Текст книги "Разрез! История хирургии в 28 операциях"

1
Литотомия
Камень Яна де Дота: кузнец из Амстердама

«Aeger sibi calculum praecidens» дословно переводится как «больной, сам себе вырезающий камень спереди». Такое странное название получила одна из глав книги Николаса Тульпа, выдающегося хирурга и бургомистра Амстердама XVII века. В своем труде Тульп описал самые разнообразные аномалии и курьезные случаи, встречавшиеся в его практике амстердамского хирурга: «икота, длящаяся двенадцать дней», «отмирание большого пальца после кровопускания», «странная причина затрудненного дыхания», «беременная женщина, которая съела 1400 соленых сельдей», «проткнутая мошонка», «ежедневное мочеиспускание с червями», «боль в анусе, возникающая через четыре часа после испражнения», «лобковые вши» и, как бы ужасно это ни звучало, «удаленное с помощью раскаленного железа бедро». Его книга Observationes Medicae, изданная на латыни, предназначалась специально для коллег, хирургов и медиков. Однако наблюдения Тульпа (нужно отметить, без его содействия) были переведены на голландский язык и, на удивление, стали бестселлером среди людей, не имеющих медицинского образования. Из всех причудливых историй читателям больше всего полюбилось описание кузнеца Яна де Дота, который самостоятельно удалил себе камень из мочевого пузыря, потому что изображение кузнеца, завершившего процедуру, было размещено на титульной странице книги.

Рассказ соотечественника заставил великого Тульпа краснеть от стыда. Кузнец, потеряв веру в профессионализм врачей, сам взялся за нож. Долгое время де Дот страдал от невыносимой боли, которую ему причинял камень в мочевом пузыре. Дважды он уже был на волосок от смерти в руках хирурга, и оба раза процедура не возымела успеха. Операция называется литотомия[4]4
  Дословно – удаление камней (от греч. λίθος (камень) и греч. τομος (резание). – Прим. ред.


[Закрыть], что означает «камнесечение». Вероятность летального исхода, то есть смерти пациента в результате операции, в те дни составляла сорок процентов. Таким образом, самым важным атрибутом врача, удаляющего камни, была хорошая лошадь, чтобы иметь возможность и самому как можно скорее удалиться, и не объяснять родственникам пациента, почему он умер. Само собой разумеется, «камнерезам», наряду с зубодерами и глазниками[5]5
  «Камнерезы» (от нем. Steinschneidens) – дословно «вырезатели камней»; зубодеры (от нем. Zahnziehers) – дословно «вытаскиватели зубов»; глазники (от нем. Starstecher) – дословно «протыкатели катаракты». С помощью специальной иглы они протыкали склеру и сдвигали хрусталик внутрь и вниз по глазному яблоку. – Прим. ред.


[Закрыть], приходилось все время странствовать.

Положительная сторона заключалась в том, что в следующей деревне всегда находилась пара несчастных, которые так страдали, что были готовы рискнуть и даже заплатить за это.

Дважды де Дот подвергал себя риску смерти с сорокапроцентной вероятностью, то есть со статистической точки зрения вероятность его смерти составила шестьдесят четыре процента! То, что Ян де Дот остался жив, было или чистейшей воды удачей, или заслугой спасительной паники, которая вынудила его посреди операции выхватить инструмент у помощника врача и сбежать, пока они не довели свое дело до конца.

Недомогания были мучительными, боль острой, а ночи бессонными. Камни мочевого пузыря в истории человечества появились давно. Их находили в древних мумиях, а камнесечение упоминалось еще в античные времена. Боль в мочевом пузыре, чесотка и диарея были тогда самыми распространенными болезнями, настолько вездесущими, что их можно сравнить с сегодняшними повседневными заболеваниями вроде головной боли, боли в спине или спазмов кишечника.

