Текст книги "Депрессия. От реакции до болезни"

Задачи психотерапевтической диагностики

Представив психотерапевтический взгляд на депрессию и сущность депрессивного расстройства, попытаемся сформулировать по крайней мере три наиболее существенные задачи психотерапевтической диагностики как таковой. Пример депрессии действительно оказывается в этом смысле наиболее удачным.

Основной и первой задачей психотерапевтической диагностики является четкая верификация сути психического расстройства, в данном случае – депрессии. И если понятно, что мы имеем дело со структурой, призванной выполнить защитную функцию, пусть даже настолько неловко, что дело может кончиться суицидом, то совершенно бессмысленно и даже преступно ломиться в эту не только закрытую, но еще и несуществующую дверь. Бороться с защитным механизмом – все равно что гоняться за ветром: сил уйдет много, а эффективность работы окажется близкой к нулю, если не откровенно вредной. Впрочем, задача психотерапевтической диагностики весьма актуальна не только для психотерапевтов, но не помешала бы в работе и психиатров, и психологов.

Далее мы переходим ко второй задаче психотерапевтической диагностики. Выявив сущность психического расстройства, мы можем увидеть и те слабые его звенья, которые позволяют определить точки приложения последующей психотерапевтической работы. Так, например, очевидно, что справиться с депрессией невозможно, не редуцировав предварительно состояние тревоги (а в ряде случаев агрессии), скрывающееся за этой защитной пеленой. Вместе с тем эта работа весьма специфична, поскольку и здесь нам на помощь вновь приходит все та же психотерапевтическая диагностика: нам необходимо знать особенности психических механизмов, которые обеспечивают и поддерживают данный патологический процесс. По определенным законам работают динамические стереотипы и доминанты, специфичны и отношения в структуре «знак—значение», наконец, разные ветви целостного инстинкта самосохранения создают существенные взаимные интеррации, которые также подчинены определенным правилам. Конечно, здесь нет возможности (да и не стоит такой задачи) описывать все эти законы и правила, но очевидно, что, если мы проигнорируем их, депрессия проигнорирует наше вмешательство.

Понятно, что эта – вторая – задача психотерапевтической диагностики не сильно обеспокоит психиатров, поскольку их средства и способы лечения депрессивного расстройства неконгруэнтны такому пониманию депрессивного больного. Есть депрессивная доминанта или нет ее, нарушение какого динамического стереотипа имело место у данного больного, что и как он означил в структуре своей внутренней речи – для психиатра не имеет принципиального значения, на выбор «трициклика» или «селективного блокатора» это никак не повлияет. Более того, подобная тонкая диагностика даже противоречит в каком-то смысле современной тенденции в психиатрии, где под магией слова «антидепрессант», благодаря все тем же маркетологам фармацевтических корпораций, в качестве депрессивного расстройства рассматриваются теперь и реакция на острый стресс, и панические атаки, и даже обсессивно-компульсивные расстройства.

Наконец, третьей задачей психотерапевтической диагностики, на сей раз принципиально отличающей работу психотерапевта от работы психолога, является определение роли психических, соматических и эндогенных факторов в формировании конкретного психического расстройства. Психотерапевтическая диагностика депрессии должна определить вес того или иного из представленных составляющих в этиопатогенезе заболевания. Странными выглядели бы попытки формирования некоего единого подхода к терапии «депрессии»: по факту депрессия не столько феномен, сколько болезнь, проявляющаяся депрессивной симптоматикой [3]. Вот почему адекватная оценка роли соответствующих этиопатогенетических факторов в каждом конкретном случае оказывается принципиально важной для разработки максимально эффективного алгоритма психотерапевтической деятельности (см. схему №4).

