Текст книги "Из жизни патологоанатома"

Меньшее зло

Можете ли вы представить, чтобы человек радовался такому диагнозу, как туберкулез или сифилис? В наше время оба этих заболевания поддаются лечению, но с ОРВИ их сравнивать, конечно же, нельзя. И как вообще можно радоваться наличию болезни? Оговорюсь сразу, что речь не идет о призывниках, которым болезнь дает возможность освобождения от армейской службы. Оба случая, о которых я хочу вам рассказать, касались женщин.

Смысл любого диагностического поиска заключается не только в том, чтобы проанализировать симптомы и выставить диагноз, но и в том, чтобы исключить все схожие заболевания. В медицине такое исключение похожего называется «дифференциальной диагностикой». Можно сказать, что дифференциальная диагностика является основным способом постановки диагноза. В большинстве случаев приходится исключать что-то похожее. Чем занимается доктор Хаус? Дифференциальной диагностикой. Вспомните, как он пишет на доске возможные диагнозы, а затем начинает вычеркивать один за другим.

– Даже в том случае, когда диагноз бактериальной пневмонии не вызывает никаких сомнений, вы все равно должны задать себе вопрос: «не туберкулез ли это, и не рак ли?» – учили нас наши преподаватели.

Спросите любого врача, занимающегося лечебной деятельностью, как часто ему приходится проводить дифференциальную диагностику, и вы услышите в ответ:

– Постоянно! Буквально на каждом шагу!

По идее, чем больше практического опыта накапливает врач, тем шире должна быть проводимая им дифференциальная диагностика, тем больше заболеваний должен учитывать он при постановке диагноза. Но иногда бывает и обратное. Знакомо вам выражение «привычка – вторая натура»? Привычные шаблоны становятся основой диагностики. Врач начинает мыслить примерно следующим образом: если в прошлом подобная картина заболевания наблюдалась при таком-то диагнозе, то и сейчас можно выставить этот диагноз. Поле клинического мышления сужается. Грубо говоря, вместо постепенного продвижения к правильному диагнозу, с исключением похожих по клинике заболеваний, происходит прыжок к одному «привычному» диагнозу. Врач не понимает, что он деградирует как специалист. Наоборот, он считает, что богатый опыт позволяет ему быстро ставить диагнозы, правильные диагнозы. Интуиция – это же великое дело!

– Как только вам что-то подскажет интуиция, сразу же дайте себе подзатыльник! – говорил нам, студентам, заведующий кафедрой внутренних болезней. – Этот простой прием поможет вам избавиться от таких подсказок. Интуиция хороша для детективных романов, а в реальной жизни от нее один только вред и никакой пользы! Факты, факты и только факты помогают нам ставить диагнозы. Если вы подменяете факты интуицией, то вы халтурите. Вы можете строить предположения, но будьте любезны подтверждать их фактами.

Если врач попробует написать в истории болезни: «Интуиция подсказывает мне, что у пациента хронический пиелонефрит», то он получит за это нагоняй от заведующего отделением или начмеда[5]5
  Начмед – жаргонное название заместителя главного врача по медицинской части.


[Закрыть]. Диагноз обосновывается фактами. Но между собой некоторые врачи любят ссылаться на интуицию. Интуиция подсказывает диагноз, а затем под эту подсказку подгоняются факты.

Двадцатипятилетняя женщина пришла к участковому терапевту с жалобами на боли в нижней части живота. Живот болел слева, поэтому она пришла к терапевту. Если бы болело справа, то пришла бы к хирургу: про то, что аппендикс расположен справа, знают все.

Терапевт заподозрил энтероколит – воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Назначил анализы, в том числе и исследование кала, а также колоноскопию. От колоноскопии пациентка отказалась. Поскольку исследование кала не выявило никаких отклонений от нормы, врач на колоноскопии настаивать не стал. Он снял диагноз энтероколита, поставил вместо него под вопросом левосторонний оофорит – воспаление левого яичника и направил пациентку к гинекологу. Гинеколог начал с ультразвукового исследования, которое выявило злокачественную опухоль яичника и изменения в близлежащих лимфатических узлах. Эти изменения указывают на то, что опухоль дала метастазы, то есть начала распространяться по организму. В сугубо медицинские детали я углубляться не стану, поскольку они могут быть интересны лишь специалистам. Читателям-неврачам важно знать, что у молодой женщины выявили рак яичника, а тип опухоли значения не имеет.

