Текст книги "Заболевания молочной железы. Профилактика и методы лечения"

Предупреждения отека руки на стороне операции

После мастэктомии и последующего лечения может появиться отек руки на стороне операции. Правильное название этого состояния лимфэдема, но вы можете встретиться в литературе или разговоре с тем, что его будут называть лимфостазом (застоем лимфы) или эдемой. Речь идет о том же отеке. Подобное состояние развивается, когда нормальная циркуляция лимфы нарушена или замедлена в результате удаления подмышечных лимфоузлов и соединяющих их сосудов в ходе операции или после облучения. Одновременно значительные изменения претерпевают кровеносные сосуды вследствие сдавливания их разрастающейся соединительной тканью в подмышечно-подключичной области, а также потери эластичности их стенок под влиянием химио-лучевой терапии.

На развитие постмастэктомического отека и ограничение подвижности конечности в плечевом суставе большое влияние оказывают послеоперационные осложнения, в частности некроз (омертвление) кожи, длительная лимфорея (выделение лимфы), нагноение раны. Другими причинами возникновения лимфэдем являются инфекции, прием тамоксифена, который может вызвать появление тромбов и тромбоз глубоких вен, воздушные перелеты (вероятно, из-за снижения давления в салоне самолета).

Клинически это состояние проявляется болями при попытке отведения и поднятия руки, ограничением движений в плечевом суставе, увеличением объема кисти, предплечья, плеча по сравнению со здоровой рукой, чувством тяжести в руке, нарушением чувствительности кожи. Возможно присоединение рожистого воспаления, требующего комплекса лечебных мероприятий с интенсивной антибактериальной терапией.

Поскольку лимфэдема может появляться и через несколько лет после операции, необходимо постоянно заботиться о себе, соблюдая некоторые правила и ограничения:

1. Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Если через ссадину или ранку на руке проникнут микробы, то легко может возникнуть воспаление. Поскольку ток лимфы в лимфатических сосудах руки затруднен, то к месту внедрения микробов не поступит достаточного количества лимфоцитов, способных побороть инфекцию. Имейте в виду, что рожистое воспаление приводит к появлению и увеличению отечности. Если однажды оно случилось у вас, посоветуйтесь с врачом о проведении сезонной антибактериальной терапии.

При выполнении любой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. Всегда защищайте руки от солнца, летом носите одежду с длинными рукавами. Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чему-либо движений «больной» рукой (чистить, толкать, тянуть и т. д.). Не срезайте кутикулы при маникюре. В случаях повреждений необходима их обработка антисептическими растворами (настойка йода, спиртовой раствор бриллиантовой зелени). Следите за возможным появлением признаков инфекции. Никогда не игнорируйте даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки – немедленно проконсультируйтесь с доктором.

2. Соблюдайте необходимую гигиену, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы сухими были все складки и кожа между пальцами. Не рекомендуется посещать сауны, принимать горячие ванны. Необходимо избегать сильных температурных колебаний при купании и мытье посуды.

3. Для инъекций, взятия крови, измерения артериального давления должна быть использована неповрежденная рука. Не носите украшений, эластичных лент на руке и пальцах со стороны операции. Кольца, браслеты, часы лучше надевать на здоровую руку. Следите, чтобы проймы в вашей одежде не были слишком узкими. Бретельки лифчика не должны резать плечо.

4. Постарайтесь приучить себя спать на спине, чтобы своим весом не сдавливать сосуды руки на стороне операции. Можно приспособить для «больной» руки подушечку, чтобы она находилась на возвышении. Это нормализует циркуляцию крови и лимфы.

5. Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. При увеличении нагрузки мышцам требуется больше кислорода, возрастает приток крови к руке, и без того уже перегруженной венозной кровью и лимфой, в то время как отток из нее затруднен.

Рекомендуется ограничивать нагрузку на руку со стороны операции до 1 кг в течение первого года, до 2 кг – следующие 4 года и до 3–4 кг – всю последующую жизнь.

Нагрузка на здоровую руку также должна быть снижена. Если вы несете сумку, следует повесить ее на плечо со здоровой стороны. Однако тем женщинам, у которых есть тенденция к болям в плечах, вообще не следует носить сумку на плече, поскольку оно при этом слегка поднимается, что неизбежно вызывает напряжение обоих плеч и увеличивает боль. Аналогично, мышечное напряжение распространяется от шеи к пальцам, когда вы в течение длительного времени держите руку согнутой. Если это возможно, суньте ее за пазуху или положите в карман, расслабьте мышцы руки и плеча.