Роль психотерапевтической диагностики

Впрочем, это только задачи, и то далеко не все, что стоят перед психотерапевтической диагностикой. Теперь же, наверное, следует сказать о той роли, которую она – психотерапевтическая диагностика – должна сыграть собственно в судьбе психотерапии. Здесь есть два существенных вопроса. Историческое положение России таково, что мы только входим в мировую психотерапевтическую жизнь, начинаем ее, в то время как все крупнейшие психотерапевтические школы уже пережили периоды своего рассвета. Ни для кого не секрет, что «золотой век» психотерапии – теперь только легенда, на сцене психотерапевтической истории бал празднует кризис, и нет ни одной известной психотерапевтической школы, которая подавала бы серьезные надежды на благополучное его разрешение. С другой стороны, собственная наша ситуация такова, что психотерапия все еще никак не может выйти из лона матери-психиатрии, а в обществе психологов хиреет, словно слабое растение в узкой пробирке. Все это печально, но может оказаться и возможностью выхода из создавшегося тупика – выхода, который, верно, даже не снится нашим западным коллегам.

Схема №4

Принципиальная модель депрессивного расстройства

Нам жизненно необходимо уяснить для себя задачи, роль и сущность феномена психотерапевтической диагностики. Только в этом случае станет очевидно, что, какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист (если его работа имеет определенный терапевтический эффект), резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых им теоретических конструкций он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления. На самом-то деле различия между успешными психотерапевтами разных конфессий не очень и велики, а психотерапевтический «предмет» вообще один и тот же!

Однако отсутствие навыков психотерапевтической диагностики, а также отсутствие единого понимания психических механизмов (без которого эта диагностика превращается лишь в игру теоретических конструкций, а работа – в сплошную имитацию деятельности без видимого эффекта) превращает психотерапевтов в хрестоматийных слепых мудрецов, изучающих тело необъятного животного. Если мы будем продолжать в том же духе, если не докажем своей фактической эффективности, то естественный отбор сделает свое дело.

На базе Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра и Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова нами была разработана именно такая технология систематизации психотерапевтических знаний, основанная на концептах (методологических принципах) «тождественности психического поведения» (И.М. Сеченов), «динамического стереотипа» (И.П. Павлов), «доминанты» (А.А. Ухтомский), «отношение знак—значение» (Л.С. Выготский). Перечисленные исследователи, конечно, иначе оценивали свои открытия, тем более вряд ли ожидали, что они будут поставлены в один ряд. Однако именно эти концепты позволяют рассматривать психическое в системном, содержательном, функциональном и структурном ракурсах, создавая тем самым оптимальную модель для целостного осмысления психотерапевтических знаний, накопленных к настоящему времени [8]. И хотя мы назвали эту технологию «системной поведенческой психотерапией» (см. схему №5, стр. 164), это вовсе не означает, что речь идет о какой-то новой версии бихевиоризма, отнюдь нет. Напротив, под «поведением» здесь понимается, как того и хотел И.М. Сеченов, своего рода способ существования психики, то есть психическая активность как таковая. Задачи же теории состоят в том, чтобы представить ракурсы, в которых эта активность нам открывается, аспекты поведения, которые могут быть подвергнуты нашему анализу (поведение тела, поведение перцепции, апперцептивное, речемыслительное и социальное поведения), а также механизмы, организующие поведение в этих аспектах [4].

Достижения различных психотерапевтических направлений могут быть непротиворечиво описаны с помощью этой технологии в рамках единой терминологической сети концептуальной модели системной поведенческой психотерапии. При этом устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы. Если психотерапевт занимается странной «интегративной терапией» – когда вместо систематизации знаний начинается их беспорядочная и очевидно пагубная суммация – или принадлежит к какой-то ортодоксальной психотерапевтической конфессии, его возможности или снижаются за счет взаимоуничтожающих влияний различных теорий и техник, или ограничены рамками, которые установлены «языковой игрой» выбранной им теории. Его работа в результате носит частный, локальный характер, поскольку всякая психотерапевтическая школа стоит на определенной идеологии, тенденциозно определяющей содержательные приоритеты. Именно эти издержки и устраняются при введении в практику психотерапевтической работы концептуальной модели системной поведенческой психотерапии, что подтверждается и данными проведенных исследований [9].