В том, что это рак, у гинеколога сомнения не было. Типичная картина, к тому же – метастазы в лимфоузлах. Исследование крови на наличие маркеров опухоли – веществ, которые вырабатываются клетками опухоли или нормальными клетками в ответ на присутствие опухоли, выявило умеренное повышение содержания одного из маркеров под названием СА 125. Содержание этого белка может повышаться и при неонкологических заболеваниях, например при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. На одном лишь умеренно повышенном маркере диагноза не поставишь, но для подтверждения диагноза он вполне годится.

– Это была типичная картина опухоли! – говорил позднее гинеколог, который делал ультразвуковое исследование и вел пациентку в поликлинике. – Я двадцать лет работаю, видел тысячи опухолей и даже подумать не мог о чем-то другом!

После того как был выставлен правильный диагноз, меня пригласили в эту поликлинику для прочтения лекции о диагностических ошибках. А еще на нее пригласили районного онколога, которая подтвердила диагноз, выставленный гинекологом, поставила пациентку на учет и направила на хирургическое лечение. Направление было дано в другое учреждение, но подруга матери пациентки работала старшей медсестрой в нашем гинекологическом отделении и потому женщину положили в нашу больницу и стали готовить к операции. Образец для гистологического исследования перед операцией не брали. Зачем лишние хлопоты? Ведь и так ясно, что у пациентки злокачественная опухоль. Вот вырежем ее и тогда уж исследуем вдоль и поперек. Диагноз же сомнения не вызывает, раз уж онколог его подтвердил.

К счастью, по просьбе старшей медсестры операцию делала заведующая гинекологическим отделением, не только опытный, но и осторожный врач. Увидев пораженный яичник, она заподозрила неладное и прислала нам образец для срочного гистологического исследования. Ультразвуковая картина и то, что видно наяву глазами – это разные вещи.

Выпало так, что исследование пришлось делать мне. Когда я увидел экстренно приготовленный препарат, то не поверил своим глазам. Вместо рака я обнаружил туберкулезное поражение яичника, со всеми характерными для этой патологии признаками.

Пораженный яичник, разумеется, удалять не стали. И воспаленные лимфоузлы тоже не удалили, потому что изменения в них были вызваны туберкулезной палочкой. После того как пациентка пришла в себя после наркоза, ее обрадовали – у вас не рак с метастазами, а туберкулез. Вместо смертельного приговора – несколько месяцев лечения.

– Это я от брата заразилась, – сказала пациентка. – У него туберкулез, а мы с ним в одной квартире живем.

Смотрите, что получилось. Ни один из врачей, имевших дело с этой пациенткой, не подумал о туберкулезе, несмотря на то, что туберкулезное поражение яичников описано в учебниках и не является чем-то из ряда вон выходящим. Да, туберкулезная палочка больше всего склонна поражать легкие, но и другие органы она своим вниманием не обходит.

Но есть же стереотип, согласно которому туберкулезом болеют люди, живущие в плохих условиях, плохо питающиеся или же злоупотребляющие алкоголем. Развитию туберкулезного процесса способствует сахарный диабет, который снижает иммунную защиту организма. Пациентка, о которой идет речь, работала бухгалтером в торговой фирме, была хорошо одета и вообще не производила впечатления асоциальной личности. Содержание глюкозы в крови у нее было нормальным. Поэтому о возможном туберкулезе никто из врачей не подумал. А должны были подумать. И если бы подумали, то обязательно бы спросили о контактах и выяснили бы, что старший брат пациентки, три года назад вернувшийся из мест не столь отдаленных и живущий в одной квартире с матерью и сестрой, болен туберкулезом легких. Вот тут диагностический «пазл» сложился бы должным образом. Вместо онкологического диспансера пациентку направили бы в противотуберкулезный, где ей бы назначили курс консервативного лечения. Туберкулез – болезнь неприятная, требующая долгого лечения, но мысленно прощаться с жизнью молодой женщине не пришлось бы.

