Текст книги "Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления"

Раздел 4. Общая психопатология

Общая психопатология – раздел клинической психиатрии, представляющий симптомы и синдромы психических расстройств – отдельные «кирпичики» и «блоки», из которых строится здание той или иной болезни. Традиционно они группируются в соответствии с классификацией психических (душевных) процессов[54]54
  Напомним, что эта параллель условна – психопатологические феномены (прежде всего продуктивные) – нечто совсем другое, чем переживания здорового человека. Объединить и те и другие позволяет «антропологический словарь» А. Вежбицкой – «видеть», «слышать», «думать», «чувствовать» и проч. (см. с. 30 наст. изд.). Однако в настоящем разделе мы, как и все прочие авторы учебников психиатрии, последуем за прочно устоявшейся традицией, удобной в дидактическом отношении, но давая в необходимых случаях комментарии к существенным расхождениям.


[Закрыть] (схема 7) – расстройства восприятия, мышления, воли и т. д.

1. Понятия «симптома» и «синдрома»

Симптом – элементарный, единичный признак расстройства, «кирпичик», нарушение какой-либо одной психической функции. Синдром – закономерная взаимосвязь симптомов, порождаемых болезненным процессом, «многогранный блок», целостное психопатологическое переживание, включающее в себя нарушения, связанные с различными психическими функциями. Так, например, депрессивный синдром – это прежде всего определенное эмоциональное состояние и соответствующие ему нарушения мыслительных и двигательных функций. Дополняя, усложняя и по-своему обогащая, в его структуру также могут входить расстройства влечений, ощущений, самосознания, телесные – соматические – нарушения.

2. Психология ощущений и восприятий

Изучение общей психопатологии принято начинать с расстройств ощущений и восприятий, по-видимому, из-за того, что эти психические процессы и в норме наиболее наглядны, самоочевидны.

Традиционно ощущения и восприятия относят к сфере чувственного познания, т. е. процессам, осуществляемым с помощью органов чувств – зрения, слуха, обоняния, осязания и т. д., точнее следует сказать посредством анализаторов – многоуровневой системы звеньев. Вот элементарно построенный пример одной из них: глаз как орган зрения, проводящие нервные пути, первичные – глубинные мозговые зрительные центры, а затем – конечные, находящиеся в коре головного мозга. Но чтобы стать содержательным переживанием, подобные цепочки должны включиться в сложную систему, куда также входят мышление, внимание, память и другие психические процессы. Все это вместе взятое составляет целостный ансамбль когнитивных (познавательных) процессов.

Ощущения и восприятия – это переживание мира как материального, противостоящего человеку, даже если это переживание моего тела («моя рука» не есть Я). В ощущении предметом нашего переживания становится какое-либо отдельное свойство, качество предмета, объекта, раздражителя: зеленый (цвет), громкий (звук), резкий (запах), сладкий (вкус), нежное (прикосновение).

В восприятии переживается, воспринимается (без тавтологии здесь трудно обойтись) целостный предмет, объект, раздражитель: зеленая трава, мелодия Шуберта, запах бензина, вкус конфет «Озеро Рица», материнское прикосновение. Упрощением, даже вульгаризацией является трактовка восприятия как суммы ощущений. Оно изначально целостно и формируется в процессе роста и развития ребенка, в ходе специальной, профессиональной подготовки (например, художники, музыканты, дегустаторы), как результат всей культурно-исторической активности человечества.

Соотнесенность воздействия (вспышка света, картина, окружающая обстановка, отдельный звук, речь, сладость сахара) с определенным анализатором – зрительным, слуховым, вкусовым (переживание визуальное, звуковое, вкусовое и проч.) зафиксирована в понятии модальности.

Это многообразие конкретных проявлений форм чувственного познания (т. е. ощущений и восприятий) и обусловливает то, могущее дезориентировать читателя обстоятельство, когда эти термины – ощущение, восприятие – употребляются на равных то в единственном, то во множественном числе. В настоящем учебнике также допускается эта вариабельность.

Однако иногда воздействие, адресованное одному определенному органу чувств, вызывает ответную реакцию со стороны совсем другого, что носит название синестезий. Если в наши дни они чаще всего встречаются как искусственно создаваемый художественно-технический прием, например, цветомузыка, то в наиболее чистом виде синестезии проявляются как спонтанная, врожденная особенность психики, свидетельствующая об определенном своеобразии нервно-психической организации субъекта, в частности, о художественной одаренности. Иногда синестезические феномены оказываются одним из проявлений психоза.