Схема №5

Концептуально-теоретическая модель системной поведенческой психотерапии при психотерапевтической диагностике депрессии

Так или иначе, но нам уже давно пора услышать голоса двух «отъявленных противников» – И.П. Павлова и 3. Фрейда. Когда основатель психоанализа сокрушался о том, что познакомился с работами И.П. Павлова слишком поздно: «Если бы я знал об этом несколько десятилетий раньше! – восклицал 3. Фрейд. – Как бы это мне помогло!» [18], автор учения о высшей нервной деятельности говорил: «Когда я думаю сейчас о Фрейде и о себе, мне представляются две партии горнорабочих, которые начали копать железнодорожный туннель в подошве большой горы – человеческой психики» [17]. Что ж, теперь, когда мы знаем и то и другое, теперь, когда мы знаем столько, что можем, не боясь испачкаться, спускаться в «туннель», не меняя парадного костюма, было бы уже верхом безумия, с которым, кстати, мы призваны бороться, не увидеть наконец единой скоростной трассы под этой «большой горой», трассы с табличкой «психотерапевтическая диагностика».

Литература

1. Александровский Ю.А. Диагностика социально-стрессовых расстройств // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. – СПб.: ВМедА, 1995. С. 15—21.

2. Выготский Л.С. Мышление и речь. Психологические исследования. – М.: «Лабиринт», 1996.

3. Курпатов А.В. Депрессия: от реакции до болезни. – М., 2001.

4. Курпатов А.В. Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии: поведение и его аспекты // Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. – СПб.: Издательство «Петрополис», 2000. С. 13—16.

5. Курпатов А.В. Психологический механизм и психотерапевтическая техника «переозначивания» // Психическое здоровье. Санкт-Петербург-2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г. – СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 97-101.

6. Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Психосоматическая проблема //II Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск второй. «Психосоматика». – СПб.: Издательство «Петрополис», 2001. С. 9—14.

7. Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В. Психотерапевтическая диагностика депрессии // III Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск третий. «Депрессия» / Под общей редакцией А.В. Курпатова. – СПб.: Человек, 2001.С. 12-16.

8. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского // Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. – СПб.: Издательство «Петрополис», 2000. С. 8—11.

9. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения // Психическое здоровье. Санкт-Петербург-2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г. – СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86-89.

10. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. Пер. с франц. / Перевод А.К. Черноглазова. – М.: Издательство «Гнозис», 1995.

11. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»). Пер. с нем. – М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994

12. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995.

13. Павлов И.П. Полное собрание трудов. Т. III. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведение) животных – условные рефлексы. – М., Л., 1949.

14. Селье Г. Стресс без дистресса / Пер. с англ. – М.: Прогресс, 1982.

15. Сметанников П.Г. О синтропии психопатологических синдромов и о путях их научно обоснованной группировки // Психопатологические синдромы. Научные труды ЛенГИДУВа. – Л., 1971. – В. 101. С. 3-15.

16. Ухтомский А.А. Доминанта. – М., Л., 1966.

17. Уэллс Г. Павлов и Фрейд / Пер. с англ. – М.: Издательство иностранной литературы, 1959. С. 5.

18. Ярошевский М.Г.Наука о поведении: русский путь. – М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996.

19. Abraham К. notes on the psycho-analytical investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions. – In: W. Gaylin (Ed.). The meaning of despair. New York, Science House, 1968.

20. Beck A.T. cognitive therapy and emotional disorders.

– New York: International University Press, 1976.

21. Forster C.B. a functional analysis of depression. – american psychologist, 1972, 28, 857—871.

22. Kelly G. the psychology of personal constructs (vols. 1 and 2). new york: norton, 1955. P. 8.

23. Klerman G. depression and adaption. – in: r. fridman & m. katz (eds.). the psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington, Winston and Sons, 1974.

24. Klinger E. consequences of commitment to and disengagement from incentives. – psychological Review, 1975, 82, 1-25.

25. Ratio S. psychodynamics of depression from the etiologic point of view. – In: W. Gaylin (Ed.). The meaning of despair. New York, Science House, 1968.

26. Seligman M.E.P., Maier S.F. & Greer J. the alleviation of learned helplessness in the dog. – Journal of Abnormal and Social Psychology, 1968, 73, 256—262.

Приложение №2
СУИЦИД И СУИЦИДАЛЬНЫЙ ДИСКУРС[4]4
  Опубликовано в «V Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск пятый. „Кризисные состояния. Суицидальное поведение“ (СПб., Издательство „Человек“, 2002)», в соавторстве с О.О. Полетаевой.


