Текст книги "Разрез! История хирургии в 28 операциях"

10
Наркоз
L’anesthésie à la reine: королева Виктория

Виктория из Ганноверской династии была королевой Соединенного королевства Великобритании и Северной Ирландии, а также императрицей Индии. Над ее империей никогда не заходило солнце. Ее дети и внуки принадлежали к многочисленным королевским домам Европы. И даже эпоха ее правления была названа в ее честь. Виктория вышла замуж за своего двоюродного брата принца Альберта Саксен-Кобург-Готского. Виктория и Альберт являли собой идеальную пару, самый трогательный союз влюбленных за всю историю британской королевской семьи. Однако мало кто знает, что они часто ругались и спорили друг с другом. Как правило, повод для ссор, годами отравлявших атмосферу в Букингемском дворце, всегда был один и тот же. Виктория просто не могла смириться с тем, что она, самая могущественная женщина в мире, вновь и вновь должна испытывать нечеловеческие муки при таком, по ее словам, «животном», унизительном процессе, как роды. Однажды это привело королеву в такую ярость, что принц Альберт пригрозил ей расставанием, если она еще раз поднимет на него руку. Королева Виктория была сильной женщиной, но эти атаки на ее душу и нервы вытерпеть не могла. Рождение первых семи детей с физиологической точки зрения она перенесла без каких-либо проблем, однако роды нанесли ей неописуемую душевную травму. Каждый раз за ними следовала послеродовая депрессия, длящаяся по меньшей мере год, а затем наступала следующая беременность. В 1853 году Виктория снова забеременела, и тогда, из-за вновь предстоящей драмы, ее нервы окончательно сдали. Альберт решил, что так продолжаться не может, и привел к ней некоего доктора Сноу. Пришло время для обезболивания.

Медицинским термином для обезболивания является «анестезия», что буквально означает «без чувства». Обезболивание, при котором возникает сон, потеря сознания, называется «наркоз» или общий наркоз, общая анестезия. Первый наркоз, точнее говоря, первая операция под общей анестезией была проведена всего за семь лет до описываемых событий, 16 октября 1846 года, в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне. Там стоматолог Уильям Мортон предложил своему пациенту, Эдварду Эбботту, вдыхать пары эфира. Веществом, о котором идет речь, был диэтиловый эфир. У пациента образовалась опухоль на шее, которую нужно было удалить. И, пока он спал, хирург Джон Уоррен вырезал это злокачественное новообразование. Все прошло хорошо, пациент ничего не почувствовал и после операции просто проснулся. Уоррен был очень впечатлен и, с присущей ему подчеркнутой сдержанностью, произнес исторические слова: «Gentlemen, this is no humbug[16]16
  «Господа, это не уловка» (англ.). – Прим. пер.


[Закрыть]». Эта операция стала переломным моментом в истории хирургии.

С тех пор, как изобрели острое лезвие, человек, который с помощью своего ножа хотел помогать другим, должен был иметь дело с извивающимися пациентами. Хирургическое вмешательство не только болезненно, оно еще и приводит в сильное напряжение, а страх не пережить операцию его только увеличивает. Поэтому хирург всегда должен был действовать быстро и ловко, не только чтобы причинить меньше боли своему пациенту, но также и потому, что ассистенты и другие присутствующие при операции не могли долго удерживать пациента. Для хирургов это означало: чем быстрее, тем лучше. Лондонский хирург Роберт Листон начинал свои операции с требования к публике, чтобы та следила за временем: «Засекайте время, джентльмены, засекайте время!» Если хирург не успевал закончить свою работу, когда пациент вырывался из рук помощника, беда была неописуемой. У жертвы начиналось сильное кровотечение, и из-за резких движений и паники кровь разлеталась во все стороны. Из-за этого несчастный, конечно, переживал еще больший страх смерти и панику, и усмирить его было уже практически невозможно. Это обстоятельство привело к появлению рекомендуемой для врачей одежды. 150 лет назад хирурги проводили операции в черных халатах, поскольку на них не было видно крови; кроме того, его не приходилось постоянно стирать. Некоторые хирурги даже гордились своим черным халатом, который от засыхавшей крови затвердевал настолько, что мог стоять в вертикальном положении.