Камни в мочевом пузыре появляются из-за бактерий, поэтому в те времена заболевание возникало в основном из-за недостаточной гигиены[6]6
  На самом деле здесь пропущено несколько важных звеньев логической цепочки. Камни образуются из-за длительного застоя мочи в мочевом пузыре, в результате чего из мочи выпадают соли в виде кристаллов, которые в итоге образуют камни. Длительный же застой мочи является результатом сужения нижележащих отделов мочевыводительной системы, которые, в свою очередь, могут образовываться из-за длительного бактериального (инфекционного) воспаления. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]. Суждение о том, что моча по своей природе грязна, является большим заблуждением. При нормальных обстоятельствах эта желтая жидкость полностью свободна от патогенных микроорганизмов с начала ее пути в почках и до момента выведения из организма через мочеиспускательный канал. Как правило, урина не содержит бактерий. Но как только они попадают в мочевой пузырь, они могут вызвать воспаление, которое ведет к образованию конкрементов (песка), и это не чувствуется до тех пор, пока частицы достаточно малы, чтобы организм справлялся с их выведением. Но несколько заражений мочевого пузыря, следующих одно за другим, могут увеличить объем песка настолько, что он больше не вымывается мочой и перерастает в настоящий камень. А этот камень, в свою очередь, становится причиной дальнейших инфекций мочевого пузыря. Если у человека появился камень, он уже не исчезнет сам по себе. Камни мочевого пузыря увеличиваются с каждым новым заражением, поэтому они обычно состоят из нескольких слоев, как лук.

Но почему люди Золотого века Нидерландов так часто страдали от камней мочевого пузыря? И почему это редко происходит в наши дни? Дома в Амстердаме были холодными, сырыми и продувались насквозь. Ветер просачивался в трещины оконных рам, кирпичные стены всегда были обледенелыми из-за высокого уровня влажности и холода, а снег проникал внутрь из-под входной двери. От всего этого не спасал даже обогрев жилища. Наши предки днем и ночью носили плотную теплую одежду. Портреты Рембрандта ван Рейна показывают людей в шубах и шапках. В XVII веке голландцы жили как эскимосы, с той лишь разницей, что они не могли ежедневно купаться в чистой воде. В каналах плавали мертвые крысы и человеческие фекалии, а кожевники, пивовары и красильщики еще и сливали туда токсичные отходы. Каналы района Йордан были продолжением многих маленьких загрязненных каналов, через которые в Амстел[7]7
  Амстел (происходит от Aeme stelle, что на староголландском означает просторы с обилием воды) – река в Нидерландах, от которой свое название получил город Амстердам. – Прим. ред.


[Закрыть] медленно стекал коровий навоз с пастбищ всего округа. Здесь нельзя было ни принять хорошую ванну, ни выстирать нижнее белье. Туалетной бумаги, к сожалению, тоже еще не существовало.

Таким образом, пах, межъягодичная область и половые органы людей в толстой одежде всегда оставались грязными. Мочеиспускательные каналы – незначительное препятствие для бактерий, поэтому они легко проникали в мочевой пузырь. Лучшим средством против внешней атаки микробов было бы «пропустить» через организм большое количество жидкости, чтобы очистить мочевой пузырь и мочевыводящие пути. Для этого нужно пить много воды, но даже такая возможность отсутствовала, поскольку вода в распоряжении имелась только грязная. Приготовление из нее супа, вероятно, являлось лучшим выходом. Без опасения можно было употреблять разве что вино, уксус и пиво. Согласно оценкам исследователей, житель Голландии выпивал в среднем более одного литра пива каждый день. Конечно, это не относится к детям. В результате инфекции мочевого пузыря стали развиваться у людей еще в детстве, и камни росли вместе с человеком.

Воспаление мочевого пузыря приносит с собой еще три крайне неприятные проблемы: поллакиурия – повышение частоты мочеиспускания, боли при мочеиспускании и постоянные позывы к мочеиспусканию.

Тульп описал поступок Яна де Дота как неслыханно смелый – должно быть, пузырь причинял ему ужасные страдания, прежде чем этот человек решился прооперировать самого себя. Какие неприятности, кроме собственно воспаления мочевого пузыря, которое заставило кузнеца пойти на такой безумный шаг, может принести камень?

