Текст книги "Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста"

2.5. Лабораторные методы исследования

При развитии воспалительных процессов в области перелома производили смывы со слизистой оболочки полости рта в области нижнего и верхнего свода преддверия рта, альвеолярных отростков, а также из щели перелома. Посев производили на мясопептонный бульон, с пересевом на плотные питательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар) газоном. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с дисков. Определяли чувствительность микрофлоры к гентамицину, линкомицину, клиндамицину, оксациллину, ампициллину, пенициллину, цефазалину, цефатаксиму, эритромицину и доксициклину. Смывы, посев микрофлоры и определение чувствительности к антибиотикам были выполнены у 30 пациентов пожилого и старческого возраста [Усманов И.Р. и др., 2005].

Для определения пула нуклеиновых кислот брали из пальца 0,1 мл цельной крови, помещали в центрифужную пробирку с 8 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты и инкубировали при комнатной температуре в течение 30 минут [Уварова А.Г., 2005]. Затем центрифугировали при скорости 1500 об/мин. в течение 10 мин. Надосадочную жидкость удаляли с помощью пипетки и определяли величину оптического поглощения на аппарате СФ-16 (опыт против контроля) на длинах волн 260 и 320 нм. Пул нуклеиновых кислот в единицах оптической плотности вычисляли по формуле:

ΔD = D₂₆₀ – D₃₂₀

Содержание щелочной фосфатазы и лимонной кислоты определяли в сыворотке крови больных пожилого и старческого возраста во всех группах наблюдения по общепринятой методике до иммобилизации отломков нижней челюсти, а также после иммобилизации назубными шинами, костным швом и минипластинами в сочетании с лазеротерапией на 7, 14, 21 и 28-е сутки [Федотов С.Н., 1999]

2.6. Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку клинических и лабораторных данных, полученных в результате исследования, проводили на персональной ЭВМ с использованием пакета статистических программа “Statistica for Windows”, v. 6.0 [Юнкеров В.И., Кувакин В.И., 2000]. Оценку статистической значимости различий показателей в рассматриваемых выборках производили с помощью t-критерия Стьюдента, при сравнительном анализе частотных таблиц (для качественных признаков, с целочисленными значениями кодов) использовали%₂-критерий Пирсона. При анализе индивидуальной динамики в процессе наблюдения и лечения использовали парный td-критерий. Оценку связи между отдельными показателями и признаками оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции (r-критерий Пирсона) и коэффициента ранговой корреляции (rs-критерий Спирмена).

Различия между сравниваемыми группами, показателями на разных этапах наблюдения, наличие корреляционной связи между показателями и признаками считали статистически достоверными при р<0,05.

Глава 3
Особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

3.1. Частота и структура переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Доля пациентов пожилого и старческого возраста в общей структуре больных с переломами нижней челюсти варьировала за период наблюдения от 5,3 до 6,9 % (в среднем 6,2 %).

Частота травм по этиологии у пациентов в зависимости от пола и возраста представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота переломов нижней челюсти по этиологии в зависимости от пола и возраста у пациентов пожилого и старческого возраста (п=157)

При анализе причинных факторов возникновения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание большая доля бытовой травмы – 75,2 %. Автотравма составила 12,7 %, криминальная травма – 9,6 %, производственная травма – 2,6 %.

Как следует из данных, приведенных в таблице 3, производственная травма встречалась только у мужчин, а криминальная травма в 2 раза чаще была отмечена у женщин. Нападение на женщин пожилого и старческого возраста с целью ограбления было отмечено в подавляющем числе случаев в дни получения пенсий (в 7 случаях) и реже (в 3 случаях) – при возвращении домой из сберкассы или магазина. Переломы нижней челюсти, обусловленные автотравмой, были преимущественно у мужчин (85 % случаев).

