Текст книги "Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста"

1.5. Лечение переломов нижней челюсти

Проблеме лечения переломов нижней челюсти посвящены многочисленные исследования в нашей стране [Дмитриева Р.Г., 1967; Иманкулов Р.И., 1982; Чудаков О.П., Бармуцкая А.З., 1984; Поленичкин В.К., 1987; Дацко А.А., 1988; Чеботарев С.Я., 1999; Соловьев М.М., 2000; Васильев А.В., 2001; Жаканов Т.В., 2002; Таиров У.Т., Гынга Г.Н., Абдарахимов А.Х., 2003; Абдель Гани Ибрахим Абдель Гани Аль Авамлех, 2005; Изосимов А.А., 2007; Тельных Р.Ю., Куценко Р.В., 2008; Бобылев Н.Г., 2009; Ерокина Н.Л., 2009; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л. и соавт., 2009; и др.] и за рубежом [Quinn P.D., 1998; Cobum D.G., Kennedy D.W., Hodder S.C., 2002; Ansari М.Н., 2004; Bakardjiev A, Pechalova P., 2007; Cillo J.E., Ellis E., 2007; и др.].

В клинической практике в настоящее время чаще проводится ортопедическое лечение – 74,2 % больных, а хирургическое лечение – в 25,8 % наблюдений, причем, в 22,59 % случаев оно осуществляется с применением металлических минипластин и шурупов, что обеспечивает полноценное восстановление функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных и свидетельствует о правильности выбранной тактики лечения [Васильев А.В., 2001].

Лечение переломов нижней челюсти заключается как в восстановлении ее анатомической целостности и артикуляционной окклюзии зубных рядов, так и функции полноценного жевания. Для нормальной консолидации костных отломков и заживления перелома первостепенную роль играют хорошее сопоставление и надежная фиксация отломков в возможно ранние сроки после травмы. Обязательному удалению из щели перелома подлежат зубы с хроническими верхушечными очагами инфекции и зубы со сломанными корнями в щели перелома. При переломах нижней челюсти необходима иммобилизация. Различают временную (транспортную) и лечебную иммобилизацию. Лечебная иммобилизация осуществляется ортопедическими и оперативными методами. По мнению В.Ф. Черныша (2008), на долю ортопедических методов приходится до 90 % случаев лечения всех переломов. Самым распространенным ортопедическим способом закрепления отломков является метод назубного проволочного шинирования, предложенный С.С. Тигерштедтом в 1915 г. и усовершенствованный А.А. Лимбергом в 1925 г. Шинирование выполняют одночелюстное или двучелюстное с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения отломков. Двучелюстные шины с зацепными петлями применяют при наличии тугоподвижных отломков нижней челюсти, при всех переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, при множественных переломах, переломах с дефектом кости, односторонних переломах верхней челюсти [Кабаков Б.Д., 1966].

При переломах мыщелкового отростка со смещением его кнаружи с захождением отломков, до наложения межчелюстной резиновой тяги между коренными зубами на стороне повреждения помещают резиновую прокладку, которую фиксируют шелковой лигатурой липким пластырем к коже щеки. Благодаря прокладке достигается более правильное сопоставление отломков.

В.А. Козлов и А.В. Васильев (2000) предлагают для улучшения результатов лечения данной группы больных использовать не стандартную резиновую, а индивидуальную пластмассовую межчелюстную прокладку, более точно учитывающую величину смещения отломков.

Лечебная иммобилизация с помощью назубных шин осуществляется в течение 3–4 недель в зависимости от характера и локализации перелома. Однако ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти возможны при наличии зубов. Потеря зубов в пожилом и старческом возрасте не позволяет надежно зафиксировать отломки нижней челюсти с помощью проволочных или стандартных ленточных шин.

Оперативные методы закрепления отломков нижней челюсти применяются в тех случаях, когда ортопедическое лечение не может быть эффективным. Остеосинтез показан при переломах беззубых челюстей или челюстей с недостаточным количеством устойчивых зубов, переломах нижней челюсти за зубным рядом с выраженным смещением короткого отломка, переломах с большим дефектом кости, при высоких переломах ветвей нижней челюсти с вывихом и раздроблением головки мыщелкового отростка. Применяют очаговый или внеочаговый остеосинтез. К числу очаговых оперативных методов закрепления отломков относятся костный шов проволокой, внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями или спицами, накостный остеосинтез рамками и минипластинами с шурупами.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов нижней челюсти является остеосинтез металлической проволокой из титана, тантала, нержавеющей хромоникелевой стали диаметром 0,6–0,8 мм в различных вариантах в зависимости от вида перелома [Александров Н.М. и соавт., 1986; Иващенко Н.И., 2000]. Существуют разнообразные способы закрепления отломков нижней челюсти проволочным швом.

