Текст книги "Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста"

4.3. Результаты микробиологических исследований

Проведенные исследования микрофлоры полости рта у 30 пациентов пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти показали, что у 14 (46,67 %) пострадавших были выделены стрептококки. У подавляющего большинства обследованных стрептококки были представлены зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), у 2 пациентов – Streptococcus salivarius и у 1 обследованного – Streptococcus mitis. У 10 (33,33 %) – был выделен Str. epidermidis, у 3 (10,00 %) – был обнаружен Str. aureus, у 2 (6,67 %) пациентов отмечено сочетание Streptococcus salivarius и Str. epidermidis и у 1 (33,33 %) больных – обнаружено сочетание стафилококка и клебсиеллы. При изучении микрофлоры полости рта и отделяемого из щели перелома при явлениях воспаления в области перелома – микрофлора была идентичной. Эти данные подтверждают мнение других авторов об инфицировании костной раны через поврежденную слизистую оболочку микрофлорой, вегетирующей в полости рта.

Изучение чувствительности микрофлоры к 10 антибактериальным препаратам показало, что стрептококки в подавляющем большинстве (80-100 %) были чувствительны к пенициллину, ампициллину, линкомицину, клиндамицину, цефазолину, цефатаксиму, эритромицину. Золотистый стафилококк был устойчивым к пенициллину, ампициллину, эритромицину во всех случаях. В одном из трех случаев золотистые стафилококки оказались чувствительны к доксициклину и цефазолину, в двух из трех – к линкомицину, гентамицину и оксациллину. Наиболее эффективными химиопрепаратами в отношении золотистого стафилококка явились клиндамицин и цефатаксим. Изучение чувствительности эпидермального стафилококка к разным антибактериальным препаратам показало, что наиболее резистентным он оказался к пенициллину, ампициллину и эритромицину, так как только 23,1-38,1 % штаммов были чувствительны к этим препаратам. В 76,9 % случаев эпидермальные стафилококки были чувствительны к доксициклину и цефазолину. В 84,6 % эффективными в отношении эпидермальных стафилококков были оксациллин и линкомицин. Наиболее эффективными в отношении Str. epidermidis оказались клиндамицин и цефатаксим: только 7,6 % выделенной микрофлоры были устойчивы к этим химиопрепаратам.

Таким образом, эффективными антибактериальными препаратами в отношении всех выделенных представителей микрофлоры полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста можно считать антибиотики группы цефалоспоринов (цефатаксим, цефазолин) и линкозамидов (линкомицин и клиндамицин), которые можно назначать в качестве монотерапии для профилактики и лечения воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

4.4. Данные реографических исследований

В результате реографических исследований установлены характер и особенности кровообращения нижней челюсти в зоне перелома, а также в симметричных участках здоровой стороны. Качественная оценка реограмм показала, что изменения формы реографической кривой имелись у всех больных на стороне перелома и у подавляющей части больных – на симметричном участке здоровой стороны. Из количественных показателей наиболее значительные изменения происходили с величиной реографического индекса (РИ) как на стороне перелома, так и на здоровой стороне. У всех больных в группе, остеосинтез которым проводили минипластинами, отмечено значительное увеличение интенсивности кровотока, начиная со второй недели и вплоть до 4-й недели. В группе больных, остеосинтез которым проводили при помощи костного шва, увеличение РИ происходило через 2–3 недели после операции. В более поздний срок (4-я неделя) значения данного показателя достоверно не менялись (табл. 12).

Таблица 12

Динамика интенсивности кровообращения (РИ) в зоне перелома нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста

Примечание: р₁ – достоверность различий между фоновым значением и значением РИ в сроки наблюдений 1, 2, 3 и 4 недели (при использовании парного td-критерия); р₂ – достоверность различий между значением РИ через неделю после операции с величиной РИ в сроки наблюдений 2, 3, 4 недели и данными пациентов без травмы (при использовании t-критерия Стьюдента)

Показатели РИ в группе больных, иммобилизацию отломков нижней челюсти которым проводили назубными шинами, были ниже значений этих показателей в группе больных, остеосинтез которым выполняли костным швом, и достоверно отличались от показателей в группе больных, остеосинтез которым выполняли минипластинами, особенно в сроки со 2-й по 4-ю неделю. Как в основной, так и в контрольной клинических группах интенсивность кровотока в нижней челюсти к концу 4-й недели еще не достигла значений, наблюдаемых у лиц без травмы.

