Текст книги "Разрез! История хирургии в 28 операциях"

7
Перелом
Доктор Демокед и греческий метод: царь Дарий

В «Истории» Геродота, одной из самых захватывающих книг всех времен, написанной около 2400 лет назад, повествуется о событии, которое случилось столетие назад от того момента. Это рассказ о 33-летнем мужчине, который упал с лошади во время охоты, из-за чего у него произошла дислокация лодыжки. Его стопа больше не находилась прямо под голенью, как это должно быть.

Об обстоятельствах, при которых это случилось, известно немного, а вот о последствиях информации предостаточно. Врач вернул ногу в нормальное положение. В медицине это называют репозицией. Однако это принесло пациенту такие страдания, что он решил прибегнуть к помощи другого врача. Другой врач предписал лишь покой – вполне ясный и простой совет. Очевидно, лодыжка восстановилась после травмы, потому что этот человек, один из самых влиятельных правителей всех времен, беспрепятственно проводил одну кампанию за другой и покой обрел только десятилетия спустя, в небольшом греческом поселении под названием Марафон. Это был не кто иной, как Дарий Великий, персидский царь, строитель знаменитой мощеной дороги и основатель Персеполиса. Сам себя он называл царем царей.

Первый врач, который причинил ему сильную боль, был из Египта. Тогда египтяне считались лучшими врачами. Хотя Дарий не был им доволен и резкий рывок, вероятно, действительно оказался болезненным, в таком способе лечения нет ничего плохого. С медицинской точки зрения было бы даже ошибкой не вернуть вывихнутую лодыжку в нормальное положение. Необходимо, правда, обладать большим мужеством, чтобы решиться на такую процедуру с царем Дарием Великим. В конце концов, тогда врачи подчинялись законам вавилонского царя Хаммурапи, которым уже тогда было более тысячи лет. И эти законы имели силу. До нас они дошли как «Кодекс Хаммурапи» на огромной, высотой больше двух метров стеле из черного базальта, которая сейчас находится в Лувре, в Париже.

Закон о медицине из «Кодекса Хаммурапи», которому более четырех тысяч лет, основан на древних правилах торговли. Как и в торговых отношениях, хирург имел перед своим клиентом обязательство с ориентацией на конечный результат. Вознаграждение зависело от успеха. Если результат не был удовлетворительным, врач оставался ни с чем. Если что-то пошло не так, врача привлекали к ответственности, как и любого другого человека – буквально око за око, зуб за зуб. Например, в статье 197 Кодекса говорится, что человеку, который сломал кость другого человека, тоже нужно сломать кость. Если речь идет о переломе кости раба, тогда, согласно статье 199, человек должен возместить половину его стоимости, в случае с вольноотпущенником – мину серебра (статья 198). В статье 221 говорится, что врач, который лечит перелом кости, может требовать за это пять сиклей серебра, для вольноотпущенников (статья 222) размер платы составляет 3 сикля, а за лечение перелома у раба врач может получить от его хозяина только два сикля (статья 223). Что касается результата лечения, в статье 218 четко прописано, что, если пациент умер в результате операции, руки хирурга должны быть отрублены. Поскольку «хирург» буквально означает «работающий руками» (от древнегреческого «cheiros» – рука и «ergon» – работа), подобная ошибка недопустима по определению. Таким образом, лечить рабов было менее прибыльно, зато значительно безопаснее: по статье 219, если под бронзовым ножом умирал раб, врач мог заменить его другим рабом и сохранить свои руки.

О случае, если пациентом врача становится царь, в «Кодексе Хаммурапи» ничего не говорится. Однако, согласно статье 202, тот, кто ударил человека более высокого чина или положения, должен получить публично шестьдесят ударов плетью из воловьей кожи. Конечно, царь Дарий был выше закона. Он так разгневался из-за причиненной ему боли, что хотел распять всех своих египетских врачей!

Второй врач, у которого царь попросил совета и который прописал ему отдых, был тем самым Демокедом из Кротона – его имя в то время знал каждый грек. К сожалению, из-за неудачного стечения обстоятельств он оказался в плену у Дария. Вот как это произошло: когда Демокед в качестве личного врача сопровождал Поликрата, правителя Самоса, во время его официального визита к Орету, сатрапу Лидии, Поликрат был убит лидийским правителем, а его свиту, включая доктора Демокеда, взяли в рабство. Когда король Дарий, в свою очередь, убрал с пути Орета, Демокеда, вместе с другим награбленным добром, доставили в столицу Персидской империи. Там, среди прочих трофеев, он и был впервые замечен, когда Дарию понадобилось услышать мнение другого врача.