При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал малого диаметра (0,1–0,3 мм). Т акой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].

Гораздо чаще в практике применяют внеротовой доступ, который позволяет произвести ревизию зоны повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Применение шовного материала большого диаметра (0,6–1,0 мм) позволяет обеспечить прочную и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].

В зависимости от локализации перелома, расположения плоскости перелома по отношению к продольной оси и горизонтальной плоскости возможно применение различных рациональных методик наложения костного шва.

При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела угла и ветви нижней челюсти широко используется проволочный костный шов, который накладывают, отступя на 0,5 см от края нижней челюсти и не менее чем на 1 см от щели перелома.

Шов в виде петли (петлеобразный) чаще всего используют при поперечных переломах тела, ветви и мыщелкового отростка, а также при переломах в области угла нижней челюсти.

Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при переломах в области угла и основания мыщелкового отростка, когда щель перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области угла такой вид шва прочно удерживает задний отломок от смещения кверху и внутрь под воздействием жевательных мышц, но не всегда предохраняет передний отломок от тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, что может привести к образованию диастаза между отломками. Это наблюдается в основном тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти. Для наиболее прочного закрепления отломков Б.Д. Кабаков и В.А. Малышев (1981) рекомендуют выполнять по два парных отверстия на каждом отломке и накладывать крестообразный и двойной костные швы. Однако при применении этих швов возникает серьезная опасность повреждения нижнечелюстного канала.

При переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь от альвеолярного края книзу и кзади, используют сочетание петлеобразного и восьмеркообразного швов. Преимущество данной методики заключается в том, что на каждом отломке наносят лишь по одному перфорационному отверстию, что значительно снижает опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка.

При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи трапециевидного костного шва [Малышев В.А., 1961].

При линейных переломах срединного и бокового отделов челюсти применяют металлические спицы в комбинации с петлеобразным проволочным швом или самостоятельно в качестве фиксирующего материала.

Одним из надежных методов прочного остеосинтеза при переломах в подбородочном отделе является способ, описанный М.С. Назаровым (1966). Автор для скрепления отломков вводит спицу внутрикостно, а проволочную петлю располагает на наружной поверхности кости, т. е. экстраоссально, чем обеспечивается не только жесткость крепления, но и некоторая компрессия отломков.

Закрепление отломков с помощью спицы и костного шва показано при переломах в области шейки мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом суставной головки, когда на малом отломке недостаточно места для размещения накостной спицы [Малышев В.А., 1972].

Закрепление отломков нижней челюсти производят с помощью внутрикостного стержня, спицы, винта. Разработанный В.И. Лукьяненко (1956) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня в свое время нашел широкое применение в практике при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти.

Г.И. Калиничев и М.А. Макиенко предлагают осуществлять фиксацию отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицей, что в ряде случаев позволяет обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома [цит. по: Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].

Для остеосинтеза отломков нижней челюсти были применены рамки Павлова [Павлов Б.Л., 1975], а затем широкое применение получили минипластины [Артюшкевич А.С., 1995; Мозговая, 1995; Сысолятин П.Г. и соавт., 2000; Козлов В.А., 2002].

Остеосинтез минипластинами по сравнению с другими оперативными методами имеет значительные преимущества. Первостепенным из них является то, что хирургическое вмешательство является менее травматичным, так как мягкие ткани отслаивают только с наружной поверхности челюсти. Сохранение надкостницы с внутренней поверхности в области основания челюсти как основного источника кровоснабжения положительно влияет на процессы репаративной регенерации [Гук А.С., Исаев В.М., 2000].

Остеосинтез минипластинами не требует иммобилизации челюстей назубными проволочными шинами, и больной может открывать рот уже на 3-4-е сутки после оперативного вмешательства и принимать мягкую пищу [Артюшкевич А.С., 1995], что очень важно для пациентов пожилого и старческого возраста при полной или значительной потере зубов и невозможности иммобилизации отломков назубными проволочными или ленточными шинами.

Однако, по данным А.С. Панкратова и А.Ю. Мелкумовой (2000), применение системы накостного остеосинтеза в лечении лиц пожилого и старческого возраста во многих клинических случаях нецелесообразно, так как биомеханические расчеты, лежащие в ее основе, неправомерны при атрофированной нижней челюсти. Следовательно, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Н.И. Иващенко (2007) считает, что остеосинтез минипластинами дополняет арсенал имеющихся способов, но не может заменить традиционные методы оперативного скрепления отломков нижней челюсти в силу дороговизны и, следовательно, недоступности их приобретения в достаточном количестве для многих лечебных учреждений. Анализ доступной научной литературы показывает, что основным методом закрепления костных отломков в повседневной клинической практике пока что остается костный проволочный шов в сочетании с назубными проволочными алюминиевыми шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой фиксацией [Драчена Е.В., 2000]. Однако у пациентов пожилого и старческого возраста с полной или частичной адентией при отсутствии фиксированного прикуса такое сочетание невозможно, а применение только костного проволочного шва не всегда обеспечивает надежное закрепление отломков.