На здоровой стороне нижней челюсти интенсивность кровотока в обеих группах была выше, чем в области перелома, во все сроки наблюдения (табл. 13).

Спустя 4 недели в группе больных пожилого и старческого возраста, остеосинтез которым проводили минипластинами, отношение величины РИ на стороне перелома к величине РИ в здоровом участке было равно в среднем 0,90 (=0,09/0,10), а в группе пациентов, остеосинтез которым проводили костным швом – 0,80 (= 0,08/0,10) (см. табл. 12 и 13).

Таблица 13

Изменение интенсивности кровообращения (РИ) на противоположной от перелома стороне у больных пожилого и старческого возраста

Примечание: pi – достоверность различий между фоновым значением и величиной РИ в сроки наблюдений 1, 2, 3, 4 недели (при использовании парного td-критерия);p1 – достоверность различий между значением РИ через неделю после операции с величиной РИ в сроки наблюдений 2, 3, 4 недели и данными контрольной группы (при использовании t-критерия Стьюдента)

Выявленные различия в интенсивности регионарного кровотока при двух видах остеосинтеза могут быть обусловлены нервно-рефлекторными изменениями в сосудистом русле нижней челюсти в ответ на травму и разной скоростью протекания репаративных процессов. Сравнивая средние показатели темпа прироста значения РИ, можно отметить, что у больных основной группы (остеосинтез с использованием минипластин) данный показатель за весь период наблюдения увеличился на 0,0122 Ом (24,8 %), а у больных контрольной группы (костный шов) прирост составил всего 0,006 Ом, или 1,1 %, что свидетельствует о более интенсивном улучшении регионального кровообращения у больных, остеосинтез которым проводили с помощью минипластин.

Таким образом, на основании результатов обследования больных с помощью функциональных методов установлено, что более динамичная картина нормализации показателей интенсивности кровотока в группе больных, остеосинтез которым проводили минипластинами, наблюдалась со 2-й до 4-й недели. В более позднем периоде (4-я неделя) значения РИ в этой группе были наиболее близки к норме. В группе больных, остеосинтез которым проводили с помощью костного шва, восстановление кровотока было более медленным. Лишь в группе больных с переломами нижней челюсти в области угла через неделю после операции РИ был близким к результатам больных основной группы. На наш взгляд, единственной причиной такого различия в кровоснабжении у больных двух клинических групп могло явиться восстановление функции (начиная со 2-й недели) после остеосинтеза минипластинами, а также дополнительной иммобилизацией за счет мышечного каркаса, обусловленного собственно жевательной мышцей и медиальной крыловидной мышцей.

4.5. Характеристика плотности костной ткани челюсти до и после проведения иммобилизации различными способами у пациентов пожилого и старческого возраста

Анализ данных клинико-рентгенологического исследования обусловил необходимость получения более точных сведений о состоянии плотности костной ткани в области перелома нижней челюсти и оценки дальнейшего функционального состояния органа.

При наличии перелома нижней челюсти после иммобилизации отломков назубными шинами или костным швом жевательная нагрузка полностью отсутствует. После иммобилизации отломков минипластинами больные вскоре могли пользоваться протезами и принимать пищу, что приводило к раннему восстановлению функции нижней челюсти. В связи с этим с целью определения интенсивности костных репаративных процессов при переломах нижней челюсти и различных способах иммобилизации отломков нами была прослежена динамика изменений плотности костной ткани в процессе консолидации отломков. Для этого был применен метод ультразвуковой эхоостеометрии, позволивший проследить динамику костных изменений в челюсти после иммобилизации отломков. Известно, что скорость прохождения ультразвуковой волны по кости зависит от ее плотности и минеральной насыщенности.

Для определения скорости прохождения ультразвуковой волны по костной ткани нижней челюсти было обследовано 40 человек в возрасте от 60 до 80 лет. Исследования проводили в интактной области нижней челюсти. При этом было установлено, что скорость прохождения ультразвуковой волны составила в среднем 3240±150 м/с (табл. 14).

