Текст книги "Желчнокаменная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Симптомы

Как проявляется острый приступ желчнокаменной болезни

Проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Иногда заболевание развивается постепенно, начинаясь с незначительных болей в верхней половине живота и расстройства стула, а иногда – сразу с желчной колики. При этом острые боли возникают внезапно, чаще после обильной еды, употребления жирной или острой пищи, физической нагрузки, езды по тряской дороге, эмоциональных стрессов. Они локализуются в правом подреберье, «подложечной области» или распространяются на всю верхнюю половину живота. Примерно через полчаса боли достигают максимума, становятся у большинства больных нестерпимыми, нередко сопровождаются ознобом и повышением температуры. Иногда они распространяются на правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку или приобретают опоясывающий характер. Приступ болей сопровождается отрыжкой, рвотой с примесью желчи, которая, однако, не облегчает состояния больного. В отдельных случаях у больных может появиться кожный зуд, затем кожа приобретает желтушный цвет.

Однако это классические симптомы заболевания. У мужчин, особенно молодого возраста, желчнокаменная болезнь развивается с некоторыми особенностями: боли чаще локализуются в области желудка и сопровождаются тошнотой, изжогой, отрыжкой, рвотой, поносом. В таких случаях возможны ошибки в диагностике, и больных лечат от обострения хронического гастрита, гастродуоденита и других заболеваний.

Нередко приступ желчной колики по своим проявлениям похож на приступ острого аппендицита: боль возникает в правой поясничной области и около пупка.

Возможен и такой вариант: боли во время приступа возникают в области сердца, появляется аритмия, на что в свое время обратил внимание знаменитый хирург С. П. Боткин. «Нередко желчнокаменная болезнь, – писал он, – выражается в явлениях, сосредотачивающихся преимущественно в области сердца». В этом случае необходимы срочная госпитализация и полное обследование больного, чтобы исключить инфаркт миокарда.

Приступ желчной колики продолжается обычно несколько часов. Иногда он обрывается сам по себе, но чаще всего приходится прибегать к обезболивающим средствам, вызывать «скорую помощь».

При приступах, которые не стихают в течение 6 часов, больных госпитализируют в хирургический стационар.

Имейте в виду, что камни в желчном пузыре нередко обнаруживаются у тех, кого ничто не беспокоит, и кто, как говорится, «ни сном, ни духом» не предполагает у себя их наличия. Таких людей называют «камне-носителями»: заболевание протекает у них в скрытой (латентной) форме.

Помните, что ощущения изжоги, отрыжки, тошноты, каких бы то ни было болевых ощущений в правом подреберье или чувства тяжести, жжения, давления в животе, под «ложечкой», появление легкой желтизны склер глаз по утрам, обесцвечивание кала и потемнение мочи – сигналы неблагополучия! Обильное слюнотечение, рвота, нарушение аппетита (не только его понижение, но и немотивированное повышение – «волчий голод») – все это повод для немедленного обращения к врачу в поликлинику по месту жительства.

Методы диагностики желчнокаменной болезни

Как же избежать диагностической ошибки, если желчнокаменная болезнь способна надевать на себя столь разные личины? Существует ряд исследований, которые позволяют определить, вызваны ли боли какой-то патологией в желчевыводящей системе или нет. Для проведения исследования того или иного симптома вам, возможно, потребуется помощник. Попросите кого-нибудь из своих близких или друзей. Исследовав всего несколько симптомов, вы сможете достаточно точно определить, возникли ли мучающие вас боли в желчном пузыре, или источник боли другой. В таком случае, даже если приступ быстро отступит, вы будете знать, что у вас проблемы с желчным пузырем. Кроме того, выявив источник болей, можно уточнить диагноз, применяя другие методы, которые будут описаны ниже.

Для патологии желчевыводящей системы характерны следующие симптомы.

1. Симптом Ортнера – при хроническом воспалении желчного пузыря человек ощущает боль в точке проекции желчного пузыря (рис. 1), если несколько раз очень легко ударить ребром ладони по реберной дуге справа.

