Текст книги "Эмоциональный шторм: что делать, когда тебя накрывает. Успокойся. Прямо cейчас"

Через несколько месяцев я узнал от коллеги, который хорошо знаком с этой семьей, что состояние парня только ухудшилось: он стал еще более агрессивным и неуправляемым. Индивидуальная работа с психологом так и не была организована. Еще мать решила показать своего сына местной «бабке-целительнице». «Целительница» пообщалась с подростком и порекомендовала обратиться в больницу к психиатру. Они ее не послушали и пошли в церковь, чтобы «изгнать бесов», где получили аналогичную рекомендацию – обратиться к психиатру.

А это все мне точно поможет?

Если я уже и собираюсь ходить к психологу или принимать лекарственные препараты, то хотелось бы знать наверняка, поможет мне все это или нет. Ведь я трачу свое время, деньги и, в конце концов, в какой-то мере рискую своим здоровьем!

Какая-то часть нашего ума постоянно стремится к определенности и пытается получить гарантии, хотя другая часть прекрасно знает, что в большинстве случаев никаких гарантий нет.

Давайте на пару минут отвлечемся от размышлений о психическом здоровье и перенесемся в зал бракосочетаний. Представьте себе картину: жених, невеста, гости, свадебный марш Мендельсона создает атмосферу трепетного праздника в сердцах присутствующих. В какой-то момент звучит традиционная клятва молодоженов: «Клянетесь ли вы любить друг друга в радости и печали, болезни и здравии, богатстве и бедности, пока смерть не разлучит вас?» Молодожены с легким волнением или твердой уверенностью друг за другом заявляют: «Клянусь!» Далее они обмениваются кольцами и скрепляют свою клятву поцелуем. Близкие и родственники с умилением смотрят на этот процесс и поздравляют молодых с торжественной регистрацией их союза.

А какая там статистика по разводам? Конечно, это сильно зависит от региона, но более 50 % браков заканчиваются разводом. А если браки и не распадаются, то какой процент пар действительно счастливы?

Очевидно, что когда молодожены клялись друг другу в вечной любви, то вся мировая статистика была против них. Неужели они об этом не знали? Почему они тогда так опрометчиво давали свои клятвы? Странно.

Гарантий нет. Но есть вера, что именно наша пара попадет в тот небольшой процент счастливчиков, которые смогут сохранить любовь и верность друг другу на протяжении всей жизни. Не гарантии, а вера. А она, как мы знаем, не требует доказательств.

Многие, перед тем как вступить в брак, успокаивают себя простой идеей, что если что-то не получится, то всегда можно развестись. И даже дети или совместно нажитое имущество этому не помеха. Другими словами, они снижают уровень своего беспокойства по поводу выбора тем, что заранее принимают возможный неудачный сценарий и продумывают варианты действий в случае его развития.

Ну а кому-то вообще все равно, чем, как и когда это может все закончиться. Они хватаются за брак, как за спасательный круг, который хоть как-то может помочь решить проблему одиночества и ведения домашнего хозяйства. Неважно, что будет завтра. Важно лишь то, что есть сегодня.

О чем я хочу сказать этим примером?

На протяжении жизни мы неоднократно совершаем выбор, который очень значительно может повлиять на весь наш дальнейший путь. Причем мы не имеем гарантий успешного результата, а лишь надеемся или верим, что все будет хорошо.

• Поступая в учебное заведение, мы не знаем наверняка, закончим ли мы его и будем ли вообще работать по специальности.

• Выходя зимой из подъезда, мы не знаем, не упадет ли на нас сосулька с крыши и не поскользнемся ли мы на льду.

• Отправляясь в путешествие, мы не знаем, доберемся ли мы до места назначения в срок, или же наш транспорт потерпит крушение.

• Запуская новый бизнес, мы не знаем, принесет он прибыль или загонит в долги.

• В конце концов, мы не знаем, сколько времени нам отведено прожить на земле. Но как-то живем сегодня и надеемся, что завтра тоже будем.

