Текст книги "Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления"

2. Лексика и семантика как обоснование клиницизма. Языковая модель человека

Однако современные гуманитарные исследования – языковые, культурологические, этнографические позволяют утверждать, что, несмотря на неосязаемость, душевные-психические процессы – не умозрительные категории, а несомненная реальность человеческого существования. Об этом свидетельствуют работы польского лингвиста Анны Вежбицкой.

Сопоставляя различные языки – европейские, жителей других континентов, многочисленных островных государств – она и ее коллеги показали, что наряду с практически неисчерпаемым лексическим многообразием народов, традиций, укладов жизни существует около 60 универсальных, общих для самых различных культур – и европейских и от нас отдаленных – слов («естественный семантический метаязык»), ни к чему более не сводимых, однозначных по смыслу и ситуации их употребления (табл. 1). Вся остальная лексика обнаруживает характерные для той или иной культуры оттенки смысла и особенности употребления в конкретной ситуации. Так, например, слово «свобода» по-своему понимается в разных языках – латинском, английском, польском, русском. Отсюда следуют и различия в поведении, в деятельности, связанной с категорией свободы, у людей каждой из этих культур. Вместе с тем «уникальные культурные… понятия не противоречат психологическому единству человечества» поскольку «все люди принимают одну и ту же (предположительно, врожденную) модель человека, определяемую небольшим набором универсальных предикатов, включающих в себя следующие (лекскализованные, по-видимому, во всех языках): думать, знать, хотеть, чувствовать, говорить, видеть, слышать, делать и жить»[21]21
  Вежбицкая А. Сопоставление культур через посредство лексики и прагматики / Пер. с англ. А. Д. Шмелева. М.: Языки славянской культуры, 2001. С. 152.


[Закрыть]. Все эти слова входят в 60-позиционный перечень А. Вежбицкой[22]22
  Вот, по нашему мнению, ответ на стихотворный вопрос поэта Русского Зарубежья Ивана Елагина: «Неужели же нет первозданных, осмысленных слов? Неужели же в сущности все оказалось неверным?».
  А затем произошло вавилонское смешение языков, о нем упоминает и А. Вежбицкая. И вот размышление, фиксирующее это событие и его последствия, сохраняющиеся до нашего времени: «Всю перемыв посуду / И лежа на диване, / Я думаю: откуда / Название: “Славяне”? / От “славы”? Это враки. / Скорей всего от “слова”, / Словены и словаки – / Понятия основа. / Немеет чужеземец, / Зато другой татачит… / Немующий, тот немец, / Другой татарин, значит. / Которые бормочут, / Нельзя назвать своими. / Те барбары! А впрочем, / Так рассуждали в Риме» (Анатолий Брагин).
  Самостоятельность, «самосуществование» (термин мой. – Б. В.) стихии языка, самоорганизация ее и одновременно – осмысление, осуществляемое человеком – Поэтом – сквозная тема творчества И. Бродского.


[Закрыть].

Представим сказанное в виде табл. 2 (в ней использована необходимая для наших построений часть общего перечня).

Компоненты языковой модели человека (левый столбик в колонке «душа») обозначены нами по аналогии с телесными органами и, пользуясь языком физиологии, как своеобразные функциональные (т. е. не имеющие наглядного материального субстрата) органы, обеспечивающие (точнее будет сказать – образующие) соответствующие психические процессы. Последние указаны в правой колонке таблицы.

Слова «жить» и «умирать» (также из списка А. Вежбицкой), равно относящиеся и к телу, и к психике, констатируют, что все эти процессы являют себя именно и только через жизнь, но обречены на гибель[23]23
  Уместно напомнить название известного фильма польского режиссера Кшиштофа Занусси «Жизнь как смертельная болезнь, передающаяся половым путем». Также становится более содержательным образ смерти, неразрывно слитой с нашей земной реальностью в стихотворении И. Бродского «Холмы». В других поэтических строках этого же автора читаем: «От всего человека нам остается часть речи. Часть речи вообще. Часть речи» (Бродский И. «…И при слове грядущее» // Он же. Соч.: В 4 т. Т. 2. СПб.: Пушкинский Фонд, 1992. С. 415), «…сам я считать не начну едва ли / будто тебя «умерла» звали» (Бродский И. Памяти Т. Б. // Там же. С. 83). Последний образ, несмотря на кажущуюся уникальность и зловещность, является общечеловеческим – мы имеем в виду могилу Неизвестного солдата.


