Текст книги "Психические расстройства при эпилепсии"

Таким образом, три варианта параноидной эпилептической деменции одновременно оказываются тремя этапами ее формирования: первый – с наличием у больных выраженных аффективных расстройств и фиксированных сверхценных образований, второй – с выраженными нарушениями мышления и паранойяльным бредом, третий – с выраженным снижением интеллекта и дезактуализацией бредовых переживаний.

На первом из указанных этапов больные удерживаются, хотя и нестойко, в производственных условиях. На втором этапе наступает полная социально-трудовая дезадаптация больных. Основным фактором, делающих больных резистентными ко всем проводимым реабилитационным мероприятиям, является их неспособность к трудовой деятельности. Повышение уровня социально-трудовой адаптации, возможность приспособления больных к работе в условиях специального цеха и обычного производства наблюдается на следующем, более позднем этапе формирования деменции.

Течение заболевания до развития у больных слабоумия носило преимущественно смешанный характер как по темпу прогредиентности, так и по клинической картине. Удавалось выделить два периода, различающихся по степени прогредиентности процесса. Первый, продолжительностью 10–20 лет, был периодом медленного течения болезни, второй, длительностью до 5-10 лет, – периодом подострого течения. Смешанный тип течения эпилептического процесса характеризовался полиморфизмом психопатологической симптоматики (за счет рано проявлявшейся у больных склонности к сверхценным образованиям и реакциям паранойяльного типа), а также преобладанием бессудорожных пароксизмов. Больные, в большинстве своем получавшие среднее и высшее образование и достигавшие иногда высокого профессионального уровня, в силу указанных характерологических особенностей, как правило, остро переживали возникавшие в период экзацербации процесса трудности, связанные с необходимостью изменения трудового стереотипа, снижения профессионального уровня.

Рано выявлявшиеся у больных аффективные нарушения и эпилептоидные черты характера, склонность к сверхценным образованиям углублялись по мере развития болезни.

Результаты проведенного нами исследования показывают, что в данной группе больных эпилепсией психопатологическая симптоматика на поздних этапах развития болезни в большей степени, чем пароксизмальная, является показателем остроты эпилептического процесса.

Непрерывная длительная активная медикаментозная терапия представляет собой необходимое условие проведения реабилитационных мер в отношении указанного тяжелого контингента пациентов-хроников.

Учет отмеченных клинических закономерностей целесообразен при определении клинического и социального прогноза, выборе путей и методов социально-трудовой реабилитации, а также выработке адекватных состоянию пациента индивидуальных реабилитационных программ.

Традиционный взгляд, согласно которому при эпилептической деменции больные не сохраняют трудоспособности, находится в противоречии с имеющейся практикой. Этот взгляд обусловлен мнением многих клицинистов о тотальности и необратимости эпилептического слабоумия. Противоположная точка зрения, основанная на структурно-динамическом понимании синдрома эпилептической деменции, представляется более адекватной для оценки функциональных возможностей больных, выявления их реабилитационного потенциала.

В определенной мере нашим данным о структуре параноидной эпилептической деменции соответствуют данные S. Field и соавт. (1997) о том, что пациенты с височной эпилепсией неспособны к регуляции баланса между факторами, вызывающими необходимость речи при крупномасштабности требований, и факторами, сдерживающими языковую продукцию (социальное «прилипание», обстоятельность). По данным Р. Г. Голодец (1997), при распаде бредового синдрома при хроническом течении эпилептического психоза у больных «с особой наглядностью выступают проявления олиго– и брадифазии».

Приведенные положения в целом нашли свое подтверждение и в результатах проведенного нами клинического анализа структуры и динамики так называемого простого эпилептического слабоумия, чаще формирующегося, по нашим наблюдениям, в случаях заболевания, с самого начала протекающего подостропрогредиентно.

Нами было обследовано 92 инвалида второй группы – больных эпилепсией с подостро-прогредиентным типом течения и продолжительностью заболевания 18,7+/-1,4 года.

Подостро-прогредиентное течение эпилепсии нередко начиналось у пациентов этой группы в дошкольном возрасте, вследствие чего в клинической картине у них отмечались признаки задержки интеллектуального развития и явления психического инфантилизма.

Данное обстоятельство активно обсуждается в последние годы в литературе, касающейся вопросов идентификации симптомов задержки психического (психологического) и общего развития при эпилепсии.

