Текст книги "Болезнь Паркинсона. Диагностика, уход, упражнения"

Навстречу смерти

У больных, изможденных неизлечимыми страданиями, часто возникает и другое решение: не дожидаясь конца мучительно и долго, уйти из жизни, пойти навстречу смерти, пока есть еще силы совершить этот неоднозначный для общества поступок.

В преклонном возрасте никто не застрахован от угрозы ограничения возможностей и способностей, вплоть до полной потери самостоятельности. Однако сами мысли о такой печальной перспективе оказываются для многих неподъемной ношей. В этой ситуации человек больше всего нуждается в помощи окружающих – в людях, с которыми он смог бы открыто говорить о своих опасениях и страхах. Не стоит отмахиваться от высказанного пострадавшим намерения отнять у себя жизнь, как от несерьезного, не нужно и осуждать его за эти «грешные» мысли.

Каждый человек должен своевременно и без суеверного страха задумываться и говорить на темы, связанные со старением, болезнями и возможной потерей личной автономии, учитывая, что жизненные кризисы могут настичь каждого из нас и в любом возрасте.

Главный врач кризисного центра г. Вены К. Штайн (К. Stein) утверждает: «В большинстве случаев человек с успехом преодолевает казавшиеся безысходными удары судьбы». Врач-психиатр В. Полдингер, в свою очередь, разделяет формирование суицидальных намерений на 3 фазы:

1. Стадия размышления: самоубийство рассматривается как одна из многих возможностей разрешения проблем.

2. Стадия амбивалентности: человека терзают сомнения в правомерности выбранного решения (самоубийства).

3. Стадия решимости: человек приходит к твердому заключению свести счеты с жизнью. Это решение вызывает у него чувство внутреннего успокоения, которое часто неверно интерпретируется близкими.

Чем более конкретную форму принимают мысли о самоубийстве, тем более необходимым и важным становится оказание помощи пострадавшему, например, беседа с врачом или психотерапевтом. Однако далеко не каждый человек готов открыто говорить о своих психических проблемах и принять профессиональную помощь. В этой ситуации важно дать человеку почувствовать, что он не одинок в своей беде, что кто-то способен понять его ситуацию и его отчаяние. Существует возможность анонимной помощи в виде телефона доверия, где можно получить информацию о контактных телефонах и адресах психосоциальных служб. В экстренных случаях можно обратиться в службу круглосуточной срочной психиатрической помощи.

ОКРУЖИТЕ ВАШЕГО БЛИЗКОГО ЧЕЛОВЕКА ЗАБОТОЙ И ВНИМАНИЕМ. ПОМНИТЕ, ЧТО ДАЛЕКО НЕ КАЖДЫЙ ГОТОВ ДЕЛИТЬСЯ СВОИМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ.

Говорить о самоубийстве не принято – разве что вскользь, или когда речь идет о добровольно ушедших из жизни знаменитостях. При этом возможность открыто говорить на эту тему необходима и тем, кого жизнь загоняет в угол и одновременно их близким.

«Потерять любимого человека, совершившего суицид, – это, наверное, самое страшное, что может с нами случиться», – пишет 33-летняя журналистка С. Юнгникл в своей книге «Папа застрелился». Ее отец покончил жизнь самоубийством, и это событие разделило ее жизнь на «до» и «после». Женщине понадобилось немало времени, чтобы принять этот удар и смириться со смертью отца: «Когда один из родителей убивает себя, все, что было до этого, начинаешь видеть по-новому. Я пытаюсь вспомнить каждую деталь: что он мне сказал, что могло быть криком о помощи, знаком грядущей беды?»

Многие читатели были напуганы и обескуражены рассказом журналистки о суициде отца. Они ожидали объяснения, вроде: «У него был рак» или «У него случился инсульт», – ведь рак или инсульт не относятся к табуизированным обществом темам. Своей книгой Юнгникл нарушила молчание вокруг темы самоубийства в обществе, где суицид все еще рассматривается как позор для семьи.

Несомненно, большое значение имеет и то, как с этой щекотливой темой обходятся средства массовой информации. Так, в Австрии средства печати хранят молчание о фактах самоубийств в городском метро. Это добровольное соглашение в обществе соблюдается по той причине, что, как утверждают исследователи, сенсационные сообщения в печати могут вызвать у некоторых «уставших от жизни» желание повторить подобный «подвиг». Кризисный центр психологической помощи в Вене опубликовал отдельное руководство для журналистов, в котором рекомендовал с большой осмотрительностью и осторожностью подходить к публикациям о суициде, не осуждая и не замалчивая совершенный поступок. Исследования показывают, что сообщения в печати, в которых дается информация о конструктивных возможностях преодоления кризисов, ведут к сокращению числа самоубийств – особенно в тех случаях, когда об этом повествуют сами участники.