Демокед излечил голеностопный сустав Дария Великого греческим способом, что, согласно Геродоту, означает «мягкой рукой». Геродот представляет это так, будто грек Демокед, в отличие от остальных (не греческих) врачей, хорошо знал, что нужно делать. Его метод, должно быть, действительно оказался очень успешным, потому что Дарий полностью восстановился после травмы. Царь буквально усыпал Демокеда дарами. Его кандалы были заменены на золотые, и, будучи рабом, он остался на постоянной службе при персидском дворе.

Скорее всего, он только осмотрел пациента и подтвердил, что стопа (благодаря его египетскому коллеге) снова в правильном положении и что она не повреждена. Ему нужно было только успокоить царя, убедить в важности отдыха и, конечно, посоветовать ему набраться терпения, а способность тела к самовосстановлению сделает остальное. Иногда самые эффективные методы лечения оказываются очень простыми.

Однако велика вероятность того, что эта история не правдива. Геродот имел все основания хвалить греков и их медицину. Ведь он и сам был греком. И когда он излагал историю греческого раба, который вылечил персидского царя, Афины были разорены персами во Второй Персидской войне. Эту агрессию, направленную на греков, Дарий Великий культивировал еще со времен Первой Персидской войны, когда в 490 году до н. э. он был повержен в битве при Марафоне. Позже его сын Ксеркс возглавил второй поход персов против Греции. Но даже в этой кампании, крупнейшей из тех, что когда-либо видел мир, греков победить не удалось. Геродот в своей «Истории» приложил огромные усилия, чтобы представить персов как можно более объективно, но тем не менее его описание лечения голеностопного сустава Дария Великого при всем желании нельзя воспринимать всерьез – скорее всего, это была лишь греческая пропаганда, последовавшая за Второй Персидской войной. Обладая современными знаниями о хирургии, трудно представить, что смещение лодыжки для такой значимой исторической личности прошло бесследно. Для того, чтобы вылечить голеностопный сустав без длительного нарушения функций сустава или хронической боли, требуется точность, которой у врачей того времени быть не могло.

Итак, лодыжка – это часть ноги. В ней есть Talus, самая верхняя кость стопы, которую охватывает лодыжечная вилка голени. Сверху и с внутренней стороны лодыжечную вилку образует Tibia, большая берцовая кость, с внешней стороны – Fibula, малая берцовая кость. Таким образом, стопа «закреплена» настолько плотно, что при травме лодыжки может сместиться только в том случае, если ломаются кости лодыжечной вилки. Если эти переломы не соединить с точностью до миллиметра, чтобы Talus идеально «вписывался» в лодыжечную вилку, это неизбежно приведет к артрозу и износу суставов. Это довольно неприятно, особенно в случае с лодыжкой, потому что при каждом шаге полный вес тела переносится на нее, а при беге или прыжках оказывает еще большее давление. Поэтому тяжелые случаи перелома лодыжечной вилки особенно опасны, ведь они, как правило, приводят к хроническим нарушениям функций, хроническим болям и инвалидности. С царем Дарием же ничего подобного не произошло.

Точная и правильная репозиция переломов, то есть сопоставление фрагментов кости после переломов и полное восстановление лодыжечной вилки, фактически стала возможной только после изобретения голландцем Антонием Матиссеном в 1851 году гипсовой повязки, открытия Вильгельмом Конрадом Рентгеном рентгеновских лучей в 1895 году и появления совершенно новой техники операций, разработанной швейцарским Обществом по вопросам остеосинтеза в 1958 году. Сегодня лечение почти в каждом случае производится оперативным путем, при котором сломанные кости стабильно фиксируются металлическими пластинами и винтами под контролем рентгеноскопии. Этот метод называется остеосинтезом, что буквально означает «соединение кости». Как правило, это довольно кропотливая работа – точно соединить маленькие фрагменты кости, а затем ввинтить небольшие винты, чтобы их зафиксировать. На восстановление лодыжки, от первого разреза до последнего шва, уходит примерно час.

