Текст книги "Аутизм: история вопроса и современный взгляд"

Как известно, Е. Bleuler (1920) рассматривал аутизм как гипотетический механизм бредообразования при шизофрении. По его словам, аутизм «приводит вследствие осуществления желаний прежде всего к экспансивному бреду, так как восприятие препятствий должно порождать бред преследования». Таким образом, аутизм и бред рассматривались в рамках причинно-следственной взаимосвязи, что создавало определенные трудности для психопатологического анализа. Клинические проявления аутизма (прежде всего, аутистическая трансформация личности) должны были бы расцениваться как бредовые идеи и бредовое поведение, а сам аутизм получить значение вспомогательной психологической конструкции, что привело бы к существенному расширению сферы бредовых расстройств и лишению аутизма собственного клинического выражения.

Проблема взаимосвязи аутизма и бреда получила оригинальное решение во взглядах Н. Еу (1998). По его мнению, основания для их клинического разграничения отсутствуют, поскольку аутистический вид потери контакта с внешним миром – «не что иное, как определение слова бред». Тем самым происходит отождествление аутизма и бреда с легитимацией произвольности клинической оценки и увеличением понятийной неопределенности обоих феноменов.

Представление об аутистическом бреде не получило заметного развития в психопатологических исследованиях. Достаточно заметить, что в известной монографии М. И. Рыбальского (1993), посвященной бредовым расстройствам, отсутствует, даже упоминание термина «аутистический бред». В то же время некоторые авторы, указывали на близость аутизма и бреда. Так, В. М. Воловик (1980), характеризуя заключительный этап развития аутизма, отмечал, что нарастающее стремление к внутреннему обособлению дополняется чувством исходящей от окружающих неясной угрозы, которое непосредственно смыкается с бредовым настроением.

В отдельных работах предпринимались попытки уточнения понятия аутистического бреда. Анализируя взгляды Е. Bleuler, И. Т. Викторов (1967, 1980) заключал, что Е. Bleuler, описав все признаки аутистического бреда (невозможность коррекции аутистических убеждений, снижение логических форм мышления, отсутствие критики), «сам никогда не использовал термин «аутистический бред», что существенно затруднило в последующем понимание аутизма как особой формы бреда». По мнению автора, аутистический бред универсален, встречается в структуре самых разных психозов и отличается характерными фабулами. Последние имеют значение «реализации желаемого» («типа “любовного”, “мнимой беременности”, бреда высокой социальной роли в обществе») при полном отсутствии критической оценки (игнорирование болезни, госпитализации, перевода на инвалидность). Наиболее характерный признак аутистического бреда – отсутствие каких бы то ни было доказательств бредовых утверждений: «ни паралогических, ни фактических». В аутистическом бреде «бездоказательно и логически необоснованно реализуется желаемое». Отсутствие психопатологической опосредованности, невыводимость аутистического бреда из иных расстройств отразилась и в его характеристике в качестве оторванного от других психических содержаний (Вовин Р. Я., 1960).

Сходным образом аутистический бред характеризовался как «бред исполнения желаний», выражающийся в фабулах любовной страсти, величия, изобретательства, реформаторства и принимающий порой «характер своеобразного аутистического мировоззрения» (Красильников Г. Т., 1991, 1995). Однако, в отличие от взглядов И. Т. Викторова, Г. Т. Красильников рассматривал аутистический бред в рамках шизофренического процесса. По его мнению, аутистический бред встречается при выраженных процессуальных изменениях личности с распадом критического самосознания. Автор подчеркивает принципиальные отличия аутистического и типичного шизофренического бреда. Во-первых, содержание аутистического бреда определяется преморбидными аффективными комплексами, связанными с интересами и желаниями больных. Во-вторых, характерным является отсутствие бредового поведения и стремления к реализации.

С точки зрения феноменологического подхода имеется отчетливая связь формирования бреда с аутистической предиспозицией (Bovet P., Parnas J., 1993). При возникновении «аварийной ситуации» – угрозы «способности “быть” в будущем», аутистическая личность ищет возможности для своего становления, наделяя элементы окружающей среды несоответствующим им значением. Возникновение бреда, по мнению авторов, выражает реорганизацию, трансформацию структуры опыта и установление качественно нового порядка.