Таблица 14

Скорость распространения ультразвуковой волны в костной ткани в зоне перелома у пациентов пожилого и старческого возраста в процессе лечения

Примечание: *** —p<0,001 (по сравнению с нормой)

Установлено, что при односторонних переломах в области тела нижней челюсти скорость прохождения ультразвуковой волны по ней до операции существенно отличалась от таковой в симметричном участке на здоровой стороне. Согласно данным, полученным при измерении скорости распространения ультразвуковой волны до оперативного вмешательства, скорость прохождения ультразвуковой волны по костной ткани нижней челюсти в области перелома у пациентов колебалась в пределах от от 1580 до 2030 м/с. Среднее значение скорости прохождения ультразвуковой волны в области дефекта зубного ряда составило 1857±94 м/с. При сравнении скорости прохождения ультразвуковой волны по костной ткани нижней челюсти в области интактной челюсти и в области перелома разница составила в среднем 1745 (53,8 %) м/с.

Через неделю после иммобилизации отломков назубными шинами скорость прохождения ультразвуковой волны через кость увеличивалась незначительно. Более существенное ее увеличение отмечено у больных после остеосинтеза минипластинами, по сравнению с иммобилизацией назубными шинами и костным швом. Между этими показателями имеются статистически значимые различия. Анализ данных, полученных при эхоостеометрии через 2, 3 и 4 недели после иммобилизации отломков различными способами, позволил выявить существенные различия в значениях показателей плотности костной ткани челюсти (через 2 недели t=; р<0,01, через 3 недели t=; р<0,01, через 4 недели t=; р<0,01) в значениях показателей плотности костной ткани челюсти. Это можно объяснить более ранней функциональной нагрузкой на нижнюю челюсть после остеосинтеза минипластинами.

На интактной половине нижней челюсти данный показатель в послеоперационном периоде существенно не менялся.

Анализ динамики изменения скорости прохождения ультразвуковой волны у больных после остеосинтеза минипластинами показал, что увеличение скорости за 4 недели составило в среднем 45 м/с (1,5 %), тогда как после остеосинтеза костным швом – 36,5 м/с (1,2 %), а при иммобилизации назубными шинами – только 20 м/с (0,8 %). Эти различия указывают на то, что у больных после остеосинтеза минипластинами процесс репаративной регенерации костной ткани в зоне перелома протекают более интенсивно, чем у больных после остеосинтеза костным швом и иммобилизации назубными шинами.

При двусторонних переломах нижней челюсти во всех группах больных при динамическом наблюдении также отмечено увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела в сроки наблюдения через 1–3 недели скорость прохождения ультразвуковой волны у больных, оперированных с помощью минипластин, была статистически достоверно больше, чем у больных, оперированных с помощью костного шва или иммобилизация отломков проводилась назубными шинами (табл. 14). Через 4 недели после иммобилизации отломков нижней челюсти скорость прохождения ультразвуковой волны достигала максимума во всех трех группах. При этом отличия были статистически достоверными (р<0,05).

При переломе в области угла нижней челюсти данные остеометрии показали, что через неделю после иммобилизации отломков имелись отличия во всех трех группах. Однако статистически достоверно отличались только показатели при иммобилизации назубными шинами. После оперативного вмешательства и иммобилизации отломков минипластинами и костным швом различия были статистически недостоверны. Через 2–3 недели после операции такая тенденция сохранялась во всех трех клинических группах. Через 4 недели после оперативного вмешательства скорость прохождения ультразвуковой волны у больных, оперированных с помощью минипластин, была статистически достоверно выше, чем после иммобилизации назубными шинами или костным швом. Это еще раз подтверждает преимущества применения минипластин в комбинации с лазерным излучением при лечении переломов нижней челюсти.

При двусторонних переломах нижней челюсти в области угла во всех группах наблюдения отмечено увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны как на больной, так и на противоположной стороне, если переломы были без смещения отломков или с незначительным их смещением. Через неделю после операции скорость прохождения ультразвуковой волны резко увеличивалась во всех группах. Через 2 недели скорость прохождения ультразвуковой волны после операции с применением минипластин составила 2720±140 м/с и оставалась на этом уровне в течение 3-й недели наблюдения. У больных, оперированных с помощью костного шва, скорость прохождения ультразвуковой волны была ниже, чем в группе больных, оперированных с помощью минипластин. Эти различия отчетливо наблюдались в период 2–3 недель, а через 4 недели – исчезали. После иммобилизации отломков назубными шинами скорость прохождения ультразвуковой волны при переломах в области угла увеличивалась быстрее, чем после иммобилизации отломков назубными шинами при переломе в области тела нижней челюсти. Это, по всей видимости, можно объяснить дополнительной фиксацией отломков за счет мышечного каркаса, создаваемого собственно жевательной и внутренней крыловидной мышцами.

