Текст книги "Из жизни патологоанатома"

Если «чужое» заключение получил бы умный, клинически мыслящий врач, который, как принято выражаться, «живет своим умом», то он сразу бы заподозрил неладное, потому что никаких симптомов, позволяющих заподозрить наличие опухоли в легких у «астматика» не было. А если данные какого-то исследования идут вразрез с клинической картиной, то тут лечащему врачу надо призадуматься – или он чего-то не учел, или «исследователь» ошибся. Но Иванова не призадумалась. Она сообщила пациенту новый диагноз (можете представить себе состояние этого человека?) и назначила все положенные при опухоли легкого исследования, чтобы затем пригласить на консультацию онколога.

В терапевтическом отделении пациента с опухолью легкого обрадовали тем, что с легкими все в порядке и поспешили выписать на амбулаторное лечение. Тоже не подумали как следует. Им бы насторожиться, потому что клиническая картина шла вразрез с данными компьютерной томографии, но никто не насторожился. Томографу лучше знать, он человека насквозь видит!

Обычно врачам отделений клинических больниц оказывают консультативную помощь кафедральные сотрудники, которые проводят обходы и участвуют в разборе всех сложных пациентов, но напоминаю, что дело было летом, где-то на границе июля и августа.

Истину смог установить только онколог-консультант, которого пригласили к «астматику». Он ознакомился с историей болезни, осмотрел пациента и сказал, что здесь что-то не так. Вероятнее всего компьютерная томография легких принадлежит другому человеку.

Потянув за эту ниточку, быстро размотали весь клубок. В конечном итоге оба пациента написали жалобы в департамент здравоохранения. Пациент из пульмонологического отделения был недоволен тем, что его понапрасну напугали столь серьезным диагнозом, а пациент из терапии пожаловался на то, что его неправильно обследовали и выписали из больницы с неверным диагнозом. Заведующего томографическим отделением сняли, а все остальные причастные получили выговоры. Главный врач тоже получил выговор и был очень этим недоволен. Иванова и заведующая отделением терапии у него с тех пор ходят в «нелюбимчиках». За любой промах им достается по полной программе. А ведь всех неприятностей можно было бы избежать, если кое-кто дал бы себе труд подумать.

Omnes una manet nox

«Omnes una manet nox» переводится как «всех ожидает одна и та же ночь». Так сказал в одном из своих стихотворений древнеримский поэт Гораций. Он имел в виду, что смерть неизбежна.

Смерть неизбежна, и все взрослые люди это понимают. Но большинство людей старается не думать о смерти до тех пор, пока в очередной раз не сталкиваются с ней вплотную. Я постоянно наблюдаю, как люди реагируют на смерть близкого человека. Склад ума у меня педантичный, я люблю раскладывать все по своим местам, анализировать и систематизировать, выводить закономерности. Было время, когда я пытался находить закономерности в реакциях родственников пациента на его смерть. Мне казалось, что такие закономерности непременно должны быть. Но по мере накопления наблюдений становилось ясно, что никаких закономерностей здесь нет.

Возьмем такой пример, как смерть человека в возрасте, который долгое время тяжело болел. Не обязательно онкологическим заболеванием, это могла быть выраженная сердечная недостаточность или, к примеру, тяжелый сахарный диабет. Близкие давно свыклись с мыслью о грядущей утрате, и потому вроде бы не должны слишком остро воспринимать смерть в данном случае. Более того – смерть при всей ее трагичности может восприниматься как избавление от постоянных страданий. Но довольно часто родственники бывают буквально убиты обрушившимся на них горем, они сильно переживают, спрашивают у меня: «неужели ничего нельзя было сделать?», а иногда и обвиняют лечащих врачей в том, что они чего-то не сделали или упустили. Хотя, казалось бы, диагноз не оставляет никаких надежд, люди все-таки продолжают надеяться, пытаются отодвинуть от себя печальную перспективу. Как сказал Пушкин: «Ах, обмануть меня не трудно!.. Я сам обманываться рад!»[4]4
  Цит. по: Пушкин А. С. Сочинения: в 3 т. – Т. 1. Стихотворения; Сказки; Руслан и Людмила: поэма. – М.: Худож. лит., 1985. – С. 384.