В то же время некоторые стационары челюстно-лицевой хирургии отдают предпочтение остеосинтезу минипластинами [Козлов В.А. и соавт., 2002; Лимберг А.А. и соавт., 2002].

В последнее время ряд авторов при остеосинтезе отломков нижней челюсти минипластинами отдают предпочтение внутриротовой фиксации [Кручинский Г.В., 1985; Артюшкевич А.С., 1995; 1999; Champy M. et al., 1977].

Проведенные А.С. Артюшкевичем (1999) исследования биомеханики нижней челюсти показали, что вследствие анатомических ее особенностей после перелома в области тела и угла на уровне альвеолярного отростка возникает диастаз, обусловленный функциональным растяжением отломков. В области края челюсти превалируют деформации сжатия, поэтому отломки здесь не расходятся, а сдавливаются.

На основании экспериментально-морфологических исследований было установлено, что репаративный остеогенез при переломах нижней челюсти у животных протекает более полноценно и в более ранние сроки при расположении фиксаторов в области альвеолярного отростка, чем при проведении остеосинтеза в области края нижней челюсти внеротовым доступом [Артюшкевич А.С., 1995]. Автор также отмечает, что при внутриротовом остеосинтезе срастание отломков нижней челюсти близко к «первичному» типу. Клинические исследования позволили установить, что внутриротовой доступ при остеосинтезе отломков нижней челюсти позволил в 6,1 раза снизить количество воспалительных осложнений по сравнению с внеротовым доступом. Внутриротовой остеосинтез можно осуществлять как проволочным швом, так и минипластинами.

Проведя сравнительный анализ результатов остеосинтеза отломков нижней челюсти минипластинами внеротовым и внутриротовым доступом, С.Я. Чеботарев (1999) отметил, что частота развития травматического остеомиелита при внутриротовом доступе в 2 раза ниже, чем при внеротовом доступе.

Отмечая положительную сторону остеосинтеза минипластинами, обеспечивающими стабильную неподвижность отломков без дополнительной фиксации проволочными шинами, В.А. Семкин (2000) указывает, что для этого требуется не только точное сопоставление отломков, но и наложение минипластин с учетом распределения нагрузки, которую испытывает нижняя челюсть при осуществлении функции жевания.

При остеосинтезе отломков челюстей успешно применяют фиксаторы из никелид-титановой проволоки с памятью формы [Поленичкин В.К., 1985; Сысолятин П.Г. и соавт., 1995].

Д.И. Голиковым и О.А. Носелидзе (1995) были подтверждены положительные свойства материала из никелид-титана при проведении остеосинтеза при переломах нижней челюсти. Более стабильный остеосинтез устройствами из никелид-титана по сравнению с конструкциями из титана и нержавеющей стали установлен и другими авторами [Драчена Е.В., 2000].

При полном отсутствии у пострадавшего зубов на нижней челюсти С. Black (1985) рекомендует применять обвивной шов. Для этого используют полный съемный протез больного или изготавливают надесневую пластмассовую пластинку. Срок иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью обвивного шва составляет 4–5 недель.

В тех же случаях, когда в результате травмы возникают значительные дефекты нижней челюсти, применяют внеочаговый остеосинтез – фиксацию отломков внеротовыми аппаратами Збаржа, Рудько, Соловьева, Панчохи и т. п.

В лечении пострадавших с переломами средней зоны лица имеются определенные трудности, связанные с тем, что в литературе противоречиво освещаются сроки, объем и методы оказания специализированной помощи. Так, В.Ф. Чистякова (1977), Э.П. Гусев (1983) рекомендуют оказывать специализированную помощь после выведения пострадавшего из тяжелого состояния. Ряд авторов [Кольцова А.А. и соавт., 1981; Титова А.Т., 1981] считают, что оказание помощи в ранние сроки должно рассматриваться как важное противошоковое мероприятие. А.Г. Шаргородский и соавт. (1980) рекомендуют индивидуально определять сроки и объем помощи больным с сочетанной травмой. Большинство авторов отдают предпочтение хирургическим методам лечения переломов верхней челюсти [Макиенко М.А., Дорофеев В.И., 1976; Шаргородский А.Г. и соавт., 1980; Чернятина Т.В. и соавт., 1981; Мектубджян С.Р., 1984; Брюсов П.Г. и соавт., 2001].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении переломов нижней челюсти, все еще велика продолжительность сроков потери больными трудоспособности, высок риск ближайших и отдаленных осложнений. Поэтому сокращение сроков медицинской реабилитации больных остается актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии.

Успех восстановительного хирургического лечения во многом зависит от процессов регенерации костной ткани, которые протекают зачастую в условиях инфицированной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции.