[Закрыть].

Для удобства дальнейших размышлений преобразуем левый столбик колонки «душа» в круговую форму (она придает ощущение завершенности, целостности, архетипичности) и озаглавим ее «Антропология» (схема 6), подразумевая под этим термином все ту же языковую модель человека.

Таблица 1. «Естественный семантический метаязык» А. Вежбицкой

Таблица 2. «Устройство» тела и души

Схема 6. Антропология (языковая модель человека)

В процессе развития, усложнения психики в целом, ее отдельных составляющих, сознания и самосознания, познавательно-рефлексивной активности (способности смотреть на себя как бы со стороны – на свое тело, свою душу, а в последующем и на свои ценности, знания, идеалы) происходило осмысление, «автономизация» переживаний – психических процессов-слов[24]24
  Не имея возможности обсуждать проблему подробно, считаем необходимым дать некоторые пояснения, вместе с тем еще более усложнив всю конструкцию. Современная психология допускает, что в первоначальной глубине психики (соответственно человеческой истории) переживание, слово, понятие и объект материального мира оказываются в определенном смысле одним и тем же: «…значения могут выступать перед субъектом как в качестве объектов его сознания, так и в качестве способов и “механизмов” осознания». (Подробнее, со ссылками на отечественные и зарубежные источники, см.: Тхостов А. Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. С. 45.) Причем эти структуры «скорее чувствуются, чем понимаются, – их осознание носит интуитивный характер» (Там же).
  Для наглядности приведем пример, предложенный доцентом А. Я. Басовой. Маленькая девочка, успешно овладевающая речью и делающая первые шаги в чтении, была поражена тем, что мама, сидящая рядом, и слово «мама» (в книге, в тетради) – это «одно и то же». Ситуация станет еще более выразительной и многогранной, если мы предусмотрим, что эта «мама» может быть произнесена и написана на самых разных языках.
  Продолжая эти сопоставления, допустимо будет к этому ряду (переживание – слово-понятие) добавить объект (предмет). Митрополит Сурожский Антоний полагал, «что на какой-то глубине мысль и ее воплощение совпадают, становятся одно» (Антоний (Блум), митр. Материя и дух. Киев: Пролог, 2007. С. 128). Вот это же суждение, представленное в поэтической форме человеком, которого не слушать нельзя: «…наша мысль со светом предметов слита, / мысль наша силе простых вещей осталась верна, / и если столько их нам до сих пор не открыто, / значит наша мысль еще не завершена» (Войтыла К. Крипта: Избранная поэзия / Сост. и пер. с польск. А. Базилевский, пред. С. Аверинцева. М.: Вахазар, 1994. С. 27). О том же, но с другими художественными образами читаем в стихотворении О. Седаковой «Просьба»: «Если бы меня спросили, / я бы сказала: Боже, сделай меня чем-нибудь новым! / …Сделай, как камень отграненный, / и потеряй из перстня / на песке пустыни. / Чтобы лежал он тихо, / не внутри, не снаружи, / а повсюду, как тайна. / И никто бы его не видел, / только свет внутри и свет снаружи» (Седакова О. Старые песни. М.: Локус-Пресс; Че Ро, 2003. С. 23). Французский православный богослов Оливье Клеман в работе «Смысл земли» утверждает, что слово и есть первичный архетип. В другой работе «Отблески света» он еще раз подчеркивает это, но с несколько другими, весьма значимыми для нас акцентами: «Слово является таинственной “границей” миров, вызывающей из неуловимой “материи” чудо чувствительности, Оно святое Дуновение, “податель жизни”, дает всему созревать в полноте» (Клеман О. Отблески света: Православное богословие красоты / Пер. с фр. М.: ББИ, 2004. С. 51).
  Само собой возникают в памяти «В начале было Слово…» (Ин 1:1) и «“Имя Божие” есть не только слово, Божественное слово, во всей глубине и неисчерпаемости его значения, но и Божественная сила и сущность» (Булгаков Сергий, прот. Философия имени // Он же. Первообраз и образ: В 2 т. Т. 2. М.: Искусство, 1999. С. 181). Определенные телесно-буквенные и цифровые соответствия устанавливали древние иудеи. В наши дни этот подход по-своему развивают психоаналитики-юнгианцы – см.: Кюглер П. Алхимия дискурса: Образ, звук и психическое. М: ПЕР СЭ, 2005. 244 с.
  Предложенные построения, хотя и отклоняют читателя от основного изложения, позволяют наполнить гипотезу панпсихизма и «первичной целостности» конкретным содержанием.