Бытовая травма также преобладала у мужчин (62,7 % случаев). В то же время, указание на то, что травма была получена пациентом при «ударе двери», «оконной рамы», «падении на перила лестницы», вызывает сомнение в истинности слов травмированного лица и часто свидетельствует о желании представить криминальную травму как сугубо бытовую.

Данные о характере прохождения линии перелома нижней челюсти у больных с частичной или с полной адентией представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характер прохождения линии перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией (п=157)

Примечание: χ²=0,36; p>0,10. Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видов адентии

Характер прохождения линии перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией не различался (см. табл. 4; χ²=0,36; р>0,10).

Полное отсутствие зубов было отмечено у 83 (52,9 %), частичная адентия – у 74 (47,1 %) пациентов. Частота переломов нижней челюсти различной локализации оказалась неодинаковой у пациентов с полной потерей зубов и у лиц с сохранившимися зубными рядами (χ²=17,54; р<0,001).

Данные о локализации линий перелома нижней челюсти в зависимости от наличия частичной или полной адентии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Локализация линий перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией (п=157)

Примечание: Локализация линий переломов различная у больных с неполной и полной адентией (χ²=17,54; p<0,001). Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видом адентии. Сумма превышает 100 %, так как у части больных имелись двусторонние и множественные линии переломов

Как следует из данных, приведенных в таблице 5, по локализации переломы в области тела и угла нижней челюсти чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, тогда как переломы в области подбородка чаще встречались у больных с сохранившимся зубным рядом. Переломы в мыщелкового отростка одинаково часто встречались при полной и неполной адентии.

В таблице 6 приведены данные о количестве линий перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией.

Односторонние переломы преобладали у пациентов с наличием зубов, а двусторонние переломы – при травме беззубых челюстей (табл. 6).

Из сопутствующей патологии у пациентов пожилого и старческого возраста преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). Заболевания дыхательной системы (хронический бронхит) и желудочно– кишечного тракта встречались реже.

В стационар за медицинской помощью в первые сутки после травмы обратилось 53 (33,7 %) человека, на 2-3-и сутки – 61 (38,7 %) человек, на 4-7-е сутки – 36 (22,9 %) пострадавших и позже 7 суток – 7 (4,7 %) пациентов. При этом 21 (13,3 %) пациент поступил с признаками воспаления в области костной раны.

Таблица 6

Количество линий перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией (n=157)

Примечание: Частота односторонних и двусторонних переломов различная у больных с неполной и полной адентией (χ²=7,70; p<0,006). Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видом адентии

3.2. Клиническая характеристика пациентов пожилого возраста с переломами нижней челюсти

Из обследованных 157 пациентов пожилого и старческого возраста у 74 пациентов отмечено наличие фиксированного прикуса и у 83 больных наблюдали переломы беззубой нижней челюсти.

Обследование пациентов перед проведением иммобилизации отломков позволило определить их общий статус, а также сопутствующую и фоновую патологию, являющуюся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. При этом из общесоматической патологии у обследованных больных с переломами нижней челюстей отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т. п. (табл. 7).

Относительным противопоказанием для проведения остеосинтеза являлись эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипо– и гиперфункция щитовидной железы и паращитовидных желез и др.). Из заболеваний зубочелюстной системы у пациентов пожилого и старческого возраста противопоказанием к иммобилизации отломков назубными шинами мы считали хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени.

При опросе пациентов было установлено, что 32 (45,6 %) из 67 обследованных с одно– и двусторонними переломами нижней челюсти ранее были протезированы съемными пластинчатыми протезами.

При сборе анамнеза у пациентов пожилого и старческого возраста большое значение придавали выяснению сроков и причин потери зубов. Сроки удаления зубов у обследованных пациентов составили: от 1 до 3 лет – у 9 (13,4 %) пациентов, от 3 до 5 лет – у 12 (17,4 %) пациентов, от 5 до 10 лет – у 29 (43,9 %) пациентов и более 10 лет – у 17 (25,3 %) пациентов.