[Закрыть] Если человек хочет «обманываться», у него это обязательно получится, и то, что со стороны выглядит неизбежным и давно ожидаемым, станет для него внезапным потрясением.

В наше время пациентам положено говорить правду о состоянии их здоровья и об их перспективах, но было время, когда считалось, что о печальном нужно сообщать родственникам, а самому пациенту говорить неправду – все у вас хорошо, опухоль доброкачественная, скоро вы поправитесь. Так казалось гуманнее. Зачем омрачать остаток жизни неизлечимо больного человека? Лучше уж приободрить его приятной, обнадеживающей ложью. Но подобный «гуманизм» на самом деле был вредным. Человек имеет право на правду о себе. Если человек неизлечимо болен, то он должен представлять, сколько ему осталось жить, для того, чтобы подготовиться к уходу и сделать все дела, которые нужно сделать – закончить важную работу, написать завещание, проститься с определенными людьми и т. д. Так правильнее, а, следовательно, и гуманнее. Гуманнее по-настоящему, без кавычек.

«Гуманная» ложь была распространена в советские времена. Когда я учился в вузе, пациентам уже говорили правду. Во время практики был у меня один пациент, известный хирург, у которого была неоперабельная злокачественная опухоль желудка. Как это часто бывает среди врачей, он не придал своевременно значения болям в желудке, списывал их на обострившийся гастрит и обратился к коллегам только тогда, когда опухоль проросла всюду, куда только могла прорасти. Хирурга обследовали, диагноз не вызывал сомнений, какие-либо трактовки и сомнения исключались. Ему сказали правду и показали данные всех исследований, начиная с рентгена и заканчивая гистологическим заключением. Однако хирург решил, что коллеги ошиблись. Опухоль доброкачественная, никуда она не проросла, патологоанатом, проводивший гистологическое исследование, ошибся, а коллеги не хотят его оперировать, потому что перестраховываются, опасаются осложнений и потому что предпочитают обойтись без операции.

– Ну что там еще придумали эти перестраховщики? – спрашивал он каждый день, когда я приходил на обход. – Чем вы меня сегодня будете пугать?

В самом начале я подробно разобрал у его постели данные всех исследований. Что бы себе не внушал пациент, но врач обязан разъяснить ему диагноз и перспективы. Поскольку передо мной был не просто пациент, а пациент-врач, причем опытный, с тридцатилетним стажем, я объяснил, на основании каких данных был выставлен такой диагноз, чтобы была полная ясность. Он в ответ высмеял меня и тех, кто выставил такой диагноз – неграмотные вы перестраховщики, а не врачи. Мне стало ясно, что у пациента выработалась такая защитная реакция, потому что он никак не хотел принимать свой диагноз. Хотя, казалось бы, что врач должен понимать такие вещи. Но вот же…

Если такое произошло с врачом-хирургом, который всячески отталкивал от себя страшный диагноз, то почему подобное не может произойти с родственником-неврачом? Чем меньше человек разбирается в медицине, тем больше у него шансов на благополучный самообман. Вдобавок в тех случаях, когда речь идет не о тебе самом, обманываться легче. Одно дело – болеть самому и совсем другое – смотреть на больного человека со стороны.

Если онкологический диагноз не вызывает никаких сомнений, как и то, что именно онкологическое заболевание стало причиной смерти, вскрытие можно и не проводить, ибо и так все ясно. Но нередко родственники не только не пытаются отказаться от вскрытия, а настаивают на нем и пытливо интересуются – а точно ли пациент умер от рака? Пару раз у меня даже спрашивали, нельзя ли произвести повторное исследование тела другим врачом. То есть выражали недоверие моему заключению. Я объяснял, что мои действия они вправе обжаловать и повторное исследование будет проведено только в том случае, если там наверху решат, что я произвел вскрытие недобросовестно.