Тем не менее самая важная часть лечения – именно та, которую осуществил египтянин: смещенную лодыжку нужно как можно быстрее вернуть в исходное положение энергичным рывком. Иначе к ноге будет поступать недостаточно крови, и она начнет отмирать.

Травматология, хирургия и ортопедия

Травматология представляет собой раздел медицины, основным предметом которого является лечение травм и ран, полученных при несчастных случаях. Она развилась благодаря оружию и войнам. В мирное время пациенты получают травмы из-за преступности, дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на производстве. Раньше вправлением переломов и лечением ран занимались хирурги-ремесленники. Такая работа считалась недостойной для «докторов», квалифицированных, образованных врачей, предпочитавших использовать ум, а не руки, чтобы лечить своих пациентов. Пропасть между академической и «ручной» медициной остается по сей день. В мирное время травматологией часто занимались цирюльники, ведь у них были отличные кресла для пациентов, умывальники, мыло и чистые ножи. После успешного лечения они развешивали на палке перед входом, как своего рода вывески, запачканные кровью белые повязки. Красно-белый столбик, который и сегодня в некоторых странах указывает на парикмахерскую, восходит именно к этой традиции. Ортопедия изначально не имела ничего общего с хирургией. Она представляла собой умение лечить детей с различными искривлениями при помощи стяжек и шин. Слово «ортопедия» буквально означает «прямой ребенок». Теперь ортопед лечит все дефекты развития костей и суставов. С появлением протезирования ортопедия стала частью хирургии. Сегодня эти специалисты настолько умело обращаются с костями, что с травматическим переломом можно обратиться не только к хирургам, но и к ним тоже.

Возможно, лодыжка Дария не была сломана, а его стопа сместилась без перелома лодыжечной вилки. Тогда речь шла бы о луксации, вывихе голеностопного сустава. С лодыжкой такое происходит чрезвычайно редко и только если кости необычайно крепкие. Однако кости Дария не были крепкими. Об этом мы знаем из научного медицинского эксперимента, который осуществил Геродот, сам того не осознавая.

Геродот в качестве туриста путешествовал по Египту и побывал на том месте в пустыне, где произошло первое сражение между персами во главе с королем Камбисом, безумным предшественником Дария, и египтянами под предводительством фараона Псамметиха. Большие потери понесли обе стороны, однако персы одержали победу.

Как всегда после битвы (или бойни), тела противников складывались по обеим сторонам поля сражения. Геродот посмотрел на эти громадные штабеля скелетов и, очевидно, в порыве туристического вандализма стал бросать в них камни. Он заметил, что маленьким камешком можно проделать дыру в черепе перса, тогда как египетские черепа не ломались, даже когда он обрушивал на них громадный булыжник. Геродот списал это различие на солнце, лучи которого египтяне ощущали на своей непокрытой голове всю жизнь, в то время как изнеженные персы всегда носили войлочные колпаки или зонтики. Кости под воздействием солнечных лучей действительно становятся прочнее, но не по той причине, о какой подумал Геродот. Настоящая причина – выработка витамина D.

Конечно, если бы у нас была возможность исследовать скелет Дария, мы могли бы оценить крепость его костей. Возможно, тогда мы увидели бы следы перелома лодыжки, если таковой действительно был. Ведь так же, как после раны на коже длительное время остается шрам, повреждение кости в результате перелома не проходит полностью даже спустя годы, поскольку кость, равно как и кожа, является живой тканью.

Кости состоят из клеток, снабжаемых кровью через небольшие кровеносные сосуды, которые проходят сквозь толстые слои костной ткани. Таким образом, если кость ломается, она начинает кровоточить. Однако на пути процесса заживления стоит костная ткань. Тогда за дело берутся особые очищающие клетки – остеокласты (буквально: «костедробилки»), которые «поедают» несколько миллиметров основного вещества кости с обеих сторон перелома. После остеокластов к работе приступают остеобласты («строители костей»). Эти клетки производят белки соединительной ткани, которые заполняют образовавшийся вследствие травмы зазор. Так как это бурный процесс, требующий больше места, чем сама щель перелома, вверху травмированного участка образуется утолщение кости, называемое каллюс (костная мозоль). В нем гнездятся остеоциты, молодые костные клетки, укрепляющие образовавшийся каллюс. Примерно через два месяца перелом затянется достаточно хорошо. После этого молодая кость формируется до того момента, пока ее структура не станет полностью идентичной другой части кости. Каллюс, однако, сохраняется в виде шрама.