А что бы произошло, если бы операцию делала не заведующая отделением, а какой-нибудь не очень внимательный и не очень вдумчивый врач, скорый на руку, но медлительный умом. Он мог бы удалить яичник и якобы пораженные метастазами лимфатические узлы. А если бы ему не понравилось бы что-то в матке или другом яичнике, то было бы произведено удаление обоих яичников вместе с маткой и маточными трубами… Потом бы оперировавший врач разводил бы руками и говорил, что он даже не мог подумать о туберкулезе, тем более что онколог подтвердил диагноз и т. п. Но матку и яичники женщине никто бы не вернул. А ей, давайте вспомним, было всего 25 лет!

Хочу оговорить особо, что я не стремлюсь казаться умнее своих коллег – вот, мол, какой молодец, диагностировал туберкулез! На моем месте это сделал бы любой патологоанатом и даже студент-четверокурсник. Картина-то совершенно ясная.

Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat. Кто хорошо расспрашивает, хорошо ставит диагноз; кто хорошо ставит диагноз, хорошо лечит. С пациентами надо уметь разговаривать, надо уметь вытягивать из них всю «подноготную правду». Девиз доктора Хауса «все врут» не совсем верный по отношению к пациентам. Правильнее будет сказать: всех нужно расспрашивать. Даже пациенты-врачи не могут дать всей информации по своему заболеванию без наводящих и уточняющих вопросов.

Второй случай, о котором я хочу рассказать, тоже относится к разряду «ну кто бы мог подумать?», но вины врачей тут нет. Можно сказать, что имело место неблагоприятное стечение обстоятельств.

У пятидесятилетней пациентки на рентгенологическом исследовании выявили опухоль желудка, расположенную у самого «входа», то есть там, где заканчивается пищевод и начинается желудок. Надо было бы сделать гастроскопию и взять кусочек опухоли для гистологического исследования, но пациентка никак не могла проглотить гастроскопический зонд, несмотря на местную анестезию (орошение глотки спреем лидокаина) и седативные препараты. Но по рентгеновскому исследованию казалось, что опухоль злокачественная. Края ее были неровными, что указывало на распад, а доброкачественные опухоли не распадаются.

Пациентку взяли на операцию, во время которой нам был прислан образец опухоли для исследования. Исследование проводил не я, а другой патологоанатом, но результат оказался настолько неожиданным, что мой коллега позвал к микроскопу всех врачей, которые присутствовали в отделении. Оказалось, что у пациентки гумма желудка – сифилитическая опухоль, характерная для позднего, третичного сифилиса.

В наше время в Москве третичный сифилис днем с огнем не сыскать. Обычно сифилис излечивается на вторичной стадии, когда появляются высыпания на коже. В ряде случаев лечение начинается на первичной стадии, если характерный для сифилиса твердый шанкр проявляется в своем классическом виде и бывает своевременно замечен. Шанкр возникает на месте внедрения в организм бледной трепонемы – возбудителя сифилиса. «Классический» твердый шанкр – это безболезненная плотная язвочка, которая имеет диаметр от 10 до 20 мм. Если шанкр находится во влагалище, женщина может его не заметить, ведь никаких неприятных ощущений он не вызывает. Микроскопический шанкр диаметром 1–2 мм можно не заметить даже в том случае, если он находится на видном месте, например на губе. «А, подумаешь, это от простуды выскочило», скажет человек, не испытывая по поводу микроскопической язвочки никакого беспокойства. А вот когда во вторичном периоде на теле появится сифилитическая сыпь, от нее так просто отмахнуться не удастся. Впрочем, это кому как…

