Текст книги "Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни"

Часть II
Поступать правильно

Нагота

В вышедшем в 2001 году фильме «Кандагар», действие которого происходит в Афганистане при власти талибов, есть любопытная сцена, когда врача-мужчину просят осмотреть пациентку. Их разделяет перегородка, что-то наподобие висящего между ними одеяла. Находящаяся за ней женщина закрыта с головы до ног буркой. Врач и пациентка не общаются друг с другом напрямую. Посредником выступает младший сын женщины – ему с виду лет шесть. Он говорит, что у нее болит живот.

– У нее есть рвота? – спрашивает доктор.

– У тебя есть рвота? – спрашивает мальчик.

– Нет, – отвечает женщина достаточно громко, но доктор ждет, как будто ничего не слышал.

– Нет, – передает ему мальчик.

Для осмотра в перегородке вырезано отверстие диаметром пять сантиметров. «Попроси ее встать поближе», – говорит доктор. Мальчик просит. Она приближает рот к отверстию, и доктор заглядывает в него. «Пусть приблизит глаз к отверстию», – говорит он. И осмотр продолжается в таком духе. По-видимому, такими бывают требования правил приличия.

Когда я начинал свою хирургическую практику, мне ничего не было известно об этикете медосмотра. В Соединенных Штатах четкие стандарты отсутствуют, ожидания расплывчаты, и сама эта тема может быть сопряжена с риском. Медицинский осмотр – вещь интимная, а манипуляции врача с обнаженным телом, особенно когда врач – мужчина, а пациент – женщина, неизбежно затрагивает вопросы пристойности и доверия.

Похоже, никто не нашел идеального подхода. Один иранский хирург рассказал мне, как принято проводить медицинский осмотр у него на родине. Он сказал, что не стесняется полностью обследовать пациенток, когда это необходимо, но, поскольку разнополые врач и пациент не могут оставаться наедине, не вызывая в обществе подозрений, при осмотре всегда должен присутствовать член семьи. Женщины не снимают одежду и не переодеваются в халат. Вместо этого они поочередно обнажают тот или иной небольшой участок тела. Медсестру, по его словам, редко просят присутствовать при осмотре: если врач – женщина, в этом нет необходимости, а если мужчина, тогда семья следит за тем, чтобы не происходило ничего неподобающего.

Как я узнал у одного из венесуэльских врачей, с которым познакомился в Каракасе, у пациенток практически всегда есть свидетель при осмотре груди или влагалища, независимо от того, кто врач – мужчина или женщина. «Это способ избежать двусмысленности», – пояснил доктор. Однако присутствовать при осмотре должен медик. Поэтому приглашают медсестру, а семью просят покинуть смотровую. Если подходящего человека найти невозможно или пациент отказывается от чьей-то кандидатуры, осмотр не проводится.

Терапевт из Киева призналась, что не слышала, чтобы врачи использовали сопровождающих. Пришлось объяснять ей, кто это такой. Она сказала, что, если при визите к врачу присутствует член семьи, на время осмотра его просят выйти. На докторе обязательно белый халат. Обращаются к пациентам всегда по имени и отчеству. Никто даже не пытается вести себя неформально, чтобы не усложнять ситуацию. Она полагает подобный подход вполне достаточным для того, чтобы завоевать доверие и не допустить ошибочного истолкования поведения врача.

Похоже, у врача есть разные варианты выбора.

В октябре 2003 года я вывесил расписание своего амбулаторного приема и вскоре уже принимал первых пациентов. Впервые я осознал, что на самом деле остаюсь с пациентами наедине. Ни курирующего врача-ординатора в кабинете или готового прийти; ни суеты персонала приемного покоя за занавеской. Только я и пациент. Вот мы сядем. Вот поговорим. Я спрошу о причине визита, о прошлых проблемах со здоровьем, о принимаемых лекарствах, о семейном и социальном анамнезе. Затем придет время осмотра.