Таблица 4. Расстройства ощущений и восприятий

В табл. 4 представлены основные варианты расстройств ощущений и восприятий. В строках «иллюзии» и «галлюцинации» перечисляются лишь некоторые из клинических форм, выделяемые по разным основаниям, причем «прочие» подразумевают наиболее распространенные и типичные картины, которые и описываются в соответствующих разделах.

3. Расстройства ощущений

Количественные нарушения в сфере ощущений могут иметь диаметрально противоположную направленность – усиление и ослабление.

Первый вариант – гиперестезия – повышение интенсивности ощущений. Цвета представляются особенно яркими, светящимися, сияющими настолько интенсивно, что вокруг объекта возникает ореол (что может напоминать нимб, мандорлу), звуки резки до болезненности, от малейшего прикосновения больной «подпрыгивает до потолка». Подобные состояния многим знакомы по переживаниям, испытываемым в самом начале банальных «простуд».

Но гиперестезия может входить как составной элемент в сложные, нередко серьезные по тяжести соматические заболевания, отравления, включая возникающие вследствие зависимости от психоактивных веществ. Так, например, больной, выздоравливающий после тяжелого соматического заболевания, прежде служивший образцом сдержанности и деликатности, начинает капризно-раздраженно жаловаться, что свет в палате слишком ярок, звуки резки до боли, бульон обжигающе горяч. Инъекционная игла «раздирает кожу», одеяло и матрац «бетонные», чугунные. Образно говоря, больной превращается в принцессу на горошине. Подобная – соматогенная гиперестезия нередко сочетается с эмоциональной лабильностью – легко возникающими вспышками раздражения, минутного гнева, тут же сменяющегося слезливостью, слабостью, беспомощностью. Моторика (движения) часто также бывает некоординированной, неловкой, «разбросанной»: «Ничего-то мы толком не знаем, / Труса празднуем, горькую пьем, / От волнения спички ломаем / И посуду по слабости бьем…» (Гандлевский С. Есть в растительной жизни поэта…). Все это вместе взятое и дополненное вегетативными («телесно-регуляторными») расстройствами (сердцебиение, головокружение, одышка, легкое поташнивание и т. п.) складывается в астенический синдром – наиболее распространенное, универсальное для самых разных по природе болезнетворных воздействий состояние. Оно знакомо каждому человеку по опыту мало-мальски серьезных соматических заболеваний. Чем астения физиогенней (т. е. возникает именно на физические раздражители – свет, звук и т. д.), тем она соматогеннее[55]55
  «Мне каждый звук терзает слух и каждый луч глазам несносен» (В. Ходасевич. Из дневника).


[Закрыть].

Психогенная, т. е. вызванная тягостной житейской коллизией астения обостряется при повторной актуализации психотравмирующей ситуации.

«Парадоксальная» астения – утомляемость и раздражительность, возникающие при привычной, обыденной нагрузке, и ее отсутствие при каких-либо необычных, сложных занятиях, которым человек может отдаваться бесконечно долго, иногда свидетельствует (в комплексе с другими расстройствами) о нарушениях из области шизофренического спектра. Таким образом даже самое универсальное, простое по структуре расстройство – астения – может оказаться диагностически весьма информативным.

Лицам, ухаживающим за такими пациентами, следует с пониманием относиться к их всплескам раздражительности, осознавая, что в этом нет «ничего личного». С другой стороны, поскольку это расстройство непсихотическое (больной критичен к этому состоянию, сознает, что в принципе оно ему несвойственно), самому пациенту следует стремиться смягчать, сдерживать свои реакции, памятуя (здесь мы имеем в виду людей верующих, церковных) о должном модусе поведения христианина в болезни.

Снижение остроты реагирования – гипестезия характерна для более тяжелого и/или затяжного течения заболевания. При этих состояниях окружающее «потеряло яркость», «не доходит» до больных: звуки едва слышатся, яркая лампа «почти не светит», прикосновение к больному не вызывает ответной реакции. Заботливый уход, ободрение, христианское сострадание – вот формы взаимоотношений с такими больными.

Анестезии – утрата ощущений, чаще всего чувствительности кроме телесных, органических, мозговых причин (область нервных болезней) может встречаться при различных острых психотических состояниях, в частности, при глубоких депрессиях, чем и объясняется особая жестокость членовредительства и суицидальных попыток в ряде случаев. Многообразные расстройства чувствительности характерны для демонстративных – истерических личностей. Они возникают в особо значимых стрессовых, психотравмирующих ситуациях. Истерические участки «бесчувствия» располагаются не в соответствии с анатомическим распределением нервов, а по самоочевидному членению тела – по типу перчаток, чулок и т. п. В некоторых случаях именно таким оказывается «механизм» телесной стигматизации, встречающейся в условиях церковной жизни. Тактика поддержки таких больных определяется целостным состоянием (диагнозом), в который включена анестезия.

