Текст книги "Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни"

Пиплз руководил 274-й ПХБ, которая во время вторжения в Ирак прошла вместе с войсками 1770 километров. Бригада разворачивалась в Насирии, Наджафе, Кербеле и других населенных пунктах по дороге в пустыне на юге, затем в Мосуле на севере и, наконец, в Багдаде. Согласно журналу, бригада оказала медицинскую помощь 132 американским и 74 иракским раненым (22 из иракцев были военными, 52 – гражданскими). В какие-то дни бывало затишье, в другие – поток раненых. Однажды в Насирии бригада приняла десять солдат в критическом состоянии, среди которых: один – с осколочными ранениями в правую нижнюю конечность; один – с огнестрельными ранами в желудке, тонком кишечнике и печени; еще один – с огнестрельными ранениями мочевого пузыря, печени и поперечной ободочной кишки; один – с осколочными ранениями в шею, грудь и спину; один – с огнестрельным ранением в прямую кишку; и два – с пулевыми ранениями в конечности. На следующий день поступило еще 15 человек.

Пиплз описал мне, насколько радикально новая система изменила для него и его бригады методы ухода за ранеными. При прибытии раненого они применяли стандартные протоколы экстренной помощи при травмах, которые используют все гражданские травматологические бригады. Однако из-за высокой доли проникающих ранений – 80% раненых, поступавших в 274-й ПХБ, имели пулевые ранения, осколочные ранения или травмы от поражения ударной волной – оперативное лечение для сохранения жизни требуется гораздо чаще, чем в гражданских травматологических пунктах. Ограниченной оснащенности передовых хирургических бригад хватало только на небольшие операции и на не более шести часов послеоперационной интенсивной терапии. Поэтому члены бригады концентрировались на оказании не полномасштабной, а первой помощи. Они накладывали повязку при травмах печени, чтобы остановить кровотечение, вставляли временные пластмассовые трубки в кровоточащие артерии, чтобы направить кровь в обход разрыва, скрепляли скобками перфорации кишечника, промывали загрязненные раны – делали все что нужно, чтобы предотвратить заражение и большую кровопотерю. Они старались выполнять операции максимум за два часа. Затем, стабилизировав состояние солдата, они отправляли его – зачастую еще не пришедшего в себя после анестезии, подключенного к аппарату ИВЛ, с раной на животе, закрытой только марлевыми салфетками, с еще не соединенными петлями кишечника и незашитыми кровеносными сосудами – другой бригаде, для оказания дальнейшей медицинской помощи.

Для этого у них были два полевых госпиталя (Combat Support Hospital, или CSHs – CaSHes – как они их называют) в четырех местах. Это госпитали на 248 коек, обычно с шестью операционными столами, некоторыми специализированными хирургическими службами, радиологическим отделением и лабораторией. Это также мобильные госпитали; они доставляются в виде передвижных модулей по воздуху, на тягачах с прицепом или на кораблях и могут быть полностью развернуты за сутки или двое. Даже на уровне полевых госпиталей не всегда стоит задача полностью залечить раны. Максимальная продолжительность пребывания в них ограничивается тремя днями. Раненых американских солдат, требующих более длительного лечения, переводят в так называемые госпитали IV уровня – один такой был организован в Кувейте, другой – в Испании, в городе Роте, но главный находится в Германии, в Ландштуле. Тех, кому требовалось более 30 дней лечения, отправляли домой, главным образом в Центр имени Уолтера Рида или в Военно-медицинский центр имени Брука в Сан-Антонио, Техас. Иракские пленники и гражданские, однако, оставались в полевых госпиталях до полного выздоровления.

Понадобилось время, чтобы привыкнуть к такой системе. Сначала хирурги на каждом уровне старались удержать своих пациентов, то ли полагая, что смогут довести их до выздоровления самостоятельно, то ли не доверяя врачам на следующем уровне («Никому не доверяй» – это мантра, которую мы усваиваем, обучаясь хирургии). По статистике, собранной Центром Уолтера Рида, в течение первых нескольких месяцев войны для доставки тяжелораненых солдат – тех, кому явно требовалось продолжительное и серьезное лечение, – с поля боя в госпиталь в Америке требовалось в среднем восемь дней. Тем не менее постепенно хирурги поняли целесообразность этого подхода. Сейчас среднее время доставки с поля боя в Соединенные Штаты составляет менее четырех дней (во Вьетнаме на это уходило 45 дней). И система заработала.

