Текст книги "Разрез! История хирургии в 28 операциях"

Самая поразительная «ошибка» произошла с артериями, ведущими к ногам. Потому что здесь, в самом низу таза, все еще дает о себе знать 90-градусный изгиб четвероногих.

Дело в том, что задние ноги животного, которое бегает на четырех лапах, находятся под прямым углом к туловищу. Поскольку в ходе нашего эволюционирования от самых первых наземных животных к людям бо́льшую часть времени мы передвигались на четырех ногах, естественный отбор мог стать причиной того, что этот изгиб становился все более плавным. Как результат – в этой области практически не образовывалось турбулентное (вихревое) движение крови, что является жизненно необходимым фактором, поскольку турбулентность в артериях может повредить стенки сосудов.

При прямохождении угол артерий ног, которые у четвероногих проходили по еще более широкому изгибу, в паховой области резко «заострился», «согнувшись» под углом в 90 градусов. Таким образом, артерия у людей образовывает острый, неудобный угол, из-за чего теперь может возникать турбулентное течение крови, что при артериосклерозе – обызвествлении сосудов – приводит к сужению кровеносных сосудов на месте сгиба.

Поэтому у людей в области паха часто случается обызвествление сосудов нижних конечностей. При таком сужении в ноги поступает слишком мало насыщенной кислородом крови, когда это особенно необходимо – в условиях физических нагрузок. Это становится причиной возникновения боли при ходьбе, которая, конечно, сразу же отступает, как только человек останавливается. Заболевание получило довольно удачное название «болезнь витрины», потому что те, кто ею страдает, ведут себя при ходьбе так, будто они прогуливаются по торговой улице и делают короткие остановки у каждой витрины. В конце концов артерия может полностью закупориться. Затем нога может отмереть, и разовьется гангрена. С передвигающимися на четырех конечностях подобные случаи практически исключены.

Таким образом, в современной хирургии есть целый ряд заболеваний, в которых так или иначе повинна Люси. Лечение варикозных вен, геморроя, паховых грыж и артериосклероза составляет примерно половину обычных хирургических процедур. По сути, большая часть хирургической практики представляет собой исправление того, что испортила Люси.

Между прочим, в амхарском языке, национальном языке Эфиопии, у Люси есть второе имя – Динкнеш, что в переводе означает «ты удивительна». И хирурги отлично это понимают.

9
Перитонит
Смерть великого иллюзиониста: Гарри Гудини

Смерть Эрика Вайса 31 октября 1926 года стала мировой сенсацией. По эту сторону океана в то время наблюдалось настроение осторожного оптимизма. Так, например, в 1926 году в Нидерландах был создан первый эскалатор. Тем не менее вокруг царили бедность и раздор, а Гитлер и Муссолини, две малоизвестные фигуры, сражались за свое место в мировой политике. Это был год, когда умер Клод Моне и родилась Мэрилин Монро. Европа с завистью поглядывала на Америку, где, казалось, не было ничего невозможного в те времена, предшествующие краху фондовой биржи 1929 года. Эпоха Рокфеллера и Аль Капоне, чарльстона и сухого закона, названная впоследствии «Ревущими двадцатыми».

Подобно Чарли Чаплину, Стэну Лорелу и Оливеру Харди, Эрик Вайс был одним из тех людей, которые в это смутное время одарили Америку своим блеском; разница лишь в том, что вряд ли кто-нибудь знал его настоящее имя. Однако его сценический псевдоним был известен каждому. Даже сегодня, почти сто лет спустя, он не утратил своей популярности и остается самым ярким представителем искусства, которое он создал: искусства самоосвобождения. Эрик Вайс был тем самым всемирно знаменитым Гарри Гудини, в застегнутой смирительной рубашке, подвешенным за ноги на тросе, закованным в цепи и упрятанным в ящик, сброшенным за борт в одном из портов Нью-Йорка или запертым в оковах в молочном бидоне, наполненном пивом. Даже когда он похоронил себя заживо в бронзовом гробу, ему удалось невредимым выбраться оттуда. Отсюда можно предположить, что его смерть была столь же впечатляющей, как и его жизнь, что он, возможно, закованным утонул на сцене прямо на глазах публики во время освобождения из «Китайской камеры пыток». Но не тут-то было.