Таким образом, приходилось быть расторопным, иначе процедура могла возыметь довольно плачевные последствия. А скорость зависела от уверенности. Это должно было выглядеть так: короткие, меткие, глубокие разрезы в нужном, точно определенном месте, чтобы одним движением разрезать как можно больше ткани. Кровь всегда останавливали в конце, так сказать, «на обратном пути», когда ткани соединяли с помощью нитей, обрабатывали раскаленным железом или просто накладывали очень тугую повязку. Метод был эффективным, но не филигранным. Для тщательного контроля собственных действий времени не предусматривалось, равно как и для случаев возникновения непредвиденных осложнений. Поэтому до 16 октября 1846 года операции были не только быстрыми и кровавыми, но и, в силу необходимости, стандартизированными.

Поэтому для техничного хирурга общая анестезия была чистейшей тратой времени. По крайней мере, в Европе обезболивание в повседневной хирургической практике применяли неохотно. Многие хирурги публично высказались против этой опасной и, по их мнению, ненужной чепухи. В Англии анестезия считалась «уловкой янки», полезной для шарлатанов, не сумевших овладеть искусством проведения быстрых операций. Поэтому хороший хирург в 1853 году все еще действовал быстро, кроваво и по стандарту. Однако вскоре все изменилось благодаря расстройству нервной системы у королевы Виктории. Как только она набралась смелости испытать на себе наркоз и отметила его чрезвычайную пользу, никто более им не пренебрегал. Это был именно тот импульс, который открыл для широкой общественности новое, неизвестное, но крайне важное изобретение.

Анестезиология

Анестезиология по праву считается отдельным разделом медицины. Для современного общего наркоза используется несколько групп препаратов. Наркотические средства притупляют сознание и вызывают медикаментозный сон. Физиологические процессы, как, например, увеличение частоты сердечных сокращений и кровяного давления, гусиная кожа и потоотделение, возникающие в качестве реакции организма на боль при операции, ослабевают не полностью. Поэтому пациент получает сильные болеутоляющие (анальгетики). Зачастую медики применяют средства, сделанные на основе опиума. Чтобы расслабить мышцы, которые реагируют напряжением на хирургическое вмешательство, пациенту вводят мышечные релаксанты. Эти средства производятся на основе кураре – яда, который амазонские индейцы наносят на свои стрелы. Сочетание этих трех средств расслабляет пациента, освобождает от болей и заставляет уснуть, так что никакие физические реакции на операцию проявляться не будут. Анестезиолог подготавливает аппарат искусственной вентиляции легких и вводит дыхательную трубку в трахею через рот или нос (интубация). Во время наркоза под постоянным контролем находятся биение сердца, кровяное давление, содержание кислорода в крови, а также диоксида углерода в выдыхаемом воздухе. Во время операции анестезиолог также контролирует содержание гемоглобина в крови, уровень сахара в крови, свертывание крови и образование мочи. Приведение пациента в состояние сна называется введением в наркоз, пробуждение пациента – выведением из наркоза.

Джон Сноу был сыном фермера и непрофессиональным анестезиологом, который написал небольшую книгу об эфире и хлороформе и изобрел специальную маску для постепенной и дозированной подачи хлороформа. Через год после первого эфирного наркоза в Бостоне, в 1847 году в Эдинбурге Джеймс Янг Симпсон осуществил первую анестезию хлороформом. То, что в 1853 году намеревался сделать Сноу, хотя и было редкостью, новшеством все же не являлось. Знала ли Виктория, что доктор Сноу, по сути, не был экспертом и не имел представления о рисках и возможных побочных эффектах своего замысла? Обладал ли он должным опытом? Сколько раз он проводил наркоз? Вводил ли он в наркоз беременную женщину и можно ли это вообще делать? Сноу, вероятно, поднимался по лестнице дворца в королевские покои с колотящимся от волнения сердцем. Был вечер, коридоры, залы и лестничные пролеты освещали газовые рожки. Прислуга, разумеется, была обеспокоена. Совет министров стоял наготове, народ пребывал в тревожном ожидании, из-за дверей до ушей Сноу уже доносились переполненные страданиями стоны дамы. Учитывая состояние королевы, была ли она в силах почтительно и спокойно принять этого совершенно незнакомого человека? Он будет сидеть у изголовья кровати, на которой лежит монархиня с родовыми схватками. Поскольку ему не позволили использовать самодельную маску для наркоза, он накрыл нос и рот ее величества обычным чистым носовым платком, на который, при помощи небольшой пипетки, медленно капал хлороформ из бутылочки. Между прочим, хлороформ перехватывал и его дыхание, это было неизбежно, потому Сноу приходилось время от времени отворачивать лицо, чтобы сделать глубокий выдох и вдох.