Умственную отсталость, микроорхизм у мужчин, гипогонадизм у мужчин и женщин (n=282) с хронической эпилепсией отмечают М. Veendrick и соавт. (1997). Так же как у неспособных к обучению детей без эпилепсии, А. Р. Aldenkamp и соавт. (1997) у детей с эпилепсией устанавливают нарушения счета и особенно орфографии и техники речи наряду с медленным выполнением всех тестов на скорость реакции. У детей с эпилепсией, регулярно посещающих школу, A. Papavasiliou и соавт. (1997) нередко обнаруживают языковые проблемы. Степень «незрелости фоновой ЭЭГ» Е. Biagioni и соавт. (1997) связывают с лингвистическими и математическими результатами психологического обследования детей с эпилепсией, обусловленной недоношенностью. Положительную корреляцию между низким уровнем IQ, социальной регуляцией и школьной успеваемостью устанавливают А.-Н. М. Shawki и соавт. (1997) у детей с эпилепсией и указаниями на аномальный перинатальный период. По мнению М. G. Chez и соавт. (1997), «познавательный регресс поведения и речи в детском возрасте часто указывает на задержку развития». «Неспособность к развитию» у детей с эпилепсией, родившихся в Финляндии в 1987 году, U. Seppala (1997) обнаруживает в 28 % случаев.

У наблюдавшихся нами больных с подострым течением процесса пароксизмальный синдром с самого начала характеризовался большим полиморфизмом, частыми первично-генерализованными тонико-клоническими припадками, яркими аффективными (огневая возбудимость) нарушениями. Выраженные изменения личности имели место у них уже через 5-10 лет после начала болезни. В этот период большинство больных оказывались нетрудоспособными.

Значительные затруднения социально-трудовой адаптации у больных возникали на первом этапе формирования деменции, наступавшем вслед за стадией наиболее активного течения болезни. На этом этапе значительное интеллектуальное снижение у больных, которому соответствовало урежение припадков (до 1–2 раз в месяц – нескольких раз в год), сочеталось у них с наличием грубых аффективных нарушений, выявлялся выраженный полиморфизм психопатологических расстройств. На фоне постоянного аффективного напряжения у больных легко возникали протрагированные расстройства настроения, эксплозивные реакции, частые конфликты. Социальной компенсации мешала грубая некритичность больных. При внешней живости у них отсутствовала способность к целенаправленной деятельности. Даже в условиях работы в лечебно-трудовых мастерских они были малопродуктивны. Трудно было фиксировать их внимание на выполнении несложного задания. В процессе работы они легко отвлекались на обсуждение посторонних вопросов и событий.

Ускорение темпа ассоциаций, поверхностность и непоследовательность суждений имели место у больных наряду с обстоятельностью и детализацией мышления, а также с трудностью осмысления задания в целом, неспособностью разделить главное и второстепенное. Нередко у них отмечалась склонность к пустому рассуждательству.

В коллективе больные часто вмешивались в работу окружающих, были назойливы, «приставучи» с различными просьбами, жалобами и предложениями, часто вступали в конфликты. Выраженные аффективные нарушения, выступавшие на первый план в структуре деменции, патология поведения значительно затрудняли попытки перевода их на работу из лечебно-производственных мастерских на обычное производство. Здесь важное место занимала длительная и активная противоэпилептическая терапия, проводимая в сочетании с трудовой терапией.

На втором этапе формирования эпилептической деменции острота аффективных нарушений постепенно уменьшалась. При этом, несмотря на прогрессирование деменции, повышался реабилитационный потенциал больных, выявлялись возможности более стойкой трудовой адаптации. Больные становились более усидчивы, у них обнаруживалась способность к несложной деятельности с установкой на качественное выполнение работы. Замедление моторного темпа, присущее этим больным, компенсировалось отсутствием у них истощаемости. Собственно же эпилептический дефект с вязкостью, инертностью, замедленностью мышления, выраженным сужением объема внимания, значительным ослаблением мнестико-интеллектуальных функций не препятствовали включению больных даже в производственный труд в обычных условиях.

Выраженное снижение памяти как на прошлое, так и на текущее отмечалось у подавляющего числа больных. Еще более чем на первом этапе формирования деменции у них сужался круг интересов, обеднялся запас знаний, а также снижалась способность к обобщению и критической оценке ситуации. Заметно проявлялась олигофазия.

Настроение у больных характеризовалось как преимущественно ровное. Эпизоды гневливости, злобности, агрессивности в большинстве случаев возникали у них лишь в виде реакции на неблагоприятные внешние факторы. В целом больные отличались эгоцентризмом, отгороженностью, малообщительностью.