В прошлом Австрия была страной с относительно высоким числом самоубийств. Сегодня в европейском масштабе она находится в середине таблицы. Этот факт можно объяснить улучшением психосоциальной помощи, появлением на рынке новых антидепрессантов, увеличением количества психотерапевтических служб и профилактических мероприятий. Кроме того, население стало с большим пониманием относиться к таким заболеваниям как депрессия, чаще обращаясь за помощью к врачу.

О попытках самоубийства не существует какой-либо достоверной статистики. По данным международных исследований в Австрии, например, ежегодно пытаются свести счеты с жизнью до 24 тыс. человек. При этом каждый суицид или попытка суицида затрагивает до пяти родных и близких, которые также, безусловно, нуждаются в психологической поддержке.

Важность психосоциальной помощи показывает следующая статистика. Ранее в городах добровольный уход из жизни выбирали больше людей, чем в сельских местностях. За прошедшие десятилетия эта тенденция изменилась: сегодня в столице Австрии происходит наименьшее количество самоубийств, что объясняется лучшей доступностью психосоциальных служб.

Счеты с жизнью сводят втрое больше мужчин, чем женщин и значительно больше пожилых людей, чем молодых. Треть всех суицидов совершают люди старше 65 лет. У мужчин с 85-летнего возраста риск суицида в 5 раз выше, чем у общего числа австрийских мужчин.

Нередко кажущиеся безысходными жизненные неурядицы наваливаются на пожилых людей все разом: завершение профессиональной деятельности, потеря близкого человека, смена жизненного пространства (переезд в дом престарелых), ограничения, связанные с такими заболеваниями, как депрессии или деменции. Так, каждый четвертый человек старше 65 лет страдает от депрессий. Около 70 % пожилых, совершивших суицид, страдали зачастую нераспознанными депрессиями. Нередко они обращались к врачу с жалобами на физические недуги, которые, по существу, были отражением их психического состояния.

ВОЗМОЖНО, МЫ ОСТАВИЛИ БЫ СВОЮ РАБОТУ, БОЛЬШЕ ВРЕМЕНИ ПРОВОДИЛИ С БЛИЗКИМИ И ИНТЕРЕСНЫМИ НАМ ЛЮДЬМИ, СОВЕРШИЛИ НЕСКОЛЬКО УВЛЕКАТЕЛЬНЫХ ПУТЕШЕСТВИЙ, ПОТРАТИЛИ ВСЕ ОТЛОЖЕННЫЕ НА «ЧЕРНЫЙ ДЕНЬ» СБЕРЕЖЕНИЯ, ВОВСЮ НАСЛАЖДАЯСЬ ОТПУЩЕННЫМ ВРЕМЕНЕМ. ПОЧЕМУ ЖЕ МЫ НЕ ЖИВЕМ ТАК ВСЕГДА?

Иногда мы задумываемся о том, сколько лет нам еще осталось, сколько зим, сколько вёсен, сколько президентских выборов, сколько чемпионатов мира по футболу или по другому виду спорта? Но конец может настигнуть нас уже завтра. Начали бы мы жить по-другому, зная, что у нас в запасе всего пара лет? Вопросы совсем не праздные. Они возникают все чаще и чаще в наше время глубоких демографических изменений и невероятных достижений медицины, которые позволяют нам ставить перед собой с достаточной степенью вероятности ориентиры нашего будущего. Возможно, мы оставили бы свою работу, больше времени проводили с близкими и интересными нам людьми, совершили несколько увлекательных путешествий, опустошили свой банковский счет, вовсю наслаждаясь отпущенным временем. Почему же мы не живем так всегда? Возможно, нас сдерживает мысль о том, что сбережения очень пригодятся нам, этак, лет в 90?

Жизнь в коме?

Смерть непостижима, потому что она – абсолютное ничто, равно как и бесконечность, и представить себе ее невозможно. Если оставить в стороне утешительные религиозные увещевания, смерть означает конец сознания – этого чудом спрессованного космоса в нашем мозге, состоящего из воспоминаний, картин, желаний, чувств и мыслей, счастья и горя. Сознание нельзя передать по наследству, даже написав тома мемуаров, ибо внутренний мир человека гораздо богаче, его нельзя выразить в словах. Он и есть наша жизнь и наша душа.