Недостаточная определенность клинической структуры и динамики аутизма обусловила тенденцию к отказу от понимания и использования понятия «аутизм» в первоначальном блейлеровском смысле. Сужение понятия «аутизма» было обозначено уже во взглядах Е. Minkowski (приоритет «бедного аутизма») и Е. Kretschmer («реактивный» аутизм как способ адаптации шизоидной личности). В дальнейших исследованиях прослеживались нарастающее сближение (вплоть до полной ассимиляции) аутизма с негативной процессуальной симптоматикой и отказ от блейлеровского представления о «воображаемом аутистическом мире»[16]16
  Представления о негативной и позитивной симптоматике являются общетеоретическими понятиями, исторически связанными с концепцией Д. Джексона (J. Н. Jackson, 1835–1911). По его мнению, «сама по себе болезнь порождает лишь чисто негативные симптомы (минус-симптомы), что соответствует деструктивной природе болезни». Положительные (продуктивные) и сложные психические симптомы (иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи и ненормальное поведение) являются следствием активности тех первичных элементов, которые не затронуты патологическим процессом. Являются результатом того, что еще сохранилось в личности, «что осталось от человека» (Кронфельд А., 1936).


[Закрыть].

В. П. Осипов (1934) считал главной заслугой Е. Bleuler дополнение концепции Е. Kraepelin представлением о разобщении с окружающей средой («малой доступности внешних раздражителей с отмежевыванием от окружающего»). Потерю контакта со средой называли основным признаком аутизма и «одним из самых грозных проявлений болезни» (Тарасов Ю. К., 1936). Аутизм понимали как потерю аффективного контакта с окружающим миром, следствием которой является замкнутость больного (Перельман А. А., 1944).

Вместе с тем первичное нарушение взаимосвязей с коллективом («шизофреническая асоциальность») рассматривали и как наиболее специфичный признак шизофрении, в полной мере не сводимый к аутизму (Каменева Е. Н., 1960,1965,1970). По ее мнению, патологический разрыв с людьми может возникать и при психической опустошенности. Сходным образом видели в аутизме проявления замкнутости, формального общения и отгороженности от коллектива (Лившиц А. Е., 1967).

Односторонний подход в понимании отгороженности в качестве ведущего мотива аутизма обусловил и ряд крайних точек зрения в его интерпретации как нозологически неспецифического феномена. В этом плане последний мог проявляться на пограничном уровне в форме «болезненной изоляции от людей», «синдрома изоляции», «патологического одиночества» (Мюллер-Хегеман Д., 1959; Кузнецов О. Н., Лебедев В. П., 1972; Назлоян Г. М., 2002).

В настоящее время получило преобладание мнение об аутизме как одном из основных негативных процессуальных симптомов (В. Я. Гиндикин, 1973; Аведисова А. С., 1983; Marocchino R., Arnaud P., 1990; Frith С., Johnstone E., 2005 и др.). Как считали, блейлеровский аутистический мир встречается сравнительно редко, гораздо чаще – аутизм «с уплощением и снижением духовного тонуса личности» (Кузнецов О. Н., Лебедев В. П., 1972). Был предложен термин «дефицитарный аутизм» для обозначения комплекса негативных расстройств, включающих проявления обеднения личности, снижения инициативы и круга интересов, редукции энергетического потенциала (Смирнов В. С., 1986).

Доминирующая квалификация аутизма как дефицитарной структуры обусловила смещение акцентов в его общепринятом определении. Аутизм определяли как «погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, бедностью эмоциональных проявлений» (Москаленко В. Д., 1984). Через 20 лет в перечне признаков аутизма, данном А. П. Коцюбинском и соавт. (2004), на первое место выходит негативная характеристика: «утрата или снижение потребности в общении, потеря симпатии к близким, утрата “эмоционального резонанса”, стремление ко внутреннему обособлению, погружение во внутренние переживания и фантазии».