Как точку отсчета, удобную для описания собственно психопатологических расстройств, упомянем парестезии – ощущения онемения, ползания мурашек, покалывания и т. п. Парестезии обычно встречаются в неврологической клинике при нарушении кровоснабжения и иннервации того или иного участка тела. Многим они знакомы по собственному часто совсем неболезненному опыту: «отсидел ногу», «отлежал руку»[56]56
  «Понятность» переживаний душевнобольных – важный диагностический критерий. Но это инструмент очень тонкий, его успешное использование оказывается возможным только при хорошем знании психопатологии. Она ни в коем случае не сводима к обыденной, обывательской самоочевидности, вынесению суждения о патологии по аналогии с нормой – подход, который в психиатрии справедливо получил почти бранное определение «психологизация».


[Закрыть].

Собственно психопатологические расстройства в этой группе – сенестопатии. Это по-особому тягостные, трудно формулируемые при описании, незнакомые больному по модальности (чувственной окраске) тягостные ощущения («какое-то особое жжение», «неестественное покалывание»)[57]57
  В норме, точнее – при соматическом заболевании, больной описывает свои ощущения как тяжесть, распирание, жжение, пульсацию и т. п. – просто, естественно, понятно для слушателя.


[Закрыть].

От «естественных» болей их отличает именно необычность чувственного тона, для которого невозможно найти подходящие слова. Больному приходится прибегать к непривычным сопоставлениям, пользоваться оборотами «как бы», «вроде» и т. п. За этими трудностями изложения жалоб стоит не элементарность мышления или скудость языка, а отсутствие в жизненном опыте пациента чего-либо похожего на испытываемые ныне переживания. Так больная с сенестопатиями, одновременно страдающая многочисленными заболеваниями органов брюшной полости и перенесшая в связи с этим ряд операций, на вопрос: «Может быть, эти боли от холецистита, панкреатита?» отвечает: «Нет, то обычные, простые боли, а теперь все совсем по-другому». Однако, будучи одним из проявлений продуктивной симптоматики, сенестопатии вместе с тем далеко не всегда свидетельствуют о тяжелом психическом заболевании.

Монотонные, простые в описаниях, стабильные сенестопатии часто оказываются одним из признаков имевшегося в прошлом нервно-психического расстройства, постепенно, мало-помалу затихающего или по крайней мере не усложняющегося, не утяжеляющегося.

Как правило, четко указать местоположение мучительных ощущений больному не удается. В других случаях указывается такая их локализация, которая никак не может констатироваться нормально, «здраво» организованным чувственным познанием. «Болит голова, но не на уровне коры, а в подкорке», рассказывает больная – врач по образованию. Навряд ли именно медицинское образование позволило пациентке так тонко ориентироваться в своем теле. «Чувствую в голове ветерок, проходящий через пластину-решетку, как бы поставленную между правым и левым полушариями», – жалуется другая пациентка.

Часто встречающееся свойство сенестопатий – их удивительная стойкость. Они ни от чего не зависят и нередко продолжаются без перерыва месяцами и годами. Так, больная рассказывает: «Восемь лет назад осенью я простудилась, убираясь на даче. С тех пор чувствую особое жжение-бурление в лопатке».

Иногда изначально, но чаще со временем сенестопатии «обрастают» своеобразными, часто прямо-таки паралогичными (формально стройными, но основанными на несопоставимых доводах) объяснениями. Вот «теория», предложенная больной: «Пять лет назад я приняла таблетку антибиотика и одновременно по назначению гинеколога поставила вагинальную свечу. Они соединились в желудке, и с тех пор там чувствуется полыхание».

Генерализация сенестопатий, их распространение по телу никак не связаны с ходом сосудов, нервов, анатомическими и физиологическими закономерностями. «Жжет маковку и отдает в пятки» – пример такой динамики.

Последнее свойство, также как нарастающая вычурность-алгичность (болезненность) ощущений и паралогичность их трактовок, постепенное присоединение расстройств со стороны других сфер психики заставляют предполагать серьезное душевное заболевание.