[Закрыть]

Суицид (завершенный суицид, самоубийство) – это только верхушка гигантского айсберга под названием «суицидальное поведение». Суицид, с одной стороны, лежит на поверхности – предоставлен исследователю, но, с другой стороны, он, по причинам, которые вряд ли нужно пояснять, абсолютно скрыт от глаз ученого. Мы можем говорить лишь о статистике суицидов (их «социологии») или заниматься их своеобразным катамнезом (анализ предсмертных записок, сбор информации от родственников и близких самоубийцы), тогда как сам суицид остается для нас тайной за семью печатями. Говорить о завершенном суициде – значит пускаться в сферу умозрительных допущений.

Исследователей, по понятным причинам, интересует прежде всего «истинный суицид» (в отличие от «неистинного», «шантажного», «демонстративного» и т. п.), когда человек в самом деле собирается покончить жизнь самоубийством. Однако подобный «исследовательский материал» представляет собой проблему. Кажется, что иногда мы имеем возможность исследовать пациента с «истинным», но «незавершенным» суицидом – человек действительно хотел покончить с собой, но это ему «технически» не удалось. Но почему «не удалось»? Может быть, этот суицид не был «истинным»?

Клиническое наблюдение

Лидия К. 21 года поступила на кризисное отделение ГПБ №7 им. академика И.П. Павлова из токсикологического отделения НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе через пять дней после совершенной ею попытки самоубийства. Женщину в бессознательном состоянии случайно обнаружили родственники, спустя 14 часов после приема ею 170 таблеток амитриптилина и феназепама. Совершенный этой пациенткой суицид можно рассматривать как «истинный»: женщина имела жесткую мотивацию, планировала суицид (определила «смертельную дозу» препаратов, использованных ею с целью отравления, подготовила условия, чтобы не быть обнаруженной до момента смерти и т. п.), а при поступлении в клинику сохраняла стойкую убежденность в необходимости завершить начатое.

На кризисном отделении пациентка проходила комплексную терапию (кризисную психотерапию и фармакотерапию), кроме того, за время госпитализации существенно изменились обстоятельства ее жизни, что в совокупности привело женщину к отказу от повторного суицида. Катамнестически (3 года) ее жизнь складывалась благополучно, она вышла замуж, трудоустроилась на престижную работу и оценивает свое психическое состояние как хорошее.

Очевидно, что нельзя полагаться на самооценку человека в вопросе определения истинности его намерений совершить суицид. Он может уверять нас в том, что он не хочет жить и/или думает о том, чтобы покончить с собой (возможно, он даже верит себе, произнося подобные утверждения), но так никогда и не совершит самоубийства. Отнюдь не лишена оснований и обратная ситуация – он говорит (а возможно, и думает так), что никогда не покусится на свою жизнь, однако в конечном итоге оказывается самоубийцей. Впрочем, даже смерть в результате суицида не является критерием в оценке того, насколько действительным, стойким и несомненным было желание этого человека покончить с собой.

Иными словами, если человек говорит, что он не хочет жить, – это еще не значит, что он покончит с собой, а его утверждения, что он, мол, никогда не покончит с собой, не гарантируют того, что эта возможность для него закрыта. Наконец, даже если человек не погиб в результате самоубийства, это еще не значит, что он не хотел умереть, а если погиб – это еще не значит, что он действительно собирался покончить с собой. Мы имеем достаточное количество случаев, когда человек пытался покончить с собой, однако это его решение не было абсолютным; в процессе самоубийства он одумался, пытался спастись, получить помощь, но безуспешно – суицидальная попытка оказалась несчастным случаем.

Клиническое наблюдение

Наталья Т. 43 лет поступила в ГПБ №7 им. академика И.П. Павлова с диагнозом пролонгированная депрессивная реакция. Кризис дезадаптации был обусловлен арестом сына, который, будучи наркоманом, подозревался в распространении наркотиков. Пациентка проходила комплексное лечение, включавшее психотерапию и фармакотерапию, ее состояние улучшилось, и она была выписана.