Не перегружайте поврежденную руку: если она начинает болеть или отекает больше обычного, значит, вы либо превысили допустимую нагрузку, либо создали для нее неудобное положение. Нужно лечь и поднять руку вверх.

Рекомендуется в этих случаях 1–2 раза в день втирать в область больной руки и плечевого пояса со стороны поражения крем следующего состава: детский крем – 1 часть, оливковое масло – 1 часть, ретинол (витамин А, масляный раствор) – 1 часть, мазь троксевазиновая – 2 части.

6. Избегайте любой работы, связанной с длительным наклонным положением опущенной руки. Такие ограничения нужны, чтобы препятствовать застою лимфы в лимфатических сосудах руки. Например, не следует стирать, низко наклоняясь над ванной, руками мыть полы. Если вы намерены поработать рукой, наденьте эластичный рукав или перчатку. После работы обязательно проведите гимнастику, помассируйте руку, придайте ей возвышенное положение на 10–15 минут.

7. Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Не курите и не употребляйте алкогольные напитки. Низкосолевая, обогащенная клетчаткой диета должна быть хорошо сбалансирована. Интерстициальная жидкость, находящаяся внутри отека, содержит большое количество белка, но низкобелковая диета не приводит к снижению его концентрации в лимфе, скорее это может способствовать ослаблению соединительной ткани и только ухудшит ситуацию. В питание следует включать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тафу).

Лечебная гимнастика

Физические упражнения необходимы для полного восстановления работы руки на стороне операции. Они способствуют ускорению движения крови и лимфы за счет сменяющихся сокращений и расслаблений мышц, движений в суставах, присасывающего действия грудной клетки, изменения давления в брюшной полости при усиленном дыхании, повышают тонус кровеносных и лимфатических сосудов. Занятия лечебной гимнастикой предупреждают ограничение подвижности в плечевом суставе.

Первые упражнения необходимо начинать делать еще в стационаре. Поначалу их следует выполнять осторожно, лучше, когда упражнения показывает специалист. Позднее вы будете делать все сами, и результат восстановления подвижности руки будет зависеть от вас. Чем больше внимания вы уделите лечебной гимнастике (без принуждения и перенапряжения), тем скорее достигнете положительного результата. Обычно рекомендуется проведение не менее двух ежедневных занятий: в течение первой недели по 10–20 минут, а после снятия послеоперационных швов – до 20–30 минут.

Необходимо заниматься регулярно, желательно выделить в своем распорядке дня специальное время для выполнения упражнений и не позволять никому и ничему прерывать вас. Время занятий и нагрузку (количество упражнений и повторений) увеличивайте постепенно. Продолжайте разрабатывать руку до тех пор, пока объем ее движений не достигнет нормального уровня. Избегайте резких и сильных движений. Будьте упорны, но терпеливы, не требуйте от себя слишком многого и слишком быстро, помните народную мудрость: терпение и труд все перетрут.

Ниже приведены упражнения лечебной гимнастики для женщин, перенесших мастэктомию.

Вводная часть.

1. Исходное положение – сидя, руки на коленях, ладонями вниз. Пальцы плотно сжимать в кулак, разжимая кулак, пальцы разводить и расслаблять. Повторить 8–10 раз.

2. Исходное положение – сидя, руки на коленях ладонями вниз. Повернуть кисти ладонями вверх, затем вниз. Пальцы не напрягать. Повторить 8–10 раз.

3. Исходное положение – сидя, кисти к плечам. Поднять локти вперед – вдох, опустить вниз – выдох. Выполнять медленно. Повторить 6–8 раз.

4. Исходное положение – сидя, руки вдоль туловища. Отведение рук в стороны. Выполнять легко, медленно, без напряжения 6–8 раз.

Основная часть.

1. Исходное положение – стоя, наклон в оперированную сторону. Покачать вперед и назад рукой с оперированной стороны. Мышцы расслабить. Амплитуду движений постепенно увеличить. Повторить 4–14 раз.

2. Исходное положение – сидя или стоя, руки вдоль туловища. Поднять руки вперед, вверх – вдох. Здоровой кистью можно поддержать кисть больной руки. Опустить – выдох. Выполнять медленно 4–8 раз.

3. Исходное положение прежнее. Плотно прижать руки к туловищу на 2–3 секунды, затем расслабиться. Повторить 4–8 раз.

4. Исходное положение то же. Руку с оперированной стороны поднять вперед, отвести в сторону, опустить вниз. Надплечье не поднимать. При отведении – вдох, при опускании – выдох. Повторить 4–8 раз.