– Не удивляйся, – сказал мне заведующий отделением. – Привыкай к тому, что у родственников могут возникать любые вопросы. Это не недоверие, а неверное восприятие реальности. Человек может постепенно угасать с некурабельным диагнозом, но для близких его смерть тем не менее будет неожиданной и непонятной. Такова жизнь.

Если смерть неожиданная, горя будет больше. Оно словно обрушивается на человека лавиной, а не «размазывается» тонким слоем. Но не раз мне приходилось видеть родственников скоропостижно (и неожиданно) скончавшегося человека, которые не выражали каких-то сильных эмоций по поводу случившегося. Да что там «каких-то»! Вообще никаких эмоций не выражали. Поведение деловитое, тон голоса обычный, глаза не заплаканные и вообще никакой печали не во взглядах, ни в чем-то еще. Почему так происходит? Первым делом напрашивается ответ, что всему «виной» прохладное отношение к покойному, но вряд ли все дело в этом.

Я склонен подозревать, что вся тяжесть скоропостижной утраты может доходить до людей не сразу. Мозг принял печальное известие, а сердце – нет. Это я образно, ведь все происходит в сознании, сердце тут ни при чем. Информация о смерти близкого человека получена, но не пережита, не осмыслена в полной мере. Горе навалится после, а пока что у окружающих может создаваться впечатление, будто об умершем не горюют. Но это только на первый взгляд. Часто такие люди, которые еще не до конца осознали свою потерю, выступают против вскрытия тела умершего и могут сказать что-то вроде: «мы не хотим, чтобы ему было больно». Они пока еще относятся к умершему как к живому. Это отрицание – естественная реакция, служащая человеку защитой от обрушившегося на него страдания, чрезмерного страдания, которое человек не в силах вынести, не в силах принять сразу и безоговорочно. В сознании отрицающих умерший будто бы еще жив. О нем говорят как о живом и т. п. Иногда от родственников можно услышать вопрос, который для неподготовленного человека звучит шокирующе:

– Доктор, а во время вскрытия ему не было больно?

Удивляться не надо. Надо понимать, в чем тут дело.

Замечу попутно, что мы всегда относимся к телам умерших уважительно и бережно, точно так же, как относятся к живым. Мы стараемся делать разрезы аккуратно и всегда помним о том, что после вскрытия будут похороны, во время которых умерший должен выглядеть достойно. Если вскрытие делал профессионал, то во время похорон не будет видно никаких следов его. Это только в кино патологоанатомы делают разрезы от подбородка до лобка, в реальной жизни все происходит менее травматично. Внутренние органы извлекаются разом, все вместе. Так удобнее их исследовать, когда они взаимосвязаны. После того, как исследование завершено, все возвращается на свое место. Все полностью, за исключением небольших кусочков органов, взятых для гистологического исследования.

– Не было, – отвечаем мы.

Удивление «ну как ему могло быть больно?» здесь неуместно. Надо уметь поставить себя на место собеседника, переживающего потерю близкого человека, и «подыграть» ему.

А вот чему невозможно «подыгрывать», так это бодрому веселью или же откровениям насчет того, как умерший надоел своим близким. Я не понимаю, зачем нужно делиться с посторонними людьми такой информацией. Нет, я не ханжа и не считаю, что о мертвых нужно говорить только хорошее. Если следовать этому неверному принципу, то можно прийти к тому, что о Гитлере или о серийном убийце Чикатило нужно говорить только хорошее, ведь они мертвы. Нет уж, каждому воздается по заслугам, и после смерти человек имеет ту славу, которую он заслужил при жизни. Но зачем посвящать в такие подробности совершенно посторонних людей – тех, кто делал вскрытие или же готовил тело к выдаче. Нам это не к чему, а радость по поводу смерти близкого человека выглядит, мягко говоря… удивительно. Никто не требует от родственников умершего пациента демонстрации скорби, но зачем же демонстрировать радость? Зачем улыбаться, рассказывать первому встречному (сотрудникам нашего отделения) о том, каким плохим человеком был покойник и как его близкие рады его смерти?

