Текст книги "Психические расстройства при эпилепсии"

В плане участия онтогенеза в развитии эпилептического процесса представляет интерес совпадающее с нашими представлениями замечание М. Lendt и соавт. о том, что в связи с достаточной зрелостью мозга у взрослых лобная патология у них не всегда связывается с функциональной недостаточностью, и замечание L. Kalinina о том, что клиническое развитие припадков с возрастом отражает вовлечение «более молодых структур височной доли». Интересно также сообщение Е. Vigevano и соавт. о том, что при благоприятных семейных неонатальных судорогах для ЭЭЕ в период пароксизмов характерен особый ритм с началом в левой или правой центрально-окципитальной области и распространением на всю гемисферу с влиянием на мозг в целом.

Не меньший интерес для наших исследований представляют данные В. Н. Landgrebe о том, что структурные отклонения в височной доле с нарушениями метаболизма и кровообращения часты не только при эпилептическом психозе, но и при шизофрении, и в частности о том, что эффект блокирования звездчатых ганглиев демонстрирует центральный норадренергический механизм при эпилептогенезе и шизофрении.

Закончить настоящую главу представляется целесообразным указаниями на имеющиеся в литературе данные о значении современных комплексных инструментальных исследований, которые могут способствовать пониманию патогенеза эпилепсии.

По мнению Л. И. Вассермана (2010), в целом, нейропсихологические характеристики у больных эпилепсией оказываются наиболее часто сопряженными с клиническими признаками, определяющими длительность заболевания, частоту припадков, особенности пароксизмальных проявлений и психопатологических расстройств. В наибольшей мере это относится к височной эпилепсии. Вероятно, это определяется наибольшей частотой возникновения при височной эпилепсии среди всех форм парциальных припадков вторично-генерализованных комплексных парциальных припадков, а также их нейрофизиологических и нейрорентгенологических коррелятов (B. Hermann, M. Seidenberg и соавт., 1997, R. Appleton, 2004).

По данным автора, применение набора стандартизованных нейропсихологических методик, чувствительных к слабоструктурированным расстройствам гнозиса, праксиса, речи и памяти, позволяет выявлять эти расстройства у больных с фокальной эпилепсией и осуществлять на этой основе топическую диагностику ведущих очагов поражения мозга, раскрывая структурные (содержательные) особенности нарушений высших психических функций. Эффективность нейропсихологической диагностики при эпилепсии подтверждается тем, что в отношении стороны поражения мозга нейропсихологическое заключение совпадает с неврологическим в 59 %, с данными психопатологического заключения о топической значимости типов припадков – в 76 %, с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электрической активности) – в 80–83 % случаев. Совпадение результатов нейропсихологической диагностики о стороне поражения мозга с результатами нейровизуализации, достигаются в 71–81 % случаев с учетом двусторонней патологии.

Приведенные данные согласуются с недавно высказанным мнением P. Wolf (2011) о том, что таламокортикольные цепи до настоящего времени считаются занимающими центральное место в «генерализованном» иктогенезе. Другие вовлеченные субкортикальные структуры включают предклинье теменной области коры и зоны пассивного бодрствования, обеспечивающие функции поддержания сознания. Большое значение имеют зоны коры, принадлежащие к фронтальным и теменно-затылочным областям, и в них также могут существовать различные локальные кортикальные водители ритма. Тем не менее каскад иктальных событий может начинаться различными путями, которые в случае эпилептических рефлекторных приступов, по-видимому, представлены активностью кортикальных цепей, обеспечивающих физиологические функции.

Глава 4. Клиника психических расстройств при эпилепсии

Как показали наши исследования, в целом патокинез при эпилептической болезни характеризуется усложнением клинической картины, утяжелением степени поражения психической деятельности и может быть представлен в виде последовательного выявления личностных расстройств, нередко начинающих проявляться у больных уже до манифестации первых пароксизмов, пароксизмального синдрома, психотических расстройств, эпилептической деменции. Последовательно возникая, они как бы наслаиваются на предшествующие особенности болезни и с ее развитием в определенной мере редуцируются и перестают занимать ведущее место в клинической картине.

В современных проспективных исследованиях когорт пациентов с эпилепсией ошибки первичной диагностики прослеживаются главным образом с позиции соответствия диагноза последней современной классификации эпилепсии (1989), в основном ориентированной на пароксизмальный синдром (W. F. Arts и соавт., 1997). Так называемые поведенческие проблемы, длительно считающиеся основными при эпилепсии, традиционно объясняются неврологами «основной неврологической дисфункцией», «хронической болезнью», «влиянием седативных противоэпилептических средств» и «недостаточным семейным регулированием» (J. К. Austin и соавт., 1997; A. Izmeth, 1997; D. Taylor, 1997).