[Закрыть], в результате чего сформировались психологические категории эмоций, мышления, воли и т. п. (схема 7 «Психология»). По-своему констатировал этот процесс К. Г. Юнг: «Сознание всегда инстинктивно находит слова для обозначения реально существующих вещей. Лишь психологи изобретают наименования для несуществующих вещей»[25]25
  Юнг К. Г. Тэвистокские лекции. С. 21. Вот еще один выпад в адрес психологии, отражающий отношение к ней определенных слоев российского общества, представленный замечательным русским писателем: «…появилось множество наук, о коих в кадетских корпусах даже и упоминовения не бывало (в особенности одна из них вредная и, как распространительница бездельных мыслей, весьма даже пагубная, называемая “Психологией”)» (Салтыков-Щедрин М. Е. Дневник провинциала в Петербурге. М.: Советская Россия, 1996. С. 96). В комментарии к этой фразе, приводимом в конце издания, говорится: «У передовой русской молодежи глубокий интерес вызывали сочинения по естествознанию, посвященные связи физиологических и психических явлений, – книги Л. Фейербаха, К. Фогта, Я. Молешотта, Ф. Бюхнера и др. Герцен писал К. Фогту 9 мая 1866 г.: “…в доносах Каткова упоминается и ваше имя. Он утверждает, что именно ваши сочинения, которые переводились ad hoc, и книги Молешотта развращали молодое поколение”» (Герцен А. И. Собр. соч. Т. 28. С. 185). Ad hoc – здесь: для данного случая (лат.).
  Предлагаем современному читателю самостоятельно определить соотношение насмешки и трезвой оценки в этих высказываниях. Мы же хотим обратить внимание на то, что и науки, и любые другие сферы деятельности (в том числе и религиозная), рассматривающие сферу самопознания-самосознания человека, всегда подвергаются критике в неменьшей мере, чем поддержке. Вспомним упоминавшуюся чуть выше «естественную ненависть к психиатрам». Один выдающийся иерарх недавно сказал: «Церковь Христова, обращенная к человеку, всегда будет гонима».


[Закрыть]. По этому же поводу, но делая другие акценты, А. Вежбицкая разъясняет: «Например… глагольные элементы “думать”, “знать”, “говорить”, “чувствовать” и “хотеть” сочетаются с “именными личными местоимениями” (“я”, “ты” и “кто-то”)…»[26]26
  Вежбицкая А. Сопоставление культур через посредство лексики и прагматики. С. 161–162.


[Закрыть]. Уточним, что эти местоимения также входят в список из 60 универсалий, а А. Вежбицкая обращает внимание на то, что их (всех шестидесяти) синтаксис не зависит от конкретного языка. Все это еще раз подтверждает универсальность, первичность, реальность этих психических структур.