Когда впервые сталкиваешься с подобным, то испытываешь настоящий шок. Услышав от милой на вид женщины лет тридцати пяти, что ее покойная тетя «конкретно всех задолбала», я первым делом решил, что моя собеседница находится под воздействием каких-то препаратов и потому ведет себя неадекватно. Такое случается часто. Желая заглушить свое горе, люди принимают седативные препараты в больших дозах, мешают одно с другим, да еще и запивают все алкогольными напитками. Но присмотревшись повнимательнее, я понял, что дело не в препаратах, а в человеке.

Позже я рассказал об этом случае одному из коллег, стаж которого равнялся моему тогдашнему возрасту.

– Может, так людям бывает легче пережить потерю? – предположил я.

– Нет, – ответил коллега. – Те, кто откровенно радуются смерти близкого человека, никакого чувства потери не испытывают. Они именно радуются, и радость их настолько велика, что так и подмывает поделиться ею с окружающими.

Люди бывают разными, я с этим не спорю. О некоторых умерших даже при большом желании нельзя сказать ни единого доброго слова. Но все равно нужно придерживаться каких-то общепринятых правил, соблюдать приличия. Радостно-оживленное поведение в морге вообще неуместно, ведь здесь постоянно бывают люди, только что пережившие потерю близкого человека. Если сравнить наше отделение с другими, то можно заметить, что у нас «скучновато». Мы всегда разговариваем тихо, мы никогда не шутим и не смеемся при посторонних. И не только не смеемся, но и не улыбаемся посетителям. Специфика обязывает. А теперь попробуйте представить такую ситуацию – рядом с людьми, у которых горе, появляются веселые субъекты, которые пренебрежительно отзываются об усопшем родственнике и позволяют себе разные глупые шутки.

Шутки – это отдельная тема и, надо сказать, очень неприятная. Меня сильно коробит, когда где-нибудь в компании, узнав, кем я работаю, люди начинают «блистать остроумием». Например, спрашивают, не воскресал ли кто из моих клиентов. Я по опыту знаю, что, если не обращать внимания, «шутки» будут повторяться, уже успел убедиться в этом. Лучше сразу поставить шутника на место. Я обычно говорю, что смерть и юмор несовместимы. Если не доходит, повторяю в более резкой форме. На работе я поступаю примерно так же с той лишь разницей, что резкостей себе не позволяю. Если собеседники игнорируют вежливое замечание, я говорю, что не могу продолжать разговор в подобном тоне, разворачиваюсь и ухожу.

Признаюсь честно, что мне очень хочется повесить у входа в наш корпус объявление: «Помните, куда вы пришли, и ведите себя соответствующе». «Соответствующе» касается не только глупых шуток, но и скандалов.

Скандалы чаще устраивают не врачам, как вы могли бы подумать, а санитарам, которые подготавливают тело к выдаче. В процесс подготовки входит гримирование или, как говорят специалисты, посмертный макияж.

Во время прощания покойник должен выглядеть достойно. Лицо его не должно быть искажено гримасой страдания, не должны быть видны трупные пятна и прочие изменения, которые возникают после смерти (пожалуй, я не стану их здесь подробно описывать). «Как живой» – вот к чему стремятся гримеры. Чем меньше времени прошло после смерти, тем легче задача гримера. Характер заболевания тоже имеет значение. Лицо человека, внезапно умершего от остановки сердца или от кровоизлияния в мозг, не претерпевает больших изменений. А вот если человек умер от онкологического заболевания, тогда дело другое. Гримеру приходится идти на различные ухищрения для того, чтобы сделать лицо покойника похожим на то, каким оно было до болезни. Посмертный макияж – очень важное дело. Работа гримера помогает близким справиться с горем. Церемония прощания с умершим – очень важный этап переживания утраты. В облике покойного должно быть как можно меньше черт, напоминающих о том, что он болел, страдал. Покойник должен выглядеть спящим, к месту будет легкая, едва заметная улыбка. Повторю, что это очень важно.