Должен признать, бывали неловкие моменты. У меня было инстинктивное отвращение к халатам для осмотра. В нашей клинике они либо из тонкой ткани, либо из тонкой бумаги, но сидят одинаково плохо. Похоже, они задуманы так, чтобы пациенты чувствовали себя незащищенными и озябшими. Я решил позволить пациентам оставаться в своей одежде во время осмотра, чтобы не ущемлять их достоинство. Если на пациентке с камнями в желчном пузыре была блузка, она могла выправить ее, освободив живот, – это прекрасно работало. Но потом мне попалась пациентка в колготках и платье, а дальше случилось вот что: ее платье оказалось вокруг шеи, а колготки спущены до колен, и мы оба недоумевали, что, черт возьми, происходит. Теоретически провести осмотр по поводу уплотнения в груди легко: женщина может расстегнуть бюстгальтер и приподнять или расстегнуть блузку. Но на деле это выглядело странно. Даже проверка пульса могла представлять проблему. Поднять штанину достаточно высоко, чтобы проверить пульс на бедренной артерии (бедренная артерия нащупывается в паховой складке), невозможно. Пытаться, однако, стащить брюки поверх башмаков… ладно, забудем. В конце концов я стал предлагать пациентам переодеваться в эти проклятые халаты. (Однако мужчин я просил гораздо реже, чем женщин. Я поинтересовался у своей подруги-уролога, переодеваются ли ее пациенты-мужчины в халат при осмотре гениталий или ректальном обследовании. Она сказала, что нет. Оба мы просто просили их расстегнуть молнию и спустить штаны.)

В отношении свидетелей на медосмотрах пациенток у меня не было строгой политики. Оказалось, что я всегда прошу ассистента присутствовать при гинекологических осмотрах, но при обследовании молочных желез обычно нет. В отношении ректальных осмотров я был совершенно непоследовательным.

Я опросил коллег о том, как они поступали, и получил самые разные ответы. Многие говорили, что приглашают сопровождающих для всех гинекологических и ректальных осмотров – «все, что ниже пояса», – но очень редко для осмотра молочных желез. У других кто-то обязательно присутствовал при осмотрах молочных желез и гинекологических осмотрах, но не при ректальных. Некоторые вообще обходились без свидетелей. Действительно, по прикидкам акушера-гинеколога, с которым я поговорил, примерно половина врачей-мужчин в его отделении, как правило, никого не приглашали. Сам он ненавидит слово «свидетель», потому что оно предполагает гарантированное недоверие, но предлагает звать «ассистента» на время гинекологического осмотра и осмотра молочных желез. Однако после первого осмотра лишь некоторые из его пациенток считают, что присутствие ассистента необходимо, сказал он. Если пациентка предпочитает, чтобы ее сопровождали сестра, бойфренд или мать, он не возражает, но у него нет никаких иллюзий относительно того, защитит ли член ее семьи его самого от обвинений в недобросовестном поведении. Поэтому, решая, приглашать ли медсестру в качестве свидетеля, он полагается на собственное восприятие пациента.

Один из наших ординаторов, некоторое время обучавшийся в Лондоне, сказал, что ему кажется странной наша избирательность. «В Британии я бы никогда не стал ощупывать живот пациентки в отсутствии медсестры. Но здесь, в приемном покое, когда я просил медсестру зайти, если мне нужно было провести ректальный осмотр или проверить паховые узлы у женщины, они думали, что я свихнулся. “Просто пойди и сделай это!” – говорили они». «В Англии, – рассказал он, – если необходимо провести осмотр молочных желез, или ректальный осмотр, или даже проверить пульс на бедренной артерии, особенно у молодой женщины, неразумно или даже глупо делать это без свидетеля. Много не надо: достаточно жалобы от одного пациента (“Я пришел с болью в ступне, а доктор начал щупать мой пах”) – и вас могут отстранить от работы для расследования сексуального домогательства».

В Великобритании стандарты строгие: Генеральный медицинский совет, Королевская коллегия врачей и Королевская коллегия акушеров и гинекологов предписывают, чтобы «интимные осмотры» (то есть осмотры молочных желез, гениталий или прямой кишки) пациентов проходили в присутствии сопровождающих, независимо от пола пациента или врача. Свидетель необходим, когда врач-мужчина проводит интимный осмотр пациентки. Присутствовать должна женщина из медицинской бригады, и ее имя нужно указать в карточке пациентки. Если пациентка отказывается от сопровождающего, а обследование не срочное, его следует отложить до тех пор, пока его не сможет провести врач-женщина[12]12
  Британские стандарты этикета медицинского осмотра описаны в докладе Генерального медицинского совета Intimate Examinations (London: General Medical Council Standards Committee, December 2001) и в публикации Королевского колледжа акушеров-гинекологов Gynaecological Examinations: Guidelines for Specialist Practice (London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, July 2002).