В мочевом пузыре, вблизи от мочеиспускательного канала, находится своего рода датчик давления. Когда мочевой пузырь переполняется, отсюда идет сигнал, что пора освободиться от жидкости. Но камень, который лежит на дне мочевого пузыря, тоже вступает в контакт с этой областью, поэтому человек постоянно ощущает позывы к мочеиспусканию, вне независимости от того, полон мочевой пузырь или пуст. И, когда человек хочет справить малую нужду, из-за сдавливания камень закрывает отверстие мочеиспускательного канала, так что моча практически не может выйти. Кроме того, в этот момент камень сильнее давит на «сигнальную область», еще больше раздражая ее, что вызывает более интенсивные позывы к мочеиспусканию. «Напор» усиливается, но количество жидкости, которая может быть выведена, становится еще меньше, раздражение – острее, а позыв еще сильнее – от этого с ума сойти можно.

В некоторых источниках говорится, что в качестве пытки император Тиберий перевязывал мужчинам половой член, что, конечно, вызывало описанные мной страдания. Если кто-то должен был терпеть такие муки день и ночь, и при полном, и при пустом мочевом пузыре, разве его будет волновать сорокапроцентная вероятность летального исхода?

Гиппократ и «камнерезы»

В клятве Гиппократа молодые врачи взывают к богам и дают им определенные обещания. По сути, речь идет о четырех основных принципах их дисциплины: приверженность делу (всегда предпринимать все возможное для всех пациентов), профессиональная этика (уважение и коллегиальность), профессиональная тайна (конфиденциальность и тактичность) и основной всеобъемлющий принцип primum non nocere («прежде всего – не навреди»). Гиппократ считал, что люди, вырезавшие камни, выполняли не все условия. В этой клятве он настойчиво призывал врача оставить камнесечение другим. Сегодня этот конкретный отрывок интерпретируется как требование, выдвигаемое к той или иной специализации: перенаправь своего пациента к специалисту, если ты не обладаешь соответствующими знаниями, но это все-таки довольно абсурдно. Гиппократ определенно имел в виду именно то, что написал. Своим назиданием он как бы отстранял литотомистов от общества медиков, автоматически причисляя их к зубодерам, предсказателям, отравителям и другим шарлатанам. Тогда это было вполне оправданно. Поскольку даже если камень мочевого пузыря действительно сильно портил жизнь человеку, сам по себе он не был смертельно опасным в сравнении с риском умереть в ходе операции. Но время шло, и операционный риск, безусловно, снизился в разы. Поэтому страх перед хирургическим вмешательством даже при самых опасных для жизни заболеваниях уже не был обоснованным. Однако Гиппократ мог лишь мечтать о безопасных операциях, которые не только спасали бы жизни, но и улучшали их качество.

О существовании камней мочевого пузыря известно с древних времен, примерно тогда же и появились люди, которые занимались их удалением. Уже в V веке до нашей эры грек Гиппократ упомянул в своей клятве ремесло литотомистов. В этой клятве перечисляются все навыки и черты, присущие хорошему врачу. Литотомию Гиппократ приводит в качестве примера того, что непозволительно для врача, потому что он ни в коем случае не должен нарушать основополагающий принцип медицины: не усугублять своими действиями состояние пациента. Тот факт, что прародитель медицины так отчетливо обозначает это как нарушение правила, дает понять, насколько ужасающими были последствия операций литотомистов в Древней Греции.

Тот, у кого никогда не было камня мочевого пузыря, едва ли сможет представить себе, где нужно сделать разрез, чтобы его извлечь. Поскольку камень, блокирующий выход из мочевого пузыря, из-за сдавливания прижимается к дну пузыря, больной, подобный Яну де Доту, будет ощущать, что его будто бы кто-то ухватил за область между анусом и мошонкой. Эта область называется промежность или, на латыни, perineum. Тот, кто достаточно хорошо знаком с анатомией человеческого тела, никогда не будет резать в этой зоне, потому что кровеносные сосуды и сфинктеры расположены слишком близко. Было бы легче добраться до мочевого пузыря сверху, но здесь в опасной близости уже находится живот с кишечником. Однако прежние литотомисты не были знатоками анатомии, а лишь авантюристами с кое-какими умениями, и резали снизу прямо по камню, не учитывая, что могут повредить сам мочевой пузырь. Большинство жертв, переживших вмешательство таких «мастеров», страдали после этого от недержания.