У больных данной группы выявлялась некоторая диссоциация темпа психических и моторных процессов. Замедление темпа психических процессов в большем числе случаев оказывалось более выраженным, чем замедление моторики.

Повышению уровня социально-трудовой адаптации больных способствовали отсутствие у них выраженных аффективных нарушений, упорядоченность поведения, направленность на труд. Для более успешного продвижения больных по этапам социально-трудовой реабилитации здесь необходима была такая организация мероприятий, при которой предусматривалась адекватная возможностям больных профессиональная подготовка в сочетании с адекватной медикаментозной терапией.

Уровень социально-трудовой адаптации у больных, однако, снова понижался на следующем, третьем, этапе формирования деменции, когда у них наступало резкое интеллектуальное снижение, проявлялась выраженная олигофазия, эмоциональная обедненность.

Прежний запас знаний почти полностью утрачивался. Словарный запас становился крайне беден. Наряду с трудностями переключения и сужением объема внимания у больных обнаруживалась его истощаемость. Последнее, однако, больше проявлялось у пациентов при решении интеллектуальных (элементарных) задач и не влияло заметно на выполнение ими простых, особенно привычных, моторных актов.

Здесь чрезвычайно важной оказывалась способность больных выполнять однотипные рабочие операции, не требующие сложных манипуляций. Простые трудовые процессы были доступны этим больным лишь в условиях лечебно-трудовых мастерских.

Представляет интерес то обстоятельство, что в зарубежной литературе последнего времени, как и более чем сто лет назад, чаще встречается описание именно простой эпилептической деменции и гораздо реже – параноидной. При этом говорится о наличии «когнитивного дефицита» (О. Dogu и соавт., 1997), «разобщении трансневрональной функции» (С. D. Ferrie и соавт., 1997; Е. Heminghyt и соавт., 1997), «прогрессирующем психомоторном снижении» (F. Vigevano и соавт., 1997) и др.

4.3. Структура и динамика психических расстройств у больных с транзиторной формой течения эпилептического психоза

Частота транзиторных или эпизодических психических расстройств у больных эпилепсией оценивается различно. Кратковременные сумеречные состояния сознания были выявлены у 7,7 % больных эпилепсией, состоящих под наблюдением у психиатра (Г. М. Харчевников, 1978). Доля так называемых шизофреноподобных эпизодов при эпилепсии с психотическими нарушениями составляет от 4,5 % (К. W. Bash и соавт., 1979) до 10 % (М. Vitrovic, 1961).

По данным проведенного нами эпидемиологического исследования, транзиторные психозы различной структуры имеют место у 22,3 % взрослых больных эпилепсией, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере.

Эпизодические психозы с расстройствами сознания и психомоторным возбуждением издавна относились к общепризнанным проявлениям эпилептической болезни, что, по-видимому, было обусловлено частыми наблюдениями непосредственной хронологической связи между психозом и эпилептическим припадком, который либо предшествовал психозу, либо следовал за ним. С древнейших времен отмечалось, что острота, насыщенность, напряженность и красочность переживаний больных сочетались у них с бурным началом психоза, быстрым его развитием и резким окончанием.

Авторы большинства работ, относящихся к 20-му столетию и посвященных изучению транзиторных эпилептических психозов, также ограничивались указаниями на так называемые сумеречные расстройства сознания, и это наименование нередко распространялось на эпилептические психозы, не имевшие в своей структуре ни малейшего признака расстройства сознания. Начиная с двадцатых годов, аффективные, галлюцинаторные и бредовые эпизоды при эпилепсии рассматриваются в ряде работ вне связи с расстройствами сознания.

В задачи настоящей главы входит не только уточнение классификационной схемы при транзиторных эпилептических психозах в зависимости от преобладания в их структуре того или иного психопатологического синдрома, но также изучение характера взаимосвязи структуры и продолжительности транзиторных эпилептических психозов.

Всего у 150 больных (97 мужчин, 53 женщины) нами было выявлено 474 случая транзиторных психозов. Возраст больных составлял от 18 лет до 61 (38,8+/-0,7) года. Продолжительность периода болезни с констатацией в клинической картине транзиторных психозов составляла от 1 года до 31 (9,2+/-0,5) года. Срок катамнеза равнялся периоду наблюдения больных в психоневрологическом диспансере и составлял от 1 года до 29 (9,6+/-0,5) лет. На момент обследования 16 из 150 больных являлись инвалидами рой группы, 21 – инвалидами третьей группы, 113 были трудоспособны в своей профессии. При этом в условиях специального цеха работали 7, в лечебно-трудовых мастерских – 5, нигде не работали 11 человек.