К сожалению, провести вскрытие царя царей невозможно, и узнать, есть ли на его лодыжке каллюс, нам не удастся. Персы переняли технику мумификации от египтян. Хотя в скале, расположенной в Накше-Рустаме на территории нынешнего Ирана, обнаружилась гробница Дария, его мумии там уже не было. То, что случилось на охоте с ногой царя, навсегда останется загадкой.

Что же в «Истории» Геродота происходило дальше с доктором Демокедом? Врач, очевидно, обладал не только «мягкой рукой», но и чувством коллегиальности, потому что он смог убедить Дария пощадить своих египетских коллег. Демокед ужасно тосковал по родине и боялся, что теперь, когда царь сполна оценил его мастерство, ему уже никогда не вернуться в Грецию. Однако, когда ему удалось успешно вскрыть абсцесс, образовавшийся в груди царицы Атоссы, он набрался мужества и попросил ее поговорить с царем, чтобы тот, в качестве вознаграждения, позволил ему вернуться на родину. Но его возвращение произошло не совсем так, как он себе это представлял. Дарий уже готовился к Первой Персидской войне и отправил шпионскую экспедиции в Грецию, чтобы спланировать свое будущее вторжение. Демокед должен был сопровождать небольшой отряд разведчиков и служить в качестве переводчика. Однако врач воспользовался этой возможностью, чтобы совершить побег. Позднее, в своем родном городе Кротон, он женился на дочери борца Милона. Здесь он завершил блестящую карьеру, начало которой было положено в Айгине, куда он поступил на государственную службу за 60 мин (1 талант) в год. Затем он трудился за 100 мин в Афинах, а через год стал работать на Поликрата с Самоса за 120 мин – если сравнивать тогдашние и сегодняшние цены на хлеб, это примерно соответствует зарплате современного хирурга в Нидерландах. Из-за неудачного поворота его карьеры он попал, как мы теперь знаем, в услужение к царю Дарию Великому. Хотя Демокед был самым известным врачом своего времени, на протяжении истории он вынужденно оставался в тени другого великого греческого врача, которого тоже отличали «мягкие руки» и коллегиальность. И этим врачом был, конечно, Гиппократ.

Хаммурапи завершил свой кодекс предупреждением о том, что любой, кто изменит его законы, будет наказан богиней Нинкарраша, которая ниспошлет на этого человека неизлечимую лихорадку, а верховный бог Бел осыплет того беспощадными проклятиями. Тем не менее обязательство успешно завершить лечение, на котором основывались законы Хаммурапи, было заменено обязательством сделать все возможное. Современное медицинское право не рассматривает пациента как клиента, который что-то покупает. Хирург больше не обязан достигать определенного результата, но должен приложить все усилия, чтобы его достичь. Это правило защитило хирургов. Потому что иногда результата невозможно достичь по причинам, не зависящим от врача. Даже если пациент пострадал, ответственность хирурга смещается от результата к усилиям. Соответственно, хирург, который не приложил достаточно усилий, чтобы избежать печальных последствий, может быть привлечен к ответственности за нанесенный ущерб.

В современном правосудии эта дифференциация была урегулирована юридическим статусом обычного гражданина, который ножом нанес повреждения другому человеку, и хирурга, который лечил пациента скальпелем. Понятия правоспособности и полномочий определяют, кого наказать, а кого нет. Лицензированный хирург уполномочен, однако это не дает ему полную свободу действий. Потому что, если он имеет право лечить кого-то при помощи ножа, закон обязывает его реализовывать это право добросовестно. Поэтому он должен обладать способностями и поддерживать свои умения на самом современном уровне, накапливать опыт, совершенствоваться и критически анализировать результаты своей работы. Но как только вы понимаете, что смещение стопы представляет собой большую опасность, вы уполномочены это исправить. Это не требует особых усилий, вам не нужно обладать должной квалификацией, и за таким лечением немедленно последует результат, даже если вы не врач.

