Текст книги "Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста"

Глава 4
Результаты лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

4.1. Сравнительный анализ послеоперационного течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при ортопедических методах лечения

Анализ течения переломов у пациентов молодого, среднего и пожилого и старческого возраста показал, что иммобилизация отломков нижней челюсти назубными шинами оказалась эффективной у пациентов молодого и среднего возраста. Через 4 недели отсутствие подвижности отломков было отмечено у 26 (74,3 %) пациентов, т. е. у подавляющего большинства, тогда как у пациентов с сохранившимся зубным рядом, позволившим осуществить применение назубных шин для иммобилизации отломков, через 4 недели консолидация отломков наступила только у 8 (26,6 %) человек (рис. 13).

Рис. 13. Характеристика подвижности отломков у больных разных возрастных групп при их иммобилизации назубными шинами через 4 недели

Тугоподвижность отломков через 4 недели у пациентов молодого и среднего возраста отмечена у 8 (22,9 %) человек. Это были, в основном, двусторонние переломы нижней челюсти. В группе больных пожилого и старческого возраста через 4 недели тугоподвижность отломков выявлена у 16 (53,4 %) пациентов, как с односторонними, так и двусторонними переломами нижней челюсти. В группе пациентов молодого и среднего возраста через 4 недели консолидация отломков нижней челюсти не наступила у 1 (2,8 %) больного 39 лет, который нарушал режим питания и снимал резиновую межчелюстную фиксацию во время приема пищи. У пациентов пожилого и старческого возраста консолидация отломков нижней челюсти при иммобилизации назубными шинами отсутствовала у 6 (20,0 %) пациентов, т. е. у каждого пятого больного, несмотря на соблюдение всех правил режима питания, диеты и гигиены полости рта.

Таким образом, через 4 недели полная консолидация отломков нижней челюсти наступила только у – пациентов пожилого и старческого возраста при иммобилизации назубными шинами. Наличие тугопод-вижности или подвижности отломков у 73,4 % больных пожилого и старческого возраста потребовало длительной иммобилизации шинами, поздней функциональной нагрузки и продолжительного периода реабилитации пациентов.

Приведем два клинических примера.

Больной К., 26 лет, поступил в клинику по поводу двустороннего перелома нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка справа и 34, 35 зубов со смещением отломков. Больной обследован клинически и рентгенологически. Выполнена иммобилизация отломков назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой и прокладкой в первые 5 дней между жевательными зубами верхней и нижней челюстей справа. Больному назначена 1-я челюстная диета, цефазолин по 1,0 грамму 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 дней, общеукрепляющая терапия. На 6-е сутки прокладка была удалена. Иммобилизация отломков нижней челюсти проводилась в течение 4 недель. После снятия межчелюстной резиновой фиксации у пациента отмечена полная консолидация отломков. Патологической подвижности их выявлено не было. Пациент с выздоровлением был выписан к труду.

Больной В., 69 лет, поступил в клинику по поводу перелома нижней челюсти в области 31 и 41 зубов со смещением отломков. Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. Хронический гипоацидный гастрит.

Больному произведена иммобилизация отломков назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой. В послеоперационном периоде больному проводилось лечение: 1-я челюстная диета, антибактериальная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Послеоперационное течение без особенностей. На 25-е сутки снята резиновая фиксация. Выявлена патологическая подвижность отломков. Больной был повторно госпитализирован в клинику для дальнейшего лечения.

Данные клинические примеры наглядно свидетельствуют о характере репаративного процесса у пациентов разных возрастных групп, что необходимо всегда учитывать при лечении переломов у пациентов пожилого и старческого возраста при сохраненных зубных рядах и возможности применения ортопедических методов для иммобилизации отломков.