Таким образом, данные остеометрии показывают, что применение минипластин для остеосинтеза отломков нижней челюсти в комбинации с излучением низкоинтенсивного инфракрасного лазера при адекватной и рациональной антибактериальной терапии и ранняя функциональная нагрузка создают благоприятные условия для репаративной регенерации костной ткани, как при односторонних, так и двусторонних ее переломах у больных пожилого и старческого возраста.

Следует также отметить, что метод эхоостеометрии более чувствителен к изменениям плотности костной ткани, чем рентгенологический метод. Применение этого метода позволяет контролировать процессы репаративной регенерции и перестройки в костной ткани челюсти после проведения иммобилизации и в процессе лечения переломов костей лицевого скелета.

Помимо ультразвуковой остеометрии, во всех клинических группах с той же целью было проведено изучение биохимических показателей.

4.6. Результаты лабораторных биохимических показателей

Способ прогнозирования течения переломов костей лицевого скелета основывается на определении пула нуклеиновых кислот, активности щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты в сыворотке крови больного. Нарастание пула нуклеиновых кислот в течение 7 дней после травмы свидетельствует о прогрессировании деструктивных процессов в кости. В условиях положительно протекающей регенерации особенно высокой ферментативной активностью обладает щелочная фосфатаза в костях, в мягких тканях и крови [Балаба Т.Я., 1970; Федотов С.Н., 1999]. Кроме того, быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976]. Следовательно, увеличение пула нуклеиновых кислот и снижение активности щелочной фосфатазы и лимонной кислоты в динамике после перелома в процессе его лечения является неблагоприятным прогностическим признаком.

В таблице 15 приведены данные о содержании щелочной фосфатазы сыворотки крови при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

Таблица 15

Содержание щелочной фосфатазы сыворотки крови при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 (при сравнении 2 видов остеосинтеза)

Как следует из данных, приведенных в таблице 15, во всех клинических группах до иммобилизации отломков нижней челюсти исходные показатели содержания щелочной фосфатазы были практически одинаковы. У больных, которым проводили иммобилизацию отломков назубными шинами в течение четырех недель наблюдения, отмечено постепенное нарастание содержания щелочной фосфатазы, что свидетельствует об активизации репаративной регенерации кости только к 4-й неделе (td=2,74; р<0,01). При остеосинтезе костным швом активность щелочной фосфатазы нарастает после 2-й недели и достигает максимальных показателей к 3-й неделе (td=2,19; р<0,05), а уже на 4-й неделе после оперативного вмешательства отмечается тенденция к снижению содержания щелочной фосфатазы. Через неделю после оперативного вмешательства значительное повышение щелочной фосфатазы отмечено у больных, остеосинтез которым проводили с помощью минипластин. Через 2 недели после оперативного вмешательства в группе больных, остеосинтез которым проводили минипластинами, содержание щелочной фосфатазы оставалось практически на прежнем уровне (р>0,05). Однако к концу 3-й недели намечается отчетливое снижение содержания щелочной фосфатазы по сравнению с первой неделей (td=2,25; р<0,05) и прослеживается в течение 4-й недели, достигая почти исходного уровня, хотя оставалось выше нормы.

Динамика содержания щелочной фосфатазы при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста отчетливо продемонстрирована на рисунке 14.

Рис. 14. Динамика показателей щелочной фосфатазы при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Быстрое нарастание активности щелочной фосфатазы в крови является объективным показателем активизации репаративной регенерации кости и свидетельствует о преимуществах оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста остеосинтезом с помощью минипластин, по сравнению с костным швом, а тем более – с иммобилизацией отломков назубными шинами. Динамика показателей содержания щелочной фосфатазы отчетливо совпадает с данными, полученными при изучении интенсивности кровообращения в зоне перелома и с результатами ультразвуковой остеометрии.

Изучение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови

Динамика содержания лимонной кислоты в сыворотке крови у больных пожилого и старческого возраста после иммобилизации отломков нижней челюсти назубными шинами, костным швом и минипластинами в комбинации с лазеротерапией представлена в таблице 16.