Некоторые авторы «из серии психиатрических симптомов и реакций» называют только депрессии как «атрибут эпилепсии в чистом виде» (G. Bogliun и соавт., 1997; Е. Motta и соавт., 1997) или же говорят о «высоком риске депрессивных расстройств при эпилепсии» (M. Robertson и соавт., 1987; М. С. Siffels и соавт., 1997; A. Kanner и соавт., 1999). Другие к «устойчивым признакам эпилепсии в ходе ее эволюции» относят «ухудшение психики в целом» (A. Cerullo и соавт., 1997; G. Selukov, 1997) и «типы поведенческих расстройств», именуя таким образом и тяжелые психиатрические проявления, в том числе психотические симптомы (P. Dodd и соавт., 1997; Н. Holthausen, 1997), из которых депрессия «оказывается далеко не частой» (К. Smith и соавт., 1997).

В Великобритании и Канаде распространенность депрессии у больных эпилепсией на протяжении всей жизни составляет 22 %, а в общей популяции –12 % (J. Edeh и соавт., 1987; J. F. Tellez-Zenteno и соавт., 2005). По данным ряда авторов, распространенность тревожных расстройств при эпилепсии составляет от 5 до 30 % (E. K. Silberman и соавт. 1994; L. L. Altschuler и соавт., 1999; G. Glosser и соавт., 2000; W. A. Swinkels и соавт., 2001; Jones, 2003).

Рано сформировавшиеся особенности личности во многих случаях прослеживались нами у больных на всем протяжении заболевания, включая и наиболее поздние его стадии. С появлением пароксизмальных и психотических расстройств эти особенности подвергались дальнейшему качественному сдвигу. С формированием эпилептической деменции постепенно консолидировались черты так называемой эпилептической психики, благодаря которой стирались индивидуальные или личностные особенности реагирования.

Динамика индивидуальных характерологических и личностных проявлений в ходе развития эпилептической болезни всегда интересовала не только психиатров, но и других специалистов, особенно психологов и неврологов. В последние годы в литературе в связи с возрастанием интереса к «психосоциальным исходам и качеству жизни» при эпилепсии чаще говорится о наличии у больных эпилепсией «расстройств развития во многих областях психологического функционирования» (О. Aleksic и соавт., 1997; S. Jarvie и соавт., 1997), о поведенческих проблемах и неправильном психомоторном развитии, предшествующих первому припадку (J. К. Austin и соавт., 1997, и F. Vigevano и соавт., 1997), а также о необходимости рассмотрения каждого пациента с эпилепсией одновременно по I и II осям DSM-III-R (E. H. de Graaf и соавт., 1997). При этом D. Fitzpatrick и соавт. (1997), D. Marinkovic и соавт. (1997), Z. Martinovic и соавт. (1997) и S. Spencer и соавт. (1997) считают, что появление эпилептических припадков и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте может оказывать вредное влияние на последующее развитие личности и социальное функционирование пациентов. К последствиям такого рода авторы относят ограничения в образовании, «зависимость жизненного статуса и бедное эмоциональное и поведенческое регулирование». S. Jarvie и соавт. (1997) и P. Wolf (1997) указывают на необходимость привлечения жизненного опыта больных эпилепсией к решению их «медицинских и психологических» проблем. В этом же смысле высказываются М. Inami и соавт. (1997), считающие, что более адекватными для изучения личностных проявлений у больных эпилепсией являются психологические, а не медицинские критерии.

На влияние свойств так называемой эпилептической личности на творческую активность больных указывают L. Mouzitchouk и соавт. (1997) и М. Ttrimble (1997). G. O'Brien (1997), а также М. Popovic и соавт. (1997) рассматривают «подробности персонального развития» у больных эпилепсией в виде формирования у них агрессивности, сенситивности и зависимости от других. По данным экспериментально-психологического исследования, проведенного Н. Г. Токаревой (1997), у 90 % больных те или иные проявления ригидности находят отражение в динамической, психосоциальной и эмотивной структурах личности.

По полученным нами данным, пароксизмальные расстройства в период их манифестации, а затем на протяжении всей болезни характеризуются появлением новых форм. С появлением признаков психоза и особенно деменции они имеют тенденцию к урежению.