Рис. 1. Точка желчного пузыря

2. Симптом Кера исследуется следующим образом. Больной человек лежит. Попросите его глубоко вдохнуть и на высоте этого вдоха надавите пальцем на точку проекции желчного пузыря, указанную на рис. 1. В случае если боли вызваны воспалительным процессом, происходящим в желчном пузыре, больной почувствует боль при нажатии на эту точку.

3. Симптом Мерфи – болезненность брюшной стенки при пальпации (надавливании пальцем) в точке проекции желчного пузыря (рис. 1) во время глубокого вдоха. От проверки симптома Кера отличается тем, что при проведении этого исследования больной человек сидит, а тот, кто исследует симптом, стоит сзади, у него за спиной.

Рис. 2

4. Симптом Вольского – болезненность в правом подреберье при легком косом ударе ребром ладони снизу вверх.

5. Симптом Лепине – болезненность при энергичном поколачивании согнутым пальцем в точке проекции желчного пузыря (рис. 1).

6. Симптом Губергрица-Пикарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины – нижней части кости, к которой прикрепляются ребра в точке, указанной на рис. 2.

7. Симптом Мюсси – болезненность при надавливании на точку, указанную на рис. 3. Эта точка расположена между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа. Именно в этом месте проходит диафрагмальный нерв, который иннервирует капсулу печени и желчного пузыря.

Поэтому боль, вызванная патологическим процессом в желчном пузыре, будет отзываться в этом месте.

Рис. 3

8. Симптом Бекмана – болезненность при надавливании на правую надорбитальную зону. Для исследования этого симптома нужно надавить пальцами на закрытый правый глаз. В отмеченной на рис. 4 зоне может ощущаться болезненность.

Рис. 4

9. Симптом Ионаша – болезненность в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы – на рис. 5 эта точка обозначена цифрой 1.

Рис. 5

10. Симптом Харитонова – болезненность справа от остистого отростка четвертого грудного позвонка. Ребро, прикрепляющееся к четвертому грудному позвонку, спереди проходит на уровне соска. Сначала прощупайте ребро, потом проведите по нему рукой до позвоночника и нажмите на точку, расположенную на расстоянии 1,5–2 см от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 эта точка обозначена цифрой 2.

11. Симптом Боаса – болезненность при надавливании на последнее (двенадцатое) ребро справа от остистого отростка позвонка. Для исследования этого симптома сначала прощупайте нижнее ребро, найдите позвонок, к которому это ребро прикрепляется, и нажмите на точку, расположенную на спине в 1,5 см справа от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 приблизительное местонахождение этой точки обозначено цифрой 3.

12. Симптом Рокве-Фенкля – при желчнокаменной болезни наблюдается раздражение симпатического нерва. Это влечет за собой расширение зрачка правого глаза и усиление слезоотделения справа.

Эти симптомы вы, особенно при наличии помощника, можете выявить сами. В дальнейшем убедитесь в том, что диагноз поставлен вами правильно. Для этого обратитесь к участковому врачу для проведения необходимого обследования.

Своевременная постановка диагноза, определение формы и стадии заболевания – одна из важнейших задач, стоящих перед врачом при лечении желчнокаменной болезни, как, впрочем, и любой другой.

Обследование пациента с помощью современных клинических, электрофизиологических, биохимических и других методов в сопоставлении с анамнестическими данными (история болезни) позволяет врачу поставить предварительный диагноз. Без знания условий жизни пациента, причин возникновения или обострения заболевания врачу трудно поставить диагноз. Вот почему так важно, чтобы пациент последовательно и подробно рассказал врачу о событиях, которые, по его мнению, лежат в основе развития болезни. Диагноз формулируется и уточняется врачом в процессе наблюдения за динамикой болезни.

Современная медицина располагает самыми разными методами инструментальной и лабораторной диагностики для выявления желчнокаменной болезни. Диагностические центры, созданные на поликлинической базе, обеспечивают возможность диагностики начальных проявлений функциональных нарушений желчного пузыря без необходимости госпитализации.