Таблица 7

Характер сопутствующей патологии у пациентов разных возрастных групп

Среди причин потери зубов основное место занимали осложненный кариес (различные формы периодонтита, не поддающиеся консервативным методам лечения), некариозные поражения зубов (некроз твердых тканей зуба различного генеза), а также локальный или генерализованный пародонтит или пародонтоз. В случае потери зубов вследствие заболеваний тканей пародонта выясняли причину воспалительного процесса, частоту обострений, тяжесть патологического процесса. Кроме того, выявляли наличие очагов хронической одонтогенной инфекции (гранулемы, кисты), а также характер проведенных ранее оперативных вмешательств в области нижней челюсти. При потере зубов вследствие пародонтита всегда отмечалась атрофия альвеолярного отростка челюсти и изменение костной структуры в результате увеличения ее пористости.

Следует отметить, что при осмотре челюстно-лицевой области выявляли кровоизлияния и кровоподтеки со стороны кожного покрова лица и слизистой оболочки полости рта. Открывание рта и боковые движения, нижней челюсти были частично ограничены.

При осмотре полости рта слизистая оболочка у части больных была бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений. У 21 (13,3 %) пациентов в области переломов выявлены признаки воспаления (нагноения костной раны – отек, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки десны и переходной складки). У 8,9 % пациентов пожилого возраста с сохраненным зубным рядом наблюдали явления очагового хронического гингивита или пародонтита средней степени тяжести в области несъемных зубных протезов, обусловливающих хроническую травму десны.

У основной части пациентов (до 80 %) при наличии зубов был ортогнатический прикус. У остальных пациентов отмечено наличие прямого, а также переходные формы ортогнатического прикуса с ретрузией или протрузией передних зубов.

Деформация зубных рядов отмечена у 8 пациентов, в течение длительного времени не пользовавшихся съемными зубными протезами. Деформации характеризовались вертикальным перемещением зубов верхней и нижней челюстей (симптом Попова-Гадона) в области дефекта зубного ряда. У 7 пациентов наблюдали повышенную патологическую стираемость зубов во фронтальном отделе при наличии двусторонних концевых дефектов зубного ряда.

При обследовании полости рта большое внимание уделяли выраженности и степени атрофии альвеолярного отростка, что определяло условия и метод выбора для проведения иммобилизации отломков нижней челюсти.

Таким образом, при клиническом обследовании общесоматического состояния пациентов и их зубочелюстной системы при сохранении зубов можно выявить различные противопоказания для проведения иммобилизации отломков нижней челюсти назубными ленточными или проволочными шинами. Это заставляет склоняться к проведению оперативного вмешательства с выполнением остеосинтеза, что позволяет получить хорошие результаты при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.

3.3. Клиническое течение переломов нижней челюсти у пациентов различных возрастных групп [1]1
  Авторы раздела В.А. Гук и Амро Абдаллах


[Закрыть]

Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, как и пациентов молодого и среднего возраста возникали, как правило, в «местах слабости». При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в нижней челюсти и невозможность пользоваться протезами (при частичном или полном отсутствии зубов) или на невозможность разжевывать пищу (при сохраненном зубном ряде).

При осмотре больных, в зависимости от сроков поступления, обращали на себя внимание обширные кровоподтеки и кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку полости рта от синюшно-багрового до зеленовато-желтого цвета (рис. 4). Переломы в пределах тела нижней челюсти (зубного ряда или беззубой альвеолярной части) сопровождались разрывами слизистой оболочки (рис. 5), что, безусловно, приводит к инфицированию перелома. Существует достаточно распространенное мнение, высказанное еще N.I. Rowe, Н. Kelley (1984) в отношении больных пожилого и старческого возраста, что риск инфицирования переломов нижней челюсти у них незначительный, так как в результате травмы происходит отслойка слизистой оболочки с надкостницей и переломы в большинстве случаев остаются закрытыми. По нашим данным, напротив, открытые переломы диагностировались достаточно часто не только у пациентов с сохранившимися зубными рядами, но и при их отсутствии, причем с наибольшей частотой при локализации в боковых отделах тела нижней челюсти. Только у 3 (5,3 %) пострадавших из 56 обследованных пациентов пожилого и старческого возраста при полном отсутствии зубов с атрофией нижней челюсти IV степени мы не выявили разрыва слизистой оболочки.

Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождаются смещением отломков, что не вызывает затруднения в диагностике нарушения прикуса при сохраненных зубных рядах. Однако при полном отсутствии зубов и атрофии нижней челюсти смещения отломков чаще бывают незначительными и при осмотре не всегда выявляются. В то же время обширные кровоподтеки в слизистую оболочку и кожу лица не всегда являются патогномоничными признаками перелома нижней челюсти, так как в результате повышенной «ломкости» сосудов у пациентов пожилого и старческого возраста ушибы мягких тканей лица в результате травмы сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани челюстно-лицевой области.

В таких случаях необходимо обращать внимание на такие клинические признаки, как смещение нижней челюсти в сторону перелома при медленном открывании рта, что можно обнаружить по несовпадению уздечек верхней и нижней губы.

Рис. 8. Внешний вид больной с переломом нижней челюсти

Рис. 9. Разрыв слизистой оболочки десны при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда

Особенности проявления клинических признаков перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста представлены в таблице 8.

Пальпация нижней челюсти в области тела позволяет выявить наличие перелома по неровности контура челюсти и определить наиболее болезненные точки у пациентов с сохраненным зубным рядом. Однако ценность этого клинического признака резко снижается при наличии неравномерной атрофии челюсти и альвеолярной части при полной потере зубов, так как ушибы нижней челюсти и кровоизлияния под надкостницу всегда сопровождаются выраженными болевыми ощущениями при пальпации. В таких случаях большую информацию о наличии перелома нижней челюсти дают симптомы «крепитации» и «силовой нагрузки».

Патологическая подвижность отломков, ограничение активных движений, смещение средней линии являются основными клиническими признаками перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Однако для выбора правильного метода лечения перелома необходимо учитывать характер смещения отломков и биомеханику нижней челюсти.

Таблица 8

Особенности проявления клинических признаков перелома нижней челюсти

Нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, вызывающее расстройство физиологического равновесия мышц, и нарушение согласованности их действия приводят к тому, что в зависимости от локализации перелома отломки челюсти смещаются в различных направлениях, особенно в тех случаях, когда в результате двустороннего или двойного перелома образуется отломок, лишенный мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Переломы нижней челюсти в пределах тела нередко сопровождаются травмой нижнего луночкового нерва, что приводит к нарушению чувствительности в зоне его иннервации. У пациентов пожилого и старческого возраста при отсутствии зубов и невозможности проведения электро-одонтодиагностики такие изменения выявляются при обследовании кожи и слизистой оболочки нижней губы. Расстройство чувствительности нижней губы можно считать косвенным признаком перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

О переломе мыщелкового отростка судили по наличию суставных головок во впадинах при пальпации околоушно-жевательной области кпереди от козелка или через наружные слуховые проходы в покое и при движении нижней челюсти.

Уточнение характера перелома, направление и степень смещения отломков, расположение щели перелома, а также соотношение между корнем зуба и щелью перелома при сохраненном зубном ряде у пациентов пожилого и старческого возраста давало рентгенологическое обследование: обзорный снимок, два боковых снимка, ортопантомограмма, компьютерная томография, 3D-реконструкция, особенно при переломах мыщелкового отростка.

Комплексное рентгенологическое обследование позволяло уточнить клинические данные о локализации и характере перелома, направлении и степени смещения отломков.

Рис. 11. Рентгенограмма перелома тела нижней челюсти у пациента пожилого возраста

Рис. 12. Рентгенограмма остеосинтеза отломков нижней челюсти костным швом

Клиническое и рентгенологическое обследование больных позволило также при переломах беззубых челюстей установить степень атрофии нижней челюсти у поступивших на лечение пациентов пожилого и старческого возраста.

