или выделения из шейки матки (воспалительное заболевание органов малого таза), новообразования в тазу (киста яичников), вагинизм или другие расстройства тазового дна. Если во время менструации у девочки появляются другие симптомы, например, боли в области плечевого сустава, важно также сказать о них врачу.

2. УЗИ органов малого таза. При исследовании через живот может быть снижена визуализация. Трансвагинальное и трансректальное (через прямую кишку) исследование более приоритетно. Важно подготовить девочку к исследованию, рассказав ей о процедуре.

3. При необходимости гинеколог назначает МРТ органов малого таза для оценки некоторых аномалий полости матки и проявлений эндометриоза. Нужно обсудить с лечащим врачом, где лучше пройти данное исследование. К сожалению, не все МРТ-диагносты владеют навыками оценки эндометриоидных включений. Но даже при нормальных результатах МРТ и УЗИ органов малого таза или физикального обследования возможность эндометриоза не исключают полностью.

4. При отсутствии видимых причин и сохраняющейся хронической тазовой боли, тяжелой дисменореи, которая не купируется медикаментозными средствами, показана диагностическая лапароскопия. Эндометриоидные поражения у взрослых и подростков сильно различаются, поэтому при подозрении на эндометриоз лучше, чтобы операцию проводил опытный в этом вопросе хирург.

5. При обнаружении эндометриоза у подростков стоит обсудить с врачом оценку овариального резерва и своевременно обсудить сохранение фертильности.

Какую терапию может предложить врач?

Учитывая сложность диагностики эндометриоза, девочке может быть предложено несколько вариантов терапии.

• Если болевой синдром у девушки не купируется с помощью циклического приема КОК (с перерывом на кровотечение отмены), врач может предложить перейти на другой режим приема препарата, который полностью заблокирует менструальные кровотечения отмены на несколько месяцев (прием препарата «без пустышек»). Это безопасно для репродуктивной функции девушки в будущем. Как правило, в таких случаях рекомендуется комбинация КОК и НПВС.

• Если на фоне непрерывного приема КОК нет улучшения или имеются противопоказания к их приему, пациентке могут назначить чисто прогестиновые препараты, содержащие диеногест, в длительном режиме или внутриматочную ЛНГ-высвобождающую ВМС.

• Лапароскопия. Преимущества лапароскопии включают подтверждение наличия или отсутствия эндометриоза или других причин хронических болей, таких как спаечная болезнь. Лапароскопия позволяет обнаружить и удалить спайки, эндометриоидные кисты яичников и очаги эндометриоза в маточных трубах и близлежащих органах (кишечнике, мочевом пузыре, аппендиксе).

К сожалению, нет средства, которое бы раз и навсегда излечивало эндометриоз. Это хроническое заболевание, которое имеет свойство прогрессировать при отсутствии лечения. Поэтому даже после оперативного лечения необходимо проведение терапии, которая будет подавлять эндометриоз. Препараты должны приниматься до того, как девочка захочет стать матерью, в самое ближайшее время.

К таким препаратам относятся:

• КОК в непрерывном режиме;

• чисто прогестиновый препарат (в РФ Диеногест 2 мг);

• ЛНГ-ВМС (Мирена).

Все эти методы доказали свою эффективность. Полезно попробовать различные типы гормональной терапии, пока не будет подобран наиболее подходящий.

Что, если боль не проходит?

Если ничего из вышеперечисленного не помогло и боль остается, девушке может быть предложен шестимесячный курс агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) совместно с небольшой дозой эстрогена. Эти препараты погружают девушку в искусственный климакс и помогают справляться с разрастанием эндометриоза. Перед началом повторного лечения агонистом ГнРГ или если терапия назначается на срок более шести месяцев, необходимо провести базовую оценку плотности костной ткани. В течение длительной терапии этот показатель следует проверять каждые два года.

Кроме вышеизложенных методов, подросткам с эндометриозом и хронической тазовой болью рекомендуется пройти полноценную реабилитацию тазового дна, проконсультироваться с психологом, а также узнать об иных (в том числе альтернативных) способах справляться с болью.