Сказать, что данные гистологического исследования произвели в хирургическом отделении фурор, означает не сказать ничего. Заключению сначала не поверили – что за чушь? Тем более что анализ крови на наличие сифилиса, который в обязательном порядке делается при госпитализации, был отрицательным. Но заведующий нашим отделением подтвердил заключение своего сотрудника – да, это действительно сифилитическая гумма, а не злокачественная опухоль желудка. Третичный сифилис лечится довольно трудно, к тому же невозможно убрать тот вред, который нанесла организму бледная трепонема, но все же этот диагноз лучше рака желудка, так что можно считать, что пациентке повезло. Что же касается специфических анализов крови, то они при третичном сифилисе нередко оказываются отрицательными. Грубо говоря, организм пасует перед инфекцией, не может уже с ней бороться. Иммунная система, ослабленная многолетней борьбой, уже не вырабатывает антитела против бледной трепонемы или вырабатывает их в малых количествах, а ведь именно по наличию этих антител производится диагностика заболевания.

Попытки сбора анамнеза у пациентки успехом не увенчались. Где и когда она заразилась – неизвестно. Жила одна, замужем никогда не была, зарабатывала на жизнь уборкой квартир. Да, лет пятнадцать назад или около того несколько раз появлялись высыпания на теле. Причиной этого она считала какие-то моющие вещества, которые использовала во время работы. Через некоторое время высыпания проходили – ничего страшного, ничего особенного, у многих бывает аллергия на «химию».

Могли ли врачи, наблюдавшие эту пациентку, поставить верный диагноз?

Нет, не могли. Даже гений диагностики, подобный доктору Хаусу, не смог решить эту «загадку» правильно. Единичные крупные сифилитические гуммы пищеварительного тракта встречаются очень редко. Точнее – встречались, потому что сейчас в развитых странах сифилису не дают дойти до третичной стадии. Анализ крови не выявил наличия бледной трепонемы в организме. В анамнезе никаких указаний на сифилис не было. Про высыпания на теле пациентка вспомнила только при «пристальном» расспрашивании. И вдобавок ко всему ей так и не смогли произвести гастроскопию. В такой ситуации врачи не могли ухватиться за ниточку, которая привела бы их к сифилису.

Вы можете спросить – почему сифилис не выявили раньше? А потому что эта женщина ничем серьезным не болела (если не считать сифилиса) и по врачам не ходила. Больничные листы ей были не нужны, потому что работала она без какого-либо оформления, по сути – нелегально. В санаториях она тоже не бывала, предпочитала отдыхать «дикарем». Где у нее могли взять кровь на исследование? Нигде.

Если у вас сейчас возникло желание провериться на наличие заболеваний, передающихся половым путем, то не подавляйте его. Провериться никогда не мешает. Но это я так, к слову.

Примеры для этой главы я выбрал не случайно, а с умыслом. В обоих случаях за онкологию принимали запущенное инфекционное заболевание, о наличии которого пациентам не было известно. Но если в первом случае врачи могли выставить правильный диагноз, то во втором случае у них такой возможности не было. Истина открылась только во время гистологического исследования, когда патологоанатом увидел то, что никто не мог заподозрить.

Теперь вы понимаете, как велика роль патологоанатома в диагностическом процессе? Но я веду разговор не к тому, чтобы похвастаться, а к тому, что врачебные ошибки бывают разными и заслуживают разного отношения. Первый случай надо разбирать с выводами – что мы в следующий раз должны сделать для того, чтобы избежать диагностической ошибки? Второй случай тоже нужно разбирать, только вот никаких полезных выводов из него сделать невозможно. Ну разве что нужно пытаться в обязательном порядке произвести гастроскопию… Однако тут против воли пациента не пойдешь. Если пациент пару раз пытается проглотить эндоскопический зонд, а потом наотрез отказывается от гастроскопии, то врач не может настаивать на проведении этой процедуры. Врач может только разъяснить ее необходимость, но если пациент и после этого откажется, то о гастроскопии придется забыть. Как говорится: хозяин – барин.

Но если бы вторая пациентка написала жалобу на врачей, которые приняли сифилис за рак, то все причастные получили бы выговоры, это как минимум. А если бы (не дай Бог) она умерла во время операции, то могло бы быть заведено уголовное дело. Открываем Уголовный кодекс Российской Федерации и читаем статью 293 «Халатность»: «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности… повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

До пяти лет лишения свободы! Это серьезно, даже очень.