Аналогичную ситуацию мы можем наблюдать в вопросе гарантий результата лечения психических расстройств. Мы не знаем наверняка и, видимо, никогда не будем иметь 100 % гарантии успеха или отсутствия побочных эффектов. Но мы можем опереться на научные данные касательно эффективности и безопасности отдельных психотерапевтических направлений в лечении психических расстройств. Например, мы знаем, что эсциталопрам является более эффективным и безопасным, чем амитриптилин, в лечении тревожных расстройств, а когнитивно-поведенческая терапия более эффективна при лечении депрессии, чем прогрессивная мышечная релаксация. Есть также признаки, которые заранее указывают на более высокую вероятность позитивного результата. Например, замужняя девушка 27 лет с симптомами обсессивно-компульсивного расстройства будет иметь статистически более благоприятный прогноз для лечения, чем одинокий мужчина 65 лет с теми же симптомами. Мы знаем, что на фоне хорошо подобранного лечения симптомы депрессии могут полностью уйти за два-три месяца, но всегда будут те, у кого это произойдет быстрее, медленнее или не произойдет вообще. В общем, имеет смысл опираться на вероятности, а не на гарантии.

Причем эти вероятности должны высчитываться в ходе масштабных научных исследований с хорошим дизайном, а не браться с потолка или исключительно из личного опыта специалиста. Я неоднократно встречался с психологами и психотерапевтами, которые всерьез утверждали, что их авторский подход дает практически стопроцентную гарантию исцеления. Мол, все окружающие лечат лишь симптомы, а я работаю с корнем проблемы. Я также встречал психиатров, которые продолжают назначать всем устаревшие галоперидол и аминазин, потому что не верят данным об эффективности современных антипсихотиков. Ведь личный опыт отдельно взятого специалиста весьма ограничен и неизбежно подвержен искажениям. Даже если этот специалист имеет за плечами 30 лет стажа и научную степень.

Существующие методы лечения психических расстройств хоть и не являются идеальными, но на сегодняшний день развития науки мы не можем предложить чего-то лучшего. Ведь риски от психических расстройств, которые остаются без лечения, значительно выше, чем риски использования лекарственных средств и психотерапии. Главное, чтобы методы лечения использовались по показаниям и в соответствии с научно обоснованными рекомендациями.

Вероятно, через 70–80 лет наши последователи в медицине будут со скепсисом вспоминать начало XXI века, где активно использовались антидепрессанты и антипсихотики как основа медикаментозного лечения многих психических расстройств. Быть может, эти классы лекарственных средств и вовсе уйдут в историю, как лечение всех болезней кровопусканием в древние времена. Но сегодня наш выбор ограничен. Я предлагаю не отказываться от возможностей, а искать конкретный способ решения проблем с психическим здоровьем, который поможет именно вам. И помните о том, что позитивное ожидание результатов лечения повышает его эффективность[3]3
  Faasse K., Petrie K.J. The nocebo effect: patient expectations and medication side effects // Postgraduate Medical Journal, 2013; 89: 540–546.


[Закрыть].

Enck P., Bingel U., Schedlowski M. et al. The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? NatRevDrugDiscov, 12, 191–204 (2013). https://doi.org/10.1038/nrd3923.

Глава 4
Мой тревожный мозг

Страх, тревога, паника: разбираемся в причинах и механизмах

Ольга (33 года) обратилась ко мне прошлой зимой. Ее беспокоили постоянная тревожность и напряжение в теле, плохой сон и постоянные головные боли. Периодически у нее случались панические атаки, в ходе которых она думала, что сойдет с ума и потеряет контроль. Ольга рассказала, что с самого детства была весьма впечатлительной и переживала практически из-за любой мелочи. Но в последние пару лет ее состояние сильно ухудшилось и ей стало очень тяжело справляться со своим беспокойством. Очевидных причин для этого она не находила, но предполагала, что это может быть связано со стрессами на работе и неопределенностью в любовных отношениях. Ранее за помощью к психологу или психотерапевту Ольга не обращалась, а лишь читала психологические паблики и следила за блогерами, которые делились секретами ментального здоровья. Но это все больше путало ее, чем реально помогало разобраться. По совету подруги она все же решила обратиться к психотерапевту.

Задача врача-психотерапевта, когда человек впервые обращается к нему за помощью, заключается не только в том, чтобы провести обследование, выставить диагноз и назначить лечение. Немаловажно с самой первой встречи начать психообразование пациента/клиента и в доступной для понимания форме объяснить суть проблем, с которыми он столкнулся.