Сноу тщательно за всем наблюдал и все записывал. Он давал рожающей королеве вдыхать хлороформ, каплю за каплей, пока она совсем не перестала ощущать боль. При этом он заметил, что схватки не стали менее интенсивными. 7 апреля 1853 года, в двадцать минут первого пополуночи, Сноу, согласно его записям, стал лить по пятнадцать капель хлороформа на носовой платок ее величества, когда та испытывала наиболее сильные схватки. «Ее величеству стало значительно легче, боли при сокращениях мускулатуры матки во время схваток практически не было, и между фаз схваток она полностью расслаблялась», – пишет он. Хлороформ никогда не имел одурманивающего действия, во время родов королева постоянно находилась в сознании. Ребенок родился в 1:13. Королева вдыхала хлороформ в течение 53 минут. Послед появился несколько минут спустя, а королева была сильно впечатлена обезболиванием и «выразила свою благодарность за действие хлороформа». По словам Виктории, «…этот хлороформ был благотворным, успокаивающим и чудесным средством». Маленький принц получил имя Леопольд. Он был восьмым ребенком, ее четвертым сыном. Альберт был несказанно счастлив, однако вскоре Виктория впала в депрессию, которая оказалась самой тяжелой из всех, что она переживала.

Позднее в медицинском журнале The Lancet появилась разгромная статья. Религиозные христиане были вне себя, ведь в Священном Писании сказано, что женщины должны рожать в муках. Однако для широкой общественности эта новость была бомбой. Во Франции обезболивание хлороформом под заманчивым названием L’anesthésie à la reine (королевский наркоз) стало чрезвычайно популярным. Люди больше не хотели оперироваться без обезболивания, и хирурги вынуждены были удовлетворять запросы пациентов.

Всего через несколько десятилетий после прецедента Виктории быстрая хирургия канула в Лету. Операции проходили по новым правилам. Благодаря анестезии у хирургов теперь было время работать с должной аккуратностью, не отвлекаясь на дерганья и крики пациентов. Операции стали точными, скрупулезными и сухими. Вместо большой суматохи и чванства, разбрызгивающейся крови и воплей теперь в операционных залах царили спокойствие и размеренность. Никто больше не разрезал все ткани разом, все делалось осторожно и обдуманно, постепенно, слой за слоем, а кровотечение останавливали до того, как нужно было сделать разрез в другом месте, а не «на обратном пути», в конце операции. Благодаря великим новым героям – Тренделенбургу, Бильроту и Фолькману – хирургия стала наукой точной, а халаты – белыми.

Одним из таких великих людей был американец Уильям Холстед. Он изменил способ лечения паховых грыж и рака молочной железы, благодаря ему хирурги стали надевать резиновые перчатки. Вместе с несколькими коллегами он создал рабочую группу, целью которой стало дальнейшее развитие местной анестезии – чудотворного нового средства. При этом обезболивающее вкалывают в непосредственной близости от нерва, вследствие чего чувствительность теряет лишь небольшая область; пациент остается в сознании и не испытывает болезненных ощущений от процедуры. Члены группы регулярно собирались, чтобы проверить действие обезболивающего друг на друге. Средство, которое они вкалывали друг другу, было кокаином. Это были фантастические вечера, и Холстед не только стал пионером местной анестезии, но и зависимым от кокаина. Конечно, кокаин уже давно не используется для местной анестезии. Из него получают вещества, которые имеют такое же воздействие, но без эффекта привыкания.

Анестезия произвела революцию в хирургии. Следующей революцией стало постепенное внедрение гигиены. В 1847 году венгр Игнац Земмельвейс обнаружил, что родильная горячка развивалась у матерей в тех случаях, когда студенты-медики приходили из морга, где они изучали анатомию на трупах, и ассистировали при родах, не помыв руки. То, что от такого простого действия, как мытье рук, могла зависеть человеческая жизнь, казалось просто непостижимым, и его сочли сумасшедшим. Тот факт, что Земмельвейс страдал от неврологического заболевания, из-за которого он на самом деле постепенно терял разум, еще сильнее подрывало авторитетность его заявлений. Только когда Луи Пастер объявил бактерий возбудителями заболеваний, и в 1865 году Джозеф Листер первым предотвратил заражение хирургической раны с помощью дезинфицирующего средства, принцип Игнаца Земмельвейса встретил всеобщее признание. Однако революционные методы тоже были болезненными из-за раздражающих дезинфицирующих средств, наносимых на рану, и, что немаловажно, очень трудоемкими. В том числе и поэтому новый вид оперирования предусматривал общую анестезию.