[Закрыть].

В Соединенных Штатах, где нет таких инструкций, наши пациенты имеют слабое представление о том, чего от нас ожидать. Справедливости ради следует сказать, что некоторые минимальные стандарты были установлены. Федерация государственных медицинских советов сформулировала, что касание молочных желез или гениталий в целях, не связанных с медицинской помощью, является сексуальным правонарушением и дисциплинарным проступком. То же самое относится к оральному контакту с пациентом, побуждению пациента к мастурбации в присутствии врача и оказанию медицинских услуг в обмен на сексуальные услуги. Неподобающее сексуальное поведение, не связанное с прикосновениями, но также запрещенное, включает приглашение пациента на свидание, критику сексуальной ориентации пациента, сексуальные комментарии о теле или одежде пациента и приглашение обсудить собственный сексуальный опыт или сексуальные фантазии. Не могу сказать, что в медицинской школе мне никто не рассказывал об этих границах, но хотелось бы думать, что никому это и не требуется[13]13
  При изучении этикета осмотров в Америке я полагался, в частности, на три доклада: доклад Специального комитета по проблемам несостоятельности врачей, Report on Sexual Boundary Issues (Dallas: Federation of State Medical Boards of the United States, April 1996); C. E. Dehlendorf и S. M. Wolfe, Physicians Disciplined for Sex-Related Offenses, JAMA 279 (1998): 1883–88; и J. A. Enbom и C. D. Thomas, «Evaluation of Sexual Misconduct Complaints: The Oregon Board of Medical Examiners, 1991 to 1995», American Journal of Obstetrics and Gynecology 176 (1997): 1340–48.


[Закрыть].

Для врачей, которые ведут себя прилично, сложность заключается в том, что медицинские осмотры неизбежно допускают двоякое толкование. Любой пациент может задуматься: «Доктору действительно нужно трогать меня там?» И когда врач просто интересуется сексуальным анамнезом пациента, может ли кто-то быть уверен в его намерениях? Сам факт, что каждому медику доводилось краснеть во время визита пациента или осознавать, что его мысли ушли в нежелательном направлении, говорит о том, что нарушение приличий возможно.

Порой достаточно одного слова, шутки, замечания о татуировке в неожиданном месте, чтобы повлиять на атмосферу врачебного приема. Один хирург рассказал мне о молодой пациентке, озабоченной уплотнением в ее «сисе». Но когда он в ответ использовал то же самое слово, она ужасно засмущалась и впоследствии на него пожаловалась. Одна моя знакомая отказалась от своего гинеколога после того, как во время вагинального исследования он мимоходом выразил восхищение ее загаром.

Сам осмотр – как и к чему прикасается врач, – разумеется, самая потенциально опасная территория. Если у пациента возникает даже тень сомнения в уместности действий врача, что-то, вероятно, делается неправильно. Какими же тогда должны быть наши подходы?

Существует множество причин установить более строгие, более единообразные профессиональные стандарты. Одна из них – небходимость защитить пациентов от вреда. Около 4% приказов о дисциплинарных взысканиях, издаваемых государственными медицинскими комиссиями в отношении врачей, связаны с нарушениями сексуального характера. Один из 200 врачей в тот или иной момент своей карьеры получает дисциплинарное взыскание за сексуальные домогательства в отношении пациентов[14]14
  Данные о сексуальном поведении пациентов в отношении студентов-медиков взяты из доклада Х. M. Шульте и Дж. Кей в Academic Medicine 69 (1995): 842–46.


[Закрыть]. Случались даже такие возмутительные действия, как половой акт с пациентками во время гинекологического осмотра. В подавляющем большинстве случаев участниками были врач-мужчина и пациентка, и практически всегда это происходило в отсутствие сопровождающего лица. В одном штате примерно в трети случаев речь шла о свиданиях с пациентами или сексуальных прикосновениях к ним; в двух третях – о неприличном поведении сексуального характера или неуместных прикосновениях на грани полового контакта.