Психообразование – это научно обоснованное терапевтическое вмешательство для пациентов и их близких, которое предоставляет информацию и поддержку, помогая лучше понять болезнь и справиться с ней.

Почему это важно? Психообразование повышает вовлеченность в процесс лечения, помогает установить доверительные отношения и улучшает приверженность к последующему лечению. Зачастую врачи этим пренебрегают: механически проводят опрос, подсовывают какие-то тесты, ничего не объясняют, а только записывают. В конечном счете выдают рецепт со словами: «Принимайте этот препарат по одной таблетке внутрь каждое утро после еды» – и назначают следующую явку через месяц. Ни обсуждения диагноза, ни пояснений по схеме лечения… После такой консультации вопросов еще больше, чем ответов. Неудивительно, что люди боятся обращаться за помощью и, по статистике, в 30–40 % случаев просто не принимают назначенного лечения. Им толком никто ничего не объяснил.

Ниже я приведу зарисовку элементов первой консультации с Ольгой, чтобы на конкретном примере показать, как может быть совмещен процесс диагностики, психообразования и начальных терапевтических интервенций. Я опущу часть нашего знакомства, светской беседы и сбора анамнеза, а приступлю сразу к части психообразования.

Первая консультация.

– Похоже на то, Ольга, что тревога основательно проникла во все сферы вашей жизни и вам трудно справляться со своими переживаниями.

– Да, Артем, я уже во всем этом очень сильно запуталась. Я постоянно читаю статьи, слушаю блогеров, смотрю какие-то видео по психологии. Я не понимаю, где мои нормальные переживания и реакции, а где я уже пускаюсь в крайности. Я так и не разобралась, почему меня накрывают панические атаки. Я, если честно, даже и не знаю. Может, это вообще не они? А я просто прицепилась к этому популярному слову и пытаюсь разобраться с тем, чего нет. В общем, я не знаю…

– Давайте тогда начнем понемногу во всем этом разбираться. Я попробую в общих чертах объяснить вам, как это все устроено, на конкретных примерах из вашей жизни.

– Хорошо.

– Вот мы с вами постоянно используем слово «тревога» или «беспокойство». А что оно вообще значит? Мы можем определить их как отрицательно окрашенные эмоции, которые выражают какое-то ощущение неопределенности, трудноопределимые предчувствия, ожидание каких-то негативных событий. Это похоже на ваши переживания?

– Да. Я постоянно нахожусь в ожидании чего-то плохого. Я думаю о здоровье родителей, хотя с ними вроде все в порядке. Трясусь над документами, боюсь не успеть. Какое-то неприятное ощущение в груди и в животе, мне его действительно трудно описать. Оно очень неприятное, и мне хочется от него избавиться.

– Так. Значит, мы ведем речь об одном и том же. Еще хочу заметить, что я говорил про «отрицательно окрашенные эмоции» и вы – про «неприятные чувства, от которых хочется побыстрее избавиться». Но это не значит, что тревога – это какое-то плохое или неправильное чувство. Эволюционно тревога играет для нас очень важную роль. Например, она помогает избежать нам потенциальной опасности: не превышать скорость на дороге и пристегивать ремни безопасности, не ходить темной ночью по неблагополучным районам и не искать встреч с пьяными компаниями, соблюдать дистанцию с людьми, которые в данный момент болеют коронавирусной инфекцией, и многое другое. Тревога также побуждает нас к действиям, которые повышают вероятность благополучного исхода: мы усиленно готовимся к экзамену, продумываем свою речь перед публичным выступлением, пытаемся обменять валюту по более выгодному курсу. Тревога мобилизует наши психические силы для преодоления потенциальной опасности, например, как предстартовый мандраж у спортсменов.

– Да, я это понимаю. У нас нет плохих чувств и эмоций. Все они нам для чего-то нужны.

– Это точно.

– А что такое паническая атака?