Таким образом, иммобилизация отломков нижней челюсти назубными шинами у больных пожилого и старческого возраста, с одной стороны, не обеспечивает надежного их закрепления и, с другой стороны, это явное свидетельство замедления репаративных процессов в кости у пациентов данной возрастной группы, по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Кроме того, иммобилизация отломков нижней челюсти назубными проволочными или ленточными шинами ведет к снижению гигиены полости рта, а сами шины являются ретенционными пунктами для задержания остатков пищи и ухудшения гигиены.

Многие исследователи рассматривают снижение гигиены полости рта и накопление зубного налета, характерные для больных, иммобилизацию отломков которым проводили назубными шинами, как один из основных факторов развития заболеваний пародонта [Левицкий А.П., Мизина И.К., 2002; Куралесина В.П., 2003; Улитовский С.Б., 2003; Мюллер Х.П., 2004]. Большое количество ретенционных пунктов в полости рта, возникающих при иммобилизации отломков назубными шинами, затруднение очищения зубов, нарушение характера питания приводят к резкому понижению уровня гигиены полости рта и накоплению большого количества мягкого налета, содержащего агрессивные микроорганизмы. При этом вновь развивающиеся воспалительные заболевания околозубных тканей, равно как и обострение хронического пародонтита, значительно повышают риск развития гнойных осложнений при переломах верхней и нижней челюсти [Мирсаева Ф.З. и соавт., 2005], а также создают неблагоприятные условия для консолидации отломков. В результате длительной иммобилизации нижней челюстей неизбежно страдает функция слюнных желез, что значительно ухудшает гигиеническое состояние полости рта [Улитовский С.Б., 2003], а зубной налет является прямой причиной воспалительных процессов в пародонте [Орехова Л.Ю., Улитовский С.Б., Кудрявцева Т.В. и соавт., 2005; Перова М.Д., 2005].

При применении назубных шин возникают длительные нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. К тому же, назубные шины у пациентов пожилого и старческого возраста теряют свою эффективность при наличии недостаточного количества зубов и не обеспечивают в этом случае адекватной иммобилизации. Этот метод зачастую не обеспечивает четкую репозицию костных отломков с последующей их устойчивой стабилизацией в правильном анатомическом положении. Все это в совокупности вызывает развитие различных осложнений и приводит к увеличению сроков реабилитации больных с переломами нижней челюсти [Ефимов Ю.В., 2004].

Поэтому применение ортопедических методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста можно считать нерациональным, и его нельзя рекомендовать в клиническую практику челюстно-лицевых стационаров.

4.2. Сравнительный анализ послеоперационного течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургических методах лечения

Проведен сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения у больных пожилого и старческого возраста. 35 больным с переломами нижней челюсти, составившим контрольную группу, остеосинтез проводили с помощью костного шва внеротовым доступом. 92 больным, составившим основную группу, остеосинтез проводили минипластинами, причем 29 больным – внеротовым и 63 больным – внутриротовым доступом. В послеоперационном периоде в контрольной группе в качестве антибактериальной терапии назначали цефазолин по 1,0 грамму 2 раза в сутки внутримышечно, а в основной – линкомицин (клиндамицин) и лазеротерапию. Оба антибактериальных препарата были выбраны для сравнения из числа тех, которыми снабжаются стационары в соответствии с рекомендованными списками.

Отмечено благоприятное действие полупроводникового лазерного излучения на организм пациентов пожилого и старческого возраста, о чем свидетельствовали нормализация общей температурной реакции и гемодинамики, а также сроки улучшения общего состояния. Субъективно больные отмечали улучшение общего состояния после второго сеанса лазеротерапии. У больных основной группы уже через 2 дня после операции отсутствовали жалобы на слабость и головные боли, тогда как у больных контрольной группы такие жалобы сохранялись еще на 5-е сутки после операции.

Отмечены были также различия клинического течения в послеоперационном периоде у больных, поступивших в стационар в поздние сроки с признаками воспаления в области костной раны.

Приведем клинические примеры.