Таким образом, в настоящее время аутизм принято рассматривать в качестве дефицитарного нарушения, указывающего на неблагоприятный прогноз (Shader R. J., 1998) и не имеющего в своей основе аутистического мышления. Основные признаки аутизма – неспособность к контакту и межличностным отношениям – сближают шизофрению с детским аутизмом (Merz-Ammann A., Corboz R. J., 1985; Parnas J., Bovet P., 1991).

Понимание аутизма, в первую очередь, как негативного расстройства потребовало клинического уточнения и введения соответствующих терминов для обозначения этого состояния. Наиболее часто, особенно в отечественной литературе, использовался термин «аутизация».

Выделены два варианта аутизации – астенический и стенический (Цуцульковская М. Я., Абрамова Л. П., 1981; Смулевич А. Б., Воробьев В. Ю., 1988), близкие, по существу, к полюсам психэстетической пропорции Е. Kretschmer. Стеническая аутизация включает рационализм, педантичность, эмоциональное обеднение и одностороннюю активность, а астеническая – сенситивность, истощаемость и снижение жизненного тонуса. Астеническую аутизацию некоторые авторы понимали как «защиту от избыточной социальной стимуляции» (Вовин Р. Я. и соавт., 1991).

Отдельные исследователи включали в качестве структурного компонента аутизации специфические аутистические переживания. Так, И. Т. Викторов (1967) предлагал использовать термин «аутизация личности» вместо термина «аутизм» для обозначения грезоподобного фантазирования и аутистического стиля поведения.

Меньшее распространение получил термин «шизоидизация» (Корсунский С. М., 1934; Личко А. Е., 1989). А. В. Снежневский (1969) описывал изменения личности «типа глубокой шизои-дии» – комплекс негативных расстройств с «утратой духовной связи с людьми и всей совокупностью общественной жизни». Для описания аутистической тенденции В. Я. Гиндикин (1973) использовал понятие шизоидного синдрома, а В. И. Максимов (1987) видел в аутизме проявление психопатоподобных изменений шизоидного круга.

Представления об аутизме как проявлении негативной симтоматики нашли отражение в выделенном Г. В. Зеневичем (1964) аутистическом типе ремиссии. В клинической картине доминирует «резко выраженная интровертированность» в сочетании с повышенной сенситивностью, гиперэстетичностью и манерностью в поведении. При этом эмоциональные нарушения преобладают над интеллектуальными (Станкевич Л. А., 1965; Плотников В. В., 1968, 1974; Сайфуллина А. К., 1978;). В. М. Башина (1964) обнаруживала при аутистическом типе ремиссии наличие преимущественно негативной симптоматики в виде шизоидных расстройств. В. М. Воловик (1980) характеризовал аутистическую ремиссию регрессивным типом приспособляемости.

По данным Г. В. Зеневича (1964), встречаемость аутистического типа ремиссии достаточно высока – у 17,3 % от всех больных в ремиссии. Согласно исследованию А. П. Коцюбинского (1980), аутистический тип ремиссии, с негативной симптоматикой в сочетании с «одержимостью» аутистическими «хобби» (коллекционирование, фотографирование), встречается в 18,3 % случаев малопрогредиентной шизофрении и указывает на неблагоприятное течение заболевания.

По общепринятому мнению, аутизм занимает одно из центральных мест в структуре дефекта, является отражением и непосредственным проявлением дефицитарных расстройств (Красильников Г. Т., 1995). Аутизм рассматривался как характерный симптом в структуре дефектных состояний, «всегда сопутствующий другим проявлениям дефекта» (Мелехов Д. Е., 1962), «традиционный признак шизофренического дефекта» (Фаворина В. Н., 1965), «почти обязательный симптом шизофренического дефекта» (И. Т. Викторов, 1968), «характерный дефицит психической жизни» (Еу Н., 1973). С. Schneider (1930; цит. по Эдельштейну А. О., 1938) описал аутистически-мутический тип исходного состояния. А. Кронфельд (1936) сводил аутизм к значению резидуального симптома при «мягкой шизофрении» (Schizophrenia mitis).