Во времена Яна де Дота существовало два способа удаления камней. «Маленькая» операция с apparatus minor, небольшим инструментарием, и «большая» операция с apparatus major, большим инструментарием. Маленькая операция была описана впервые в I веке нашей эры римским энциклопедистом Авлом Корнелием Цельсом после того, как ее практиковали на протяжении века. Принцип этой небольшой операции достаточно прост. Пациент лежит на спине и поднимает обе ноги. Эта поза до сих пор носит название «литотомическое положение». Затем литотомист вставляет свой левый указательный палец в анус пациента. Так он может нащупать камень мочевого пузыря, который находится рядом с прямой кишкой. Далее проводящий операцию тянет его пальцем в направлении мошонки, просит больного – или другого человека – слегка приподнять мошонку и делает ножом поперечный разрез между мошонкой и анусом, там, где и находится камень. После этого пациент должен как бы выжать камень из своего организма. Литотомист может помочь ему, надавив на живот, или, подцепив камень крючком, вытянуть его. Если до сих пор все складывалось удачно, оперирующий должен спасти пациента от смерти из-за кровопотери, как можно дольше плотно прижимая рану.

Такое оперативное вмешательство было допустимо только для мужчин до сорока лет, потому что примерно в этом возрасте набухала железа, препятствующая проведению операции. Поскольку она относительно положения камня «стояла впереди», что на латыни звучит как pro-status, ее назвали предстательная железа, или простата.

В 1522 году Марианус Санктус Баролитанус описал «большую» операцию, проводимую по новой методике, разработанной его учителем Джованни ди Романис из Кремоны. Теперь не камень двигали к инструменту, а инструменты подводились к камню. Названный по его имени «метод Мариануса» требовал наличия множества инструментов, еще и поэтому он сопряжен с термином «apparatus major». Вид разнообразных металлических приспособлений часто заставлял пациентов падать в обморок – или даже передумать и отменить операцию. Большая операция тоже проводилась в литотомическом положении, однако мошонка могла находиться в привычном состоянии. Изогнутый стержень вставлялся через пенис в мочевой пузырь. Затем ножом делался вертикальный разрез по средней линии промежности между пенисом и мошонкой. Через рану в мочевой пузырь вводили «горжерет», инструмент в виде зонда с желобом посередине. С помощью него, а также расширителя, щипцов и крючка камень по частям удаляли из органа. Преимущество такой операции заключалось в том, что рана была меньше и риск возникновения недержания, соответственно, ниже.

У де Дота в распоряжении не имелось всех этих причудливых инструментов, поэтому техника процедуры была максимально проста. Он использовал только нож и метод «маленькой» операции с большим поперечным разрезом. Кузнец тайком изготовил себе нож. Прежде чем он приступил к делу, он отправил – и, нужно отметить, правильно сделал – свою «ничего не подозревающую» жену на рыбный рынок. Единственный, кто присутствовал при его операции 5 апреля 1651 года, был его ученик, он поддерживал мошонку Дота. Тульп пишет, что камень во время процедуры был пододвинут левой рукой: «scroto suspenso fratre (мошонку поддерживал его брат), uti calculo fermato sua sinistra (так что камень был зафиксирован его левой рукой)». Из этой кухонной латыни[8]8
  С XVI в. этот термин обозначал язык, пренебрегающий правилами грамматики и словообразования классической латыни, то есть прежде всего латинского языка церкви и средневековых университетов. Так называли плохую латынь, на которой говорили низшие классы в Древнем Риме. – Прим. пер.