Более четкие стандарты могут также уменьшить количество ложных обвинений в адрес врачей. В частности, свидетели на медосмотре обеспечивают врачам более надежную защиту при предъявлении подобных обвинений. Это же может предотвратить неподобающее поведение со стороны пациента. Проведенное в 1994 году исследование показало, что 72% студенток и 29% студентов медицинских школ сталкивались по крайней мере с одним случаем сексуального поведения со стороны пациента. Двенадцать процентов сообщали, что пациенты трогали или обнимали их.

И тем не менее стремление избежать неправомерных действий и обвинений не должно быть приоритетом для врачей при осмотре тела пациента. Дело не в том, что проблемы редки (хотя статистика подтверждает это) или что полностью предотвратить непристойное поведение (так называемая нулевая толерантность) невозможно. Дело в том, что меры тотальной профилактики неизбежно приближаются к талибским и рискуют навредить пациентам, препятствуя полному и тщательному обследованию.

Наоборот, самая важная причина учитывать ужесточающиеся стандарты медицинского протокола – это просто повышение доверия и взаимопонимания между пациентами и врачами. Новый неформальный стиль в медицине, когда уже нет белых халатов, а пациенты с врачами иногда обращаются друг к другу по имени, размыл границы, которыми мы когда-то руководствовались. Если врачи не знают правил поведения в смотровой, разве удивительно, что и пациенты их не знают? Или что возникают недоразумения? Мы отвергли старые порядки, но не придумали ничего взамен.

Мой отец, уролог, серьезно размышлял над тем, как не допустить подобных ситуаций неопределенности. Он говорил мне, что, будучи чужаком, иммигрантом из Индии, практикующим в нашем маленьком городке на юге Огайо, с самого начала ощущал неустойчивость своего положения. В отсутствие официальных рекомендаций, благодаря которым пациенты могли быть уверены в том, что его действия – рутинные процедуры уролога, он приложил все усилия, чтобы избежать каких-либо вопросов.

Процесс начинается еще до осмотра. Он всегда надевает галстук и белый халат. Ведет себя исключительно вежливо. Хотя он часто знаком с пациентами за пределами больницы и не отказывается обсудить с ними личные вопросы (темы могут быть любыми – от импотенции до сексуальных отношений), но при этом использует исключительно медицинскую лексику. Если пациентке нужно надеть халат, он выходит из кабинета, пока она переодевается. Он обязательно объясняет, что собирается делать во время осмотра и почему. Если пациент ложится и ему необходимо после этого расстегнуться, он никак не старается помочь. Он надевает перчатки, даже когда нужно просто ощупать живот. Если это пациентка или ребенок младше 18 лет, приглашает поприсутствовать медсестру, независимо от того, «интимный» это осмотр или нет.

Его подход работает. У него много пациентов. О нем никогда не ходит кривотолков. В детстве я знал многих его пациентов, и, похоже, они полностью ему доверяли.

Однако я считаю, что некоторые его методы не очень мне подходят. У моих пациентов могут быть проблемы как выше, так и ниже пояса, а присутствие сопровождающего лица при обычной пальпации живота или увеличенных лимфатических узлов под мышкой кажется мне абсурдным. И я надеваю перчатки только для осмотра гениталий. Тем не менее я постарался воссоздать атмосферу врачебных приемов моего отца – подобающие лексика и форма одежды, сдержанность и точные действия при осмотре. И, поразмышляв о его примере более основательно, я внес изменения: теперь я регулярно привожу ассистентку не только для вагинального исследования, но и для осмотра молочных желез и прямой кишки. «Если не возражаете, я приглашу Джанис? – говорю я. – Она может поприсутствовать при осмотре».