В настоящее время методы диагностики настолько усовершенствовались, что ответ на основные вопросы: есть или нет камни в желчном пузыре, много их или это одиночное образование, могут ли они вызывать симптомы заболевания, каково состояние желчного пузыря (у больного может быть «отключенный» пузырь), имеются ли явные (желтуха) или скрытые осложнения заболевания, – пациент может получить быстро, не тратя много времени. Если наличие камней доказано, то реальная опасность серьезных осложнений существует всегда.

Однако камни в желчном пузыре нередко оказываются случайной находкой хирургов, проводящих операцию по поводу другого заболевания, причем какие-либо признаки заболевания желчных путей при этом отсутствуют. Поэтому диагностику ЖКБ необходимо проводить очень тщательно, используя при этом самые современные высокоинформативные методы.

Для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют рентгенологические методы без применения контрастного вещества – это обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое может выявить наличие камней, если в них содержится больше 3 процентов солей кальция, а также методы с применением контрастного вещества: холецистография, когда контрастное вещество больной человек принимает вечером накануне исследования; внутривенная холецистохолангиография – контрастное вещество вводится внутривенно.

Существуют также прямые методы контрастирования желчных путей: эндоскопическая холангиография – введение контрастного вещества в желчные протоки с использованием фиброгастродуоденоскопа, интраоперационная холангиография – контрастирование протоков во время операции; холангиография – контрастное вещество вводится прямо в желчные пути, обычно этим методом пользуются при операциях или травмах.

Наиболее информативным является ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить до 100 процентов всех имеющихся изменений, как в самом пузыре, так и в его протоках. Кроме того, его удобно применять при механической желтухе и остром холецистите: если использовать другие методы исследования в случае этих двух заболеваний, общая картина может быть смазанной, и камни можно «просмотреть».

Магнитнорезонансная томография – еще один весьма информативный метод выявления камней в желчном пузыре или его протоках. Он помогает определить величину, форму, положение желчного пузыря, протоков печени и внепеченочных желчных путей, а также установить наличие в желчном пузыре камней. Этот метод не противопоставляется ни рентгенологическому, ни ультразвуковому обследованию: все они дополняют друг друга, а целесообразность назначения того или иного из них определяется врачом.

Метод дуоденального зондирования применяется на ранних стадиях заболевания, для того чтобы выявить, есть или нет в желчном пузыре воспалительный процесс. Кстати, он обладает еще и лечебным воздействием. Это эффективный способ «дренирования» желчного пузыря, предупреждения формирования в нем желчных камней.

При обследовании желчного пузыря обычно проводят и комплекс дополнительных исследований (анализы крови, мочи), а также обследование смежных с ним органов и систем.

В ряде случаев необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии, занимающей важное место в обследовании больных с ЖКБ. Она позволяет выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко маскирующиеся клиническими проявлениями желчнокаменной болезни. Иногда бывает необходимо провести и кардиографическое исследование.

Имейте в виду, что существует еще одна трудная для диагностики форма желчнокаменной болезни, при которой возможно обнаружение камней в желчных протоках при отсутствии их в желчном пузыре. Нередки случаи, когда в общем желчном протоке находятся камни, а желтуха при этом не наблюдается. Камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень». Камни в протоках могут быть разной величины – от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Разными бывает и их число – от единичных до множественных – 20–30 и более. Форма их также бывает различной, как и в желчном пузыре. Обычно камни или их осколки попадают в протоки из желчного пузыря через пузырный проток.

Диагностика возможного наличия камней в желчных протоках обычно продолжается и во время операции по удалению желчного пузыря, для чего врачи используют специальные методы.

Отличие симптомов ЖКБ от проявлений других болезней

Желчнокаменной болезнью страдают чаще всего тучные женщины после сорока лет, как правило, имеющие двух и более детей. Если не считать болей во время приступов, состояние больных удовлетворительное. При других же заболеваниях органов этой области состояние больных более тяжелое. Так, например, при раке у больных наблюдаются потеря аппетита, снижение веса, слабость и истощение, а при циррозах или гепатите часто развивается асцит (брюшная водянка, скопление жидкости в брюшной полости), расширение вен, проявляются и другие симптомы, которые не встречаются при ЖКБ.