Таблица 16

Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Примечание: * —p<0,05; ** —p<0,01; *** —p<0,001 (при сравнении 2 видов остеосинтеза)

Как следует из данных, приведенных в таблице 16, содержание лимонной кислоты в сыворотке крови до оперативного вмешательства (иммобилизации отломков нижней челюсти различными способами) во всех группах больных было практически одинаковым, что позволяет более надежно трактовать различия в дальнейшей динамике этого биохимического показателя в трех рассматриваемых группах больных.

Через неделю после иммобилизации отломков во всех трех группах пациентов отмечена тенденция к нарастанию содержания лимонной кислоты в сыворотке крови. Однако, если в группе больных после иммобилизации назубными ленточными шинами через 7 дней содержание лимонной кислоты увеличилось на 7,3 %, а после иммобилизации костным швом – на 10,3 %, то после иммобилизации минипластинами и лазерного облучения содержание лимонной кислоты в сыворотке крови этой группы больных выросло на 18,0 %, или в 2,4 раза больше, чем в 1-й группе, и в 1,7 раза больше, чем во второй группе. Через 14 дней содержание лимонной кислоты в сыворотке крови достоверно увеличилось в группе больных после иммобилизации минипластинами и лазеротерапии (р<0,01) и составило 33,0 %, тогда как в 1-й и 2-й – на 13,7 % и 19,3 % соответственно. Аналогичное явление отмечено и к 21-му дню после иммобилизации отломков. Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови в группе больных после иммобилизации минипластинами и лазеротерапии увеличилось 38,0 %, тогда как в 1-й и 2-й – на 25,1 % и 30,0 % соответственно. Следовательно, во 2-й группе больных, после иммобилизации костным швом, содержание лимонной кислоты в сыворотке крови было выше, чем у больных 1-й группы, после иммобилизации назубными шинами. Через 28 дней в 1-й и 2-й группах больных отмечено дальнейшее нарастание содержания лимонной кислоты, тогда как в 3-й группе отмечена тенденция к снижению ее содержания. Учитывая, что нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976; Уварова А.Г., 2005], следует отметить, что иммобилизация создает благоприятные условия для репаративной регенерации в зоне перелома. Иммобилизация отломков костным швом у пациентов пожилого и старческого возраста более эффективна, чем иммобилизация назубными шинами, но менее адекватна, чем иммобилизация минипластинами в комбинации с лазеротерапией.

В то же время следует отметить, что при ретроспективном анализе историй болезни пациентов, у которых развился травматический остеомиелит, было отмечено незначительное увеличение содержания лимонной кислоты, к концу 4-й недели оно не превысило 10 % за весь период наблюдения

Изучение пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови больных после иммобилизации отломков нижней челюсти различными способами показало, что этот показатель через 7 дней был повышен во всех трех группах наблюдения и не зависел от способа иммобилизации, а его величина составляла в среднем 16,3±2,8 ед. ОП (в норме 10,5±2,1 ед. ОП) и колебалась от 14,7 до 18,6 ед. ОП (табл. 17).

Со 2-й по 4-ю неделю наблюдалось снижение этого показателя во всех группах больных. Нарастание этого показателя в течение 1-й недели наблюдения после иммобилизации, по всей видимости, можно объяснить явлениями остеомаляции в костной ткани после перелома.

Однако следует отметить, что у тех больных, у которых в послеоперационном периоде диагностирован травматический остеомиелит, отмечено нарастание пула нуклеиновых кислот до 28,6-31,2 ед. ОП.

Наблюдаемое нарастание пула нуклеиновых кислот после травмы свидетельствует о прогрессировании деструктивных процессов в кости. Быстрое нарастание активности щелочной фосфатазы в крови является объективным показателем активизации репаративной регенерации кости. Кроме того, быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома.

Таблица 17

Величина пула нуклеиновых кислот при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Примечание: * —p<0,05; ** —p<0,01 (по сравнению с показателями на 1-й неделе после операции)

Таким образом, увеличение пула нуклеиновых кислот, а также снижение активности щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты в динамике после перелома в процессе его лечения можно расценивать как неблагоприятные прогностические признаки. Изучение динамики показателей щелочной фосфатазы, лимонной кислоты и пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови больных можно применять для прогнозирования характера течения переломов костей лицевого скелета.