Однако после выписки она узнала о том, что юридически положение ее сына существенно ухудшилось. Женщина заперлась в ванной комнате своей пустой квартиры и, будучи медицинской сестрой, профессионально нанесла себе с помощью ножа глубокие порезы в области бедренных вен. Началось кровотечение, в какой-то момент женщина обессилела и стала звать на помощь – она кричала и стучала в стену, надеясь на то, что ее услышат соседи.

Вызванные соседями специальные службы (скорая помощь и милиция) нашли женщину погибшей.

Таким образом, все наши разговоры о суицидах неизбежно оказываются домыслами, повисают в воздухе, а мы снова возвращаемся к статистическим исследованиям и приводим данные, за которыми стоит нечто, о чем мы имеем самое абстрактное представление. Специалисты, работающие в этой области, столь же настойчивы в изучении «феномена самоубийства», сколь мало задумываются о том, что такое само суицидальное поведение как таковое. Совершить суицид и находиться в плену суицидального дискурса – это вещи разного порядка. При этом первое здесь, безусловно, является следствием второго, но современная методологическая парадигма суицидологических исследований предполагает обратное направление – изучение суицидального дискурса, отталкиваясь от суицидов. С точки зрения «социальной значимости», суициды, конечно, важнее «остального» суицидального поведения, однако исследовательская программа должна исходить не из «социального заказа», а из генетического корня проблемы. Исследовательская проблема, таким образом, сколь бы парадоксальным ни показалось это утверждение, состоит не в «проблеме суицидов», а в возможности суицида как такового, возможности, которая скрыта в существе суицидального дискурса.

Именно этот вопрос – вопрос изучения суицидального дискурса – должен лежать и в основании всякой практики превенции суицидов. Самоубийство – это целенаправленное и, в той или иной мере, осознанное действие, что отличает феномен самоубийства от всякой иной психической патологии (за исключением, может быть, другого аутоагрессивного поведения – наркомании, хотя ситуация тут весьма отличается от собственно суицидальной). Человек, страдающий неврозом навязчивых состояний, думает о своих навязчивостях, при этом их содержание не имеет судьбоносного значения, в худшем случае он по итогу инвалидизирует себя соответствующими действиями и ритуалами. Человек, думающий о самоубийстве, закономерно приходит к самому акту самоубийства, а потому здесь его «рассуждения», их непосредственное содержание, имеют принципиальное значение. Он размышляет о «жизни» и «смерти», о «смысле жизни», об «избавлении от страданий», он, наконец, взвешивает «возможности» и «средства» выхода, где одним из вариантов является самоубийство. Представим себе ситуацию, при которой у человека не было бы возможности рассуждать на эти темы (это было бы возможно, если бы не существовало понятий «жизнь», «смерть», «смысл», «страдание», «самоубийство» и т. п., а также соответствующей практики – практики самоубийств). Могли бы самоубийства, в этом случае, иметь место? Вряд ли.

Наконец, не следует забывать и о том, что самоубийства и «оставшееся» суицидальное поведение (суицидальные мысли, планы, намерения, попытки и т. п.) – это две в каком-то смысле самостоятельные проблемы. Предупреждение суицидов, безусловно, проблема исключительной важности. Но разве не проблема – бесконечные, тягостные, по большей части «внутренние» рассуждения человека о том, что его жизнь не имеет смысла, что мучающая его душевная боль невыносима, что смерть – это то, что можно ускорить, то, чем ты управляешь? Иными словами, психотерапевтическая помощь, вне всякого сомнения, нужна не только тем, кто стоит на грани самоубийства (решает: «быть или не быть?»), но и тем, для кого мысли о самоубийстве становятся пусть и «безобидным», однако существенным дополнительным «внутренним» стрессором.

Таким образом, основные исследования суицидального поведения, на наш взгляд, должны быть сосредоточены на выявлении и анализе суицидального дискурса, а не на статистике суицидов. Только понимание структуры, содержания и действенности этого дискурса позволяет нам получить возможность хоть как-то ориентироваться в суицидальной проблематике. Однако найти научные работы, содержащие в себе данные о суицидальном дискурсе, достаточно трудно, о существовании работ, которые предметно посвящены этому вопросу, авторам и вовсе не известно [7].