8
Варикозные вены
Люси и современная хирургия: Australopithecus afarensis

Человеческое тело состоит из отдельных элементов, которые взаимодействовали между собой в течение миллиардов лет в процессе непрерывной адаптации на макроскопическом, клеточном и молекулярном уровнях. Поэтому для того, чтобы исследовать человека, нам нужны знания из различных научных дисциплин – и биологии, и биохимии, и генетики. Наше тело представляет собой настолько сложно устроенную систему, что легко упустить из виду, насколько просто функционируют некоторые ее части, как, например, клапаны в наших венах, которые работают по принципу обратного клапана. Дальнейшее описание их работы может показаться несколько техническим, но для того, кому знакомы понятия «сила тяжести» и «давление», понять его не составит труда.

По внутренней стороне ноги под кожей проходит длинная, тянущаяся от лодыжки до паха вена, которая называется Vena (вена) saphena (подкожная) magna (большая), сокращенно VSM. Вместе с несколькими меньшими венами VSM в области паха соединяется с изогнутым коротким участком вены, который из-за своей формы пастушьего посоха получил французское обозначение Crosse. В этом сегменте VSM находится клапан. Это не является особенностью, потому что все вены нижних конечностей имеют такие венозные клапаны. Они препятствуют стеканию крови вниз под действием силы тяжести. Что удивительно, на длинном пути от паха до сердца, который преодолевает кровь, нет больше ни одного клапана. У взрослого человека один такой венозный клапан, находящийся в Crosse, на протяжении дня сдерживает столб жидкости высотой около 50 сантиметров, и давление на него оказывается в пять раз большее, чем на все остальные венозные клапаны. Хотя он не отличается от других клапанов ни высокой прочностью, ни особым строением, которое позволяло бы противостоять такому давлению. Поэтому венозный клапан в Crosse зачастую приходит в негодность и больше не может удерживать кровь. Клапан «протекает», как обычно говорят в таких случаях. Из-за этого может возникнуть варикозное расширение вен.

Варикозное расширение вен, или варикоз, представляет собой аномально вздутые подкожные вены, в которых кровь или слишком медленно течет вверх, или застаивается, или даже стекает вниз. Обычно варикозное расширение вен хорошо видно. Это не только некрасиво, но и доставляет физический дискомфорт, вызывая боль, зуд и экзему на поверхности кожи.

Возникновение варикоза, как правило, начинается с повреждения клапана. Чаще всего это венозный клапан, находящийся в Crosse, потому что именно на него оказывается наибольшее давление. Если клапан выходит из строя, это давление воздействует непосредственно на VSM. На следующий клапан, расположенный примерно десятью сантиметрами ниже, будет приходиться столб жидкости на десять сантиметров больше, чем обычно. Если и этот клапан будет протекать, то на следующий, соответственно, будет действовать еще более высокое давление. Таким образом, давление продолжает расти, и VSM постепенно расширяется, как продолговатый воздушный шар. В конце концов все клапаны начинают протекать, а на VSM, диаметр которой на самом деле чуть больше половины сантиметра, местами появляются варикозные узлы, и они могут стать крупными, как гроздь винограда.

Для понимания того, почему возникает варикоз, есть хорошее объяснение: один венозный клапан, располагающийся в Crosse, не может справиться с такой задачей, потому что по какой-то мистической причине в крупных венах нет никаких других клапанов. Конечно, мы задаемся вопросом, почему это так. Ответ поразительно прост.

Давайте вернемся на 3,2 миллиона лет назад, к двадцатипятилетней Люси из рода Australopithecus afarensis. Особи ее вида относятся к первым нашим предкам, которые стали передвигаться на двух ногах. Таким образом, Люси не только вышла из колыбели человечества, но и оказалась у истоков множества современных хирургических (и еще большего числа ортопедических) практик, появившихся благодаря прямохождению. Ее останки были найдены в 1974 году в Эфиопии палеонтологами Джохансоном и Греем. Они назвали свою находку в честь песни группы The Beatles «Люси на небесах в алмазах» (англ. «Lucy in the sky with diamonds»), которая постоянно звучала из радио во время раскопок. Люси сейчас в Национальном музее Эфиопии в Аддис-Абебе, копии ее скелета можно увидеть в музеях естественных наук по всему миру.