[Закрыть] невозможно сделать точный вывод, кто из них двоих вставлял указательный палец в прямую кишку Яна. Вероятно, Ян попытался сделать все сам, тогда как его ассистент лишь изумленно наблюдал за «операцией». Ян три раза делал разрез, но рана все же была недостаточно широкой. Поэтому он вставил оба указательных пальца (левый, соответственно, тоже) в рану и разорвал ее дальше. Он вряд ли страдал от сильной боли и большой кровопотери, поскольку он прорезал старые шрамы, оставшиеся после предыдущих вмешательств. Наконец, с горем пополам – по мнению доктора Тульпа, бо́льшую роль сыграло везение, нежели разум, – камень вышел из организма пациента. Он оказался довольно крупным – размером с куриное яйцо и весом в четыре унции. Камень вместе с ножом Яна был увековечен на гравюре в книге Тульпа. На иллюстрации можно увидеть яйцевидное изображение с продольным сечением, оставшимся, вероятно, от ножа.

Рана была огромной. В конце концов ею пришлось заняться хирургу, и после этого она еще долгое время гноилась и болела. На портрете, написанном Кэролом фон Савойе через четыре года после героического поступка Яна, кузнеца можно увидеть стоящим (не сидящим) с хитрой улыбкой, камнем и ножом в руке.

Примитивное камнесечение через середину промежности вскоре после отчаянного поступка Яна заменили другими методами, но оно все так же было связано с большой опасностью летального исхода. В том же году, когда де Дот вырезал камень из своего мочевого пузыря, во Франции родился некий Жак Болье. Путешествуя по Европе, он проводил «большие» операции под именем брат Жак и, таким образом, построил свою карьеру в Амстердаме в начале XVIII века. Уровень смертности снизился, как и количество осложнений, разрез можно было делать еще меньше, а сам процесс извлечения камня стал более точным. В 1719 году Джон Дуглас выполнил первый sectio alta – «высокий разрез» через нижнюю часть живота. Такой подход был запретным из-за предостережения Гиппократа о том, что травма на верхней части мочевого пузыря всегда будет смертельной. Но он ошибался. В XIX веке камнесечение было практически полностью вытеснено трансуретральной литотрипсией – этот сложный термин обозначает дробление (трипсия) камня (лито) через (транс) мочеиспускательный канал (уретра). С помощью тонких щипцов и рашпиля, которые вводили в мочевой пузырь через пенис, камень вслепую, практически на ощупь, захватывали, сдавливали и «раскалывали» на маленькие кусочки. В 1879 году в Вене изобрели цистоскоп, оптический инструмент, с помощью которого можно было осматривать мочевой пузырь через уретру, что значительно упростило процесс удаления камней мочевого пузыря. Однако наиболее эффективным способом борьбы с этим заболеванием стало профилактическое лечение. Современная привычка ежедневно менять нижнее белье сделала больше для борьбы с этой бедой человечества, чем любые новые хирургические методы. Поэтому настоящее камнесечение сегодня выполняется крайне редко, а разрезы в области промежности и вовсе перестали делать. Кроме того, этот вид операций сейчас относится уже не к хирургии, а к урологии.

Для тех, кто хочет прочувствовать все «прелести» литотомии, в 1725 году французский композитор Маре перенес «большую» операцию, которую ему пришлось испытать на себе, в мир музыки. Его пьеса для виолы да гамба в тональности ми минор называется Tableau de l’opération de la taille[9]9
  «Операция по удалению камня» (фр.). – Прим. ред.


[Закрыть].Это музыкальное произведение длительностью в три минуты описывает четырнадцать этапов операции с точки зрения пациента: взгляд на инструменты, дрожь, уверенный шаг к операционному столу, восхождение на него, переосмысление, привязывание к столу, разрез, введение щипцов, удаление камня, едва ли не полная потеря голоса, струящаяся кровь, развязывание и перекладывание на кровать.

Ян де Дот достиг общенациональной известности. Многие, правда, считали его сумасшедшим. Уже через месяц после операции, а именно 31 мая 1651 года, он заверил свой героический поступок у нотариуса Питера де Бари в Амстердаме. В документе говорилось, что «Ян де Дот, проживающий на улице Engelsche Steeg, в возрасте тридцати лет…», а также содержалось стихотворение, «написанное, сочиненное или созданное его собственной рукой».

Гордый кузнец написал:

«Чему дивится весь народ честной? Было чудо свершено рукой одной! Хоть и подвластно оказалось людскому умению, Сотворено все же было по Божьему велению. Сам чуть не отправившись на свет тот, Жизнь подарил другим де Дот».