В этих случаях уместен и обоснован совет обратиться за консультацией к психиатру. Поскольку больные не всегда благосклонно воспринимают такого рода рекомендации, иногда бывает целесообразнее аргументировать их какими-либо нарушениями, напрямую не связанными с соматическим дискомфортом: расстройствами сна, «рассеянностью», «ухудшением памяти». Мы ставим эти жалобы в кавычки, имея в виду их субъективное восприятие больным. Специальная, психиатрическая оценка может быть совсем иной. Сами же пациенты с подобными состояниями нередко обращаются к целителям, специалистам по «народной медицине», в психологические и религиозные объединения, практикующие сложные психофизические и духовные системы оздоровления, что отодвигает в неопределенное будущее начало столь необходимого и единственно эффективного лечения у психиатра.

Человек с жалобами на телесное недомогание, как правило, нуждается в обследовании внутренних органов. Но при сенестопатиях сколько-нибудь серьезных отклонений обычно не находят. В тех случаях, когда та или иная телесная патология обнаруживается, сенестопатии «ведут себя» соответственно собственной, описанной выше психопатологической природе, а не по закономерностям соматической медицины, т. е. у больного имеют место как соматическое, так и психическое расстройства. Лечебная тактика в отношении каждого из них определяется соответствующим специалистом – врачом соматического профиля (терапевтом, хирургом и проч.) и психиатром.

Столь подробное описание сенестопатий представляется необходимым для того, чтобы полнее представить многообразие психопатологических переживаний, чтобы за своеобразными жалобами, описаниями «телесных недугов» удавалось, хотя бы предположительно, увидеть душевное расстройство.

Антропологический же аспект концепции сенестопатий свидетельствует о том, что этот термин не есть наукообразная констатация незнания «истинных», биологических причин болезненного состояния, которых доискиваются сторонники прямолинейно материалистического взгляда на человека. Им обозначаются особые переживания, по-своему в условиях патологии демонстрирующие реальность психики человека, его переживаний, их автономность от структур материальных.

Контрольные вопросы

1. Гипер-, гипестезии – это расстройства психотические или непсихотические?

2. Требуется ли психиатрическая помощь при их изолированном (т. е. без какой-либо другой психопатологической симптоматики) существовании?

3. Что является основополагающим в диагностике сенестопатических расстройств:

• отсутствие патологических телесных сдвигов в состоянии организма при лабораторно-инструментальных исследованиях;

• особая, «необычная», «непонятная» тягостность ощущений и неопределенность их локализации;

• непоколебимая убежденность человека в наличии у него какого-либо заболевания?

4. Как преобразуются сенестопатические переживания при своем нарастании?

4. Расстройства восприятий

Необычные переживания, развертывающиеся в этой сфере (например, «видения», «голоса»), нередко расцениваются неспециалистами как наиболее убедительные, достоверные признаки психического заболевания. В действительности, взятые вне клинического контекста (сочетания с другими проявлениями психической патологии), они не имеют решающего диагностического значения. Многочисленные варианты этих феноменов вовсе не относятся к психиатрии – физические, физиологические иллюзии, миражи и т. п.

Применительно к расстройствам восприятий клинически удобнее говорить не о количественных или качественных вариантах, а об искажениях, ошибках и обманах (табл. 4, для цельности изложения в ней приводятся и расстройства ощущений).

В искаженных восприятиях (психосенсорные расстройства, метаморфопсии) предмет остается самим собой – стулом, домом, деревом, но меняются его размеры, форма, взаимоотношения с другими объектами, пространственное положение. Все окружающее или же только отдельные предметы больному видятся увеличенными (макропсии), уменьшенными (микропсии), приближенными, удаленными, деформированными, представленными в необычных ракурсах, изменившими право– или левостороннее расположение на противоположное и т. п. «Обстановка комнаты кажется удаленной, как рассматриваемая через перевернутый бинокль», – рассказывал один из пациентов. Другой видел, что цветущая ветка яблони, растущей в дальнем углу двора, протягивается к нему в комнату, и сравнивал это с впечатлениями от старого стереофильма (современная технология 3D) «Майская ночь» по повести Н. В. Гоголя. Третий воспринимал железнодорожные поезда, движущиеся по параллельным путям, но в противоположных направлениях, как мчащиеся навстречу друг другу по одной и той же колее, и со страхом (болезненным, психотическим) ожидал столкновения.

При длительном стабильном, «спокойном» существовании таких расстройств больные обнаруживают к ним критичность, т. е. понимают неестественность, болезненность этих переживаний, которые обычно являются отдаленными, остаточными последствиями таких мозговых заболеваний как травмы, нейроинфекции и т. п. Бурное возникновение этих нарушений сопровождается глубокими эмоциональными расстройствами (страх, ужас, тоска), ощущением телесного дискомфорта, нарушением ориентировки в окружающем и может указывать на серьезную мозговую патологию[58]58
  Еще один литературный аналог расстройств такого рода – строка из поэмы В. Маяковского «Владимир Ильич Ленин»: «Потолок на нас пошел снижаться вороном…».