Один рядовой авиации, которого я встретил во время своего визита в Вашингтон, попал под минометный обстрел возле Балада 11 сентября 2004 года и всего 36 часов спустя уже был на операционном столе в Центре Уолтера Рида. В терминальном состоянии из-за двусторонних ранений бедра, ранений брюшной полости, шрапнели в правой кисти и ран на лице он был доставлен с поля боя в ближайший 31-й полевой госпиталь в Баладе. Врачи остановили кровотечение, начали реанимационные мероприятия путем внутривенных вливаний и переливания крови, выполнили гильотинную ампутацию на уровне бедра. Эксплоративная операция на брюшной полости выявила разрыв толстой кишки, поэтому была выполнена колостомия. Его брюшную полость оставили открытой, защитив ее прозрачной пластиковой накладкой. Липкой лентой к нему прикрепили записку с детальным объяснением выполненных хирургических манипуляций. После этого реанимационная бригада военно-воздушных сил отвезла его в Ландштуль. В Германии военные хирурги определили, что на его выздоровление, если оно вообще возможно, потребуется больше 30 дней. Реанимационные мероприятия были продолжены, сразу же более основательно промыли раны, после чего отправили в Центр Уолтера Рида. И там, проведя несколько недель в отделении реанимации и интенсивной терапии и перенеся многочисленные операции для завершения восстановления, он выжил. Подобная последовательность этапов лечения беспрецедентна, результат – соответствующий. В прошлые войны солдаты с такими травмами не выживали.

Но если смертность низка, гуманитарные последствия остаются высокими. Тот рядовой авиации потерял одну ногу выше колена, другую – на уровне тазобедренного сустава, кисть правой руки и часть лица. Вопрос о том, как он и подобные ему смогут жить и функционировать, остается открытым. Из-за ран на животе он был не в состоянии подняться с кровати или пересесть в инвалидное кресло. Имея всего одну руку, он не мог справляться с калоприемником после колостомии. Мы никогда не сталкивались с необходимостью реабилитации людей с такими обширными ранами. Мы только начинаем разбираться, что можно сделать, чтобы их жизнь была достойной.

После того как 4 апреля 2004 года в Фаллудже, к западу от Багдада, были убиты четыре контрактника частной военной компании, а их тела изуродованы, три батальона морской пехоты начали наступление, чтобы освободить город от орудовавших там 15–20 тысяч боевиков. Пять дней спустя, после интенсивных боев и протестов со стороны иракских властей, Белый дом приказал войскам отступить. Через семь месяцев, 9 ноября, морские пехотинцы предприняли второе наступление. Четыре батальона морской пехоты и два армейских механизированных пехотных батальона, насчитывающих в общей сложности около 12 тысяч военнослужащих, вели уличные бои против снайперов и групп боевиков, скрывающихся в 200 мечетях и 50 тысячах зданий города. Город был отбит примерно через неделю, но бои после этого продолжались еще несколько недель. В ходе двух сражений за Фаллуджу американские потери составили в общей сложности более 1100 человек, а потери боевиков до сих пор неизвестны. Для лечения раненых в том районе находилось не более 20 травматологов, а нейрохирургов во всей стране было только два. Часть раненых приняли военно-морские и армейские передовые хирургические бригады, но они быстро захлебнулись. Других раненых транспортировали вертолетами «Блэк Хоук», вертолетами медицинской эвакуации, летающими со скоростью свыше 300 километров в час, прямо в полевые госпитали, причем примерно половина из них была доставлена в 31-й полевой госпиталь в Багдаде.