Очень неприятно обнаружить, что достаточно пустяка, чтобы свести на нет успех в медицине. Ты приходишь в эту профессию, вооруженный знаниями и технологиями, и не представляешь себе, что какой-то вопрос этикета может выбить тебя из колеи. Но социальные вопросы оказываются не менее важными, чем научные, например: насколько непринужденным следует быть, насколько формальным, насколько сдержанным, насколько прямолинейным. А еще: насколько готовым извиниться, насколько самоуверенным, насколько озабоченным денежными вопросами. Наша работа против болезни начинается не с генетических или клеточных взаимодействий, а с человеческих. Именно они делают медицину такой сложной и увлекательной. От нашего общения с пациентом зависит, доверяет ли он нам, слышим ли мы его, правильный ли диагноз ставим и правильное ли лечение назначаем. Но в этой науке нет идеальных формул.

Возьмем, например, мое решение приглашать на осмотр свидетелей. Одна знакомая из Манхэттена, которой за 30, рассказала мне о визите к дерматологу по поводу беспокоившей ее родинки. Врачу было за 60, и он вел себя абсолютно профессионально. Когда настал момент осмотреть родинку и проверить, нет ли других под ее тонким халатом, он пригласил сопровождающего. Теоретически это было сделано для того, чтобы она чувствовала себя спокойно и уверенно. На деле пациентка в присутствии женщины-ассистента, наблюдавшей за тем, как дерматолог осматривал ее тело, чувствовала себя еще более незащищенной.

«Было так неловко, – рассказывала моя приятельница. – Сама идея сопровождения осмотра кажется вопиющей: это крайне наэлектризованная ситуация, и, чтобы избежать возможного разбирательства в стиле “он сказал, она сказала”, эта медсестра будет стоять тут молча и бесцельно в углу. От этого чувствуешь себя еще более настороженно, а неадекватность ситуации переходит на уровень “полной боеготовности”. Мне казалось, будто рутинный осмотр превратился в викторианскую мелодраму».

Так что же, помогает ли женщине присутствие наблюдателя чувствовать себя спокойнее при интимных осмотрах врачами-мужчинами? Я бы поставил на то, что привлечение ассистента больше помогает, чем вредит. Но мы не знаем: никаких исследований на эту тему никогда не проводилось. И само это уже свидетельствует о том, насколько мы недооцениваем важность и сложность человеческих взаимодействий в медицине. Обычный, казалось бы, прием у врача может быть сопряжен с самыми разными вещами: от этикета до экономики, от гнева до этики. Взаимоотношения носят глубоко личный характер, в них замешаны обещания, доверие и надежда, и именно от этого зависит успешность действий врача, а не просто от клинического исхода и статистики. И мы должны поступать правильно. Однако что значит правильно обращаться с пациентами, иногда совершенно неясно. Приглашать наблюдателя или нет? Если при осмотре вы обнаруживаете родинку и думаете, что она подозрительная, но другой врач так не считает, пересмотрите вы свой диагноз или нет? Если вы испробовали несколько вариантов лечения, но они не помогли, продолжите вы бороться или прекратите? Приходится делать выбор. Не существует правильного решения на все случаи жизни. Однако есть способы сделать наш выбор лучше.

Врачебный долг

Был обычный понедельник в Высшем суде округа Мидлсекс в Кембридже, Массачусетс. Рассматривались 52 уголовных и 147 административных дел. В зале номер 6А шел суд над Дэниелом Качулем по трем пунктам обвинения в изнасиловании и трем пунктам обвинения в нападении. В зале номер 10В шел суд над Дэвидом Сантьяго по обвинению в незаконном обороте кокаина и незаконном хранении смертоносного оружия. В зале номер 7В шло совещание по срокам рассмотрения гражданского иска «Минихан против Уоллингер» о правонарушении по неосторожности при управлении транспортным средством. А в соседнем зале номер 7А перед судом предстал доктор Кеннет Рид по обвинению во врачебной халатности.