Именно поэтому даже прикованный к постели человек может наслаждаться жизнью и дорожить ею, более того, он может мечтать, строить планы и стремиться реализовать их, подобно парализованному после несчастного случая французскому бизнесмену и аристократу Филиппу Поццо ди Борго. По его книге, «Второй шанс», опубликованной в 2001 г., был снят фильм «Неприкасаемые» («Intouchables»). Сегодня мы обладаем большими знаниями о коматозном состоянии, при котором связь с жизнью не полностью прервана. Однако качество жизни, ее смысл и ценность не имеют ничего общего с просто дыханием и сердцебиением или с процессами, происходящими в поврежденном головном мозге. Мы живем не потому, что бьется наше сердце – мы живем, потому что осознаем это. Может быть, поэтому страх перед смертью как перед абсолютной пустотой, не обоснован? По другую сторону бытия нет ни боли, ни печали, ни сожаления.

То, чего мы боимся – это не быть мертвым, а умирать. Как это случится – будет длиться долго или произойдет молниеносно? «Обряд прощания» – так называется книга Симон де Бовуар, в которой она описывает долгую и мучительную смерть своего возлюбленного известного французского писателя и мыслителя Жан-Поля Сартра. Сегодня и сам процесс ухода из жизни уже не пробуждает в нас первобытный ужас, и этим мы обязаны современной паллиативной медицине, призванной облегчить страдания умирающего.

Однако, страдает не только умирающий. Его близкие также переживают боль тяжелой разлуки. И если смерть означает избавление умирающего от страданий, то его окружение еще долго будет хранить и носить в себе воспоминания и горесть утраты. Время лечит не все раны. Как можно жить дальше, когда теряется и уходит из жизни близкий тебе человек, который олицетворяет собой все: семью, только тебе ведомую теплоту и привязанность. А жизнь не стоит и в наше время продолжает свой безостановочный бег и ритм. Все должно функционировать без сбоя и помех. И мы должны по-прежнему, как ни в чем не бывало, реализовывать проекты, писать письма, оплачивать счета, готовить обеды и двигаться, двигаться. Потом наступают выходные, когда пустота и одиночество чувствуется особенно сильно. Не слышны знакомый голос и шорох легких шагов, молчит телефон. Конечно, мы не скрываем наших чувств. Но общество не хочет непрерывно видеть только негативные эмоции: кто-то выпивает, желая залить тоску алкоголем. Тогда под воздействием выпитого приходит или мрак депрессии или эйфорическое чувство смелости и желания не сдаваться. Может быть, иногда надо пойти к психиатру. Но печаль и траур не дают себя обмануть. И даже желание утопить их в вине усугубляет и обостряет чувство потери. Их приход нельзя контролировать или подмять убеждениями. Они приходят без ваших желаний и вырывают вас из повседневности под видом всё тех же депрессий и раздражений, порою совсем в другой угнетающей интерпретации.

Говорят, что расставание – это всегда начало нового. Конечно, так может говорить только человек, который счастлив. Но иногда мы теряем так много, что это может буквально разорвать и разрушить человеческую душу. Душа для успокоения нуждается во времени, и мы всегда должны думать о людях, которые пережили или переживают нечто ужасное, неописуемое, стоящее на границе человеческих ресурсов, помочь им справиться со страданием и безысходностью. И пусть, по традиции, они носят черное столько, сколько хотят. Черное показывает окружению внутренние страдания человека, его сломленность: «Будьте осторожны при общении со мной!»

В последнее время изменилось наше отношение и к коме, которая считалась началом умирания. С помощью современных средств интенсивной медицины стало возможным возвращать к жизни людей, чей мозг был сильно поврежден в результате травмы или кислородного голодания после, например, инфаркта. Постепенно работа такого мозга может наладиться, но добиться полного восстановления его функций удается далеко не всегда. Пациент может пробудиться, но в состоянии бодрствующей комы контакт с ним невозможен.

С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННЫХ СРЕДСТВ ИНТЕНСИВНОЙ МЕДИЦИНЫ СТАЛО ВОЗМОЖНЫМ ВОЗВРАЩАТЬ К ЖИЗНИ ЛЮДЕЙ, ЧЕЙ МОЗГ БЫЛ СИЛЬНО ПОВРЕЖДЕН В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ ИЛИ КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ ПОСЛЕ, НАПРИМЕР, ИНФАРКТА.