Само понятие дискурса до сих пор остается в значительной степени не проясненным. Как правило, дискурс понимается как совокупность речевых высказываний, обусловленная социальными обстоятельствами. Таковым понятие дискурса было до «позднего Фуко» и «позднего Барта», впрочем, даже многие из тех, кто принял это понятие прежде, не различил нововведений, сделанных М. Фуко [12] и Р. Бартом [2] в конце 70-х—начале 80-х годов XX века. Последние же лишь довели до логического конца ту парадигму психического, которую актуализировал в свое время Л.С. Выготский (тоже «поздний»).

В своей книге «Мышление и речь» Л.С. Выготский противопоставил «знак» его «значению» [3] (аналогичную формулу позже представил Ж. Лакан [10]). «Значение» («означаемое» – это то, что стоит за «знаком» («означающим»), по сути же это психическое состояние (явление, сила), которое находит свое отражение в сознании («знаках», компиляциях «означающих»). Отражение это не «зеркальное», а «репрезентативное», оно представляет и предписывает. Психическое состояние (здесь этот термин используется в специфическом смысле) определяет направленность мыслительных процессов, «конъюнктуру» сознания, но, сформированная, она – направленность мыслительных процессов, «конъюнктура» сознания – определяет модель поведения, предписывает человеку те действия, которые он должен осуществить [5].

Крайне упрощая ситуацию применительно к суицидальной проблематике, можно сказать следующее. Человек, находящийся «на подъеме», будучи в состоянии позитивного аффекта, не нуждается в таких означающих («знаках»), как «смерть», «страдание», «смысл», «безысходность» и даже «надежда». Он оптимистично смотрит на свою жизнь, он активен и деятелен. Однако ситуация меняется кардинально, если человек сталкивается с проблемами (ситуациями), для решения которых у него нет готовых и испробованных шаблонов поведения. Именно такие ситуации и являются в прямом смысле этого слова – «кризисными». Психический аппарат переживает настоящую катастрофу – имеющиеся в его распоряжении стереотипы поведения не конгруэнтны действительности, а иных просто нет.

Иными словами, здесь мы имеем дело с нарушением динамического стереотипа (по И.П. Павлову), что неизбежно приводит к всплеску негативных эмоций [8, 11]. Тут-то и возникает потребность в соответствующих упомянутых выше означающих («знаках»), которые, с одной стороны, означивают (в смысле репрезентации) это психическое состояние, а с другой стороны, конфигурируясь в стройную «депрессивную идеологию», обеспечивают психическому аппарату некую определенность (стабильность), что создает эффект временного облегчения, служащего позитивным подкреплением для данной новой – «депрессивной» модели поведения [4, 9]. Разумеется, актуализация в сознании человека «знаков» суицидального круга – «самоубийство», «единственный и последний выход», «избавление» и т. п. – в данном случае дело практически решенное.

Здесь необходимо отметить, что «депрессия» как болезнь и «депрессивная идеология» – это не одно и то же. Пациент с маскированной депрессией, если дело не заходит слишком далеко, может и не иметь «депрессивной идеологии», его сознание не активизирует мысли – «все плохо», «все кончено», «выхода нет», «дальше будет только хуже», «так жить больше нет сил», «я не хочу жить». С другой стороны, человек, у которого нет клинической депрессии, вполне может самодраматизироваться «депрессивной» или даже «суицидальной» идеологией: «все суета сует», «моя жизнь не имеет смысла», «мне незачем жить», «какая разница, когда умирать – сейчас или потом?», «я совершенно не беспокоюсь о своей жизни», «мне не хочется жить», «я хочу покончить с собой».

Суицидальный дискурс является одним из составляющих «депрессивной идеологии» (системы депрессивных суждений, высказываний), причем зачастую наиболее мощным и разработанным. По всей видимости, это связано с тем, что в отличие от остальных составляющих «депрессивной идеологии» (например, «депрессивной триады» А. Бека) суицидальный дискурс предлагает какие-то действия, он не просто констатирует ситуацию, он предлагает «выход». Как это ни парадоксально, но именно эта особенность суицидального дискурса, предполагающая возможность «поступка», оказывается необычайно важной и значимой для человека. Поскольку суицид – это действие, у человека возникает иллюзия «выхода» из «безвыходной ситуации», сам суицид рассматривается здесь как «шанс на спасение», как «избавление от внутренней боли».