Известно, что лучи гелий-неонового лазера при правильном выборе параметров и режима стимулирует процессы регенерации, снижают воспалительную реакцию, повышают пролиферативную активность клеток, стимулируют местные защитные факторы, не вызывая при этом каких-либо побочных эффектов (Александров М.Т. и соавт., 1979). Ряд авторов рекомендует при воспалительных заболеваниях использовать излучение гелий-неонового лазера, характеризующегося параметрами: плотность мощности в пределах 20-150 мВт/см2 при экспозиции от 30 до 180 с на одно поле; кратность облучения 10–12 [Уразалин Ж.Б., 1983; Максюта Д.А., 2003; и др.].

Эффективность включения лазерной терапии в комплексное лечение переломов нижней челюсти следует оценивать на основании субъективных ощущений больного, клинических и лабораторных данных.

Как отмечают Ж.Б. Уразалин и соавт. (1983), после 1–2 сеансов лазерной терапии больные отмечали улучшение общего состояния, нормализацию сна, уменьшение или исчезновение боли в области перелома. Клинически определялось заметное уменьшение посттравматического отека и реактивно-воспалительного инфильтрата околочелюстных мягких тканей.

У больных, получавших в лечебном комплексе лазерную терапию, отмечается тенденция к более выраженному повышению активности щелочной фосфатазы сыворотки крови на 4-5-е сутки. Быстрое нарастание активности щелочной фосфатазы в крови может служить объективным показателем активизирующего действия излучения гелий-неонового лазера на репаративный остеосинтез, поскольку в условиях положительно протекающей регенерации особенно высокой ферментативной активностью обладает щелочная фосфатаза [Балаба Т.Я., 1970]. Кроме того, у больных, получавших лазеротерапию, отмечается быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови. Такую тенденцию можно охарактеризовать как показатель мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976].

В то же время сведений об эффективности использования лазеротерапии в комплексном лечении геростоматологических больных с переломами нижней челюсти нет.

Таким образом, определение и применение адекватных методов закрепления отломков нижней челюсти при переломах, разработка рациональной антибактериальной терапии и прогнозирования клинического течения травмы при лечении пациентов пожилого и старческого возраста должны быть направлены на сокращение сроков реабилитации таких больных и повышение качества их жизни, что остается актуальной проблемой. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Глава 2
Методология исследования

2.1. Общая характеристика больных

Решение поставленных в работе задач осуществляли путем проведения комплексного исследования, включавшего выявление возрастных особенностей клинического течения переломов нижней челюсти по данным обследования 192 больных в возрасте от 25 до 83 лет (129 мужчин и 63 женщины) с переломами нижней челюсти. Пациенты были распределены по возрастным группам: молодого возраста (25) – 20 мужчин и 5 женщин, среднего возраста (10) – 7 мужчин и 3 женщины), пожилого возраста (132) – 85 мужчин и 47 женщин, старческого возраста (25) – 16 мужчин и 9 женщин. Пациентов старше 83 лет в наших наблюдениях не было.

Возраст больных рассматривали как один из главных показателей, отражающихся на общем состоянии организма, в целом, и на зубочелюстной системе, в частности.

При поступлении всем больным с переломами нижней челюсти проводилось обследование по общепринятой методике (сбор жалоб, анамнез заболевания, жизни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, рентгенологическое и лабораторное обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели – щелочная фосфатаза, лимонная кислота, сахар крови, анализ крови на RW), флюорография органов грудной клетки. По показаниям больные были консультированы нейрохирургом, неврологом, терапевтом, окулистом, отоларингологом, травматологом, анестезиологом. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование нижней челюсти в 3 проекциях, ортопантомография, а при необходимости – компьютерная томография и 3Ь-реконструкция. По показаниям проводили удаление зубов из щели перелома и иммобилизацию костных отломков назубными проволочными или ленточными шинами.

Больных, вошедших в контрольную группу, оперировали по общепринятой методике с использованием костного шва.

В основной группе больным проводили остеосинтез минипластинами из титана внутриротовым или внеротовым доступом через небольшие разрезы.

С целью профилактики осложнений за 1 день до и в течение 7 дней после операции больным основной группы назначали препараты группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин по 0,6 г 3 раза в сутки внутримышечно) и проводили облучение зоны перелома с помощью импульсного аппарата лазеротерапии «Мустанг». Облучение проводили чрескожно в проекции щели перелома и минипластины с 3 полей в режиме: мощность излучения 150 мВ, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 360 с. Для оценки интенсивности и скорости восстановления микроциркуляторного русла и ликвидации местных признаков воспаления применяли метод реографии. Диспансерное наблюдение за больными, как в основной, так и в контрольной группах, проводили до 6 месяцев. При этом выполняли полное клиническое и рентгенологическое исследование