На взаимоотношения между проявлениями пароксизмального синдрома и психических расстройств у больных эпилепсией современные авторы указывают следующим образом.

При многократном анализе величин IQ у пациентов N. Adachi и соавт. (1997) выявляют отчетливую корреляцию между ними и частотой припадков. J. E. Festen и соавт. (1997) допускают, что «тип и тяжесть припадков влияют на когнитивное развитие». Е. Sarac и соавт. (1997) отмечают повреждение памяти у пациентов с первично генерализованными припадками. G. L. Casaran и соавт. (1997) и О. Toidze (1997) сообщают о том, что более чем у половины обследованных ими пациентов субклинические разряды на ЭЭГ снижают выполнение заданий на бдительность и удержание внимания. Е. Milne и соавт. (1997) и Е. Mojs и соавт. (1997) сообщают, что во многих случаях улучшение контроля над припадками коррелирует с уменьшением у больных нежелательного поведения и улучшает их способности к участию в осмысленной деятельности. У 81 % пациентов «с тяжелой и глубокой умственной отсталостью» М. Derouaux и соавт. (1997) обнаруживают «очень атипичные и слабо выраженные припадки. В. Н. Landgrebe (1997) указывает на реципрокные отношения между припадками и психозом и приводит данные о развитии альтернативных шизоформных психозов на фоне уменьшения частоты припадков и вынужденной нормализации ЭЭГ.

Т. Betts и соавт. (1997), напротив, полагают, что начало психических расстройств редко связано с быстрой остановкой припадка. Наличие у пациента комплексных парциальных припадков Т. Wolanczyk (1997) и М. L. Zupanc и соавт. (1997) связывают с более высокой вероятностью возникновения у них психических расстройств. Р. Г. Голодец (1997), не придерживаясь крайних воззрений – «психоз или припадок», – считает, что если эта связь в части наблюдений острого психотического эпизода и прослеживается, то в случаях с затяжным и особенно хроническим течением психоза взаимоотношения между пароксизмами и психическими расстройствами более сложны.

В. А. Василенок (1997) у 35 % обследованных им детей наряду с усложнением пароксизмальных нарушений сна отмечает гипердинамический, астено-депрессивный, истероформный синдром. По данным автора, в анамнезе у этих детей обнаруживается задержка в развитии мотивационной направленности, преобладание аффективного воображения над познавательным. В 12 % наблюдений автора подобные признаки предшествовали манифестации эпилептических припадков.

По данным эпидемиологического исследования, проведенного Л. К. Хохловым и соавт. (1997), в популяции больных эпилепсией, в детстве наблюдавшихся неврологами и психиатрами, в тех случаях, когда припадки не прекращаются, стойкие психические отклонения отсутствуют лишь в 1,9 % наблюдений.

По нашим данным, разновидности эпилептического психоза по его продолжительности и форме течения сводятся к трем основным группам: транзиторные, приступообразные и хронические. При этом клиническая картина отличается крайним разнообразием.

Преобладание в отдельном случае заболевания транзиторной, приступообразной или хронической формы психоза позволяет предполагать некую готовность индивидуума к определенной продолжительности психотической реакции на патологическую вредность, лежащую в основе эпилептического процесса.

К транзиторным эпилептическим психозам с острым началом и быстрым окончанием, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, мы относили психотические эпизоды депрессии, мании, ипохондрических состояний, состояний тревоги с идеями отношения, отравления, преследования, галлюцинаторно-бредовых состояний, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания, делирия.

Приступообразные эпилептических психозов, для которых характерно более растянутое начало и окончание, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, были представлены у наших пациентов аффективными, депресивно-бредовыми, маниакально-бредовыми, бредовыми, кататоно-бредовыми и кататоническими приступами.

К хроническим эпилептическим психозам мы относили аффективно-бредовые состояния с преобладанием сверхценных идей, галлюцинаторными включениями, состояния с преимущественно сутяжным бредом в сочетании с проявлениями вторичной кататонии, кататонические состояния с аффективно-бредовыми включениями.

По нашим данным, структура транзиторных, приступообразных и хронических психозов при эпилепсии находится в определенной зависимости от преимущественной локализации эпилептического процесса и степени прогредиентности болезни.