Интересно, какой была реакция жены де Дота, когда та вернулась домой с покупками?

2
Асфиксия
Трахеотомия столетия: президент Кеннеди

В пятницу днем в отделение экстренной медицинской помощи одной из больниц был доставлен сорокапятилетний мужчина с огнестрельным ранением головы. Кровь и мозг вытекали наружу. Другие пациенты в срочном порядке были удалены из отделения. Группа крайне взволнованных людей, среди которых мелькали журналисты, столпилась вокруг машины «Скорой помощи» с жертвой. Жена бежала рядом с носилками. Ее лицо запятнали брызги крови. Как только пострадавшего доставили в операционную, дверь закрылась. Пациент остался наедине с доктором и медсестрой, а его жена ждала снаружи, в коридоре.

Этим доктором был дежурный врач Чарльз Каррико, двадцативосьмилетний хирург-ординатор, второй год работавший в отделении. Он сразу же узнал пациента. Перед ним лежал президент Кеннеди, весь в крови, с огромной дырой в голове. Он был без сознания и едва дышал. Его тело совершало такие движения, как будто пыталось втянуть побольше воздуха. В организм не поступал кислород! Каррико сразу же вставил в рот дыхательную трубку. В полость рта врач ввел ларингоскоп, крючкообразный инструмент с подсветкой, отодвинул язык в сторону и открыл горло как можно шире, пока не увидел надгортанник. К счастью, были видны и голосовые связки, между которыми скользила пластиковая трубка. В легкие срочно, прямо сейчас, необходимо доставить кислород, а потом уже заниматься другими повреждениями. Из маленькой раны в середине шеи медленно сочилась кровь. Дверь открылась, из коридора донесся шум. Доктор Перри, дежурный хирург, вошел в комнату.

Как известно, пациент умер в реанимации. В тот же вечер доктор Хьюмс, военный врач и патологоанатом, в медицинском центре ВМФ в Бетесде, неподалеку от Вашингтона, округ Колумбия, сделал вскрытие поспешно доставленного тела. Он отлично понимал, что выполняет знаменательное вскрытие. Он не мог позволить себе допустить ошибку: за ним наблюдало много людей, мужчины в темных костюмах, и, похоже, никто не мог точно сказать, кто они. Перед ним лежал не просто покойник. Это была самая важная улика преступления, имевшая огромное государственное значение. Если Хьюмс найдет огнестрельное ранение, нанесенное из одной точки, значит, покушение совершил один человек, в лучшем случае сумасшедший преступник-одиночка. Но если он обнаружит огнестрельные ранения с разных сторон, вероятно, речь пойдет о скоординированной операции нескольких преступников, в худшем случае – о попытке государственного переворота.

Однако у Хьюмса возникла проблема в самом начале. На рентгеновских снимках трупа не было обнаружено пуль, оставшихся в теле. Значит, нужно искать входные и выходные отверстия. Но исследование показало, что количество отверстий нечетное. А именно – три. Два из них были расположены наравне, то есть небольшое отверстие в затылке находилось непосредственно напротив большого отверстия в правой стороне головы. Третье отверстие представляло собой маленькое огнестрельное ранение справа, чуть ниже шеи, со стороны спины. Исходя из его небольшого размера, можно было с уверенностью утверждать, что это входная огнестрельная рана, так как выходные раны всегда значительно больше. Хотя выходные раны от высокоскоростной пули могут иметь и малый диаметр. В любом случае оставался открытым вопрос о соответствии отверстий – если есть входное, должно быть и выходное. А его найти не удалось.

Вице-президент Джонсон стал преемником Кеннеди. В тот же день, в том же самолете, что доставил тело убитого Кеннеди из Далласа в Вашингтон, он был приведен к присяге в качестве президента. Своим первым официальным актом, ровно через неделю после смерти Кеннеди, он поручил комиссии, возглавляемой председателем Верховного суда США Эрлом Уорреном, ведение расследования о нападении. Врачи, как-либо причастные к делу, должны были дать показания комиссии Уоррена. Заключительный отчет комиссии общедоступен, записи показаний врачей тоже можно найти в интернете. Таким образом, о происшествии известно следующее.