Больной К., 72 лет, поступил в клинику на 7-е сутки после травмы по поводу перелома тела нижней челюсти справа со смещением отломков. Вторичная адентия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ИБС. Гипертоническая болезнь II стадии. Нагноение костной раны. При обследовании выявлен плотный инфильтрат в области перелома. Крепитация отломков. Больному проводилась антибактериальная (цефазолин 1,0 грамм 2 раза в сутки внутримышечно), общеукрепляющая, гипотензивная и симптоматическая терапия. Выполнена операция – остеосинтез костным проволочным швом. В ране оставлен трубчатый дренаж для орошения раны растворами антибиотиков. Сохранялось серозно-гнойное отделяемое из раны. В послеоперационном периоде края раны были разведены. Явления воспаления купированы. Рана зажила вторичным натяжением. Через 2 месяца больной обратился повторно по поводу травматического остеомиелита нижней челюсти.

Больной Е., 73 лет, поступил в клинику на 6-е сутки после травмы по поводу перелома тела нижней челюсти справа со смещением отломков. Вторичная адентия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз ИБС. Хронический гастродуоденит Нагноение костной раны. При обследовании выявлен плотный инфильтрат в области перелома. Крепитация отломков. Больному проводилась антибактериальная (линкомицин по 0,6 грамма 3 раза в сутки внутримышечно), общеукрепляющая и симптоматическая терапия. На область перелома лазерное излучение с 3 полей по 2 мин. Выполнена операция – остеосинтез минипластинами внутриротовым доступом. В послеоперационном периоде явления воспаления купированы. Рана зажила первичным натяжением.

Так, у больных контрольной группы отделяемое из раны имело серозный характер, а у 15,7 % больных к 5-му дню приобретало серозногнойный характер. Заживление послеоперационной раны у этих больных происходило вторичным натяжением. У больных основной группы, которым проводилось лечение лазерным излучением в сочетании с антибактериальной терапией препаратами группы линкозамидов, количество отделяемого было незначительным, отделяемое имело серозный характер, а после 2 процедур лазеротерапии выделения из раны прекращались. У 5,3 % больных послеоперационная рана нагноилась, что потребовало разведения краев раны. Такие раны заживали вторичным натяжением. У 94,7 % больных основной группы послеоперационный период протекал без осложнений и послеоперационные раны заживали первичным натяжением.

Сравнивая технику оперативного вмешательства с выполнением остеосинтеза минипластинами и костным швом, необходимо отметить, что способ с применением минипластин менее травматичен, не требовал такого широкого скелетирования костных отломков, как при остеосинтезе костным швом, и все переломы в пределах тела и угла нижней челюсти можно выполнять внутриротовым доступом. При этом больные могли пользоваться съемными протезами при частичном или полном отсутствии зубов и принимать пищу, предусмотренную второй челюстной диетой.

Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть была возможна уже через 2 дня после операции. Хорошее закрепление отломков, незначительная операционная травма, ранняя функциональная нагрузка позволяли в короткий срок восстановить активность мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. О восстановлении функции нижней челюсти судили по величине движений нижней челюсти в горизонтальном и вертикальном направлениях. После выполнения остеосинтеза минипластинами наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти у больных отмечали на второй неделе после оперативного вмешательства (табл. 9). Ежедневный прирост движений в вертикальном направлении в этот период составил 1,5±0,09 мм, а прирост движений в горизонтальном направлении – 0,9±0,06 мм.

Таблица 9

Динамика восстановления движений нижней челюсти у обследованных пациентов

Примечание: ¹ – t=2,57; p=0,011; ² – t=2,19; p=0,030; ³ – t=2,61; p=0,010; ⁴ – t=5,55; p<0,001; ⁵ – t=3,32; p<0,001; ⁶ – t=4,29; p<0,001 (по сравнению с контрольной группой)

На 7-е сутки после операции у больных основной группы открывание рта составило 26,7±2,3 мм, а величина боковых движений равнялась 4,5±0,21 мм. На 21-е сутки, открывание рта – 34,9±2,3 мм, а амплитуда боковых движений – 7,6±0,83 мм. На 30-е сутки открывание рта у больных основной группы равнялось 36,9±3,2 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 9,8±0,15 мм.