Рид, дерматолог с гарвардским дипломом, практикующий уже 21 год, никогда прежде не привлекался к ответственности за халатность. В тот день его допрашивали по поводу двух медицинских приемов и одного телефонного звонка, имевших место почти десять лет назад. Летом 1996 года терапевт направил к Риду 58-летнюю Барбару Стэнли по поводу темного, похожего на бородавку узелка на левом бедре диаметром примерно шесть миллиметров. В кабинете под местной анестезией Рид срезал верхнюю часть узелка для биопсии. Через несколько дней пришло гистологическое заключение, что практически наверняка это рак кожи – злокачественная меланома. На следующем приеме Рид сказал Стэнли, что образование придется полностью удалить. Для этого потребуется дополнительно срезать вокруг него два сантиметра здоровой кожи. Он волновался по поводу метастазов и рекомендовал провести процедуру немедленно, но пациентка уперлась. Диаметр планируемого иссечения у нее на ноге был бы более семи сантиметров, и она не могла поверить, что действительно необходима такая обезображивающая процедура. Она сказала, что у нее есть подруга, которой ошибочно диагностировали рак и провели ненужную операцию. Рид, однако, настаивал, и к концу обсуждения она позволила ему удалить остатки видимой опухоли на ноге, диаметром всего чуть больше сантиметра, для второй биопсии. Он, в свою очередь, согласился отдать ткани на биопсию другому гистологу, чтобы получить второе мнение.

К удивлению Рида, в новом образце ткани никаких признаков рака не обнаружилось. И когда второй гистолог, доктор Уоллес Кларк, выдающийся специалист по меланоме, исследовал первый образец, он сделал заключение, что первоначальный диагноз был ошибочным. «Сомневаюсь, что это меланома, но полностью исключить не могу», – говорилось в его отчете. Рид и Стэнли обсудили новые данные по телефону в середине сентября 1996 года.

Тут все было ясно, вопросы вызывало то, что происходило во время телефонного звонка. По словам Стэнли, Рид сообщил ей, что в конечном счете меланомы у нее нет – второе мнение о первоначальной биопсии «отрицательное» – и дальнейшей операции не требуется. Рид же запомнил разговор иначе. «Я передал Барбаре Стэнли мнение Уоллеса Кларка, что это доброкачественное образование, называемое невусом Шпица, но он не на 100% уверен в том, что это не меланома, – свидетельствовал Рид. – Я также объяснил ей, что доктор Кларк счел лечение адекватным, что потребуется последующее наблюдение и что доктор Кларк не видит острой необходимости в операции. Я также объяснил Барбаре Стэнли, что это противоречит предыдущему гистологическому заключению и самое благоразумное решение – это позволить мне [удалить дополнительно кожу] на два сантиметра вокруг». Однако она вспылила из-за якобы ошибки в первоначальном диагнозе и заявила, что больше не хочет никаких операций. «В тот момент я снова подчеркнул, что, по крайней мере, она должна регулярно наблюдаться». Но она не хотела снова приходить к нему. Более того, впоследствии она написала ему гневное письмо, обвиняя в неправильном лечении, и отказалась оплачивать счет.

Два года спустя образование появилось снова. Стэнли обратилась к другому врачу, и в этот раз гистологическое заключение было однозначным: глубоко инвазивная злокачественная меланома. Ей сказали, что, вероятно, еще в первый раз следовало сделать полное иссечение. К тому времени, когда ей наконец провели более радикальную процедуру, рак уже распространился на паховые лимфоузлы. Ей назначили годовой курс химиотерапии. Через пять месяцев у нее случился судорожный припадок. Рак распространился на мозг и левое легкое. Она прошла курс лучевой терапии. Через несколько недель Барбара Стэнли умерла.

Но прежде она успела позвонить прямо с больничной койки адвокату. В телефонном справочнике она нашла рекламное объявление некоего адвоката по имени Барри Лэнг, специалиста по делам о врачебной халатности, и в тот же день он навестил ее в больнице. Она сказала ему, что хочет засудить Кеннета Рида. Лэнг взялся за это дело. Шесть лет спустя, выступая в суде Кембриджа от имени детей Барбары Стэнли, он вызвал Рида в качестве первого свидетеля.