Но даже в структуре дефекта аутизм получал в некоторых исследованиях значение особой, насыщенной субъективными переживаниями психической организации. W. Mayer-Gross (1932) отмечал, что в исходных состояниях больной «начинает уживаться со своими симптомами». В. Н. Фаворина (1965) рассматривала конечные состояния при шизофрении не как «нарастание минус-симптомов», а как «расширение и углубление психоза, создающее особые условия психической деятельности». Автор полагала, что в конечных состояниях «психическая жизнь больных все меньше и меньше детерминируется реальным миром» и «становится полностью или почти полностью обусловленной субъективным (психотическим) миром, утрачивает связь с реальностью». Подобную аутистическую тенденцию наблюдали при состояниях гебефренического возбуждения: в остром и подостром периоде возбуждения преобладало «шутовство для других», тогда как в исходном состоянии оно «приобретало как бы аутистический характер – “шутовства для себя”» (Нуллер Ю. Б., 1957).

Ранний детский аутизм был впервые описан Л. Каннером (Kanner L., 1943). Проявления раннего детского аутизма задолго до этого описали Г. Е. Сухарева (1925) и Т. П. Симеон (1929). Для синдрома Каннера характерна триада признаков:

1. Невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, прежде всего, с матерью. Отсутствует эмоциональная реакция на нее (аутистическая форма), или ребенок отталкивает мать от себя (негативистическая форма). Не замечает сверстников и стремится к уединению. Наблюдается одинаковое отношение как к людям, так и к неодушевленным предметам («протодиакризис» Монакова).

2. Расстройства речи выражаются в эгоцентрической речи, вербигерации, эхолалии, мутизме. Дети не используют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице (например, выражая желание получить игрушку, говорит: «Дать»). Специфичной является автономная речь. Употребляются вводные слова («как говорят, видите ли…»), сложные речевые формы. Например, ребенок пяти лет поправляет врача: «Надо говорить не скучно, а скушно».

3. Нарушения поведения связаны не только с аутизмом, но и характерными расстройствами двигательных навыков в форме стереотипных движений (раскачивание головой и туловищем, ритмические сгибания и разгибания пальцев рук, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью, подпрыгивания, бег на цыпочках), импульсивности, двигательных навязчивостей и ритуалов. Значительно запаздывает освоение указательных жестов, жестов «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). К особенностям мимики относят ее бедность, напряженность, иногда неподвижный «испуганный» взгляд, или отмечают красивые лица («лицо принца»).

Интеллектуальная недостаточность вследствие задержки развития считается необязательным признаком. По методике Векслера общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении.

Для эмоциональных реакций характерно преобладание тревожной напряженности или выраженной тревоги при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, приема пищи, выбора одежды (феномен «тождества»).

Игра имеет характер стереотипных действий (верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или обнюхивание, облизывание). Ребенка стесняет одежда, обувь, нередко он стремится раздеться донага. Необычные вкусовые предпочтения выражаются в виде тяги к несъедобному. Характерны агрессивные и аутоагрессивные действия.

Ранняя диагностика основывается на следующих критериях:

1. Нарушения взаимоотношения мать-дитя в форме безразличного отношения к матери и отсутствии эмоциональных реакций при ее уходе.

2. Отсутствие дифференцированных типов крика-плача в возрасте до 6 месяцев, снижение или полное отсутствие голосовых проявлений.

3. Однообразность поведенческих актов.

4. Низкий уровень мотиваций.

С возраста после 6–8 лет уровень адаптации детей повышается, однако отмеченные выше качества полностью не исчезают. Более тяжелый прогноз в виде выраженного интеллектуального дефекта возникает при резидуально-органической форме аутизма.

По мнению исследователей (Мнухин С. С. и др., 1967; Вроно М. Ш., Башина В. М., 1975; Каган В. Е., 1976; Krevelen D. A. van, 1960; Gollnitz G., 1973 и др.), синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической (по Н. Asperger [1944]) психопатии и резидуально-органическом заболевании головного мозга. При шизофрении проявление синдрома раннего детского аутизма является выражением начальной стадии процесса или постпроцессуальным изменением в результате перенесенного в раннем детстве латентного приступа.