4.1. Место непсихотических психических расстройств в клинике эпилепсии

В адаптированных для использования в отечественной практике разделах Международной классификации болезней 9-го и 10-го пересмотра (МКБ-9 и МКБ-10), относящихся к психическим нарушениям, указанные расстройства при эпилепсии лишь называются, но подробно не описываются. Между тем диагностика непсихотических психических проявлений при эпилепсии затруднена не только в связи с тем, что она представляет собой нечто особое, отличное, например, от диагностики расстройств подобного рода в рамках психоорганического синдрома «неэпилептического» происхождения, но главным образом вследствие неясности нередко употребляемого термина «изменения личности по эпилептическому типу».

Установленные нами в ходе ретроспективного анализа клинических данных у 961 больного эпилепсией (478 мужчин, 483 женщины) так называемые непсихотические психические расстройства или изменения личности, не достигающие степени парциального или тотального слабоумия, рассматриваются в настоящей главе в сопоставлении с нарушениями психических функций и преобладающим типом психотических расстройств.

Для разработки соответствующих психологических и патопсихологических критериев использовались методики, направленные на выявление способности к фиксации следов воспринятого и объема долговременного запоминания (воспроизведение 10 слов спустя один час), сохранности формально-логических операций (опосредование понятий на примере пиктограммы, классификация предметов), темпа ориентировочных реакций (на таблицах Шульте), навыка счета, устойчивости и переключаемости внимания, объема оперативной памяти (отсчитывание из 100 по 7), обозначающей функции речи (название обобщенных групп предметов, явлений), подвижности психических процессов (переход от одного вида деятельности к другому), критичности (оценка собственных достижений в эксперименте), целенаправленности деятельности, конструктивного праксиса (методика Кооса, самостоятельное или с образца конструирование рисунка), моторики.

Сопоставление выявленного комплекса нарушений психических функций, не достигающих степени деменции (сохранность речи, конструктивного праксиса и моторных актов, способность к воспроизведению не менее 7-10 слов из 10 через час, возможность коррекции конкретно-ситуационных связей при классификации и исключении предметов, достаточная переключаемость психических процессов и нерезко выраженные нарушения целенаправленности работы в эксперименте), с выявленными непсихотическими психическими расстройствами, сочетающимися у пациентов с разными формами течения эпилептического психоза (транзиторной, приступообразной и хронической), позволило установить некоторые различия в оформлении клинической картины ремиссий болезни на этапе возникновения психотических расстройств.

Оказалось, что подчеркивание так называемых преморбидных черт личности происходило у наших пациентов задолго до манифестации эпилептических психозов и наиболее часто – в период активного развития пароксизмальных проявлений болезни. В целом возникновению транзиторных и приступообразных психозов, независимо от преобладания или отсутствия в их структуре аффективных, бредовых или кататонических расстройств, предшествовали личностные проявления в виде сочетания эпилептоидных и экстравертных черт при достаточно выраженной стеничности и относительной легкости адаптации. Изменения личности у больных, предшествующие хроническим эпилептическим психозам, труднее было разграничить с началом психоза.

В свете сказанного для нас представляло интерес установить связь между личностными особенностями, наиболее ярко проявлявшимися у больных в период проявления признаков психоза, и структурно-динамическими характеристиками психоза.

Было установлено, что аффективные и бредовые расстройства, занимающие ведущее место в структуре эпилептических психозов, в наиболее чистом виде, как правило, наблюдаются у больных с благоприятным и с отставленной экзацербацией типами течения эпилептического процесса. Формированию этих расстройств прежде всего способствуют такие отмеченные еще в литературе 19-го века личностные особенности больных эпилепсией как склонность к «образованию отрывочных ложных идей и фантастических планов», «подозрительность наряду с неадекватностью, непластичностью, переменчивостью и взрывчатым характером аффективных реакций» (J. Falret, 1860). Клиническое оформление аффективных и бредовых расстройств и небольшая глубина негативных нарушений затрудняли решение вопросов о разграничении у наших пациентов роли собственно изменений личности в клинической картине болезни и преморбидных личностных проявлений в возникновении свойственных им типов реакций.

Для анализа вариантов связи личностных характеристик с теми или иными клиническими проявлениями психоза были избраны наиболее часто встречавшиеся у больных и близкие к описанным Л. М. Шмаоновой (1985) эпилептоидные, тревожно-мнительные, астенические черты, реактивная лабильность, склонность к фантазиям. Под эпилептоидными проявлениями подразумевались склонность больных к реакциям напряжения, эгоизм, стремление к лидерству, повышенная требовательность к окружающим, пренебрежение их мнением, обидчивость и злопамятность. Тревожно-мнительные черты проявлялись у больных в нерешительности, неуверенности к себе, склонности к сомнениям. В круг астенических черт входило сочетание раздражительности, повышенной впечатлительности с проявлениями истощаемости. Среди реактивно-лабильных черт преобладали изменчивость и непостоянство настроения в зависимости от содержания конкретных ситуаций. Со склонностью к фантазиям сочетались демонстративность, склонность к ложным обвинениям окружающих, незрелость психики.