Кровообращение

Сердце состоит из двух половинок. Правая часть сердца плавно качает кровь из тела и направляет к легким. Чувствительные легкие не переносят высокого давления. Левая часть качает кровь из легких с гораздо более высоким давлением (кровяным давлением) дальше в тело. Артерии транспортируют насыщенную кислородом, ярко-красную кровь от сердца во все части тела. Вены собирают во всем теле уже окрасившуюся в темно-красный цвет кровь, кислород из которой израсходован, и доставляют обратно в сердце. До 1628 года, пока англичанин Уильям Гарвей не начал часами наблюдать за пульсирующим сердцем умирающего олененка, никто не имел ясного представления о кровообращении, функции сердца и системе кровеносных сосудов. Гарвей описал свое открытие в трактате Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus. Прежде никто не распознавал наличие кровообращения, поскольку после смерти кровь «застывала», и казалось, что кровеносные сосуды трупов содержали в основном воздух. Циркуляция крови через сердце возможна благодаря движению конечностей и венозных клапанов. Эта комбинация называется мышечным насосом. Она поддерживается силой всасывания грудной полости. При вдохе в грудной клетке создается пониженное давление, благодаря которому кровь до определенной степени «вытягивается» из живота и конечностей. Вены желудочно-кишечного тракта и селезенки в системе кровообращения являются исключением. Они доставляют кровь не обратно к сердцу, а к печени. Эти вены называются воротными венами.

Представим на минутку, что мать Люси еще передвигалась на четвереньках. Тогда «столб» жидкости в больших венах между пахом и сердцем был бы у нее горизонтальным и не создавал бы никакого давления, а следовательно, у предков Люси не могло развиться варикозное расширение вен. Другими словами, на протяжении всей эволюции от рыбы до обезьяноподобного предчеловека в венозных клапанах в сегменте вен между пахом и сердцем не было необходимости, потому что кровь всегда текла по горизонтали. Клапаны в большой вене «над» клапаном в Crosse были просто бессмысленны как раз потому, что на самом деле они не располагались бы над ней.

Эволюция работает по следующему принципу: потомки должны жить с тем, что унаследовали от своих предков. Венозные клапаны не могли возникнуть из ничего. Все развивалось из уже существующего. У летающих динозавров, птиц и летучих мышей выросли крылья за счет передних конечностей, дыхательное отверстие на голове дельфинов появилось за счет их носа. Наша предрасположенность к варикозному расширению вен стала неизбежной, когда Люси начала ходить на двух ногах.

Проблеме варикозных вен по меньшей мере столько же лет, сколько и современному человеку. Самое раннее упоминание об этом пришло из Египта, и ему более 3500 лет. Первое изображение родом из Золотого века Афин. И Гиппократ был первым, кто лечил варикозные вены с помощью перевязки. Еще римлянин Цельс описал эктомию конволютов, то есть вырезание (эктомию) сосудистых клубков (конволютов) через разрез на коже с помощью притупленных крючков. По словам Плутарха, консул Гай Марий, дядя Юлия Цезаря, был больше впечатлен болью от такого вмешательства, нежели его результатом, потому свою вторую ногу оперировать не позволил. Также от Плутарха нам стало известно, что этот храбрый государственный деятель был единственным, кто перенес операцию стоя, поскольку не захотел, чтобы его привязывали к операционному столу. Это было хотя и героическим, но не слишком умным поступком, потому что давление в вертикальном столбе жидкости выше, и во время операции из разрезанной вены вытекает больше крови, чем когда пациент находится в лежачем положении.

Венозные клапаны были описаны впервые по окончании периода Средневековья. Однако это еще не означает, что тогда их функцию поняли правильно. Амбруаз Паре был первым хирургом, которому пришла в голову идея перевязывать VSM у бедра с помощью лигатуры. Сейчас мы знаем, что это не принесет вреда, поскольку в ноге достаточно вен, которые могут взять на себя ее функцию. Но знал ли это Паре?