Медленнее происходило восстановление движений у больных контрольной группы после наложения костного шва. На 7-е сутки после операции у больных этой группы открывание рта составило 20,5±1,9 мм (p<0,05), а величина боковых движений равнялась 2,5±0,19 мм. На 21-е сутки 5,9±0,54 мм. На 30-е сутки у больных контрольной группы открывание рта равнялось 31,6±2,3 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 6,9±0,18 мм (p<0,05). Следовательно, восстановление функции жевательных мышц и величины движений нижней челюсти непосредственно зависит от характера и тяжести травмы и метода оперативного лечения (см. табл. 9).

У 5 (5,7 %) больных основной группы развился травматический остеомиелит, что было связано с поздним обращением в стационар – на 9-11-е сутки после травмы с явлениями воспаления в области костной раны. Через 3–4 месяца этим больным была произведена секвестрэктомия и удаление минипластин. Во время операции отмечено хорошее сращение костных отломков, без клинически определяемой патологической их подвижности. Дополнительная фиксация нижней челюсти этим больным не понадобилась.

При проведении лазеротерапии каких-либо осложнений местного и общего характера у больных пожилого и старческого возраста не отмечено.

Оперативное вмешательство – остеосинтез с помощью костного шва – является более травматичной операцией, технически сложнее выполняемой, требующей более широкого скелетирования отломков, что в свою очередь ухудшает и без того нарушенное кровоснабжение в зоне перелома и менее эффективное в фиксации костных отломков у больных пожилого и старческого возраста. Дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде потребовалась у подавляющего большинства (81,8 %) больных, оперированных с помощью костного шва, что оказывало неблагоприятное влияние на процессы функциональной реабилитации жевательного аппарата в послеоперационном периоде.

Осложнения воспалительного характера в контрольной группе наблюдались у 7 (20,0 %) больных, что потребовало повторного хирургического вмешательства – удаления секвестров и металлической проволоки. У 5 (14,3 %) больных было выявлено, что даже через 3–4 месяца консолидация отломков не наступила. Им проводился повторный остеосинтез минипластинами.

Таким образом, сочетание остеосинтеза минипластинами с проведением лазерной и антибактериальной терапии препаратами группы линкозамидов позволяет улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения, а также сократить сроки реабилитации у больных пожилого и старческого возраста с 30 суток до 15 суток.

На основании полученных результатов обследования, лечения и динамического наблюдения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти необходимо сформулировать показания для проведения остеосинтеза минипластинами внутриротовым доступом: остеосинтез показан при линейных переломах в области подбородка, тела и угла нижней челюсти при смещении отломков, а также с линейными переломами в пределах зубного ряда со смещением, когда применение ортопедических методов фиксации не представляется возможным. Для внеротового остеосинтеза показаниями являются множественные переломы костей лицевого скелета со смещением отломков, одно– и двусторонние переломы мыщелковых отростков со смещением, переломы с замедленной консолидацией отломков, при выраженном остеопорозе, при образовании ложных суставов и неправильно сросшиеся переломы нижней челюсти. Показанием для проведения остеосинтеза минипластинами являются переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, которым противопоказана межчелюстная иммобилизация.

Все противопоказания к остеосинтезу носят общий характер. Они одинаковы для всех видов остеосинтеза и обусловлены общесоматическими нарушениями. Абсолютным противопоказанием к использованию минипластин для остеосинтеза является наличие выраженного воспалительного процесса в костной ране и окружающих околочелюстных мягких тканях, а также наличие дефекта костной ткани более 1–2 см, устранение которого невозможно без применения костно-пластического материала.