Джон Ф. Кеннеди, через восемь минут после того, как в него выстрелили в Далласе, был принят в отделении экстренной медицинской помощи мемориальной больницы Паркленда медсестрой Маргарет Хинчклифф и хирургом-ординатором Чарльзом Джеймсом Каррико. Последний немедленно установил дыхательный шланг и подключил его к аппарату искусственной вентиляции легких. В этот момент тридцатичетырехлетний Малкольм Оливер Перри вошел в операционную. Он подтвердил, что Кеннеди задыхается. Перри увидел небольшую рану на шее, из которой медленно сочилась кровь. Для принятия решения оставались считаные секунды. Что именно там происходило?

Президент был без сознания, но его грудная клетка продолжала медленно подниматься и опускаться. Тем не менее, несмотря на интубационную трубку, нормальные дыхательные движения так и не появились. Либо трубка была установлена не вполне правильно, либо что-то еще пошло не так. Страдал ли президент от пневмоторакса[10]10
  Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, в результате которого легкое сжимается и перестает функционировать. – Прим. ред.


[Закрыть] – коллапса легкого, другими словами, – или гемоторакса, скопления крови в грудной полости? И какую роль сыграла эта рана на шее? Была ли повреждена трахея? Если Каррико правильно установил трубку, почему пузыри воздуха не выходили через эту маленькую рану? Что, если трубка оказалась не в трахее, а случайно попала в пищевод?

Перри взял в руки нож, чтобы сделать трахеотомию – буквально «рассечение трахеи», разрез (томия) на горле, открывающий путь к дыхательному горлу (трахея), для подачи воздуха в легкие. Через разрез вставляется трахеотомическая канюля, специальная дыхательная трубка, и продвигается вниз по трахее. Но как раз там, где нужно было сделать разрез для трахеотомии, в середине шеи под адамовым яблоком, прямо перед трахеей, находилась маленькая огнестрельная рана. Поэтому Перри использовал это отверстие для проведения трахеотомии и расширил рану с помощью ножа. Таким образом, пулевое отверстие, которое позднее безуспешно пытался найти Хьюмс, исчезло.

Вскоре после прихода Перри реанимационный зал № 1 заполнили другие врачи.

Первые два прибывших хирурга, доктор Бакстер и доктор Макклелланд, немедленно принялись помогать Перри в проведении трахеотомии. Когда они вводили трахеотомическую канюлю в дыхательное горло, по обеим сторонам от операционного стола уже лежали дренажи – один слева, один справа. При дренировании плевральной полости пластиковая трубка вставляется между ребрами, то есть перпендикулярно грудной клетке, в грудную полость, чтобы можно было откачать воздух или кровь, в зависимости от того, идет ли речь о коллапсе легкого или о грудной клетке, заполненной кровью. Анестезиолог позаботился об установке аппарата искусственной вентиляции легких, сердечную деятельность контролировали при помощи ЭКГ, к рукам пациента были прикреплены катетеры для внутривенного введения растворов и переливания крови. Пациенту в вены поступала кровь первой группы, резус отрицательный, и рингер-лактат, раствор, состоящий из воды и определенных минералов.

В изголовье стоял нейрохирург, доктор Кемп Кларк, осматривая черепно-мозговую травму. Поскольку он оказался там случайно, его попросили поддерживать дыхательный шланг, чтобы Перри мог вводить трахеотомическую канюлю в трахею. Кларк обнаружил кровь в ротоглотке пострадавшего. Пациенту также ввели желудочный зонд – это трубка, которую опускают через пищевод в желудок. Несмотря на все усилия, дыхание стабилизировать не удавалось. Тем временем президент потерял большое количество крови из-за раны на голове. Медсестра попыталась остановить кровотечение с помощью марлевых салфеток. Врачи смотрели на кровь и мозговое вещество на полу и кушетке. И тут сердцебиение пациента остановилось. Кларк и Перри сразу же начали делать массаж сердца, но это только усилило кровотечение из раны на голове. У доктора Кларка наконец хватило мужества прекратить реанимационные мероприятия, и в час пополудни, через 22 минуты после того, как президента поместили в больницу, он констатировал смерть.