Гримеры у нас опытные. Возможно им далеко до корифеев, которые работают с судебно-медицинскими трупами, но они настоящие мастера своего дела. Почему с судебно-медицинскими трупами работают корифеи, а с патологоанатомическими просто мастера? Дело в том, что судебно-медицинское вскрытие назначается при подозрении на насильственный характер смерти, а также при наличии признаков разложения. Придать истощенному лицу человека, умершего от рака, объем при помощи ватных «подушек», заложенных за щеки, не так сложно, как вылепить из воска (условно) половину черепа при огнестрельном ранении головы. А если у покойницы огнестрельная рана груди или сильное повреждение шеи веревкой, на которой она повесилась, но родственники хотят хоронить ее в платье с открытым декольте? Корифеи называются корифеями, потому что они умеют решать задачи любой сложности. Например, если ткани лица разложились настолько, что к ним нельзя прикасаться макияжной кистью, макияж наносится при помощи аэрографа, проще говоря – распылителя. Если вам кажется, что наносить макияж распылителем несложно, то это означает, что вы никогда не красили ничего подобным образом. В этом деле нужны верный глаз и твердая рука.

Довольно часто родственники остаются недовольны работой гримеров. Их можно понять. Им хочется, чтобы покойник выглядел «как живой», но у любого мастерства есть свои пределы. Гримеры объясняют, что больше ничего сделать нельзя, родственники утверждают обратное… Родственники помнят умершего при жизни, они не видели, каким он был до того, как гримеры начали с ним работать. Если бы видели, то вместо претензий выразили бы благодарность. Когда говорят, что смерть человека не красит, выражаются очень мягко.

Иногда доходит до того, что приходится возвращать тело в зал и вносить поправки в макияж по указанию родственников. В большинстве случаев эти поправки портят впечатление, но тут уж последнее слово остается за родственниками.

– Таким специалистам, как вы, только в морге и работать! – говорят некоторые родственники, не сильно отягощенные разумом и интеллектом.

Они в корне неправы. Создавать посмертный образ (а наши гримеры именно создают посмертный образ, а не просто накладывают макияж на лицо покойника) гораздо сложнее, чем создавать образ театральный. Соревнований между театральными и «морговскими» гримерами никогда не проводилось, насколько мне известно, но я могу судить об этом уверенно, потому что я вижу исходный материал – лицо умершего человека до гримирования и вижу результат.

Существует прямая связь между пышностью похорон и требованием родственников к посмертному макияжу. Как говорит один из наших санитаров: «Чем дороже гроб, тем лучше должен выглядеть покойник». Я бы сказал иначе: «Чем дороже гроб, тем выше вероятность конфликтов с родственниками». Как для врачей, так и для санитаров. Возможно, кому-то мои слова могут показаться несправедливыми, но на самом деле так оно и есть.

Вообще-то я и сам перфекционист, всегда стремлюсь сделать хорошее лучшим. Но признаюсь честно, что я не понимаю людей, у которых на первый план в прощании с близким человеком выступает принцип: «все должно быть на высшем уровне». Нет, я полностью согласен с тем, что церемония прощания должна быть достойной, но между «достойной» и «все на высшем уровне» лежит огромная пропасть. По большому счету покойнику все равно, в каком гробу лежать – в деревянном или хрустальном. Церемония прощания с телом устраивается для живых, и на первый план должны выступать эмоции, переживания, воспоминания, общение, а не какой-то там «высший уровень». Про хрустальный гроб я упомянул не для красного словца. Так в обиходе называют прозрачные гробы из многослойного стекла триплекс с отделкой дубом или более дорогими сортами дерева. Стекло можно украсить золотым рисунком. Стоит такой гроб в пределах 300–400 тысяч рублей. Впрочем, бывают и полуторамиллионные гробы, но таких мне в нашем морге видеть не приходилось. Мне, как человеку, которому по работе постоянно приходится сталкиваться со смертью, вся эта роскошь кажется столь же неуместной, как и пышные поминальные застолья. Я не раз был свидетелем тому, как поминки после второго или третьего тоста превращались в шумный веселый банкет, на котором о «виновнике торжества» уже никто и не вспоминал. Скажу откровенно, что мне самому таких поминок не хотелось бы. Да и вообще я считаю, что в церемонии прощания должны участвовать только те люди, которые близко знали умершего, люди, которые воспринимают его смерть как большую утрату, как трагедию. Люди, которых объединяет общее горе, собираются вместе на похоронах не только для того, чтобы проститься с покойным, но и для того, чтобы поддержать друг друга. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, каково скорбящим слышать смех за поминальным столом?