Исков о врачебной ошибке боятся, они часто приводят в бешенство, но это не такое уж редкое событие в жизни врача (против меня настоящих обвинений в профессиональной небрежности пока не выдвигалось, но зарекаться не могу). Против среднего доктора, занимающегося практикой, связанной с высоким риском вроде хирургии или акушерства, выдвигают обвинения примерно один раз в шесть лет. В 70% случаев либо истец отзывает иск, либо врач выигрывает дело в суде. Но расходы на защиту велики, а когда врач проигрывает, то по приговору суда присяжных он должен выплатить в среднем полмиллиона долларов. В зависимости от судебного климата в штате, где они практикуют, хирурги общего профиля платят страховые взносы для защиты от судебного преследования от 30 до 300 тысяч долларов в год, а нейрохирурги и акушеры на 50% больше. Эта система кажется иррациональной большинству врачей. Оказывать медицинскую помощь сложно. На этом пути возможны тысячи ошибок, и ни один врач не может избежать порой трагичных оплошностей. Соответственно, иски на шестизначные суммы за неблагоприятный клинический исход представляются врачам злодейством, тем более если на самом деле никакой ошибки не было[15]15
  Основная информация об американской системе ответственности за врачебную халатность взята из исследования, проведенного моими коллегами Дэвидом Студдертом, Мишель Мелло и Троем Бреннаном из Гарвардской школы общественного здравоохранения. См. например, D. M. Studdert et al., «Negligent Care and Malpractice Claiming Behavior in Utah and Colorado», Medical Care 38 (2000): 250–60, и D. M. Studdert et al., «Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation», New England Journal of Medicine 354 (2006): 2024–33. Два отличных обзора того, что нам известно об американской системе ответственности за врачебную халатность, это обзор D. M. Studdert, M. M. Mello, T. A. Brennan, «Medical Malpractice», New England Journal of Medicine 350 (2004): 283–92 (короткий), и обзор Tom Baker, The Medical Malpractice Myth (Chicago: University of Chicago Press, 2005) (длинный).


[Закрыть].

Похоже, у каждого врача есть собственная история безумной судебной тяжбы. Однажды на мою мать, педиатра, подали в суд после того, как здоровый двухлетний ребенок, бывший у нее на плановом осмотре, неделю спустя умер от синдрома внезапной детской смерти. В иске утверждалось, что она должна была предотвратить смерть, хотя из самого названия ясно, что смерть приходит без предупреждения. Один из моих коллег оперировал женщину по жизненно важным показаниям – удаление раковой опухоли поджелудочной железы, и единственной благодарностью в ответ был поданный спустя годы судебный иск за то, что у бывшей пациентки развилась хроническая боль в руке. Невероятно, но она винила в этом калий, который ей вводили внутривенно в период восстановления после операции. Есть у меня и собственная история безумной тяжбы. В 1990 году, когда я был студентом-медиком, пожилая женщина на переполненной автобусной остановке в Кембридже споткнулась о мою ногу и сломала плечо. Я оставил ей свой номер телефона в надежде, что она позвонит мне и расскажет, как у нее дела. Она передала номер адвокату, и, когда тот обнаружил, что это коммутатор медицинского колледжа, он попытался подать на меня в суд за халатность, заявляя, что я не смог диагностировать сломанное плечо у женщины, когда пытался ей помочь. (Судебный пристав передал мне повестку в суд на занятии по физиологии.) Когда выяснилось, что я всего лишь первокурсник и не занимался лечением женщины, суд отклонил претензию. После этого адвокат подал на меня иск на полмиллиона долларов, утверждая, что я наехал на его клиентку на велосипеде. У меня не было велосипеда, но я потратил полтора года – и 15 тысяч долларов на судебные издержки, – чтобы доказать это.

Мое дело рассматривалось в том же зале суда, что и дело Рида, и по телу у меня прошла дрожь, когда я узнал это место. Однако не каждый видит систему так, как видят ее врачи, и я пришел в попытке понять эту разницу во взглядах. В зале заседаний суда я занял место рядом с Эрни Броу, сыном Барбары Стэнли. Он сказал мне, что устал за шесть лет мучительной волокиты. Он работал в химической лаборатории в штате Вашингтон, и ему приходилось брать отпуск и тратить деньги из собственных сбережений на оплату гостиниц и авиаперелетов, включая два дня, на которые были назначены слушания, но, когда он приехал, оказалось, что их отменили. «Если бы не просьба матери, меня бы тут не было, но она просила об этом перед смертью, – сказал он. – Она была зла, зла за то, что потеряла все эти годы из-за Рида». Он был рад, что Рида призвали к ответу.