– Паническая атака – это приступ сильного страха или тяжелой тревоги, который возникает, как правило, внезапно. Панические атаки могут быть связаны с какими-то очевидными внешними обстоятельствами, но могут и не иметь такой связи. Например, люди, которые боятся замкнутых пространств, в повседневной жизни могут не испытывать симптомов тревоги, но если они каким-то образом попали в лифт, то их вполне может накрыть паническая атака. Или же другая ситуация, когда сидит себе человек, никого не трогает, смотрит телевизор – и вдруг внезапно его накрывает: по телу пробегает волна жара, сердце начинает стучать в бешеном ритме, кружится голова, немеют руки, сбивается дыхание, вновь бросает в жар… На этом фоне люди часто испытывают выраженный страх смерти, потери контроля или сумасшествия. Им кажется, что это происходит прямо сейчас, но, как показывает практика, с ума они не сходят, контроль не теряют и не умирают. Как правило, паническая атака проходит за 5–10 минут и оставляет после себя «хвост», или «послевкусие», в виде ощущения слабости, разбитости, тревожного или подавленного настроения.

– Это все про меня. Я с детства боюсь высоты. Но как-то раз меня затащили на колесо обозрения, и меня там накрыло в первый раз… Поначалу я думала, что ничего страшного, ведь кабинка закрыта и здесь должно быть безопасно. Я уговаривала себя попробовать и успокаивала тем, что посмотрю на город с высоты. Но потом кабинка как-то не так качнулась – и меня накрыло. Я сидела с закрытыми глазами и тряслась от ужаса. Друзья пытались успокоить, но меня отпустило лишь после того, как я выбежала из кабинки. Естественно, с тех пор я и близко к колесу обозрения не подхожу. Аттракционы, подъемники в горах, высокие лестницы – все туда же. А сейчас панические атаки стали проявляться сами по себе. Все, как вы говорите: на работе, дома, в компании друзей… Такое чувство, что я этим никак не управляю и меня накрыть может в любой момент.

Что происходит в ходе такой беседы? Врач внимательно слушает и, используя простые и наглядные примеры, пытается ответить на вопросы пациента, объяснить сложные медицинские понятия простым, доступным языком. Причем для обоих участников беседы очень важно сопоставить так называемую картину болезни. Идея в том, чтобы не просто поставить диагноз Х и назначить лечение Y, а разговаривать с пациентом на одном языке. Очень часто пациенты считают, что их тревога и панические атаки – это проявления, например, шейного остеохондроза (а это в корне неверно). Если врач не выяснит у пациента его картину болезни и не сопоставит со своей, то сложится ситуация, когда врач пытается лечить генерализованное тревожное расстройство, а пациент продолжает думать, что у него «хондроз». При этом он будет продолжать искать способы укрепления сосудов, планировать очередную МРТ шейного отдела позвоночника и заодно визит к мануальному терапевту, совершенно не понимая, почему врач пытается назначить антидепрессанты и предлагает психотерапию. Важно называть вещи своими именами. И если врач в ходе диагностики не дает никаких пояснений своим назначениям, пытается как-то юлить или скрывает диагноз со словами: «А зачем вам знать об этом? Просто принимайте препарат по утрам – и через пару недель вам полегчает!» – лучше поискать другого специалиста.

– Я вот только никак не могу понять, почему это со мной все случилось. Да, я помню, что с самого детства была тревожной и всего боялась. Но то ли я на это не обращала внимания, то ли еще почему, но я не чувствовала себя больной. А последние два года это просто невыносимо. И вроде бы нет каких-то серьезных поводов для тревоги, все как у всех. Да, на работе постоянные сложности и напряги с начальством, но так у нас весь офис в таком режиме работает, и ничего, все как-то справляются. Я даже думала, что это все из-за Максима, моего парня. Мы с ним уже седьмой год вместе, но он не делает мне предложения и про семью как-то вообще разговоров заводить не хочет. Мы из-за этого ссоримся постоянно. И я уже два раза пыталась уйти от него, но возвращалась. Чувствую, что у меня какая-то зависимость от него. Я не знаю, почему это со мной происходит. Мне некуда деваться от своей тревоги.

– Понимаю, что это вам дается нелегко.

– Да, это точно! Доктор, мы сможем найти причину, по которой меня так накрывает?