Хлороформ, как тот, что получила королева Виктория, в двадцатом веке больше не использовался. Было обнаружено, что он вреден для печени и может стать причиной нарушения сердечного ритма. Эфир тоже заменили другим веществом, называемым оксидом азота (N₂O), также известным как «веселящий газ». Это сильное наркотическое газообразное вещество, которое легко вводится в организм. Тем не менее, по одной удивительной причине, в наши дни его не применяют: веселящий газ является мощным парниковым газом, и для окружающей среды он в триста раз вреднее, чем даже CO₂!

Сегодня средства для наркоза вводят прямо в кровяное русло. Так он начинает действовать быстрее, и дозировка может быть скорректирована во время операции. В наши дни наиболее часто используемым препаратом является 2,6-диизопропилфенол, более известный как пропофол. Он имеет значительные преимущества, и его активность быстро снижается после того, как прекращается подача. Кроме того, у пациента после пробуждения возникает чувство, что он отлично выспался! Вещество имеет молочный цвет, поэтому его также называют «happy milk». Поп-звезда Майкл Джексон был зависим от него. В 2009 году он скончался, потому что врач, который дал ему пропофол, не наблюдал за ним должным образом. Это настоящая врачебная ошибка. Хороший анестезиолог продолжит наблюдать пациента в течение 24 часов после его пробуждения. Неизвестно, кстати, последовал ли Джон Сноу этому правилу в случае со своей именитой пациенткой.

Доктор Сноу, несмотря на его заслуги перед королевой, не был великим анестезиологом. Совсем другое событие сделало его впоследствии знаменитым. В 1854 году он описал вспышку холеры в Лондоне, эпицентром распространения которой, по-видимому, был один из городских водяных насосов. Сноу первым доказал, как может передаваться болезнь, и, таким образом, стал основателем эпидемиологии, науки о распространении болезней.

При следующих родах 14 апреля 1857 года Виктория снова обратилась за помощью к доктору Сноу и настояла на применении анестезии. У нее родилась девочка, принцесса Беатриса. И на этот раз у королевы по какому-то чудесному стечению обстоятельств не случился нервный срыв. Это был ее девятый и последний ребенок.

11
Гангрена
Битва за Литтл Бэй: Питер Стёйвесант

Первой землей, увиденной Христофором Колумбом на горизонте во время его второго путешествия по западному пути в Индию, был остров, который он назвал в честь дня своего прибытия на него Dominica – воскресенье. Корабль Колумба шел на северо-запад и через восемь дней, в понедельник, 11 ноября 1493 года, миновал другой остров, который мореплаватель тоже назвал в честь дня. Конечно, земля, обнаруженная Колумбом, не была новой территорией, потому что люди жили здесь уже тысячелетия. Коренные жители, карибские индейцы, называли свой остров Суалига, что в переводе означает «страна соли». С 1627 года голландские корабли регулярно ходили к этому острову, потому что в широко простирающейся естественной соляной кастрюле[17]17
  Соляной кастрюлей или соляной квартирой называют плоские просторы земли, покрытые солью и другими минералами, обычно сияющими под солнцем. Они встречаются в пустынях и являются естественными образованиями. – Прим. ред.


[Закрыть] в холмистой внутренней области материка, расположившегося в морском заливе, можно было добывать соль. В XVII веке Голландия остро нуждалась в соли для консервирования сельди. Для добывания соли голландский рынок рабов на соседнем острове Синт-Эстатиус предоставлял достаточно рабочей силы, импортированной прямо из Африки. Испанцы, однако, по-прежнему считали Сен-Мартен своей собственностью. Кроме того, тогда они воевали с Голландией и в 1633 году решили присвоить себе не только соль, но и сам остров, и построили там несколько фортов. Один из этих фортов был расположен на уходящей далеко в море косе, между большой и малой бухтами. Оттуда испанцы нападали на голландские грузовые суда для перевозки соли.