5. Исходное положение – сидя или стоя, кисти к плечам. Круговые движения в плечевых суставах, поочередно вперед и назад. Выполнять медленно, высоко поднимать локти. Повторить 4–8 раз.

6. Исходное положение то же, руки опустить. Соединить пальцы рук за спиной, кисти «в замок» ладонями назад. Скольжение кистей по спине, пытаясь дотянуться до лопаток. Выполнять медленно, плечи и голову вперед не наклонять. Повторить 4–8 раз.

7. Исходное положение прежнее, руки за спиной, кисти сцеплены «в замок». Сведение и разведение лопаток медленно, вперед не наклоняться. Сведение лопаток – вдох, исходное положение – выдох. Повторить 4–8 раз.

8. Исходное положение – стоя, оперированной стороной к стене. Поднять руку с оперированной стороны, максимально вытягивая ее по стене. Отметить на стене точку, до которой удалось дотянуться. Постепенно смещать ее вверх.

9. Имитация расчесывания волос больной рукой.

10. Исходное положение – сидя, рука с оперированной стороны в отведенном положении на краю стола, ладонью вниз. Повернуть руку ладонью вверх, затем вниз. Выполнять медленно, с усилением. Повторить 4–8 раз.

11. Исходное положение – сидя, руки на коленях, в обеих руках опущенные вниз палки длиной 60–80 см. Поднять палки вверх, прогибаясь назад. Затем опустить палки вниз. Выполнять медленно. Прогибаясь назад, делать вдох, опуская палки – выдох. Повторять 4–8 раз.

12. Исходное положение то же. Поднять палки вверх, наклониться в здоровую сторону, выпрямиться, опустить палки вниз. При наклоне не отклоняться вперед. Вдох при наклоне, выдох – при выпрямлении. Повторить 4–8 раз.

13. Исходное положение то же, руки опустить, палку взять за концы. Поднять палку вверх, перевести за спину и вернуть в исходное положение. Выполнять медленно. Палку можно заменить натянутым полотенцем. Повторить 4–8 раз.

14. Исходное положение – стоя, ноги врозь. Повернуть туловище в оперированную сторону. Наклонившись назад, отвести руку в сторону и назад. Вернуться в исходное положение. Выполнять медленно. При повороте – вдох, в исходном положении – выдох.

15. Исходное положение – стоя, спиной к стене. Поднять руки в стороны, максимально прижать к стене, затем опустить. Не задерживать дыхание. Стараться 2–3 секунды удерживать руки прижатыми. Повторить 4–8 раз.

Заключительная часть.

1. Исходное положение – сидя или стоя. Согнуть руки к плечам, затем опустить их. Выполнять медленно, с усилием. Опуская руки, расслабить их. Повторить 5–6 раз.

2. Исходное положение – сидя на стуле, руки на коленях. Выпрямиться, расправить плечи, слегка прогнуться, отвести локти назад, затем расслабиться. При прогибании – вдох, при расслаблении – выдох. Повторить 5–6 раз.

3. Исходное положение – сидя. Поднять руки вверх – вдох, опустить – выдох. Выполнять, не напрягаясь. Повторить 3–4 раза.

4. Полезно делать упражнения для мышц кисти (вязать, перебирать мелкие предметы, вытирать пыль и т. д.).

Первое время после операции, когда рука и плечо стеснены в движениях и в области рубца возникает чувство стянутости, некоторые женщины начинают сутулиться и сводить плечи. Однако имейте в виду, что такая «щадящая осанка» не решит ваших проблем, но способна привести к чрезмерному напряжению мышц и стать причиной болей в плече и затылке. Она также может вызвать привычку постоянно носить больную руку согнутой и притянутой к себе, поэтому начинайте следить за своей осанкой сразу, как только вы стали подниматься и ходить.

Для снятия нагрузок на позвоночник, исправления осанки, уменьшения болезненных явлений в спине можно использовать корректор осанки. Основу его составляет прямоугольник, нижняя часть которого фиксируется поясом по линии талии, а верхняя – с помощью двух поясов, проходящих посередине плеч, через руки, как лямки рюкзака. Корректор осанки можно носить в течение всего дня, но необходимо правильно подобрать размер, иначе возможно возникновение атрофии мышц спины и отека руки.

Как только заживет шов, приступайте к выполнению физических упражнений в условиях плавательного бассейна. В водной среде легче и быстрее достигается восстановление движений в плечевом суставе, отсутствует негативное воздействие гимнастических упражнений на отек, обеспечивается положительное влияние на эмоциональную сферу.