– Возможно, вам не понравится то, что я скажу, но у вашего состояния нет какой-то одной причины, которая спряталась где-то в недрах вашего бессознательного. Понимаю, что хотелось бы знать причину наверняка, чтобы можно было все исправить. Например, очень часто можно услышать идею, что все проблемы из детства. И с какой бы проблемой человек ни обратился, психолог или психотерапевт пытается подвести к обязательному поиску причин его страданий в детстве. Так можно на протяжении долгих лет перемывать косточки всей своей родне, школьным учителям и одноклассникам, но это может не привести к решению проблем насущных. А психиатры, в свою очередь, могут сказать, что ваша тревога – это нарушение передачи серотонина, норадреналина или дофамина. Поэтому вам нужен антидепрессант, а иначе от тревоги никак не уйти.

– Да, я читала про это. У каждого какая-то своя теория получается. Кого слушать?

– Каждый из них может быть по-своему прав. Но лишь отчасти. По современным представлениям, психические расстройства имеют мультифакторную природу. В каждом конкретном случае на развитие того или иного расстройства влияет множество факторов: генетические, биологические, психологические, социальные. Они взаимодействуют между собой в различных комбинациях, и процентный вклад влияния каждого из них нам установить ну никак не получится.

– А как тогда исправить все это, если причины неизвестны?

– Я бы сказал, не неизвестны, а до конца не изучены. И несмотря на это, у нас уже имеется достаточно данных для того, чтобы подбирать эффективное лечение. Мы можем помочь человеку, даже когда не знаем всех причин, которые приняли участие в развитии его состояния.

Вот таким образом мы постепенно, шаг за шагом ведем человека из состояния растерянности и непонимания, что ему делать, к большей ясности и активной включенности в решение имеющихся эмоциональных проблем. Естественно, есть большое количество теорий, которые пытаются объяснить причины повышенной тревожности. Большинство из них не имеют четкого обоснования и не подтверждены научными исследованиями. Но некоторые такое подтверждение получили, и их продолжают анализировать. На базе подобных теорий формируются методы лечения, которые в дальнейшем также активно исследуются и включаются в широкую практику. Причем мы должны помнить, что методов лечения, как правило, значительно больше, чем мы можем предложить конкретному человеку. Специалистам следует остановиться в первую очередь на тех, которые имеют надежную доказательную базу их эффективности и безопасности. Но также не стоит забывать про их доступность для пациента.

Для объяснения механизмов развития и поддержания тревоги проще всего использовать когнитивную модель, которую можно легко представить на конкретных примерах другому человеку и передать как инструмент для самостоятельной работы. Я хотел бы подчеркнуть этот момент. В ходе психообразования мы не только рассказываем, но и предлагаем попробовать. Дальше я приведу в пример парочку инструментов, которые помогут вам не только лучше понять свою тревогу, но и в принципе разобраться, как устроен наш внутренний мир со всем своим многообразием переживаний.

Фокус внимания

Думаю, вы слышали выражение: «Важна не сама ситуация, а наше к ней отношение». Когда мы сталкиваемся со сложными жизненными ситуациями, которые вызывают у нас бурю эмоций, мы то и дело слышим что-то подобное от наших друзей и близких в качестве слов поддержки.

«Если не можешь изменить ситуацию, то измени к ней отношение».

Звучит неплохо, правда? Но очень похоже на рекомендации «взять себя в руки/собраться/выбросить из головы». Суть-то ясна, но как это сделать на практике? В этом и заключается главный вопрос.

Возьмем в качестве примера три ситуации из различных областей жизни. Представьте, что вы стали участником этих ситуаций. Что вы почувствуете? Дайте себе пару минут, чтобы погрузиться в них.

1. Вы стояли в очереди два часа, чтобы попасть на прием к врачу в поликлинике. Но прямо перед тем, как вы должны были зайти, врач уходит на обед еще на час.

2. Вы договорились с другом о встрече. Распланировали свой вечер выходного дня, но за 15 минут до назначенного времени друг написал вам, что у него появились еще какие-то важные неотложные дела и теперь встреча невозможна. Причем подобная ситуация происходит уже не в первый раз.

3. Вы решили заняться бизнесом. Уволились с государственной работы и пустились в свободное плавание, но через несколько месяцев обнаружили, что остались совсем без средств к существованию.

Первая ситуация обычно вызывает раздражение (злость). Вторая – злость, обиду. Третья может привести к отчаянию, чувству вины, стыда, страха. Но почему именно эти чувства и эмоции?