Анализ данных позволил установить, что атрофия альвеолярного отростка I степени при полной потере зубов наблюдалась у 24 (28,92 %) больных, атрофия II степени – у 32 (38,56 %), III степени – у 16 (19,27 %) и IV степени – у 11 (13,25 %) пациентов. При этом необходимо отметить, что равномерная атрофия чаще наблюдалась у пациентов старческого возраста, чем у пациентов пожилого возраста, что было обусловлено давностью потери зубов.

При сохранении зубного ряда у пациентов пожилого и старческого возраста у подавляющего большинства больных выявлены признаки горизонтальной и вертикальной резорбции, характерной для хронического генерализованного пародонтита, реже – пародонтоза различной степени тяжести, что клинически проявлялось подвижностью зубов различной степени.

Таким образом, морфофункциональное состояние нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности, что непосредственно влияет на выбор методов иммобилизации отломков при переломах и на течение репаративных процессов в челюсти при заживлении перелома. Сопутствующая и фоновая патология, кроме того, оказывает влияние на выбор метода обезболивания во время оперативного вмешательства, способ иммобилизации отломков и ведение больных в послеоперационном периоде.

3.4. Результаты микробиологических исследований

Проведенные исследования микрофлоры полости рта у 30 пациентов пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти показали, что у 14 (46,67 %) пострадавших были выделены стрептококки. У подавляющего большинства обследованных стрептококки были представлены зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), у 2 пациентов – Streptococcus salivarius и у 1 обследованного – Streptococcus mitis. У 10 (33,33 %) – был выделен Str. epidermidis, у 3 (10,00 %) – был обнаружен Str. aureus, у 2 (6,67 %) пациентов отмечено сочетание Streptococcus salivarius и Str. epidermidis и у 1 (33,33 %) – обнаружено сочетание стафилококка и клебсиеллы. При изучении микрофлоры полости рта и отделяемого из щели перелома при явлениях воспаления в области перелома – микрофлора была идентичной. Эти данные подтверждают мнение других авторов об инфицировании костной раны через поврежденную слизистую оболочку микрофлорой, вегетирующей в полости рта.

Изучение чувствительности микрофлоры к 10 антибактериальным препаратам показало, что стрептококки в подавляющем большинстве случаев (80-100 %) были чувствительны к пенициллину, ампициллину, линкомицину, клиндамицину, цефазолину, цефатаксиму, эритромицину. Золотистый стафилококк был устойчивым к пенициллину, ампициллину, эритромицину во всех случаях. В одном из трех случаев золотистые стафилококки оказались чувствительны к доксициклину и цефазолину, в двух из трех – к линкомицину, гентамицину и оксациллину. Наиболее эффективными химиопрепаратами в отношении золотистого стафилококка явились клиндамицин и цефатаксим. Изучение чувствительности эпидермального стафилококка к антибактериальным препаратам показало, что наиболее резистентным он оказался к пенициллину, ампициллину и эритромицину (только 23,1-38,1 % штаммов были чувствительны к этим препаратам). В 76,9 % случаев эпидермальные стафилококки были чувствительны к доксициклину и цефазолину. В 84,6 % случаев эффективными в отношении эпидермальных стафилококков были оксациллин и линкомицин. Наиболее эффективными в отношении Str. epidermidis оказались клиндамицин и цефатаксим, так как только устойчивость к этим химиопрепаратам отмечена только в 7,6 % случаев.

Таким образом, самыми эффективными антибактериальными препаратами в отношении всех выделенных представителей микрофлоры полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста можно считать антибиотики группы цефалоспоринов (цефатаксим, цефазолин) и линкозамидов (линкомицин и клиндамицин), которые можно назначать в качестве монотерапии для профилактики и лечения воспалительных осложнений.