Вскоре после этого возникли разногласия по поводу того, что делать дальше с телом президента. Агенты секретной службы объявили, что забирают его с собой и отправляют далее в военный госпиталь в Вашингтоне. Между врачами в Далласе и военными врачами не было никакого канала передачи информации. Таким образом, могли возникнуть споры по поводу огнестрельных ранений, что послужило бы в такое сложное время причиной для укрепления теорий заговора. Перри и другие десять врачей в реанимационном зале № 1 не успели перевернуть своего пациента и осмотреть его сзади. Поэтому они не видели небольших ран на спине. Сразу после этих ужасных событий Перри окружили журналисты, устроившие импровизированную пресс-конференцию. Он описал рану на горле как пулевую. Поэтому в первые несколько часов и дней после убийства пресса говорила об одном или нескольких выстрелах спереди, что, конечно, ставило под сомнение виновность Ли Харви Освальда. Молодой человек был арестован менее чем через полтора часа после нападения и сразу же объявлен преступником, хотя стрелять он должен был с позиции, находящейся за спиной Кеннеди.

Азбука экстренной медицины

При помощи алфавита английского языка была создана своего рода шпаргалка, которой можно воспользоваться в экстренных ситуациях, требующих оказания неотложной медицинской помощи. Она подсказывает, что и в какой последовательности нужно сделать для пациента, находящегося в тяжелом состоянии. «A» обозначает airway, то есть дыхательные пути – они должны быть свободны, иначе пациент задохнется в течение нескольких минут. Чтобы этого не произошло, как правило, предпринимают следующее: дыхательная трубка через полость рта между голосовыми связками вводится в трахею. Это называется интубацией. Если по какой-либо причине интубацию осуществить не удалось, нужно выполнить разрез передней стенки трахеи. Этот процесс называется трахеотомия, и делать ее в этом случае нужно незамедлительно, потому что каждая секунда на счету: «When you think of tracheotomy, perform it!!» («Не думайте об этом – сделайте это!»), ведь от вас зависит жизнь человека. «B» означает breathing, то есть дыхание: нужно обеспечить адекватное дыхание (когда легкие выделяют углекислый газ и поглощают кислород), например, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Нарушенный газообмен между кровью и внешней средой вызывает две проблемы. Мозг, сердце и все другие органы страдают от дефицита кислорода, и возникает угроза прекращения их функционирования. Это состояние называется ишемией. Мускулы могут обходиться без кислорода в течение шести часов, мозг – около пяти минут. Кроме того, уменьшается водородный показатель крови – так происходит, когда не выдыхается углекислый газ. Окисленная кровь интенсивнее взаимодействует с органами, и кровообращение нарушается еще сильнее. Только после того, как выполнены меры под буквами «А» и «В», можно переходить к следующей букве: «С» обозначает circulation, то есть циркуляцию. Стабилизируйте кровообращение, не дайте пациенту истечь кровью, контролируйте сердечную деятельность и кровяное давление. И только потом следуют буквы «D» и «E».

С самого начала отчет о покушении противоречил отчету с результатами вскрытия, от чего создавалось впечатление, будто кто-то что-то скрывает. Патологоанатом Хьюмс впервые услышал о пулевой ране в трахее на следующее утро, когда Перри сообщил ему об этом по телефону. Теперь все стало ясно: огнестрельное ранение в спину, повреждение верхней части правой половины легкого, обнаруженное при вскрытии, и отверстие, через которое Перри делал трахеотомию, находились точно на одном уровне и соответствовали версии о выстреле сзади, так же как и выстрел в голову. Таким образом, было сделано два выстрела сзади. Наиболее удачный результат, который только можно вообразить, если уместно так говорить в контексте трагического события: преступник действовал в одиночку, это не было попыткой переворота. Тем не менее многие считали, что отчет героического молодого хирурга, который своими глазами видел ранения еще живого на тот момент президента, заслуживает доверия больше, чем протокол организованного вскрытия, проведенного посреди ночи, да еще и в военном госпитале.