Остров, который, кстати, был назван не в честь дня недели, понедельника, а в честь 11 ноября – дня Святого Мартина (Isla de San Martín), сегодня является популярным туристическим направлением из-за его 34 живописных пляжей. Питер Стёйвесант мог выбрать 33 других пляжа для своего нападения на остров. Однако он нацелился на малую бухту, поскольку она открывала доступ к испанскому форту. В наши дни на побережье Литтл Бэй, как теперь называется бухта, туристы лежат на солнце или ныряют с масками в кристально чистых бирюзовых водах. Стёйвесант хотел захватить этот пляж, чтобы одним махом взять и весь остров.

Но Стёйвесант не был талантливым стратегом. Его атака обернулась настоящим фиаско для голландцев и страшным унижением для него самого. Кораблям под его началом потребовались дни, чтобы пройти расстояние в пятьсот морских миль, от Наветренных островов через Карибское море до Сен-Мартена. Когда флагманский корабль Стёйвесанта, Blauwe Haan, приблизился к острову и в вербное воскресенье, 20 марта 1644 года, подошел к располагавшемуся прямо за прекрасной малой бухтой Кай Бэю, он не встретил никакого сопротивления. На шлюпках голландцы добрались до берега. Сын фризского священника гордо спрыгнул в теплую воду и побежал к острову. Под предводительством Якоба Полака, командующего Бонэйра, мужчины вытащили пушку на холм, с которого открывался отличный обзор на малую бухту и испанский форт на косе, находившийся прямо напротив них. Однако бухта была слишком большой (или пушка слишком маленькой), и снаряды не достигали форта. Нужно было стрелять с более близкого расстояния. Стёйвесант со своими войсками осмотрел местность и лично отправился к небольшому возвышению прямо над пляжем Литтл Бэй, который назывался Бэль-Эйр. Там, в зоне обстрела пушек испанского форта, он установил голландский флаг.

Бум! Первый снаряд, выпущенный испанцами, прямым попаданием раздробил правую ногу Стёйвесанта. Выстрел задел даже стоявшего рядом с ним капитана корабля Blauwe Haan, и тот потерял щеку и глаз. Стёйвесант сразу же был отправлен на лодке обратно на свой корабль, и его мгновенно подняли на борт.

То, что для нас, к счастью, больше не является само собой разумеющимся, Питеру Стёйвесанту, стонущему от боли в корабельной шлюпке, было ясно сразу. Даже если он не решался взглянуть на свою ногу, он отчетливо понимал, что, независимо от тяжести его травмы и размера раны, ногу придется отнять. Предыдущие 150 лет ампутация была единственным целесообразным способом лечения открытого перелома ноги. Даже менее тяжелые раны, как правило, приводили к смерти, если ампутация не делалась вовремя. Газовая гангрена, величайший враг заживления ран, подстерегала на каждом шагу.

Понятие «гангрена» является общим обозначением омертвения тканей организма. Это ужасающая конечная стадия недостатка кислорода в коже, подкожной ткани, мышцах или даже в целых конечностях. Гангрена может возникнуть в результате артериальной окклюзии (непроходимости сосудов), тогда уже речь идет об инфаркте (омертвение тканей из-за недостатка кровоснабжения). Он приводит к мумифицированию определенной части тела. Засыхание омертвевшей области называют сухой гангреной. Омертвевшая ткань на ощупь холодная. При такой гангрене самочувствие пациента не страдает, опасности для жизни нет, если не присоединится инфекция и сухая гангрена не превратится во влажную. Влажная гангрена часто развивается при раневой инфекции, и это также обусловлено присоединением инфекции на открытую раневую поверхность. Некоторые бактерии производят газы. По этой причине влажная гангрена может развиться в газовую гангрену.

Газовая гангрена является самой опасной формой гнилостной гангрены. Причиной ее возникновения, как правило, становится микроорганизм Clostridium perfringens, и это название, нужно отметить, говорит о нем очень многое: оно происходит от латинского глагола perfringere, который переводится как «размозжить», «пробить», «повредить» или «насильственно проложить путь». Эти бактерии встречаются по всему миру. Их полно в песке, земле, фекалиях и уличной грязи. Perfringens – отпрыск опасной семьи. Так, например, Clostridium tetani вызывает опасное для жизни заболевание столбняк, или «сжатие челюстей», Clostridium difficile – не менее опасную кишечную инфекцию, а Clostridium botulinum – ботулизм – смертельное пищевое отравление, характеризующееся поражением центральной нервной системы. Между прочим, при несоблюдении условий гигиены после родов Clostridium perfringens приводит к опасной родильной горячке, от которой за всю историю человечества бесчисленное количество молодых женщин умерло в послеродовой период.