Дерматолог сидел прямо и неподвижно на месте для свидетеля под градом вопросов Лэнга. Он пытался не нервничать. Мой друг, пластический хирург-педиатр, у которого был опыт иска о халатности, рассказал мне об инструкциях, которые дал ему адвокат перед слушанием в суде: не надевать экстравагантных или дорогих вещей. Не улыбаться, не шутить и не хмуриться. Не выказывать гнев или дискомфорт, а также слишком большую уверенность или пренебрежение. Как же тогда нужно выглядеть? Похоже, Рид решил просто сохранять невозмутимость. В каждом вопросе он искал подвох и от напряженных попыток избежать ошибок выглядел встревоженным и оправдывающимся.

«Вы согласны, – спрашивал Лэнг, – что [меланома] вполне излечима, если ее удалить, прежде чем у нее будет шанс распространиться?» Если бы это спросил пациент, Рид с готовностью ответил бы «да». Но когда этот же вопрос задал Лэнг, он замешкался, не зная, как лучше ответить.

– Гипотетически, – сказал Рид.

От такого ответа Лэнг пришел в восторг. Однако самая большая проблема Рида была в том, что он не сохранил заметок о своем телефонном разговоре с Барбарой Стэнли в середине сентября. Он ничем не мог подтвердить собственную версию событий. А истцы, как Лэнг регулярно напоминал присяжным, не должны предъявлять доказательства при отсутствии разумных, обоснованных сомнений в том, что ответчик совершил врачебную ошибку. Лэнгу было нужно, чтобы 10 из 12 присяжных посчитали, что скорее это так, чем нет.

– Вы задокументировали телефонный разговор с Барбарой Стэнли 31 августа, это правда? – спросил Лэнг.

– Правда.

– Ваша ассистентка задокументировала обсуждение между вами и Барбарой Стэнли 1 августа, правильно?

– Правильно.

– Вы задокументировали телефонный звонок в больницу «Малден» (Malden Hospital), правильно?

– Правильно.

– Вы задокументировали телефонный разговор 6 сентября, когда выписали Барбаре Стэнли рецепт на препарат от инфекции, правильно?

– Правильно.

– Значит, вы старались документировать общение с пациентами и телефонные разговоры и у вас это было принято, так?

– Так.

Лэнг гнул свою линию. «По вашим словам, Барбаре Стэнли требовалось иссечение диаметром два сантиметра, так?»

– Именно это я ей предписал.

– И тем не менее вы не сказали доктору Хохману (терапевту Стэнли), что ей нужно иссечение размером два сантиметра, правильно?

– Правильно.

– И вы хотите, чтобы присяжные поверили, что вы сказали об этом Барбаре Стэнли?

– Я хочу, чтобы присяжные поверили в правду – а именно: я сказал Барбаре Стэнли, что ей требуется иссечение размером два сантиметра.

Лэнг заговорил громче. «Вы должны были сказать это Барбаре Стэнли, разве не так?» Он практически назвал Рида лжесвидетелем.

«Я неоднократно говорил об этом Барбаре Стэнли! – протестовал Рид. – Но она отказывалась». Рид пытался сдерживать раздражение, а Лэнг делал все возможное, чтобы дискредитировать его.

– Доктор, сколько статей в журналах вы опубликовали за всю свою карьеру? – спросил Лэнг в другой момент.

– Три, – сказал Рид.

Лэнг поднял брови и пару секунд стоял с раскрытым ртом. «За двадцать лет вы опубликовали три статьи?»

– Доктор, вы много занимаетесь косметической медициной, не так ли? – спросил он через некоторое время.

Я не мог понять, поддаются ли присяжные инсинуациям Лэнга. От его допроса у меня мурашки пошли по коже. Я легко мог представить себя обороняющимся на трибуне ответчика в бессчетном количестве случаев, которые закончились плохо, и я не записывал подробности каждого разговора с пациентом. Лэнг был 60-летним лысым громогласным коротышкой. Он постоянно расхаживал туда-сюда и закатывал глаза в ответ на протесты Рида. Он вел себя беспардонно и неучтиво. Практически стереотип адвоката по делам о халатности – за исключением одного момента, и как раз по этой причине я пришел на это конкретное заседание: раньше Барри Лэнг был врачом.