Где во втором случае врачи проявили халатность? Недообследовали пациентку. Ну и что с того, что она отказалась от гастроскопии? Нужно было убедить ее в необходимости этого исследования, найти нужные слова, подобрать более действенную медикаментозную подготовку и т. п. Как говорит наш заведующий отделением: «Если есть истец (имеется в виду умерший пациент), то должен быть и ответчик».

Еще совсем недавно, в девяностые годы, врачебные ошибки в большинстве случаев «хоронились» в профессиональной среде, не становясь широко известными. Сор предпочитали не выносить из избы, а контролирующие органы, хоть свое медицинское начальство, хоть люди в погонах, безоговорочно верили тому, что был написано в медицинской документации. Выражусь проще – если врач «правильно» заполнил историю болезни или амбулаторную карту, то ничего ему не грозило. Слово «правильно» взято в кавычки, потому что имеется в виду не соответствие записей истинному положению дел. Писать следовало не так, как было на самом деле, а так, чтобы не к чему было придраться проверяющим. Шутка «отписался – и свободен» имела второй, глубокий смысл. Понимать ее следовало не только как «отписался – и можешь отдыхать», но и как «отписался – и не сядешь».

Со временем все изменилось. Врачебные ошибки уже не скрываются, «отписываться» бесполезно, потому что все проверяющие верят не записям, а реальным фактам, и если раньше все сомнения трактовались в пользу врача, то сейчас – наоборот. И это правильно, потому что халатное отношение к делу должно наказываться, а не замалчиваться. Особенно в тех случаях, когда ценой ошибки становится здоровье или жизнь человека.

Но с халатностью нельзя путать добросовестные ошибки, которых избежать невозможно. Время от времени врачи будут ошибаться, и эти ошибки нужно будет разбирать, анализировать, делать из них выводы. Разбор ошибок очень важен и очень нужен. Но разбор возможен лишь в том случае, если ошибки не замалчиваются. И вот тут есть одна «ловушка». Если раньше добросовестные ошибки замалчивались, потому что «так было принято», то в наше время они могут замалчиваться из боязни того, что их сочтут проявлением халатности. При желании халатность можно найти в любой ситуации, когда врач допустил ошибку. Задним умом, как известно, все мы крепки. К тому же те, кто анализирует ошибку, находится в заведомо лучшем положении. Эксперт сидит за столом в кабинете и спокойно размышляет, рассматривая ситуацию то с одной, то с другой стороны. А врачам очень часто приходится принимать решение в экстремальных ситуациях. Например, бригада скорой помощи приезжает к пациенту, который находится без сознания и нет никаких сведений о том, чем он болел и что делал в предшествующие часы. Или же в реанимационное отделение привезли пациента, взятого с улицы, и надо срочно с ним разбираться. А в это самое время вдруг ухудшается состояние сразу у двоих пациентов отделения… И в реанимационном отделении всего один врач, потому что его напарника вызвали куда-то по больнице на срочную консультацию. Врач не может разорваться на три части, чтобы сразу заняться всеми тремя пациентами, он мечется от одного к другому… Возможна ли в такой ситуации ошибка, которой можно было бы избежать при спокойном режиме работы? Очень даже возможна. Но можно ли считать ее халатностью?

В чем тут загвоздка, то есть опасность? Опасность в том, что из-за боязни, что обвинят в халатности, добросовестные ошибки будут очень глубоко прятаться. Кому хочется привлекаться к уголовной ответственности? Никому! Особенно в том случае, когда не было халатного отношения к делу, а была добросовестная ошибка. Как выявить эту ошибку для того, чтобы ее проанализировать и не подвергнуть при этом опасности лечащих врачей? Тот еще вопрос, очень сложный. Во многих случаях грань между добросовестностью и халатностью четко не очерчена. Непонятно, что нужно делать для того, чтобы халатность была наказана, а добросовестные ошибки становились уроком на будущее.

Впрочем, наверное, зря я затронул эту тему, которую невозможно раскрыть полностью, настолько все сложно. Но вычеркивать написанное не стану, пусть уж остается.