Анализ литературы дает основания для вывода о противоречивом положении дел в исследовании аутизма. С одной стороны, прослеживается отход современной психиатрии от взглядов Е. Bleuler.

Понятие «аутизм» используется преимущественно для обозначения негативной симптоматики и связанной с ней социальной недостаточности. С другой стороны, различные аспекты аутистического феномена описывались как старыми, так и современными авторами при разных формах, типах течения и стадиях шизофренического процесса. Последнее свидетельствует об актуальности понятия «аутизм», соответствии его изначального смысла клинической реальности.

В качестве основного фактора, неблагоприятно влияющего на развитие проблематики аутизма, выступает отсутствие ясного представления о взаимосвязях между концептуальным и клиническим аспектами. Аутизм не получил собственной клинической ниши, устойчивого и четко определенного положения в клинической структуре шизофрении. Аутистические феномены сближались и отождествлялись с иными психопатологическими расстройствами – деперсонализацией, бредом, патологическими личностными формами реагирования. Аутизм, таким образом, превращался в добавочный, факультативный симптом, а его обнаружение зависело от теоретической установки исследователей.

Глава 4. аутизм и концепция «Я»

Концепция «Я»

Концепция «Я» – социально-психологическое понятие, обозначающее относительно стабильную систему представлений индивида о себе, а также интегральную оценку этих представлений (Бернс Р., 1986).

«Я»-концепция имеет значение психологического адаптивного механизма. Ее роль заключается в контроле и регуляции внутренней согласованности личности. Функционирование «Я»-концепции осуществляется посредством интерпретации нового опыта («внутренняя фильтрация») и антиципации, внутреннего согласия с результатами избранной поведенческой стратегии (Бернс Р., 1986).

Соответствие переживаемого опыта представлениям о своем «Я» является одним из основных условий сохранения «Я»-концепции (Роджерс К., 1994). При невозможности интеграции актуального переживания возникает когнитивный диссонанс, ведущий к дезадаптации. Его преодоление связано с деятельностью механизмов психологической защиты, проявляющейся в двух основных направлениях – «отрицании» или «искажении» (субъективной трансформации смысловых значений) угрожающих переживаний.

«Я»-концепция включает три компонента: когнитивный (различные аспекты самовосприятия), оценочный (совокупность оценок образа «Я») и поведенческий (предуготовленность к определенному образу действия).

В структуре «Я»-концепции выделяют две основные составляющие: реальное «Я» (представление о том, каков индивид на самом деле) и идеальное «Я» (представление о том, каким индивид хочет или должен быть) (Джемс У., 1991). Высокая степень совпадения реального «Я» с идеальным считается существенным показателем нормального личностного развития и психического здоровья. Напротив, значительное расхождение между ними рассматривается как основа невротического конфликта, «всеобъемлющее невротическое решение» (Хорни К., 1997).

Формирование «Я»-концепции рассматривается в социальной психологии как результат взаимодействия индивида с референтными группами. Ч. Кули (1912) разработал концепцию «зеркального “Я”», в которой основная роль в развитии «Я»-концепции принадлежит субъективной интерпретации отношения группы к индивиду.

Дж. Мид (1934) дополнил взгляды Ч. Кули предположением об ассимиляции индивидом совокупности социальных ролей и моделей поведения как существенном механизме формирования личности. По его мнению, каждая интериоризованная роль становится компонентом самосознания, а их интеграция создает целостную «Я»-концепцию.

В качестве механизма становления «Я»-концепции Э. Эриксон (1996) рассматривал процесс последовательной идентификации с субъективно значимыми «другими». Изменения эго-идентичности представляют собой, по его мнению, непрерывное самоотождествление индивида, параллельную расширению репертуара социальных ролей трансформацию «Я»-концепции. Последняя является, таким образом, динамической структурой, чередой сменяющих друг друга идентичностей в непрерывном процессе личностного развития.