Эпилептоидные черты личности в случаях транзиторного течения эпилептического психоза реализовывались у больных в склонности к острым аффективным реакциям. Больным была свойственна активная позиция по отношению к своим мнимым врагам, непоколебимая убежденность в обоснованности своих заключений. Реакции тревоги чаще имели место в случаях острых ипохондрических состояний, основой для формирования которых являлись сенестопатии и психосенсорные расстройства. Тревожно-мнительные черты и высокая реактивная лабильность особенно резко проявлялись в случаях преобладания транзиторных психозов с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными переживаниями.

Склонность к тревожным опасениям, нередко в сочетании с напряженностью аффекта, наблюдались у больных в случаях развития у них острого чувственного бреда с включением элементов обстановки. При этом сенситивность и астенического типа реакции в большей мере были свойственны больным с эпизодическими депрессиями, сопровождавшимися идеями самоуничижения и отношения. Свойственные больным эпилептоидные черты обусловливали, однако, их активное сопротивление «обидчику». Они обычно не прятались от воображаемых врагов, открыто обращались с жалобами на них в различные учреждения.

В периоды достаточно продолжительных между транзиторными психозами ремиссий (как правило, более года) особенности личностных проявлений, в шаржированной форме выступавшие в клинической картине психотических эпизодов, оказывались у пациентов достаточно компенсированными.

Участие личностного фактора в формировании клинической картины болезни имело место у больных и в случаях приступообразного течения эпилептического психоза. Постепенному развитию психоза здесь соответствовала склонность больных привлекать для обоснования своих суждений различного рода реальные события, что не исключало возможность психогенного «запуска» и оформления затяжного психотического приступа. Структура депрессивно-бредовых состояний во многом была обусловлена их продолжительностью. При продолжительности психоза в несколько месяцев сутяжный и ипохондрический бред становился более систематизированным. Идеи правдоискательства лишь при увеличении длительности психотического приступа приобретали более автономный характер. Отмеченная еще до болезни склонность к фантазиям чаще проявлялась у больных при затяжных маниакально-бредовых приступах. Наряду с повышенной общительностью для них была характерна склонность к вмешательству в дела окружающих, стремление поучать, активно внедрять свои предложения и др. Тревожно-боязливый аффект преобладал в случаях развития депрессивно-параноидных приступов продолжительностью 1–2 месяца. При большей продолжительности психоза напряженность и тревога оказывались менее выраженными.

Приступообразные психозы сменялись достаточно продолжительными (от нескольких месяцев до 1 года) интермиссиями или ремиссиями с резидуальными продуктивными психопатологическими расстройствами. В зависимости от этого большинство больных благодаря компенсации или субкомпенсации указанных личностных проявлений продолжали свои обычные занятия.

В случаях хронического течения психозов первостепенное значение для адаптации больных приобретали их личностные особенности, такие как эгоцентризм, психическая ригидность, завышенная самооценка и неадекватный уровень притязаний. Сутяжному бреду сопутствовал гипоманиакальный аффект. Конфликты с администрацией, членами семьи, медицинскими работниками и др. обусловливались борьбой больных с мнимыми посягательствами на их права, престиж, достоинство. У больных имела место стойкая убежденность в собственной непогрешимости и превосходстве над окружением. При достаточной сохранности у части из них профессиональных навыков и способности добиваться выполнения узко поставленной цели это в значительной мере затрудняло их пребывание в сфере общественных отношений.

Таким образом, до появления у больных признаков эпилептической деменции вопрос о месте так называемых непсихотических психических расстройств в общей структуре и динамике клинических синдромов при эпилептической болезни не может, по видимому, рассматриваться без учета возможности сочетания личностных и психотических нарушений. Вероятно, именно благодаря утрированию и развитию личностных особенностей при эпилепсии на стадиях заболевания, предшествующих периоду формирования деменции, психотические расстройства имеют наибольшую выразительность. Трудности разграничения преморбидных характерологических и личностных черт с изменениями личности в ходе болезни, на наш взгляд, связаны при обследовании взрослых больных с тем, что изменения личности нередко предшествуют пароксизмальной манифестации эпилепсии, относящейся, как правило, к детскому и подростковому возрасту и являющейся наиболее частым поводом для обращения к врачу.

Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о повышении интереса к исследованиям структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии.

По данным М. О. Abdulghani и соавт. (1997), обследовавших 50 детей с эпилепсией и 20 их ровесников из контрольной группы, дети с аномальной ЭЭГ имеют отчетливые ухудшения личностной и поведенческой регуляции. Это было более выражено у пациентов с фокальной ЭЭГ дизритмией. В то же время, по данным авторов, интеллектуальное снижение у обследованных ими больных не было связано с ЭЭГ отклонениями.

О. Sugiyama и соавт. (1997) сообщают, что дошкольники в возрасте от 3 до 6 лет с эпилепсией (n=37) обнаруживают задержку формирования исследующего поведения и социального опыта независимо от состояния их интеллекта.

У 23 детей-школьников с «нормальным интеллектом и невыраженными психиатрическими и неврологическими симптомами» О. Aleksic и соавт. (1997) выявили «множественные признаки расстройств развития во многих областях психологического функционирования, включая тики, энурез, страхи, головные боли».

По свидетельству S. Ehlers и соавт. (1997), базирующемуся на материалах обследования ими 75 детей с Lennox-Gastaut Syndrome, диагностированного в период между 1992 и 1995 гг., почти для всех пациентов в психическом развитии характерны социальные и поведенческие нарушения.

D. Fitzpatrick и соавт. (1997) хотя и устанавливают различия между личностными особенностями у 20 больных эпилепсией и 20 контрольных больных с сахарным диабетом, однако считают спорным утверждение о влиянии эпилепсии детского возраста на дальнейшее развитие личности у больных. Р. Ноаге (1997), также сравнивая детей с эпилепсией (n=62) и сахарным диабетом (n=91), отмечает, что у первых чаще имеют место расстройства поведения и у них меньше выражено чувство самоуважения.

По данным В. А. Василенка (1997), отмеченные с началом обучения у 120 больных эпилепсией детей обеднение интересов, импульсивность, конверсионные эпизоды и другие невротические симптомы способствуют формированию у них стойкой школьной дезадаптации.

R. Lossius и соавт. (1997) у 12 из 16 обследованных ими молодых (14–25 лет) людей с эпилепсией выявили поведенческие и эмоциональные проблемы, которые создавали у них затруднения в школе и в семье. E. Pavlou и соавт. (2011) отмечают, что среди причин, связанных со здоровьем, эпилепсия по своему отрицательному влиянию на школьное обучение занимает второе место.

M. Pose и соавт. (2011) в ходе сравнительного исследования данных опроса родственников 16 пациентов с лобновисочной деменцией и 19 пациентов с болезнью Альцгеймера о характере отмечаемых ими изменений личности у больных устанавливают следующее. У пациентов с лобновисочной деменцией имеют место достоверно значимые различия с преморбидной личностью в плане регресса по таким аспектам как настойчивость, активность, эмоциональность, открытость, добросовестность, сознательность, самодисциплина. У пациентов с болезнью Альцгеймера достоверно значимые, по сравнению с преморбидом, изменения личности выражаются в нарастании тревожности, враждебности, депрессивности, импульсивности, уязвимости и снижении добросовестности, настойчивости, активности.

Н. Г. Незнанов и М. Я Киссин (2010, 2011) разделяют личностные расстройства у больных эпилепсией на облигатные и факультативные. К облигатным расстройствам авторы относят вязкость и эксплозивность. Вязкость (F. Minkowska, 1923) проявляется в виде тугоподвижности, медлительности, тяжеловесности. Таким пациентам свойственна «конденсированная, прилипчивая, пристающая к окружающим предметам аффективность». Вторичными по отношению к вязкости являются педантизм и аккуратность, по мере нарастания деменции имеющие тенденцию к уменьшению. Эксплозивность проявляется в гневливости, раздражительности, агрессивности. С эксплозивностью связаны изменения личности в виде злопамятности, мстительности, конфликтности, которые имеют тенденцию к уменьшению по мере формирования деменции. Формирование факультативных расстройств личности в виде паранояльных, шизоидных, психастенических и истероидных черт может быть обусловлено наследственностью, течением эпилептического процесса, локализацией эпилептического очага, влиянием лекарственной терапии, психогенными факторами, средовыми факторами. По данным М. В. Усюкиной и соавт. (2009), основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности психоза имеет характер изменений личности.