При сопоставлении схем 6 и 7 можно заметить, что полные соответствия между понятиями, указанными в аналогичных сегментах, выдерживаются не всегда. Так, например, процессы, стоящие за «восприятиями» и «ощущениями» в схеме 7 более многообразны, чем «видеть» и «слышать» из табл. 2. Эти расхождения могут быть обоснованы. Так, в частности, допустимо полагать, что «обонять», «осязать» и т. п., будучи наиболее древними и элементарными по структуре нейро психическими процессами, не получили в психике (на ранних этапах развития человечества) и равно в словаре А. Вежбицкой самостоятельного словесного воплощения, и поэтому в представляемой антропологии не обособлены.

Также в перечне А. Вежбицкой отсутствуют слова, связанные с половой жизнью, что, несмотря на реальность и необходимость этой формы активности человека, по-своему свидетельствует против абсолютизации либидо как источника жизненной энергии человека[27]27
  Локализация психики в гениталиях и животе – омфалопсихия (от омфалон – пупок) – лишь начальный этап формирования человеческого в человеке. Именно поэтому ненормативная лексика воспитанным человеком и воспринимается – даже интуитивно – как неприемлемая. К более подробным размышлениям на эту тему мы обратимся в разделах «Расстройства влечений» и «Расстройства сознания и самосознания».
  Также мы не найдем в списке «есть» (принимать пищу) и «пить». Все это, полагаем, свидетельствует о том, что биологические потребности человека, будучи необходимым условием его существования, не определяют его именно как человека.


[Закрыть].

Но зато этот «антропологический словарь» во многом совпадает с перечнем психических процессов (соответственно – деяний), упоминаемых при повседневном исповедании грехов в вечернем молитвенном правиле: «Исповедаю… вся моя грехи, яже содеях… делом, словом, помышлением, зрением, слухом, обонянием, вкусом, осязанием и всеми моими чувствы, душевными вкупе и телесными…». За «словом» может стоять «говорить», а помышление недифференцированно содержит в себе «думать», «знать», «хотеть». В этом ряду поражают не столько расхождения, сколько совпадения[28]28
  Обратим внимание читателя на то, что в списке А. Вежбицкой отсутствует слово «Бог». Но в полном перечне (табл. 1) находим слово «есть» (существует). Полагаем, это обстоятельство требует особых размышлений.


[Закрыть]. Напомним, что, будучи здоровым, человек не ощущает, «не замечает» свои внутренние органы, он знает о них лишь благодаря воспитанию, образованию, жизненному опыту. Так же обстоит дело и с душевными процессами. Непроизвольная и сколько-нибудь длительная фиксация на них, их обостренная рефлексия чаще всего ставят вопрос о душевном благополучии субъекта.

Схема 7. Психология

3. Понятие психического расстройства. Расстройства продуктивные и негативные, психотические и непсихотические

«Языковая модель» позволяет конкретизировать, сделать реальностью понятие болезни, как соматической, так и психической (ведь и телесные болезни признаются не во всех мировоззренческих и религиозных системах).

Напомним, что слово «жить» (также как и слово «я») включено в антропологический перечень А. Вежбицкой (вновь обращаемся к табл. 2 и схеме 6). В полном 60-словном перечне оно стоит рядом со словом «смерть» и этим экзистенциально-антропологически указывает вектор земного человеческого существования, что в медицинском, клиническом контексте преобразуется в понятие болезни как особого изменения, регресса, разрушения, распада до того нормальных, здоровых-сохранных структур и функций (во «внутренней», соматической медицине это воспаление, аллергические реакции, склеротические и опухолевые процессы, атрофии и т. д.). Таким образом, понятие болезни и, увы, сам процесс, повторим, через слово «смерть» уже заложены в историческом человеке. По этому же универсальному пути движутся и психические расстройства.