Свои ошеломляющие трюки с освобождениями Вайс дополнял антуражем спиритической магии и цирковых номеров. Он был и магом, и акробатом, и силачом в одном лице. Так, он, например, утверждал, что мышцы его живота могут выдержать любой удар, и бросал вызов зрителям, чтобы его испытали. Долгое время считались небезосновательными предположения о том, что один такой удар кулаком в живот и стал причиной его смерти. Между тем мы знаем, что смерть Гудини не имела ничего общего с его бравурными представлениями: виной тому был прежде всего упрямый отказ артиста от консультации врача.

Гордон Уайтхед, Жак Прайс и Сэм Смиловиц, три канадских студента, пришли в гримерную Гудини 22 октября 1926 года наутро после представления. Гарри Гудини лежал на диване и позировал Смиловицу, который хотел нарисовать его портрет, когда Уайтхед спросил его, правда ли, что он способен выдержать любой удар в живот и можно ли самому это проверить. Когда Гудини позволил ему это сделать, студент нанес ему удар. Он сильно стукнул его в нижнюю часть живота: Бах! Бах! Бах! Другие двое молодых людей позже рассказывали, что Вайс не был готов к такой стремительной атаке со стороны их друга. Они отметили, что он не смог полностью напрячь мышцы живота после третьего удара и что сильный и несокрушимый артист, который еще накануне вечером блистал на сцене, теперь, лежа на диване, после нескольких точных ударов в живот испытывал очень острую боль.

На следующий день, вечером после выступления, Эрик Вайс отправился на поезде в Детройт, очередную остановку своего турне, где он должен был выступать через два дня. Однако он неважно себя чувствовал и послал телеграмму, в которой просил о консультации доктора по прибытии. Но, когда он приехал в Детройт, у него, видимо, не хватило на это времени. С высокой температурой он начал в переполненном зале свое последнее представление в жизни. Возможно, он демонстрировал в Детройте трюк с освобождением, при котором ему приходилось задерживать дыхание под водой на несколько минут. Бесподобная выдержка для человека, который нуждался в немедленной операции, как сказал врач сразу же после шоу. Публика даже представить не могла, насколько грандиозного артиста видела на сцене.

Хирург больницы в Детройте смог поставить диагноз, просто прощупав живот Гудини руками. Это было довольно обычное заболевание, хотя в то время оно считалось относительно новым. То есть сама болезнь не была новой, но ее причину разгадали не так давно. Сорок лет назад, в 1886 году (когда иллюзионисту было уже двенадцать лет), Реджинальд Фитц в Бостоне впервые описал его – крайне опасное для жизни заболевание, которое тысячелетиями затрагивало всех от мала до велика. Ни один ученый Месопотамии, Египта, Греции или Рима ни разу не упомянул его в древних трудах о медицине, хотя это заболевание наверняка встречалось в тех культурах, которые уже имели значительные медицинские познания. Первое описание принадлежит Джованни Баттиста Морганьи, анатому XVIII века. Однако он не смог определить истинную причину этой смертельной болезни. Только в 1887 году в Филадельфии доктору Томасу Мортону удалось провести успешную операцию для устранения такого недуга. И операция показала, что это заболевание не всегда приводит к смерти.

Если бы только Эрик Вайс отправился в больницу в Монреале, операция могла бы спасти ему жизнь. Был ли он слишком упрямым, тщеславным или просто обязательным человеком и потому не мог сорвать свой концерт? Возможно, он чересчур сильно боялся врачей? «Шоу должно продолжаться», вероятно, подумал он.

Таким образом, его прооперировали лишь спустя три дня. Хирург обнаружил воспаление брюшины, при этом брюшная полость была полностью инфицирована гноем. Поскольку операция не принесла улучшений, через четыре дня его живот пришлось снова вскрывать и очищать. Но и это не дало результата, а антибиотиков для борьбы с воспалением брюшины, к сожалению, еще не было. Гудини умер три дня спустя, в возрасте 52 лет. Он был похоронен в районе Куинс в Нью-Йорке в том же бронзовом гробу, из которого он так часто освобождался во время своих трюков. Эрик Вайс, волшебник, иллюзионист, спиритист и прежде всего мастер освобождения от цепей, известный миру как Великий Гудини, умер от банального воспаления слепой кишки.