[Закрыть]. Подобные переживания также могут вызываться интоксикациями психоактивными веществами, практикой голотропного дыхания, другими, выражаясь психиатрическим языком, экзогенно-органическими воздействиями.

По проявлениям и причинам метаморфопсиям близки расстройства схемы тела – ощущение деформации, диспропроциональности всего тела (тотальные нарушения схемы тела) или отдельных его частей (парциальные расстройства). Тело кажется больному увеличенным до гигантских размеров или микроскопически крохотным, вытянутым или расплющенным. Голова занимает весь объем комнаты, а руки дотягиваются до противоположной стены. Все это напоминает впечатления от «комнаты смеха» или происходившее с Алисой в стране чудес. Отношение больных к этим ощущениям определяется теми же факторами, что и при психосенсорных расстройствах.

Но искажение пространственно-пропорциональных соотношений может встречаться и в рамках нормы. Примерами реально, точнее говоря, материально существующих объектов подобной структуры являются православный храм с «перекрученными» главками в украинском городе Черновцы или всемирно известная Пизанская башня[59]59
  Уместно вспомнить строку из стихотворения Александра Кушнера «Из запасника»: «Башня в древней Пизе / Без нас благополучно упадет» и строки из стихотворения Чеслава Милоша «По ту сторону»: «Видел странных собак, чьи морды то удлинялись, то сжимались в гармошку, переходя при этом из овчарки в бульдога и снова в таксу, чем давали понять, что – не совсем собаки» (пер. И. Бродского).


[Закрыть].

Субъективно, лишь в переживаниях такие восприятия довольно часто констатируются психически здоровыми людьми с определенным своеобразием нервно-психической организации. Имеются в виду левши, и «классические», «полные», и лица, обнаруживающие лишь элементы левшества.

Мир левшей – и внутренний, и их (как и всех нас) окружающий, во многом организован иначе, чем правшей. Это относится не только к пространственным соотношениям, но и к временным. Поэтому в тех случаях, когда мы встречаемся с необычным описанием пространственно-временных переживаний, бывает целесообразно поискать у удивительного собеседника (включая его кровных родственников) элементы левшества. Природой левшам в норме «позволено» большее многообразие пространственно-временных (и некоторых других) переживаний, чем правшам. То, что у правши почти наверняка следует расценить как симптом болезни, для левшей может быть (но может и не быть) проявлением нормы[60]60
  Левшество несводимо к доминированию левой руки над правой в двигательной активности человека. Его проявления многообразны, они определяются индивидуальными особенностями так называемой функциональной асимметрии – одного из теоретически и практически важных принципов организации нервной системы, психики, человека в целом.


[Закрыть]. Заметим, что иногда человек-носитель этих особенностей и не подозревает об их наличии. Однажды нам довелось беседовать с девушкой, чье описание пространственно-временных переживаний показалось необычным. Когда ее попросили написать свою фамилию при закрытых глазах обеими руками одновременно (одна из элементарных проб на левшество), она выполнила задание успешно, причем написанное левой рукой имело зеркальное расположение. Испытуемая пришла в изумление, она и не подозревала об этом своем свойстве. А как загадочна фраза из известного романса: «И стайкою наискосок уходят запахи и звуки». (В ней можно усмотреть и элементы синестезий.)

Пространственные переживания (это же относится и к выраженности левшества) могут меняться в зависимости от возраста. Дети 3–4 лет нередко испытывают страх, встречаясь с куклами, другими предметами, имитирующими человеческую фигуру, если они грубо диспропорциональны и резко увеличены в размерах. Психологи отмечают неблагоприятное, устрашающее воздействие на детей современных макро-, а мы бы сказали мегакукол. И наоборот – уменьшенные размеры, ассоциирующиеся с детскостью, часто вызывают внутреннюю симпатию. Достаточно вспомнить почти всеобщий интерес к кукольному театру.

Пространственные характеристики (право– и левосторонность, «впереди-сзади», «вверх-вниз») – не только физически-оптический феномен, но и духовно, художественно, практически значимые слагаемые и обыденной, и символической деятельности человека. Так, крестное знамение в православии и католицизме налагается по-разному. В некоторых культурах чтение и письмо осуществляются в направлении справа налево. В обыденном, наверное, допустимо будет сказать, в обывательском понимании «правое» – «хорошее», «левое» – «плохое».