В советское время, которое лично я помню очень смутно, ритуальные услуги оказывались службой быта вместе с прочими услугами, такими, как стирка белья, уборка квартир и тому подобное. Патологоанатомические отделения к этому никакого отношения не имели. Вы отдельно, а мы отдельно, только находимся рядом, в одном здании. Многие мои коллеги старшего возраста с сожалением вспоминают о тех временах. Им не нравится, когда родственники умерших предъявляют лично им претензии, касающиеся косметических услуг или же каких-то нюансов по оформлению похорон. Но я скажу вам так – если претензии касаются того, к чему ты не имеешь никакого отношения, то им можно не придавать никакого значения. Можно просто объяснить родственникам, что к чему. Согласен, это приходится делать часто. Но и что с того? Разве в том случае, если ритуальные услуги выведут в отдельную контору, больше ничего объяснять не придется? Будет то же самое. Это – с точки зрения врача-патологоанатома. С точки же зрения родственников умершего, которые в большинстве случаев не имеют ровным счетом никакого представления о «внутренней кухне» морга, любой причастный сотрудник несет ответственность за все происходящее. И это понятно, ведь людям, находящимся в стрессовом состоянии (а смерть близкого человека – это всегда стресс), не до того, чтобы разбираться в бюрократических хитросплетениях. Если ритуальная часть находится в ведении заведующего патологоанатомическим отделением, то у него есть полномочия для того, чтобы правильно управлять ею, полномочия для ее совершенствования и решения всех возникающих проблем. Если же вернуться к тому статусу-кво, который был в советское время, то получится, как в той пословице: «у семи нянек дитя без глаза». Заведующий отделением, в котором оказывают ритуальные услуги сотрудники службы быта, никак не сможет на них повлиять. А их руководство будет находиться где-то далеко и не будет полностью владеть ситуацией. Хорошо ли будет так? Не уверен.

Возьмем такую ситуацию. Во время выдачи тела родственникам происходит конфликт между ними и дежурным санитаром, который готовил тело к выдаче. Допустим – загримировали покойника плохо или, скажем, не так его одели. Иногда случается путаница с одеждой, особенно если есть два трупа, схожих по комплекции и прочим параметрам. Заведующий отделением своей властью тут же решит любой конфликт. В вечернее время или в выходной день это сможет сделать ответственный дежурный по больнице, которому санитар, являющийся больничным сотрудником, обязан подчиняться. А теперь давайте представим, что ритуальные услуги выведены из больничного подчинения. Заведующий отделением делает замечание, а «ритуальщик» на это отвечает: «Вы мне не начальник, не лезьте не в свое дело». А его начальство где-то далеко, в центральном офисе. Надо терять время на телефонные разговоры, да и не факт еще, что из этого выйдет что-то путное. Идет время, родственники нервничают, конфликт перерастает в скандал… А ведь людям и без того плохо: у них умер близкий человек.

Лично я считаю, что ритуальные услуги должны управляться и контролироваться лечебными учреждениями, на базе которых они оказываются. И не стоит бояться того, что на врачей-патологоанатомов, совершенно не причастных к этой сфере, будет ложиться какая-то неблаговидная тень. Если заведующий отделением знает свое дело и правильно все организует, то никаких осложнений не будет. А если «разделить сферы», то от недовольных родственников все равно никуда не денешься. Они не станут вникать в бюрократические тонкости и в то, кто за что отвечает. Так лучше же иметь возможность управлять процессом, чем устраняться от него, тем более что полностью устраниться все равно не получится. Или я не прав?

Мне кажется, что я перегнул палку – слишком много пишу о смерти. Надо это срочно исправить, рассказав что-то оптимистичное, жизнеутверждающее, насквозь позитивное.