Еще один хирург, вместе с которым я проходил учебу в Бостоне, Майкл Мерфи, в то время состоял в запасе. Он был сосудистым хирургом из Северной Каролины и записался в резерв в июне 2004 года. В октябре ему позвонили из Центрального командования. «Я выехал из Дарема в воскресенье, а через неделю уже двигался в колонне по “Ирландскому маршруту” в Ираке с пистолетом М9 в руке, размышляя, во что я ввязался», – рассказывал он мне позднее.

Когда Мерфи прибыл в 31-й полевой госпиталь, не успел он и сумки бросить, как его отправили в операционную для оказания помощи солдату с осколочными ранениями живота, оторванными ногами и поврежденной артерией на руке. Мерфи впервые видел такие тяжелые ранения. Врачи, медсестры и остальной медперсонал взяли его под свое крыло. Ему никогда не доводилось работать в настолько слаженной бригаде. «За две недели я превратился в максимально спокойного и уверенного в себе хирурга. От парня, который до смерти боялся, что не справится, не осталось и следа», – говорит он.

В ходе операции «Ярость призрака» – так военные назвали ноябрьскую битву за Фаллуджу – полевой госпиталь был загружен до предела. «Раненые поступали волнами – каждые два часа по пять, десять, пятнадцать человек», – говорит Мерфи. В полевом госпитале было 25 коек экстренной помощи, пять операционных столов и одна бригада интенсивной терапии. Но они справлялись. Самых тяжелых раненых принимали хирурги и врачи экстренной помощи. Врачи общего профиля, педиатры и даже офтальмологи – все, кто был свободен, – занимались теми, чьи ранения были менее серьезные. В операционных хирургические бригады оказывали только экстренную хирургическую помощь, чтобы быстрее освобождать операционные столы. Как только состояние американских раненых стабилизировалось, их эвакуировали в Ландштуль. Одну треть пациентов составляли раненые иракцы, и их приходилось оставлять до тех пор, пока для них не находились места в иракских больницах, если они были гражданскими, или сотрудниками органов правопорядка, или пока они не восстановятся достаточно для того, чтобы их можно было отправить в тюрьмы, если они были боевиками. Мерфи говорит, что в разгар всего этого они с коллегами работали 48 часов, изредка позволяя себе получасовые перерывы или короткий сон, после чего работали еще 48 часов.

В первые шесть дней ноябрьского сражения ранения получили 609 американских солдат. Тем не менее бригады военных врачей смогли удержать общую смертность на уровне всего 10%. Из 1100 американских солдат, раненых в двух битвах за Фаллуджу, бригадам удалось спасти всех, кроме 104, – поразительное достижение. И это стало возможным благодаря, можно сказать, непоколебимому усердию, которое трудно вообразить. Подумайте, например, о том, что нам даже известна статистика того, что происходило с ранеными в Фаллудже. И это только потому, что медицинские бригады, несмотря на хаос и крайнюю усталость, выделяли время и заполняли журналы с описанием травм и их последствий. В 31-м полевом госпитале три старших врача взяли на себя сбор данных; по каждому пострадавшему они заносили более 75 разных фактов – все для того, чтобы позднее можно было проанализировать закономерности в том, что случилось с солдатами и насколько эффективным оказалось лечение. «У нас была маленькая ординаторская с двумя компьютерами, – вспоминает Мерфи. – Бывало, я видел, как поздно ночью, иногда уже за полночь, ребята заносят данные».

Здесь, в нашей родной стране, мы практически не занимаемся таким отслеживанием информации. Спросите в обычной американской больнице о количестве смертей и послеоперационных осложнений в хирургии за последние полгода, и они не смогут вам ответить. Мало где докторов просят собирать эту информацию. Меня подмывает сказать, что у докторов нет времени. Но потом я вспоминаю тех хирургов в Багдаде, сидящих по ночам за компьютерами. Им было настолько важно знать собственные результаты, что они отказывались от сна ради того, чтобы собрать эти данные. Они понимали, что такое пристальное внимание к деталям их собственной работы – такое же как у врачей ВОЗ, работающих над ликвидацией полиомиелита во всем мире, и в отделениях Питтсбургской больницы для ветеранов, стремящихся избавиться от внутрибольничных инфекций, – было единственным шансом добиться большего.