Это подтверждается данными проведенного нами исследования среди пациентов ГПБ №7 им. академика И.П. Павлова, страдавших пограничными психическими расстройствами (из исследования были исключены пациенты с эндогенной депрессией пограничного уровня и декомпенсированной психопатией), составивших основную группу – 114 человек (попытку самоубийства в этой группе предпринимали 16%), и операторов одной из телефонных компаний («формально здоровые»), составивших контрольную группу – 36 человек (попытку самоубийства в этой группе предпринимали 6%). При заполнении составленного нами опросника «Суицидальное поведение» испытуемым предлагалось выбрать утверждения, с которыми они согласны. В таблице №1 представлены данные, полученные в ходе исследования и касающиеся обсуждаемой темы.

«О самоубийстве как о „выходе“ может думать любой нормальный человек, оказавшийся в крайне тяжелой жизненной ситуации» (44—52%). Эти данные подтверждают предположение о том, что «позитивное» отношение респондентов к суициду обусловлено именно предоставляемой им – суицидом – возможностью «выхода». Весьма примечательно, что разница в ответах между основной и контрольной группой не является какой-то уж слишком значительной. Что, с одной стороны, соответствует данным о распространенности социально-стрессовых расстройств в современной России [1], а с другой – подтверждает тезис о том, что суицидальный дискурс вполне жизнеспособен и без очерченной клинической депрессии. Впрочем, подобные выводы, хотя они и интересны сами по себе, представляются совсем в ином свете, когда мы переходим к анализу остальных данных, полученных в результате исследования.

В процессе подготовки опросника «Суицидальное поведение», мы предусмотрели возможность указания респондентом взаимоисключающих ответов, однако, мы и не представляли себе, насколько немилосердно представители обеих – основной и контрольной – групп будут пользоваться этим правом. В таблице №1 представлены данные о частоте выбора испытуемыми утверждения – «О самоубийстве как о „выходе“ может думать любой нормальный человек, оказавшийся в крайне тяжелой жизненной ситуации» (52% в основной и 44% в контрольной). Однако опросник содержит и следующее, противоположное указанному, утверждение: «Самоубийство не может рассматриваться как способ решения жизненных проблем», и с ним согласились 56% представителей основной и 75% контрольной группы! А при детальном анализе и вовсе оказывается, что 50% представителей основной группы, согласившихся с первым утверждением, согласны и со вторым (в контрольной группе таковых оказалось 18%); и только 17% представителей основной группы, согласившихся с утверждением, что «самоубийство не может рассматриваться как способ решения жизненных проблем», не выбрали ни одного из пяти утверждений, представленных в таблице №1 (в контрольной группе таковых оказалось 50%).

Впрочем, на этом парадоксальность суждений респондентов отнюдь не заканчивается (далее мы приводим данные, полученные только в основной группе). Так, например, 50% лиц, считающих, что, «если человек потерял смысл в жизни, если ему не для чего жить, он вполне может покончить с собой», в то же время полагают, что, «если у человека возникло желание покончить с собой, он должен бороться с ним и жить несмотря ни на что». С последним утверждением согласны и 57,1% людей, убежденных в том, что «человек имеет право покончить с собой». При этом 30% людей, считающих, что «самоубийство – это постыдный поступок», думают, что, «если человек потерял смысл в жизни, если ему не для чего жить, он вполне может покончить с собой». 35,7% лиц, считающих, что «покончить жизнь самоубийством может только психически больной человек», равно как и 44,4% лиц, согласившихся с тем, что, «если человек пытался покончить с собой, он уже ненормальный», убеждены в том, что «о самоубийстве хотя бы раз в жизни думал почти каждый человек». И уж совсем парадоксальным представляется следующий факт: почти 30% лиц, считающих, что, «если человек решил покончить с собой, значит, его до этого кто-то довел», полагают, что «человека невозможно заставить покончить с собой».