Конечно же, вы скажете, что здесь все интуитивно понятно. В этой ситуации я почувствую злость, так как… А здесь я обижусь, потому что…

Мы можем обосновать наши чувства. Между конкретной ситуацией и нашими чувствами по поводу этой ситуации всегда находится связующее звено – мысли. Формируется цепочка «ситуация – мысли – эмоции».

Мы постоянно о чем-то думаем в течение дня. В своем внутреннем диалоге мы комментируем свое поведение и поведение других людей. Мы читаем новостную ленту и воспринимаем упоминаемые события как хорошие или плохие, пугающие или обнадеживающие. Это происходит благодаря внутреннему диалогу. Тысячи мыслей в течение дня проносятся у нас в голове. Они возникают непроизвольно (автоматически). Мы не воспроизводим их специально: это скорее похоже на ряд ассоциаций. Внимание за что-то цепляется, а следом идет череда мыслей. Все это влияет на наше эмоциональное состояние.

С другой стороны, эмоциональное состояние влияет на мысли. Если мы в приподнятом настроении, то содержание наших мыслей позитивно. Но если мы подавлены, то и в голове мы прокручиваем пессимистичные сценарии. Эмоциональное состояние начинает выполнять роль фильтра, так же как в очках с цветными стеклами мы видим все в определенном свете. Образуется замкнутый круг, где все влияет на все.

Как мы думаем, так и чувствуем. Как мы чувствуем, так и думаем.

Я часто слышу от клиентов, что они ни о чем не думают в течение дня, а их плохое настроение, тревога или раздражительность будто возникают сами по себе на пустом месте. Вспышки гнева, ревности, обиды и любые другие эмоциональные реакции – словно короткое замыкание в нашем головном мозге. Но если начать разматывать клубок, то становится предельно ясно, почему мы чувствуем себя определенным образом.

Каждому стоит научиться замечать то, что происходит внутри, – собственные мысли и чувства.

С этой целью предлагаю вам простое упражнение. Оно поможет обнаружить мысли, которые влияют на ваше эмоциональное состояние, и даст много важной информации для последующей работы. Это первый шаг. Без него будет крайне сложно двигаться дальше. Упражнение называется «Фокус внимания».

1. Договоритесь сами с собой, что в течение дня будете делать небольшие паузы буквально на 1 минуту каждые 2–3 часа (всего 5–7 пауз за день). Можно поставить будильник с напоминанием.

2. В ходе этих пауз необходимо ответить на два вопроса.

• О чем я сейчас думаю?

• Что я сейчас чувствую?

3. Запишите ответы куда-нибудь в блокнот. Таким образом, у вас появится своеобразный срез вашего самочувствия в течение дня.

Примечание. Этой практики важно придерживаться на протяжении как минимум нескольких дней, чтобы вам действительно стало понятно, где мысли, а где чувства. Многие люди не могут определить эту разницу.

Если на вопрос «О чем я сейчас думаю?» у вас возникает пустота или ответы «не знаю / ни о чем», то переформулируйте его так: «О чем я думал (-а) минуту / три минуты / пять минут назад?» В ходе ответа на вопрос «Что я сейчас чувствую?» обращайте внимание как на телесные ощущения (что-то напряжено, зажато, урчит, болит и т. д.), так и на эмоции. Вам буквально нужно сказать: «Чувствую спокойствие/злость/обиду/страх» и т. д. Еще раз подчеркну, что это все необходимо записывать. Не стоит полагаться на свою память и пытаться держать все ответы в уме, даже если они повторяются.

Пути развития упражнения. Если вы возьмете его на вооружение на более длительное время, то оно может стать хорошим подспорьем для обратной связи. Ведь в большинстве случаев мы не слишком заботимся о своем самочувствии в течение дня. Делая такие паузы, вы сможете вовремя корректировать свой повседневный курс. Возможно, во время таких пауз вы решите, что прямо сейчас вам нужен дополнительный отдых, или же заметите, что к концу недели возвращаетесь в привычный режим, который постоянно вгоняет вас в стресс.

Ключевой аспект – это умение остановиться и отследить, в каком процессе вы сейчас находитесь. Представьте, что вас несет течение реки. Где-то оно более бурное, а где-то более спокойное. Но так или иначе – вы там, внутри процесса. Упражнение «Фокус внимания» помогает на минуту выйти на берег и оглядеться.