Ослабление или исчезновение психических процессов, изначально присущих человеку, зафиксировано в понятии негативной симптоматики, таковы, например, апатия – опустошение эмоциональности, амнезия – потеря памяти. Но любое заболевание, и телесное, и психическое, на первых этапах чаще проявляется позитивной симптоматикой (или продуктивной, для простоты будем употреблять эти определения как синонимы, хотя это не совсем точно), симптомами, говоря весьма обобщенно, возбуждения, раздражения. Таковы, например, галлюцинации – «видения», «голоса», бред – болезненно неправильные мысли, депрессия – особое угнетение настроения и всего психического тонуса. Но применительно к психиатрии продуктивная симптоматика – это не столько усиление нормальных психических процессов, сколько появление переживаний, в норме не встречающихся, качественно, принципиально новых [29]29
  См.: Савенко Ю. С. Об антипсихологизме в психиатрии // Психология и медицина: Материалы к симпозиуму. М.: Институт психологии АН СССР, 1978. С. 105–111; Воскресенский Б. А., Носовец Н. А. Некоторые аспекты переформирования сознания при психической патологии // Российский психиатрический журнал. 2010. № 5, доп. выпуск № 2. С. 9–11.


[Закрыть].

На схеме 8 представлены некоторые клинические формы продуктивных и негативных расстройств. Приводимый перечень не охватывает всего многообразия психопатологической симптоматики. Расположение секторов и кругов в схемах 7 и 8 аналогично (но лишь до определенной степени): тем или иным психическим процессам соответствуют (очень условно) «свои» психопатологические расстройства. К относительности этих параллелей мы будем не раз возвращаться в последующем изложении, а впервые – несколькими строками ниже.

В образной форме продуктивные расстройства можно видеть на рисунке, представленном на авантитуле. Несомненно, что изображенный на нем человек – душевнобольной. На это указывает весь его облик, прежде всего бег с экспрессией невыносимого мучения. Страдальчески зажатые руками уши свидетельствуют о слуховых галлюцинациях. Нити, тянущиеся к конечностям и туловищу, означают переживание стороннего воздействия, источник которого – некие внешние по отношению к личности больного силы. Это и таинственная, висящая в воздухе рука, и в то же время головной мозг – контур, в который вписана рука. Круги-спирали наверху по периферии рисунка символизируют некоторые всеобщие, универсальные психические переживания (их можно понимать как архетипы по К. Г. Юнгу), как нормальные, так и патологические. Последние в данном случае выступают как бред воздействия – одно из наиболее распространенных психопатологических расстройств. Рисунок настолько выразителен, что, по нашему мнению, мог бы стать эмблемой клинической психиатрии.

Схема 8. Психопатология (основные группы расстройств)

На рис. 8 образно представлена негативная симптоматика. Лицо-маска, находящаяся в руках одного из персонажей, – изначальная здоровая психика – душа, которая в результате болезни утрачена, на месте, где ей должно находиться – голый лицевой череп с пустотой, провалами глазниц, носа, рта – это и есть «душевная пустота» – негативная симптоматика. Спираль-тоннель со светлым кругом в центре напоминает завитки на рисунке «продуктивная симптоматика», т. е. также обозначает универсальность-архетипичность психопатологических расстройств.

Рисунок 8. Негативная симптоматика

Для наглядности представим описываемые соотношения продуктивной и негативной симптоматики на примере детского калейдоскопа. С игрушечной фабрики (из рук Творца) он был выпущен с определенным рисунком, узором. Но вот трубка начинает поворачиваться (дебют заболевания, начальные этапы), и в окошке возникают новые композиции, может быть, интересные, необычные, но изготовителем не предусмотренные (продуктивная симптоматика), и со временем (медленно или катастрофически быстро, что зависит от темпа течения заболевания) разрушающие всю конструкцию. По ходу этого процесса стеклышки бледнеют, тускнеют, выпадают (нарастание негативной симптоматики). Какие из них преобразуются, повреждаются больше и в какой последовательности – это зависит от природы, от причин заболевания[30]30
  Уместным представляется следующее сопоставление: и в Священном писании, и в работах современных богословов неоднократно встречается сравнение души – психики-ансамбля переживаний то с замутненным, то с цветным стеклом, то с витражом, ясность которого может изменяться в соответствии с внутренним состоянием человека.