Приступы желчной колики могут быть похожими на приступы язвенной болезни желудка, поскольку возникают интенсивные боли. В этом случае определить болезнь помогают инструментальные методы исследования – рентгенография или фиброгастродуоденоскопическое исследование.

Часто печеночная колика может напоминать приступ почечной колики, особенно если процесс касается правой почки. В таком случае проводят ультразвуковое исследование или урографию.

Приступ острой боли может возникнуть и при ущемлении грыжи пищевода. В этом случае делают рентгеноскопию с контрастным веществом.

Иногда приступ печеночной колики может напоминать даже инфаркт миокарда. Лабораторные и инструментальные методы исследования дают возможность исключить ошибку в определении правильного диагноза.

Бывает, что боль ощущается человеком в правом подреберье, а виной этому – непроходимость тонкой кишки, возникшая по тем или иным причинам. Здесь помогает разобраться в диагнозе рентгенологическое исследование кишечника.

Механическая желтуха может возникнуть по ряду причин. При желчнокаменной болезни желтуха возникает резко и выражена интенсивно, а при гепатите, циррозе, раке она нарастает медленно, причем при раке цвет кожи постепенно становится зеленоватым или серым, землистым. При помощи инструментальных методов врачи определяют, что же явилось причиной закупорки желчевыводящих путей.

Как уже говорилось, холецистит может возникнуть и без образования камней, и если при этом усилена моторика желчевыводящих путей, то человек тоже будет чувствовать резкую боль, но только ультразвуковое исследование и данные лабораторных анализов помогут найти настоящую причину этой боли. Разница заметна и при лабораторных исследованиях: анализы мочи, кала, крови будут обладать своими особенностями.

Как видите, несмотря на то, что, казалось бы, при помощи нехитрых исследований можно определить причину болезни правильно, полную картину могут дать только инструментальные и лабораторные методы исследования. Поэтому при малейшем подозрении на ЖКБ необходимо обращаться к врачу: самодиагностика, самолечение могут принести вред, в то время как посоветовавшись со специалистом, вы сможете найти наиболее приемлемые для вас методы лечения.

Осложнения

Осложнения желчнокаменной болезни могут быть обусловлены рядом причин.

Присоединение инфекции – в этом случае развивается острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Это заболевание проявляется через какое-то время после того, как приступ желчной колики прошел и поначалу не имеет ярко выраженных симптомов. Страдающие им люди жалуются на то, что после приема жирной, жареной, острой пищи, в результате пережитых волнений или тряски во время езды у них начинает «болеть живот», но в каком месте он болит, точно определить не могут, чаще всего указывают на область около пупка или ниже ребер. Боль обычно тупая и со временем проходит. Позже могут добавиться такие симптомы, как болезненность печени и желчного пузыря при надавливании, прощупывании области правого подреберья. С развитием заболевания боль значительно усиливается, отдает в поясницу, между лопаток, над ключицей. Температура какое-то время не поднимается выше 37,2 градусов, потом резко «подскакивает» до 39,0 градусов. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи (см. выше). Определенные результаты в диагностировании заболевания дают данные лабораторных исследований крови. Особенно помогает определить болезнь ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Миграция (движение) камней, при которой возникает закупорка желчных протоков и вследствие этого – механическая желтуха.

Мы привыкли к тому, что слово «желтуха» в просторечье употребляется, если говорят об изменении цвета кожи. Однако в медицине под термином «желтуха» понимают целую группу симптомов. Причины возникновения желтухи могут быть различными; каждый вид желтухи протекает по-разному и имеет четкие особенности как в показаниях лабораторных исследований, так и в клинических проявлениях.