Исследователи мозга пытаются с помощью современных визуализирующих и других диагностических методик выяснить, какие именно процессы протекают в мозге коматозных пациентов: происходят ли в нем мыслительные и эмоциональные сдвиги, или же остаются лишь вегетативные рефлексы ствола мозга? Результаты их исследований, возможно, приведут к пересмотру распространенного убеждения в том, что человек может находиться либо в бодрствующем состоянии и сознании или же в бессознательном – а следовательно, в «неживом» состоянии. Но некоторые пациенты пробуждаются от комы лишь «чуть-чуть»: находясь в очевидно бессознательном состоянии, они проявляют признаки ощущений и восприятий, правда лишь в определенных ситуациях. Очевидно, ощущение своего «я» не так уж целостно и неделимо и, по всей вероятности, так же хрупко и уязвимо, как и порождающий его орган.

На самом деле кома – это вполне рациональная защитная программа организма. В бессознательном состоянии мозг расходует значительно меньше энергии, чем в процессе бодрствования. С помощью позитронно-эмисионной томографии удалось установить, например, что активность большой коры мозга у человека, находящегося в коме, намного ниже, чем у здорового, однако эта степень активности существенно различается в зависимости от региона мозга.

Состояние глубокой комы можно сравнить с глубоким сном без сновидений. Пациент лежит с закрытыми глазами, будучи не в состоянии установить контакт с внешним миром. Электроэнцефалограмма регистрирует лишь низкие частоты активности большой коры мозга или же не регистрирует никакой активности. Электрический энцефалограф – старейший и все еще важнейший диагностический инструмент нейрологов, фиксирующий электрическую активность нейронов вместе с дополняющим его магнитным энцефалографом, измеряя слабые магнитные поля электрических потоков.

В мозге бодрствующего здорового человека ЭЭГ регистрирует быстрые изменения электрических потенциалов в нерегулярной последовательности. В состоянии глубокого сна без сновидений на ЭЭГ отмечаются синхронные высокоамплитудные импульсные всплески низкой частоты.

«Если в течение нескольких недель электрические потенциалы в мозге практически не регистрируются, или же фиксируются потенциалы с частотой менее 3-х герц, мы приходим к выводу, что пациент без сознания», – говорит исследователь мозга Н. Бирбаумер из Тюбингенского университета. Но такая кома отличается от смерти мозга, при которой полностью отсутствуют какие-либо признаки его активности. В состоянии комы человек не реагирует на болевые раздражения и должен быть подключен к аппарату искусственного дыхания, хотя ствол мозга все еще контролирует мигательные рефлексы, например, рефлекс сужения зрачков при реакции на свет, а также сужения гортани.

В отличие от пациентов, у которых мозг умер, пациенты в коме имеют шанс пробуждения. Некоторые из них умирают, другие «застревают» в загадочном состоянии, неподвластном обычному пониманию – бодрствующей коме. В этом состоянии, впервые названном в 1972 г. «вегетативным», пациенты сохраняют ритм сна и бодрствования и могут быть разбужены болевыми раздражениями или громкими звуками. Они самостоятельно дышат, открывают глаза и двигают ими, могут плакать, стонать, улыбаться. Их конечности двигаются – однако, без всякого на то повода или внешней причины. «В вегетативном состоянии показания ЭЭГ иногда близки к норме, – констатирует Бирбаумер. – Максимальные частоты, правда, несколько ниже, как у усталого или сонного человека».

Такие «связанные с событиями потенциалы мозга» являются для ученого определяющими для оценки состояния больного. Техника тестирования состоит в том, что больного подвергают определенному раздражению, например, акустическому сигналу, измеряя при этом с помощью ЭЭГ реакцию мозга. Реакция в течение 20 милисекунд указывает на возбуждение и обработку информации в стволе мозга. В течение следующих 300 милисекунд сигнал достигает большой коры.

Бирбаумер намерен развивать свои исследования дальше. Его целью является попытка создания коммуникационных возможностей для пациентов с locked-in syndrome – синдромом «запертого человека» (синдром изоляции). Этот синдром характеризуется отсутствием адекватной реакции больного на внешние стимулы и проявляется полной потерей речи (афазия) и параличом при полной сохранности сознания и чувствительности. Такие пациенты могут быть обучены настолько эффективно управлять своими мыслями, что измеряемая активность мозга позволяет реагировать посредством заученных реакций, отвечая на вопрос, поставленный в форме «да-нет».