Рекомендуются также занятия ходьбой, легкой аэробикой, ездой на велосипеде. Двигательная активность должна стать настоятельной потребностью. Не проводите ни дня без прогулки. По этому поводу основатель медицины Гиппократ писал: «Гимнастика, физические упражнения, ходьба должны прочно войти в повседневный быт каждого, кто хочет сохранить здоровье».

Современные методы лечения лимфатического отека

Тактика проведения лечебных мероприятий варьируется в зависимости от сопутствующих осложнений (рожистого воспаления) и стадии отека. Среди методов консервативной терапии наиболее эффективной и физиологичной является пневматическая компрессия (пневмомассаж). При работе пневмомассажера происходит поочередное сдавливание соседних участков массируемой руки от периферии к центру и последующее ослабление сжатия. Создаваемое давление способствует улучшению лимфатического и венозного оттока. Альтернативой этого метода является ручной лимфодренаж, проводимый специально подготовленным массажистом.

Светодиодная терапия особенно показана в комплексном лечении рожистого воспаления, отягощающего лимфэдему. На область отека в этом случае воздействуют излучением некогерентного монохроматического света, близкого по биологическим эффектам гелей-неоновому терапевтическому лазеру. В результате лечения повышается местный иммунитет, улучшается венозный отток, уменьшаются боли и чувство тяжести в руке.

Использование эластичных бинтов для создания внешнего лечебного давления на тело человека или его отдельные участки сегодня считается малоэффективным, поскольку давление, получаемое при бинтовании, низкое, часто неправильно «распределено» вдоль конечности и уменьшается уже через несколько часов. Более эффективны специальные эластичные контурные изделия (рукава, перчатки, майки), предусматривающие создание необходимого лечебного давления и правильного распределения его по поверхности тела с максимумом в области запястья и минимумом в области плеча/надплечья.

Использование лечебных рукавов позволяет стабилизировать результаты компрессионной и светодиодной терапии, а также является средством профилактики слоновости.

Как правило, при ношении рукава аллергические реакции не возникают, но перед его надеванием не следует втирать мази.

Рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой (упражнения представлены выше), а также занятия физическими упражнениями в условиях плавательного бассейна.

Среди средств лекарственной терапии необходимо отметить препарат лимфовенотропного действия, представляющий собой очищенную фракцию природных антиоксидантов (флавоноидов) – «Детралекс», который повышает тонус вен, снижает проницаемость капилляров, стимулирует лимфоток и венозный отток, способствуя уменьшению объема пораженной конечности.

В ряде случаев перечисленные лечебные мероприятия оказываются недостаточными и встает вопрос о хирургической коррекции функции верхней конечности. Современный уровень развития микрохирургии позволяет выполнять операции по реконструкции путей лимфотока, трансплантации различных тканей, содержащих лимфатические узлы и сосуды, в подмышечную область для улучшения лимфодренажа, операции по выделению магистральных вен из грубых рубцов с целью улучшения венозного оттока.

Приведенный выше перечень лечебных мероприятий свидетельствует, что медицина располагает достаточно обширным арсеналом средств, призванных помочь вам преодолеть возникшие трудности. Не отчаивайтесь. Посоветуйтесь со своим лечащим врачом, только он сможет выбрать те методы воздействия, которые подойдут именно вам и позволят добиться наилучшего результата.

Ликвидация косметического дефекта

Максимально быстро и эффективно устранить возникший после мастэктомии дефект можно с помощью специализированного экзопротеза молочной железы. Такие протезы, выпускаемые и отечественной протезно-ортопедической промышленностью, и зарубежными фирмами, позволяют учитывать анатомо-топографические особенности перенесенной операции.

Правильно подобранный протез является не только косметическим средством, но также оказывает лечебно-профилактическое действие, способствуя быстрой послеоперационной психологической адаптации и заживлению тканей, компенсирует весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела (нарушения осанки, искривления позвоночника, опущение плеч).

Для каждой женщины возможен индивидуальный подбор экзопротеза, наиболее подходящего по цвету, форме, размеру и весу, предназначенного доя временного (первые 2 месяца после операции) или постоянного дневного ношения. Современные экзопротезы молочной железы, используемые повседневно, обладают рядом характеристик, сходных со свойствами настоящей груди. Они имеют мягкую и нежную структуру, быстро принимают температуру тела, надежны и долговечны.

При точно подобранном размере и правильной эксплуатации эндопротеза побочных эффектов, как правило, не наблюдается, тем не менее не следует носить его более 12 часов в день.

Другим подходом к коррекции постмастэктомического дефекта является выполнение реконструктивных (восстановительных) операций.