Воспаление слепой кишки – заболевание распространенное. Более восьми процентов всех мужчин и почти семь процентов женщин сталкиваются с ним. Это случается в любом возрасте и является наиболее частой причиной острой боли в животе. Слепая кишка образует начало толстого кишечника. Но на самом деле воспаление возникает не в ней. Правильно называть это заболевание следует медицинским термином «аппендицит», потому что воспаляется не сама слепая кишка, а так называемый аппендикс, или Appendix vermiformis, что буквально означает «червеобразный отросток». Он представляет собой слепо заканчивающийся, толщиной менее одного сантиметра и длиной около десяти сантиметров отрезок кишечника, который висит справа снизу в животе на слепой кишке.

Об этом небольшом органе было известно уже довольно долгое время, но никому не приходила в голову мысль, что такая маленькая, неприглядная штука могла послужить причиной смертельной болезни. Однако именно потому, что эта кишка настолько мала, она легко может разорваться, когда воспалится. Тогда содержимое кишечника попадает в живот и распространяется по всей брюшной полости, из-за чего брюшина, или перитонеум, воспаляется. Так возникает воспаление брюшины – перитонит. Именно из-за этого не было установлено никакой взаимосвязи между маленьким аппендиксом и смертельным исходом заболевания. Пока хирурги в XIX веке не осмелились вскрыть живот живого пациента, они могли наблюдать лишь финальную стадию аппендицита у умерших пациентов. При вскрытии трупа перед их взором представала лишь картина разрушения, вызванного генерализованным перитонитом, и они не обращали внимания на маленький отмерший червеобразный отросток.

При аппендиците наблюдается ряд типичных последовательно возникающих симптомов, которые отражают различные стадии заболевания, начиная непосредственно с воспаления самого червеобразного отростка. Появляется тупая боль в животе, которая воспринимается мозгом в точке, где аппендикс берет свое эмбриологическое начало, а именно в середине верхней части живота. В течение одного дня воспаление распространяется вокруг аппендикса и вызывает болевые ощущения в правой нижней части живота. Эта локальная боль намного более резкая. Как правило, пациент с аппендицитом описывает свои ощущения как усиливающуюся боль, переходящую сверху, от центра живота, вправо вниз. Локальное воспаление брюшины также вызывает высокую температуру, потерю аппетита (анорексию) и в особенности боль при движении. Пациент не может дотрагиваться до этой области живота или делать резкие движения и лучше всего чувствует себя лежа на правом боку с приведенными к животу ногами, в так называемой «позе эмбриона». Обычный человек не смог бы на этой стадии заболевания оставаться невозмутимым перед залом, наполненным зрителями, или уж тем более погрузиться под воду в «Китайской камере пыток».

Медицинские термины

Названия заболеваний отличает окончание «-оз». Например, в греческом языке слово «arthron» означает «сустав», следовательно, такую болезнь, как износ суставов, называют артрозом. Названия различных воспалительных процессов отличает окончание «-ит». Таким образом, артрит – это воспаление сустава. Если воспаление вызвано размножением патогенных микроорганизмов, таких как бактерии, вирусы и другие паразиты, в таких случаях принято употреблять термин «инфекция». Приставка «a(н)-» означает «без», а «эк-» или «экс-» означает «из, вне». Так, апноэ означает без дыхания, а эктомия – удаление органа или части тела. «Гем(ат)о-» обозначает все, что связано с кровью. Гематурия – это кровь в моче, гемоптизис – кровохарканье. Названия видов опухолей имеют окончание «-oма» (исключение – тумор). Например, липома – это жировая опухоль. Это окончание присутствует также в обозначениях скопления жидкости, например, гематома – скопление крови. Названия злокачественных опухолей (рака кожи, слизистой оболочки и железистого рака) оканчиваются на «-карцинома» или (если речь идет о раке других тканей, например, раке костей или мышечной ткани) на «-саркома». Опухоли бывают злокачественными (рак) или доброкачественными (не рак). Результат обследования положительный, если он подтверждает диагноз или указывает на наличие отклонений. В сущности, положительный результат для пациента почти всегда носит характер отрицательный. Ни одно обследование не является надежным на 100 процентов. То есть их результаты вполне могут быть ложными. Окончание «-ген» означает «порождающий что-либо». Что-то канцерогенно, если оно может стать причиной развития рака. «Ятрос» с греческого языка переводится как «врач», соответственно, ятрогенный – «вызванный врачом».