Бактерия Clostridium perfringens представляет собой анаэробную форму жизни, поэтому она может процветать только в условиях полного отсутствия кислорода. Бактерия обладает двумя опасными свойствами: отходами ее жизнедеятельности являются газы, образующиеся при гниении, и она вырабатывает ядовитые вещества, называемые токсинами.

На протяжении веков стараниям врачей-хирургов препятствовали газовые гангрены и раневые инфекции. Но почему в одной ране появляется инфекция, а в другой – нет? И почему в ране Питера Стёйвесанта развилась газовая гангрена? И почему сегодня подобных случаев практически нет?

Существует три фактора, которые решают, возникнет ли после повреждения раневая инфекция или газовая гангрена. Во-первых, конечно, наличие самой раны. Размер ее не так важен, поскольку бактерии достаточно малы, чтобы проникнуть даже в самую крошечную рану. Также имеет значение, как быстро смогут размножаться бактерии. Здесь важную роль играет обработка – насколько хорошо рана была очищена и поддерживается ли в чистоте. Но наиболее значительный фактор – это повреждение области вокруг раны. Эта область называется раневой поверхностью. От того, насколько сильно она повреждена, зависит дальнейшее восстановление, потому что раневая поверхность служит возбудителям заболеваний пищей.

В ране, нанесенной острым ножом, повреждение раневой поверхности не будет серьезным. Край раны останется здоровым. Защитные силы организма могут уничтожить вторгнувшихся в здоровые ткани бактерий, и рана затянется. Чистый, ровный порез затягивается быстро, если промыть его водой с мылом или дезинфицирующим средством. Это называется заживлением раны первичным натяжением или заживлением per primam. Если порез загрязнен, развивается гнойная раневая инфекция. Инфицированная рана заживает уже не per primam, а per secundam, то есть вторичным натяжением. Пока ничего нового. Помимо прочего здоровая раневая поверхность гарантирует снабжение необходимым количеством кислорода. Так как бактерия Clostridium perfringens не переносит кислород, у газовой гангрены в здоровом порезе практически нет шансов, в отличие от загрязненной раны.

При тупых травмах с синяками, ушибами или трещинами повреждается не только ткань, но и маленькие кровеносные сосуды раневой поверхности, и в эту область поступает меньше кислорода. Из-за этого отмирают гораздо большие участки ткани, чем предполагает сам размер раны. Подобное омертвение тканей называется некрозом. Он создает идеальную питательную среду для всевозможных видов бактерий. Из-за недостатка кислорода в раневой поверхности живущие в грязи бактерии Clostridium perfringens будут размножаться особенно активно. Так выглядит начало газовой гангрены.

Тот, кому все это известно, выполнит довольно простые действия. Он как можно быстрее очистит рану, промоет ее чистой водой (например, кристально чистой морской водой из бухты у Сен-Мартена) и оставит открытой. Затем при помощи острого ножа он удалит весь нежизнеспособный материал. Для этой процедуры есть прекрасные хирургические термины: Débridement или nettoyage во французском языке, некрэктомия – в русском. Впоследствии он будет содержать рану в чистоте, пока она полностью не затянется per secundam.

К сожалению, раньше хирурги делали наоборот. Вместо того чтобы промыть рану, они ее прижигали. Прижигание, конечно, убивает бактерии, однако при этом повреждает ткани и кровеносные сосуды раневой поверхности, так что проблема недостатка кислорода становится еще более острой. Кроме того, с повышенной температурой боролись при помощи кровопускания. Вызванное такой процедурой малокровие тоже ограничивало подачу кислорода к ране.

С раной Питера Стёйвесанта было много проблем. Попадание пушечного ядра сломало его кость таким образом, что та торчала из раны. Маленьким Clostridium perfringens нога Стёйвесанта, несомненно, сулила знатное пиршество.