Военные действия продолжались, и медицинским бригадам приходилось сталкиваться с многочисленными непредвиденными обстоятельствами. Война шла гораздо дольше, чем планировалось, количество раненых увеличивалось, и характер ранений менялся. Однако собранные данные оказались чрезвычайно важными. Хирурги, отслеживающие журналы ранений, начали отмечать, например, пугающе высокую частоту ранений, приводящих к слепоте. Солдатам было приказано надевать средства защиты глаз, но оказывается, они считали выданные им защитные очки слишком уродливыми. Как выразился один солдат: «Они похожи на очки, какие носят пенсионеры во Флориде». Поэтому военные отдали дань моде и перешли на более крутые защитные очки марки Wiley. Частота глазных травм заметно снизилась.

Военные врачи обнаружили также, что увеличилось количество травм от взрывов: включая акты террористов-смертников, наземные мины и иные самодельные взрывные устройства, с которыми было особенно сложно справляться. Самодельные взрывные устройства (СВУ) часто дают комбинацию проникающих ранений, тупых травм и ожогов. Поражающей шрапнелью могут быть не только гвозди, болты и тому подобное, но и грязь, одежда и даже кости противника. Жертвы атак с применением СВУ могут истечь кровью от многочисленных, казалось бы, незначительных ран. Поэтому военные обновили индивидуальные аптечки, в том числе повязки экстренной помощи, применяемые как кровоостанавливающие жгуты, которые солдаты могут затянуть одной рукой. Были выданы новые повязки, пропитанные веществом, способствующим более быстрому свертыванию крови. Хирургические бригады, принимающие жертв взрывов, научились сначала накладывать марлевые повязки на кровоточащие раны, а уже потом приступать к полостной операции или другим вмешательствам. И они начали неукоснительно и методично промывать раны, чтобы эффективно удалять вызывающие инфекции инородные тела.

Это не значит, что военные врачи всегда находили решения. По журналам было видно, как много проблем еще не нашли решения. В начале войны в Ираке, например, кевларовые жилеты безотказно предотвращали травмы туловища. Однако хирурги обнаружили, что СВУ способствовали поражениям взрывной волной, распространявшейся снизу вверх под броней и внутрь через отверстия под мышками. Поражения взрывной волной также вызывали беспрецедентное количество того, что ортопеды называют «искалеченными конечностями», – тяжелые повреждения мягких тканей, костей и зачастую сосудов. Это могут быть психологически тяжелые, потенциально смертельные травмы, а ампутация – одно из самых трудных решений в ортопедической хирургии. Обычно при принятии решения военные хирурги руководствуются гражданскими критериями травматизма. Однако изучение их результатов показало, что на этой войне такие критерии ненадежны. Возможно, травмы конечностей были более серьезными или чаще сочетались с повреждениями других органов, в итоге попытки спасти конечности, исходя из традиционных критериев, часто заканчивались неудачей, что приводило к угрожающим жизни кровопотере, гангрене и сепсису.

Большую сложность также представляли поздние осложнения. Хирурги начали отмечать пугающую частоту возникновения эмболии легочной артерии и тромбообразования в нижних конечностях (тромбоз глубоких вен), например, возможно, из-за тяжести повреждений конечностей и необходимости транспортировки раненых на большие расстояния. Согласно первоначальным данным, у 5% раненых, поступавших в Центр имени Уолтера Рида, развивалась эмболия легочной артерии, в двух случаях закончившаяся смертью пациентов. Очевидного решения не существовало. Использовать антикоагулянты – вещества, разжижающие кровь, – у пациентов со свежими ранами, нуждающихся в многочисленных процедурах, казалось неразумным.