Осложнением желчнокаменной болезни может быть одна из разновидностей желтух – механическая желтуха. Прежде всего, это синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков. Возникает всегда после сильных болей, причем быстро. Для нее характерно повышение температуры тела, в результате нарушения обмена желчных кислот у человека развивается кожный зуд, но поскольку закупорка неполная, зуд тоже не бывает сильным. Кроме того, этот вид желтухи никогда не вызывает асцита – выхода жидкости в полость живота, проще говоря, водянки. При желтухе этого вида увеличивается уровень билирубина в крови – это и дает желтую окраску коже, слизистым оболочкам и склерам. Поскольку билирубин, в измененном виде выделяясь с желчью в кишечник, играет роль в окраске кала, при сильной закупорке желчных протоков кал может быть обесцвеченным, а моча – темной. Выше мы уже рассказывали о том, что происходит при закупорке желчных протоков.

При сочетании этих двух моментов развивается острый холецистит при закупорке протока (об этом осложнении мы уже рассказывали) и холангит – воспаление желчных ходов – заболевание, начинающееся приступом острой боли, как при печеночной колике, после которого быстро появляются желтуха, кожный зуд и повышение температуры; кроме этого, отмечается увеличение печени, край ее закруглен, в крови – изменения, вызванные как воспалением, так и токсическим поражением печени.

Осложнениями закупорки желчевыводящих путей могут быть очень тяжелые состояния: цирроз печени, кровотечения, печеночная кома, печеночная недостаточность, пролежни желчного пузыря с прободением, отключение желчного пузыря, внутренние свищи, панкреатит и другие.

Нужно помнить, что при полной закупорке протока достаточно нескольких дней для того, чтобы в печени произошли необратимые изменения – в этом случае развивается острая печеночная недостаточность, которая почти в 90 процентах случаев приводит к летальному исходу. Поэтому при малейшем подозрении на приступ печеночной колики срочно вызывайте врача!

И еще раз напоминаем – не пытайтесь самостоятельно вывести камни! Одно дело, если для активизации желчеотделения вы каждое утро пьете по чайной ложке растительного масла и лимонного сока – это только на пользу. И совсем другое дело, когда вы принимаете те же сок и масло по стакану. Это очень опасно!

Сами мы можем только одно – не дать камням образоваться. А уж выводить их, если в этом появилась необходимость, – это дело врачей.

Глава 4
Лечение желчнокаменной болезни

При первых признаках заболевания, при начальных, возможно, слабовыраженных симптомах обязательно обратитесь к врачу, и в дальнейшем строго придерживайтесь его рекомендаций. Лечение в поликлинике (по месту жительства или по месту работы) проводится для больных с функциональными нарушениями желчного пузыря и желчевыводящих путей – дискинезии (некалькулезного холецистита вне стадии обострения). Врач при этом назначает домашний режим, выдает больничный лист, освобождающий от работы, но в стационар не направляет. Обычная тактика лечения в этих случаях такова: назначение конкретных желчегонных и противовоспалительных препаратов, подбор диеты и рационального двигательного режима (занятия лечебной физкультурой), физиотерапевтические или бальнеоте-рапевтические процедуры.

Как показывает многолетний врачебный опыт, функциональные нарушения: дискинезия, некалькулезный (бескамневый) холецистит – при выявлении в начальных стадиях и проведении активного лечения практически полностью излечиваются.

В стационар больных направляют в случае обострения воспалительного процесса, особенно при сопутствующих осложнениях, например, со стороны поджелудочной железы (панкреатит), с калькулезным холециститом и желчнокаменной болезнью. Практически все необходимые обследования проводятся в поликлинике. Отдельные же методы, в частности, радиоизотопные, лапароскопия, проводятся в стационарных условиях. Время пребывания в больнице зависит от интенсивности воспалительного процесса, характера осложнений, длительности необходимого курса лечения, сложности и длительности повторных обследований.

Больных желчнокаменной болезнью и калькулезным холециститом, как правило, госпитализируют в хирургические отделения и лечат оперативно. При противопоказаниях к операции лечение проводят в терапевтических отделениях. После выписки из стационара больные вновь поступают под наблюдение терапевта поликлиники. Важно помнить, что при неблагоприятных внешних воздействиях патологический процесс может возникнуть вновь. Значит, после выписки из стационара также необходимо соблюдать все рекомендации врача, кстати говоря, вовсе не обременительные.