Критериями диагноза транзиторных эпилептических психозов являлись их острое начало и быстрое окончание, продолжительность от нескольких часов до 6–7 дней. Структура психопатологического синдрома рассматривалась в зависимости от преобладания аффективных бредовых или кататонических расстройств.

Транзиторные эпилептические психозы были разделены на три основные группы, каждая из которых оказывалась связана с определенным типом течения болезни. Психозы с преимущественно аффективными расстройствами чаще развивались у наших больных при благоприятном течении процесса (n=50), психозы с преимущественно бредовыми расстройствами чаще имели место при процессах с отставленной экзацербацией (n=50), психозы с преимущественно кататоническими расстройствами чаще возникали при неблагоприятном течении эпилептического процесса (n=50).

Описание кратковременных депрессивных и маниакальных расстройств при эпилепсии по существу было дано уже Гиппократом (460–397 гг. до н. э.), Аретеем (80 г. н. э.), Галеном (180 г. н. э.), Авиценной (980-1037 годы) (Цит. по О. Temkin, 1945). Несмотря на это, структура транзиторных аффективных эпилептических психозов все еще остается недостаточно исследованной.

Результаты наших наблюдений подтверждают ту точку зрения, согласно которой непароксизмальные дисфорические проявления расцениваются как составная часть более сложных психопатологических синдромов.

Транзиторные эпилептические психозы с преобладанием аффективных расстройств составляли наиболее многочисленную группу исследованных нами транзиторных психозов (60,3 %). К данной группе (286 психотических эпизодов) были отнесены 75 эпизодов депрессий с вегетативными проявлениями, 36 эпизодов депрессий с гиподинамией, 49 эпизодов депрессий с дисфорией и тревогой, 60 эпизодов маний, 66 эпизодов аффективных психозов с расстройствами влечений.

Выявленное нами преобладание у больных эпилепсией депрессивных форм психотических эпизодов, по-видимому, может служить одним из подтверждений предположения М. Bleuler (1946) о том, что депрессивные синдромы и эпилептические проявления имеют общую биологическую основу.

Транзиторные депрессивные состояния у наших пациентов характеризовались острым началом и абортивным течением, большой частотой «соматических» жалоб, гиподинамией, склонностью больных к реакциям тревоги.

Нам представляется справедливым мнение К. А. Новлянской (1945) о том, что для транзиторных депрессивных состояний с вегетативными нарушениями (по нашим данным, составляющих 15,8 % от общего числа транзиторных психозов при эпилепсии) типична проекция аффективных расстройств на соматовегетативную область, когда патологическое состояние можно определить скорее как плохое самочувствие, чем плохое настроение. В таких случаях у обследованных нами больных выраженное снижение настроения сопровождалось интенсивными головными болями и головокружениями с последующей общей слабостью, сонливостью, «болями во всем теле», бессонницей, иногда носовыми кровотечениями.

При увеличении продолжительности транзиторного психоза понижению настроения у больных сопутствовали чувство тоски, склонность к слабодушным реакциям. Наряду с этим имели место диффузные или по типу гемикраний ноющие головные боли, алгические расстройства другой локализации, гиперпатии. Снижение аппетита, неустойчивый сон, тахикардия, запоры, потливость, сухость во рту, слюнотечение сочетались у больных с жалобами на общую слабость, шум в голове, чувство разбитости, понижение памяти, кошмарные сновидения. Больные выглядели вялыми, бледными, иногда несколько оглушенными. Речевая активность и продуктивность в работе снижались.

При наибольшей продолжительности транзиторного психоза снижалась интенсивность головных болей, преобладали головокружения, тошнота, чувство удушья, ощущение тяжести или давления в голове, утомляемость.

В период транзиторных депрессий с гиподинамией (7,6 % от общего числа транзиторных психозов при эпилепсии) для больных были характерны пассивность, медлительность, вялость и молчаливость. Типичны были жалобы больных на трудности сосредоточения внимания, снижение сообразительности, способности к усвоению нового, утомляемость и сонливость. При увеличении продолжительности транзиторного психоза при той же глубине аффективных расстройств пациенты чаще жаловались на снижение памяти. Психомоторная заторможенность у них сочеталась с тугоподвижностью и вязкостью мышления. Нередко имело место снижение интереса к обычным занятиям. Одновременно возникало чувство вины по поводу невыполнения намеченной работы, досада на свою непродуктивность и т. п.