В таких условиях число анаэробных бактерий растет с поразительной скоростью, на что защитные силы организма реагируют воспалением. Из-за этого появляются гной и высокая температура. Затем микробы начинают производить токсины – ядовитые вещества, которые уничтожают здоровые клетки в окружающей их, микробов, среде. Потом выделяется гнилостная жидкость, которая вместе с гноем помогает развиться влажной гангрене. Гнилостный газ, который продуцируют бактерии, под давлением постепенно приближается к еще здоровым тканям, к которым вследствие этого перестает поступать кровь. Газ ощущается под кожей, он хрустит, как свежевыпавший снег под ногами. Газ и токсины тем временем уничтожают все больше и больше тканей. Распространение инфекции ускоряется. Увеличение количества омертвевшей ткани означает уменьшение количества кислорода и, следовательно, улучшение условий жизни для возбудителей заболевания. Их массовое наступление неизбежно приводит к смерти.

Нож и вилка

Как нож, вилка, ложка, тарелка, стакан и салфетка являются стандартными атрибутами на любом столе, так и на операционном столе необходим стандартный набор инструментов и материалов. Хирургический нож, который раньше представлял собой цельный скальпель, сегодня состоит из рукоятки, куда вставляется одноразовый клинок. Это позволяет инструменту всегда оставаться в безупречном состоянии – острым и чистым. Наиболее часто используются крупные лезвия с выпуклообразной кромкой № 10, мелкие лезвия с выпуклообразной кромкой № 15 и ампутационные ножи № 11.Ткани фиксируются при помощи пинцета. Существуют притупленные «анатомические» пинцеты и атравматические «хирургические» пинцеты с острыми зубчиками. Существуют ножницы для рассечения тканей или отделения их частей, а также ножницы для перерезания нитей. Игла для сшивания удерживается при помощи особого зажима – иглодержателя. Раневой крючок помогает держать рану открытой. Стерильными марлевыми салфетками удаляют кровь. Промывную жидкость и дезинфицирующую жидкость держат наготове на столе для инструментов. Существует также множество маленьких и больших зажимов всех форм и размеров для самых разных целей. В операциях на костях применяются отвертки, пилы, долота, остеотомы, сверла, молотки и рашпили. Есть также зонды, расширители и аспираторы (отсасыватели). В современной хирургии соединение между желудком и кишками в животе выполняется при помощи сшивающих аппаратов. И, конечно, электрокоагулятор, без которого сегодня не обходится практически ни одна операция. Он представляет собой стержень с электрическим током, который используют для рассечения и прижигания органов и тканей.

Рана Питера Стёйвесанта, несомненно, была сильно заражена Clostridium perfringens. Бактерии заполняли территорию Бэль-Эйра, поверхность пушечного ядра, лежавшего на земле испанцев, грязную лодку, на которой Стёйвесанта доставили на корабль, грязные руки; множество бактерий было под черными ногтями хирурга, на запачканном операционном столе, на далекой от чистоты пиле и нестираных повязках. К сожалению, судовой хирург этого не знал. Однако он знал, что ампутация может спасти жизнь Стёйвесанта, если только резать достаточно высоко, там, где ткань еще не поражена. Для него это была обычная операция, для которой требовалось всего четыре инструмента.

Пациента положили на стол, и хирург перетянул турникетом (жгутом) его бедро. Это не только помогло остановить кровотечение, но и обеспечило обезболивание. Если конечность находится в перетянутом состоянии около получаса, мучительные тактильные галлюцинации в виде ощущения ползания насекомых в затекшей ноге становятся такими сильными, что воздействие ножа чувствуется гораздо слабее. Затем хирург взялся за ампутационный нож. Это был не маленький инструмент вроде хирургического скальпеля, а настоящий нож длиной около тридцати сантиметров и шириной в три сантиметра, своего рода нож мясника – острые края, заточенное лезвие, крепкая рукоятка. Таким ножом врач одним движением рассек плоть прямо над коленом до кости. Уже этого разреза было достаточно, чтобы появилась адская боль, однако разделение больших нервных путей, которые как толстые канаты пролегают глубоко внутри ноги, вызвало еще более сильную, леденящую боль, от которой пациент истошно взвыл. Кусок дерева, зажатый в его зубах, слабо помогал сдерживать эти жуткие вопли.

Между мышцами, сухожилиями и нервами проходят большие кровеносные сосуды, которые, разумеется, тоже нужно разрезать. К счастью, благодаря жгуту кровь не лилась из бедра, однако в голени содержался еще по меньшей мере литр крови, которая теперь струилась по столу, заливая все вокруг.