Чисто внешне некоторые больные с locked-in syndrome ничем не отличаются от коматозных пациентов. Случается, что медицинский персонал, ошибочно диагностировав кому, в присутствии больного свободно обсуждает прогноз его состояния, не исключая и вероятность смертельного исхода. Во избежание подобных ситуаций Бирбаумер создает условия, в которых пациенты подвергаются определенным раздражениям, одновременно замеряя изменения потенциалов коры мозга, пытаясь установить факт наличия восприятия и мыслительных процессов. С этой целью, например, звучащую музыку внезапно прерывают резким звуком. Религиозных пациентов пытаются «ошеломить» семантически неверными фразами, вроде «Бога нет».

«Подобные приемы нередко приносят неожиданные сюрпризы, – говорит Бирбаумер. – Каждый четвертый-пятый пациент, считавшийся до сих пор безнадежно потерянным, проявлял реакцию на подобного рода раздражения. Это свидетельствует о том, что больной понимает, о чем идет речь».

КАЖДЫЙ ЧЕТВЕРТЫЙ ПАЦИЕНТ, НАХОДЯЩИЙСЯ В КОМЕ, ПО-ПРЕЖНЕМУ МОЖЕТ РЕАГИРОВАТЬ НА ВЕРБАЛЬНЫЕ И АУДИАЛЬНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ.

Примечательно то, что некоторые пациенты реагируют только на комплексные, консолидированные раздражения, в то время как простая стимуляция в виде, например, отдельных звуков, остается без ответа. В некоторых же случаях результаты бывают настолько противоречивыми, что не представляется возможным с уверенностью определить, «заключен» в неподвижном теле бодрствующий дух, или сознание все же отсутствует. «Такие противоречивые показания являются почти правилом», – отмечает Бирбаумер. По его мнению, каждый пациент в коме должен быть подвержен таким комплексным раздражениям. – Это практически осуществимо, требует, однако, приложения гораздо больших усилий. Но на практике этим никто не занимается: такие пациенты никому не нужны».

Бирбаумер считает принципиально возможной коммуникацию даже с коматозными пациентами. Путем «поощрения» активных реакций мозга с помощью похвалы или приятных звуков профессор пытается установить с больным простой контакт, по модели «да-нет», с помощью которой осуществляется общение с locked-in-пациентами. В случае, если Бирбаумеру удастся наладить коммуникацию с пациентами в коме, изменится ли отношение к ним? И какие последствия будет иметь это открытие?

Действительно, не существует простых ответов, когда речь идет о пациентах в коме. Когнитивные способности мозга могут частично отсутствовать, однако отдельные его «островки» могут оставаться активными. Современные диагностические методики и технологии показывают: человеческое сознание – не лампочка, которая либо горит, либо нет. Оно может неярко теплиться, тускло мерцать, трепетать, вспыхивать – одним словом, по определению, принятому в 2002 г, находиться в состоянии «минимального сознания».

В опубликованной в феврале 2005 г. работе исследователей из нью-йорского Cornell University под руководством Н. Шиффа были приведены результаты функционального магнитно-резонансного исследования мозга двух пациентов в состоянии минимального сознания. Этот метод обследования позволяет более утонченно зафиксировать усиленное кровообращение активных регионов мозга. Когда эти пациенты слышали запись звука знакомого голоса, в отделах большой коры головного мозга, ответственных за обработку речевых сигналов, была зафиксирована активность, сравнимая с активностью здорового человека. В случае, если запись прокручивалась в обратном направлении, соответствующие регионы мозга не реагировали на бессмысленную тарабарщину. У одного из пациентов была зарегистрирована активность регионов мозга, перерабатывающих визуальные раздражения, в то время когда его сестра рассказывала ему о событиях, происходящих в детстве.

«Мы точно не знаем, что происходит в мозге этого человека, – говорит принимавший участие в эксперименте Дж. Хирш из Columbia University. – Но если рассказ его сестры вызвал визуальные впечатления, это может служить основанием для возможности установления эмоционального контакта с больным».

Тем не менее, Н. Шиффу и его коллегам не удалось представить однозначных доказательств наличия сознания у коматозных пациентов. Без сомнения, каждый бодрствующий здоровый человек может уверенно и без промедления заявить: «Я в сознании». Однако, когда сознание становится объектом исследования, то заключение о его наличии может быть сделано только на основе результатов данных, полученных путем диагностических приборов и методик.

Единственно приемлемым критерием в этих случаях проф. Бирбаумер считает наличие у больного интактных регионов мозга, способных порождать сознание: «Если мы будем опираться на факты, которые можно подтвердить научными методами, то необходимость этических дискуссий отпадает: мы не в праве позволить умереть ни одному из этих пациентов».