Нами наблюдались случаи транзиторных депрессий с дисфорией и тревогой (10,3 %), когда тоскливо-злобное настроение у больных сочеталось с астеническими жалобами, жалобами на головные боли, чувство безысходности. Больные данной группы в эти периоды были вспыльчивы, обидчивы, плаксивы, уединялись, стремясь уйти от конфликтов. При увеличении продолжительности психоза характерным было нарастание у них раздражительности и немотивированной тревоги. На высоте гневливых вспышек нередкими оказывались суицидальные высказывания больных, что соответствует данным L. W. Diehl (1986) о большей чем в общей популяции вероятности совершения самоубийств при эпилепсии. Однако агрессия, преимущественно психическая, и здесь чаще проецировалась у больных на окружающих. Нередко у них отмечались судорожные явления в виде подергивания отдельных групп мышц – лица, шеи, плечевого пояса. При наибольшей продолжительности психоза раздражительность уступает место утомляемости, вялости, снижению трудовой активности. Заторможенность и аффективная вязкость преобладали у больных над эмоциональной лабильностью.

Структура наблюдавшихся нами транзиторных маний (12,5 % от общего числа транзиторных психозов при эпилепсии) была близка описанным В. Н. Фавориной (1969) эйфорическим или дурашливым маниям, однако и здесь были отмечены дисфорические проявления.

В целом можно было отметить повышение активности больных в работе и учебе. В ряде случаев увлечение какими-либо занятиями достигало такой степени, что больные посвящали им почти все свое время. Подолгу не могли уснуть, пробуждались с новыми планами. Чувство восторга, удовольствия, стремление во всякое время поделиться с окружающими своей радостью по поводу действительной или мнимой удачи, ускоренная моторика в некоторых случаях переходили у них в непродуктивное возбуждение, логорею, повышенную общительность, легкость суждений, неуместные шутки, назойливость. Самовосхваление, несдержанность, бестактность, пренебрежение интересами окружающих дополнялись тем, что больные полностью утрачивали критику к своему состоянию, прерывали лечение.

Неудачным, на наш взгляд, следует считать обозначение маниакальных состояний при эпилепсии дисфориями с положительной аффективной окраской (А. А. Перельман, 1938, и др.).

Транзиторные мании с дисфорическими расстройствами в наших наблюдениях отличались сочетанием у больных повышенной активности с раздражительностью. Стремясь к выполнению своей цели с ожесточением и подчеркнутой нетерпимостью ко всем помехам, больные нередко были склонны к разрушительным действиям. В случаях неудач становились многословными, бранились, винили во всем окружающих, прибегали к угрозам, требовали немедленного выполнения своих требований. В других случаях уединялись и здесь, давая себе полную волю, громко причитали, проклинали неудачу, наносили себе удары, рвали на себе волосы, кусали руки и т. п.

С увеличением продолжительности психоза ажитация хотя и была менее выражена, однако направленная на окружающих агрессия носила своего рода садистический оттенок. В менее выраженных случаях внутреннее беспокойство и раздражение у больных подавлялись их усиленной деятельностью, уходом в работу.

Наблюдавшиеся нами транзиторные аффективные психозы с расстройствами влечений (14,1 %) складывались у больных из эпизодов с субманиакальными, субдепрессивными или смешанными расстройствами, эпизодов, сопровождавшихся часто упоминаемым не только в классической, но и в современной литературе непреодолимым у больных влечением к употреблению алкоголя, половым эксцессам, реже бродяжничеству, поджогу, воровству и др.

Дипсомания всегда была неожиданностью даже для близких, поскольку в иное время больные имели репутацию трезвенников, людей расчетливых и скуповатых. На период запоя у больных сохранялись неполные воспоминания. Лучше запоминалось его начало, когда потребность в употреблении алкоголя вытесняла другие желания.

Больные на время оставляли работу, семью, друзей, пили в одиночку или с незнакомыми. Общение для них было необходимым в случаях преобладания у них аффективных расстройств маниакального полюса. Спустя несколько дней запой заканчивался так же внезапно, как и начинался. Не было признаков похмельного синдрома. Имела место лишь астенизация в той или иной степени. Нередко запой обрывался у больных после длительного глубокого сна.

В ряде случаев отмечались периоды усиления либидо, у такого рода больных учащались случайные половые связи. При ясном сознании появлялось стремление к бродяжничеству, воровству, поджогам. Будучи уличены, больные затруднялись дать объяснение своим поступкам, заявляли, что действовали как бы помимо своей воли.

Следует отметить, что, по данным G. Bogliun и соавт. (1997), из серии «психиатрических реакций» при эпилепсии преобладающей можно считать депрессию.