В 1890 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург подробно описал наложение высокой лигатуры на большую подкожную вену и, таким образом, первым продемонстрировал свое понимание механизма развития варикозных узлов. То есть он понял, что узлы возникают из-за неплотных венозных клапанов в поверхностных венах и повышения давления жидкости вследствие этого. Это был шаг от местного к функциональному лечению варикозного расширения вен. Позиция пациента лежа на спине с приподнятыми по отношению к голове ногами на слегка наклоненном операционном столе названа в честь Тренделенбурга. В положении Тренделенбурга давление жидкости изменяется, приток крови к ногам уменьшается, а к сердцу – увеличивается. Из-за повышенного давления в сердце такое положение благоприятно для пациентов в шоковом состоянии, а из-за низкого давления в ногах оно подходит для операции на варикозных венах. Римскому консулу Марию стоило бы не просто лежать во время операции, а лежать в положении Тренделенбурга.

В конце XIX века австралийский хирург Джерри Мур усовершенствовал технику, разработанную Паре и Тренделенбургом. Мур понял, что недостаточно как можно выше перевязывать VSM – нужно пойти дальше и перевязать непосредственно Crosse. Эта процедура, называемая кроссэктомией, стала современной стандартной техникой. С ее помощью можно вылечить не только существующие и видимые варикозные вены, но и исключить повторное возникновение этой проблемы раз и навсегда.

Теодор Бильрот, чье имя – одно из самых значительных в истории хирургии, скептически относился к такому явлению, как варикозное расширение вен. И он даже не утруждал себя как-либо обосновывать это отношение. В XX столетии кроссэктомию стали комбинировать с так называемым стриппингом – операцией, при которой VSM вслепую можно полностью вытянуть из-под кожи. До 2005 года варикозное расширение вен обычно устранялось посредством кроссэктомии и стриппинга VSM. Для проведения подобной операции на одной ноге требуется около четверти часа.

Но в какой-то момент на сцене появился шведский радиолог Свен Ивар Сельдингер, который совершил революцию во всей сосудистой хирургии. В 1953 году он изобрел методику, позволяющую лечить кровеносные сосуды эндоваскулярно, то есть внутри сосудов. Благодаря методу Сельдингера Чарльзу Доттеру, еще одному радиологу, в 1964 году удалось разработать удивительно простой способ лечения сужения артерий путем введения в кровеносные сосуды небольших баллонных катетеров. В XXI веке техника Сельдингера нашла применение не только в лечении артерий, но и варикозных вен. В VSM можно подать тепловую энергию с помощью лазерного излучения или микроволн так, чтобы вена «склеилась» изнутри. Таким образом, нож в подобных случаях больше не использовался.

Люси завещала человеку и множество других проблем. Если бы она знала, что под слизистой оболочкой прямой кишки случайно расположились три вены, которые могут плотно перекрыть анус (геморроидальные узлы), она, возможно, изменила бы свое мнение насчет прямохождения и передвигалась бы дальше на четвереньках. Да и сам акт дефекации не приспособлен к новому способу передвижения. Для этого нам по-прежнему нужно сгибаться в бедрах под углом 90 градусов. И то, что при этом требуется намного большее напряжение, привело к типичным заболеваниям человека, таким как геморрой, опущение внутренних органов и запор.

Еще одним хитом в повседневной хирургической практике является паховый канал. Он представляет собой уязвимое место в самом низу брюшной стенки, именно там, где оболочка наших внутренних органов, по идее, должна быть самой прочной. Из-за силы тяжести содержимое живота постоянно давит на паховый канал изнутри. Таким образом, может возникнуть выпячивание органа или его части через паховый канал, так называемая паховая грыжа, которая, по всей видимости, исходит из уязвимого места, оставленного эволюцией. Если вообразить, что для ходьбы мы все еще используем четыре конечности, тогда паховый канал будет расположен не под центром тяжести живота, а над ним. Так что для четвероногих это не проблема, а вот для двуногих – настоящий дефект строения. Из-за хождения на двух ногах у современного человека появился 25-процентный риск возникновения грыжи в течение жизни. Так что для хирургов работы предостаточно.

Кроме того, бедра и колени получили вдвое большую нагрузку при переходе к прямохождению. И межпозвонковые диски, которые прежде (в горизонтальном положении) не были обременены тяжестью, теперь (в вертикальном положении) ощущают на себе давление половины массы тела. Эта перегрузка коленей, бедер и спины привела к развитию ортопедии. Замена суставов бедер и коленей на протезы и оперативное лечение грыжи межпозвонковых дисков – вот что составляет бóльшую часть практики хирургов-ортопедов.