Анализ рентгенологических данных у больных контрольной группы показал, что в сроки до 3 месяцев определялась линия перелома и наблюдалась выраженная периостальная реакция. В дальнейшем линия перелома постепенно заполнялась новообразованной костью, которая характеризовалась нечеткостью костного рисунка. В основной группе через 30 дней после операции линия перелома прослеживалась слабо на всем протяжении. Структура костного рисунка мало отличалась от структуры окружающей костной ткани, периостальная реакция была незначительной. Полное исчезновение линии перелома и восстановление костного рисунка заканчивалось к 6 месяцам.

Обследование больных в ближайшие сроки наблюдений (1–4 недели) показало, что хорошие результаты лечения после остеосинтеза при помощи костного шва отмечены у 24 (68,6 %) из 35 пациентов. После остеосинтеза минипластинами хорошие исходы были у 83 (90,2 %) из 92 пациентов (%²=8,95; р<0,01).

В таблице 10 представлены данные о частоте развития нагноения костной раны на догоспитальном этапе у больных с одиночными и двойными переломами нижней челюсти при двух различных видах операций. Достоверные различия между двумя видами остеосинтеза (костный шов или минипластины) отмечено только при одиночных переломах: частота гнойных осложнений составила 38,9 % и 8,9 % соответственно (χ²=8,03; p<0,01).

Таблица 10

Частота развития нагноения костной раны на догоспитальном этапе у больных с одиночными и двойными переломами нижней челюсти при двух различных видах операций (n = 127)

Травматический остеомиелит у больных, прооперированных с помощью минипластин, при одиночных переломах нижней челюсти развивался реже, чем у больных после остеосинтеза при помощи костного шва (табл. 11).

Таблица 11

Частота развития травматического остеомиелита в послеоперационном периоде у больных с одиночными и двойными переломами нижней челюсти при двух различных видах операций (n=127)

Как видно из таблицы 11, при одиночных переломах у пациентов пожилого и старческого возраста после остеосинтеза при помощи костного шва травматический остеомиелит развился у 5 (27,8 %) из 18 больных, а у больных, прооперированных с помощью минипластин, – у 1 (2,2 %) из 45 больных (χ²=9J4; p<0,01).

Обследование больных в отдаленные сроки показало, что хорошие результаты лечения были у 28 (80,0 %) из 35 больных после остеосинтеза костным швом и у 87 (94,6 %) из 92 больных после остеосинтеза при помощи минипластин в сочетании с лазерным излучением и рациональной антибиотикотерапией остеотропными препаратами группы линкозамидов (χ²=6,29; p<0,05).

Из 2 больных с двусторонним переломом нижней челюсти, поступивших с признаками воспаления в области костной раны и прооперированных с помощью костного шва, травматический остеомиелит развился у 2 (100 %) пациентов, тогда как из 8 больных с двусторонним переломом нижней челюсти, поступивших с признаками воспаления в области костной раны и прооперированных с помощью минипластин, травматический остеомиелит мы наблюдали только у 3 (37,5 %) больных (С²=0,62; p>0,10).

Развитие травматического остеомиелита было выявлено также у 2 (5,7 %) из 28 больных, поступивших в клинику без признаков воспаления в области костной раны, остеосинтез костных отломков которым проводился костным швом.

Таким образом, остеосинтез нижней челюсти при помощи минипластин и костного шва является высокоэффективным методом лечения переломов нижней челюсти. В то же время, после остеосинтеза нижней челюсти с помощью минипластин частота развития травматического остеомиелита была ниже, чем после остеосинтеза при помощи костного шва, особенно в группе больных, поступивших с признаками воспаления костной раны (n=21), в которой травматический остеомиелит развивался в 3 раза реже, чем после остеосинтеза костным швом. При двусторонних переломах нижней челюсти больным, поступившим с признаками воспаления костной раны, остеосинтез костным швом не показан. Кроме того, использование минипластин для остеосинтеза при переломах нижней челюсти позволило в более ранние сроки восстановить функцию нижней челюсти.

Раннее восстановление функции благоприятно повлияло на кровообращение в зоне перелома и процессы остеогенеза, что нашло свое подтверждение в результатах функциональных исследований больных.