Внутри аппендикса образуется гной. Этот гной не выходит наружу из-за расположенных в непосредственной близости кишок, но на следующем этапе ткани аппендикса начинают отмирать, и он прорывается. Затем кал и кишечные газы попадают в брюшную полость. Пациент чувствует внезапное усиление боли в правой нижней части живота. Боль довольно быстро распространяется по всему животу и становится настолько острой, что ее очаг уже не удается определить точно. Это крайне опасная форма воспаления брюшины – перитонит.

При перитоните обычно возникает общая картина «острого живота» – брюшные мышцы напряжены и любое движение болезненно. Болевые ощущения вызывает не только надавливание на живот, но, по большей части, отдергивание руки пальпирующего (пальпация – буквально: «ощупывание»): так называемый симптом Щеткина-Блюмберга. Лицо пациента становится бледным, тревожным и напряженным, глаза и щеки – впалыми. В ответ на воспаление кишечник приостанавливает свое нормальное функционирование, поэтому живот при выслушивании стетоскопом необычайно тих. Все это вместе взятое настолько типично, что диагноз «воспаление брюшины» может быть поставлен мгновенно. Достаточно одного взгляда на пациента (лицо и положение), пары вопросов (Где больно? Где и когда это началось?), надавливания на живот (твердая брюшная стенка и болевые ощущения при пальпации и снятии пальпирующей руки) и быстрого выслушивания стетоскопом (моторика кишечника не слышна). На последней стадии возникает септический шок вследствие заражения крови, поскольку брюшина имеет большую поверхность, и через нее многочисленные бактерии могут оказаться во всем теле. Это становится причиной общего заражения организма, которое сопровождается высокой температурой и повреждением всех органов и, в конечном итоге, приводит к смерти.

Воспаление брюшины требует экстренной хирургической помощи. Хирург должен как можно быстрее устранить его причину и очистить брюшную полость. Лучше всего сделать это на ранней стадии, то есть до момента наступления септического шока или, еще лучше, до того, как возникнет генерализованный перитонит, и, самое главное, пока масштабы распространения проблемы еще ограничены поражением червеобразного отростка. Острый аппендицит сам по себе является неотложным случаем, именно потому, что орган так мал.

Принципы хирургического лечения аппендицита были описаны американским хирургом Чарльзом Макберни в 1889 году: чем быстрее произойдет хирургическое вмешательство, тем больше шансов на полное выздоровление. Если воспаление брюшины не развилось, достаточно будет удалить воспаленный орган. С тех пор имя Макберни неразрывно связано с аппендицитом. Область живота, где при аппендиците ощущается наиболее сильная боль, называется точкой Макберни. Также в его честь названа необходимая для аппендэктомии – удаления аппендикса – операция на животе. Поэтому каждый хирург сразу же понимает, о чем идет речь, когда его коллега говорит о пациенте с точкой Макберни.