Косметическая реконструкция производится с использованием ваших собственных тканей (пересадка, аутотрансплантация), тканей донора (гетеротрансплантация) или искусственных материалов. Она может быть выполнена одномоментно с мастэктомией или в более поздние сроки. В выборе метода реконструктивного косметического лечения необходимо положиться на мнение и опыт обслуживающих вас специалистов.

Проведенные исследования показывают, что подобные операции не снижают эффективность мастэктомии, не вызывают диссеминации опухоли и не ухудшают прогноз.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это воздействие проникающей радиации на те области, в которых специалисты-онкологи предполагают возможность возникновения и развития метастазов. Этот вид лечения иногда может применяться самостоятельно, но чаще – в сочетании с другими методами. Возможно использование облучения в предоперационном периоде, после выполнения операции или до и после хирургического вмешательства.

Известно, что клетки РМЖ весьма чувствительны к облучению, что позволяет добиться торможения развития новообразования, уменьшения его размеров и увеличения подвижности, создает лучшие условия для проведения операции.

Основная цель назначения облучения после операции – снижение числа местных рецидивов (возврата болезни). В зависимости от ситуации облучению подвергаются надключичная, подключичная, подмышечная области, парастернальная зона (вдоль грудины на стороне локализации опухоли), молочная железа (предоперационно), сохранившаяся после резекции часть молочной железы и ложе опухоли, послеоперационный шов.

Прежде чем назначить лучевую терапию, проводят тщательную подготовку, в ходе которой делается расчет необходимых доз излучения на каждую из перечисленных зон, оценивается площадь облучения, режим лучевого воздействия и его длительность. Составляются специальные карты для определения доз радиации, которые получит опухоль и нормальные ткани. Поля облучения формируются таким образом, чтобы обеспечить максимальную защиту здоровых органов и тканей от поражающего воздействия радиации.

Для экранирования жизненно-важных органов используются свинцовые блоки. Обязательно учитывается общее состояние пациентки и наличие сопутствующих заболеваний, которые могут быть препятствием для применения лучевой терапии или ограничить ее длительность.

Тем не менее проведение этого вида лечения может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов, получивших название «лучевые реакции». У больных, проходящих облучение по поводу рака молочной железы, чаще всего наблюдаются следующие их виды:

– местная реакция кожи на облучение проявляется зудом, небольшим жжением, покраснением кожи. Она является обратимой и не должна пугать. С целью уменьшения повреждающего действия радиации на кожу рекомендуется:

• отказаться на период проведения лучевой терапии от использования парфюмерных средств для кожи, поскольку они могут усилить чувствительность кожных покровов к облучению;

• с момента появления покраснения этот участок смазывать жирным кремом, рыбьим жиром, облепиховым маслом;

• при лучевом дерматите, сопровождающемся отеком и болью, хороший эффект дает использование текстильных салфеток «Колетекс» с прополисом, мочевиной, хлоргексидином или демексидом. Наложение салфеток на пораженные участки позволяет уменьшить воспалительную реакцию, способствует очищению и заживлению раневой поверхности;

– лучевой эзофагит (лучевое повреждение слизистой оболочки пищевода) проявляется болезненностью при прохождении пищи, чувством жжения, избыточным отделением слюны или наоборот сухостью. С целью профилактики и лечения этого осложнения рекомендуется прием перед едой свежего сливочного масла, 30 % масла облепихи или подсолнечного масла; следует исключить острую, перченую, копченую, горячую и слишком твердую пищу; не курить; полезен овсяный отвар – на 1 часть овса – 2 части воды, принимать по 2 столовых ложки 3 раза в день, густой кисель;

– лучевые повреждения сердца, могут проявляться болями в области сердца и за грудиной, нарушением сердечного ритма. В случаях появления этих симптомов необходимо немедленно сообщить о них лечащему врачу. Для снятия болей возможно применение валидола или нитроглицерина;

– осложнения со стороны системы крови – снижение содержания белых кровяных телец (лейкоцитов), анемия (малокровие), а также развитие иммунодефицитных состояний, проявляющихся различными воспалительными заболеваниями. Подробнее о возможностях их коррекции изложено в разделе «Химиотерапия».

У некоторых больных на фоне лучевой терапии может наблюдаться общая слабость, головная боль, повышенная раздражительность, потеря аппетита, извращение вкуса (горечь во рту, металлический привкус). Для профилактики подобных явлений включайте в свой рацион больше свежих фруктов и овощей, соков, можно использовать приведенные выше поливитаминные сборы.

Помните, что ваш организм способен справиться с побочным действием облучения, но побороть без этой помощи раковую опухоль он будет не в силах.