Непонятно почему, но раненые солдаты также привезли с собой из Ирака эпидемию инфекций, вызванных мультирезистентной бактерией Acinetobacter baumannii. Подобных инфекций не наблюдалось у солдат из Афганистана, и неизвестно, объясняется ли резистентность использованием антибиотиков, или штаммы, поразившие войска в Иране, уже обладали этим свойством. В любом случае данные по 442 эвакуированным раненым, поступившим в Центр Уолтера Рида в 2004 году, показывали, что 37 из них (8,4%) были инфицированы Acinetobacter – беспрецедентно высокий показатель. Микроорганизмы заражали раны, протезы и катетеры солдат, передаваясь как минимум трем другим пациентам. Позднее раненых, эвакуированных из Ирака, начали планово изолировать по прибытии и проверять на наличие бактерий. В Центре Уолтера Рида также пришлось предпринять меры, чтобы заставить медицинский персонал более ответственно подходить к обработке рук.

Это все сложности медицинского характера. Другие не менее важные проблемы были вызваны изменяющимися условиями войны. По мере того как молниеносные мобильные военные операции сменялись постоянной дислокацией на продолжительные периоды, полевым госпиталям приходилось переходить на стационарный режим. Например, в Багдаде медицинский персонал переехал в больницу «Ибн Сина» (Ibn Sina Hospital) в Зеленой зоне. Такое изменение привело к тому, что за помощью стало обращаться все больше иракских гражданских лиц, но общей политики по ее оказанию не существовало. Некоторые больницы отказывались лечить гражданских, опасаясь, что среди них могут оказаться террористы-смертники, пытающиеся добраться до американцев. Другие принимали иракцев, но, будучи переполненными, особенно больными детьми, испытывали дефицит персонала и материалов.

Запросы на дополнительный персонал и ресурсы поступали со всех уровней. Медицинские потребности армии росли, но новые медики приезжали все реже. Интерес к поступлению на военную службу резко упал. По данным армии, в 2004 году, кроме Мерфи, резерв пополнили всего 14 хирургов. Многие хирурги оставались на второй срок или продлевали свой срок пребывания в войсках. Но их не хватало. Тогда обязанности хирургов общего профиля поручали исполнять военным урологам, пластическим хирургам и кардиоторакальным хирургам. Плановики начали подумывать о том, чтобы приказать хирургам оставаться на третий срок. Министерство обороны объявило, что будет шире использовать финансовые стимулы для привлечения большего числа медицинских работников. Но эта стратегия не сработала. Зарплата никогда не была решающим фактором, а если учесть реальную перспективу оставить семью ради службы за границей и опасный характер работы, этого было недостаточно для того, чтобы вызвать интерес к поступлению на военную службу. К середине 2005 года войны в Ираке и Афганистане продолжались уже дольше, чем американское участие во Второй мировой войне или в любой войне без призыва. В отсутствие воинского призыва бригадам американских военных хирургов было крайне сложно сохранять высокое качество своей работы.

Тем не менее они сохраняли его, по крайней мере до определенного момента. В конце 2006 года медицинские бригады по-прежнему спасали жизни 90% солдат, раненых в бою. Военные врачи продолжали трансформировать свои стратегии лечения пострадавших на войне. Они делали это благодаря решимости учиться в процессе работы, не дожидаясь новых научных открытий. И они делали это в чрезвычайно сложных условиях, принося героические личные жертвы.

Один хирург заслуживает особого признания. Марк Тейлор начал свою военную службу в 2001 году в качестве хирурга общего профиля в армейском медицинском центре «Уомак» в Форт-Брэгге в Северной Каролине (Fort Bragg’s Womack Army Medical Center in North Carolina), согласно условиям получения военной стипендии, благодаря которой он смог учиться в медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона за несколько лет до этого. Как и многие другие, он был дважды командирован в Ирак – в первый раз с февраля по май 2003 года, а затем с августа 2003-го и всю зиму следующего года, в составе 782-й передовой хирургической бригады. В 2004 году, 20 марта, в окрестностях Фаллуджи, за четыре дня до возвращения домой, хирург попал под обстрел реактивными противотанковыми гранатами, когда вышел из казармы, чтобы позвонить. Ему был 41 год. Несмотря на все усилия, спасти его не удалось. Ни один врач не заплатил более высокой цены.