Классическая операция по удалению аппендицита проходит следующим образом: пациент лежит на спине, хирург стоит справа, ассистент – слева от него. В нижней части живота над точкой Макберни, расположенной на воображаемой линии между пупком и правым передним костным выступом гребня подвздошной кости, точнее, в области перехода между средней и нижней третью этой линии, в правой нижней части живота делается небольшой косой разрез. Здесь, под кожей и соединительной тканью, друг над другом расположены три брюшные мышцы. Эти мышцы не разрезаются, наоборот, нужно продвигаться между мышечными волокнами, которые расходятся так, словно три шторы раскрываются в трех разных направлениях. Поскольку направления раздвижения изменяются снова и снова, эта техника получила название «переменный разрез». Под третьей мышцей будет видна брюшина. Вскрывать ее необходимо очень осторожно, следя за тем, чтобы не повредить кишечник. Если врачу повезет, аппендикс будет виден сразу. К сожалению, в большинстве случаев он располагается в глубине. Его можно обнаружить, прощупав правым указательным пальцем низ живота, а затем осторожно отсоединить и, удерживая, потянуть наружу. Сначала, с помощью небольшого зажима и резорбируемой нити, отделяется и перевязывается кровеносный сосуд, снабжающий маленький орган. Затем то же самое делается с самим аппендиксом. Следующим шагом будет закрытие брюшины, возвращение мышц на исходное место и, наконец, сшивание передней сухожильной пластинки. Готово! В среднем эта процедура занимает двадцать минут. Сегодня, однако, аппендикс оперируется не классическим способом, а лапароскопически, посредством хирургической операции, проводимой через небольшое отверстие, а именно через пупок и два маленьких разреза.

Симптомы Гудини: высокая температура и боль в правой нижней части живота – являются типичными для аппендицита. Врач, которому разрешили осмотреть его в гримерной только после шоу в Детройте, увидел мужчину, чья правая нижняя часть живота была сильно воспалена. Картина болезни была более чем ясна, поэтому врач не раз думал об ударе, полученном иллюзионистом от Гордона Уайтхеда тремя днями ранее. При операции диагноз подтвердился. У Гудини были обнаружены перфоративный аппендицит и перитонит. Тем не менее впоследствии полученная в результате удара кулаком травма живота заслужила особое внимание. Потому были обнародованы предположения о «травматическом аппендиците», а также о других историях воспаления брюшины, которое могло быть вызвано прямым ударом, падением или несчастным случаем. Однако причинно-следственной связи между травмой и аппендицитом доказано не было, скорее стечение этих обстоятельств рассматривалось как случайность. Между прочим, причины возникновения аппендицита все еще неясны. Мы не знаем, почему у некоторых людей в какой-то момент появляется аппендицит, а у других – нет.

В случае Гудини, очевидно, было важно выяснить причину. Три студента были тщательно допрошены полицией. В конце концов они объявили удар кулака бедного Гордона Уайтхеда причиной смерти. Возможно, большую роль во всем этом сыграло то обстоятельство, что Гудини, в связи с выбором не самой безопасной профессии, заключил договор о страховании с пунктом о несчастных случаях. В нем предусматривалось, что его жене и бессменному ассистенту Бесс Вайс будет выплачена в два раза бо́льшая сумма, а именно полмиллиона долларов, в случае, если Гудини погибнет в результате несчастного случая. Удар в живот для демонстрации его умений можно рассматривать как такой случай, а вот обычное воспаление слепой кишки, разумеется, нет. Примечательно, что уже зрители в Монреале заметили, что Гудини чувствовал себя плохо во время выступления, то есть до несчастного случая на работе, произошедшего в гримерной из-за удара в живот. Поскольку Прайс и Смиловиц могли засвидетельствовать, что Гудини сам согласился на этот удар, к счастью, Уайтхеду не было предъявлено обвинение в жестоком обращении или умышленном убийстве.

Гарри Риклс был одним из зрителей на последнем выступлении Гудини 25 октября 1926 года в театре Гэррик в Детройте. Позже он рассказал, что шоу его разочаровало. Представление началось с более чем полуторачасовым опозданием, и Гудини выглядел не слишком хорошо. Он делал ошибки, так что публика могла заметить его уловки. И несколько раз ассистент Гудини приходил к нему на помощь. Однако позднее, когда Гарри Риклс узнал о перфоративном аппендиците, от которого страдал иллюзионист и который через несколько дней его убил, он осознал, что великий Гудини пожертвовал своей жизнью, чтобы до последнего мгновения выступать перед своими зрителями, и перед ним в том числе.