[Закрыть]. Таким образом, когда врач-психиатр ставит диагноз, он определяет, по каким закономерностям меняется психика больного, а медицинская наука – клиническая психиатрия имеет своим предметом изучение болезненных – психопатологических – переживаний в их связи с особенностями личности больного. Зная «закономерности» формирования и видоизменения галлюцинаций, навязчивостей, эмоциональных и всех других психопатологических расстройств, врач-психиатр в диагностическом процессе (прежде всего в ходе беседы с больным) «внутренне воспроизводит» (термин наш. – Б. В.) – но ни в коем случае не переживает сам! – соответствующие симптомы и синдромы. То есть он делает это с пониманием, со знанием дела: с недирективной помощью-подсказкой больному в его бредовых высказываниях, с сопереживанием его депрессии, со снисходительностью к его благодушию, с исключительно диагностически оправдываемым (и ни в коем случае не затрагивающим сколько-нибудь ощутимо личность больного) провоцированием раздражения или слабодушия. Этими и другими подобными им подходами-приемами доктор выясняет у пациента все особенности его болезненных переживаний. В этом смысле правомерно будет утверждать, что в психиатрии психикой врача познается психика больного. Это и есть психиатрическая клиническая феноменология [31]31
  Понятие переживания, также как и понятие психики, точно определить невозможно. Каждый специалист вкладывает в него собственные оттенки смысла, которые становятся понятными из контекста. Мы будем понимать под переживанием внутреннее субъективное душевно-духовное состояние, в котором интегрированы все психические процессы.


[Закрыть].

Психические расстройства можно разделить на две группы и по другому основанию, которое, впрочем, в определенной мере перекликается с предыдущим. Продуктивные расстройства в ансамбле с соответствующими им негативными (смысловой-содержательный акцент делается на первых) называют психотическими (производное от слова «психоз»). Этим еще раз подчеркивается их принципиальная несопоставимость с нормальными психическими процессами, их «качественно» особая, «иная» сущность. Не всегда, но очень часто (особенно при остро развившихся болезненных состояниях или же давних, хронических, протекающих неблагоприятно) имеют место грубые, очевидные и для неспециалиста нарушения поведения, вплоть до социально опасного, и некритичность – убежденность в обоснованности и реальности психопатологических переживаний, непонимание их болезненности.

Непсихотические рассстройства – «количественные», это изменение интенсивности (усиление, ослабление) нормальных психических процессов. Легкая, преходящая раздражительность, неглубокие колебания настроения, внимания и т. п. могут быть и индивидуально-личностной (или возрастной) особенностью, и реакцией на какое-либо воздействие, оставаясь вне пределов психической патологии, не деформируя сколько-нибудь существенно «калейдоскоп» душевных процессов, и начальными, мягкими симптомами серьезных душевных заболеваний. Последнее обстоятельство оправдывает обособление непсихотических расстройств, оно оказывается одним из инструментов ранней диагностики[32]32
  Подразумевая – негласно – нарушения именно такого рода, нередко говорят о нервно-психических расстройствах, стремясь этим эвфемизмом смягчить пугающую обывателя необъяснимость, непонятность собственно психических расстройств и сблизить психиатрию и соматическую медицину.


[Закрыть]. Для правильной оценки этих состояний необходим анализ целостной клинической картины.

Представленная на схеме 5 (см. с. 16) графическая композиция трихотомии подразумевает определенный тип иерархически организованных взаимоотношений психики (души и духа) и тела, при котором психика оказывается «выше» тела[33]33
  Не раз доводилось слышать рекомендацию изменить последовательность кругов в схеме на противоположную, расположить «дух» в центре и этим подчеркнуть его определяющую в онтологическом смысле, ядерную роль. Например, так, как представлено устройство мироздания в поэтических образах Елены Шварц: «Когда я умру – / К земному ядру / Мотыльком на свечу / Полечу. / Фонтан, лепечи! / Там в утробушке / Горький рай. / Жаркий рай. / …К раскаленному в гневе ядру / Вниз – не вверх – подсказали мне Музы» (Шварц Е. Вино седьмого года: Книга новых стихотворений. СПб.: Пушкинский фонд, 2007. С. 17).
  Это разномыслие в построении пространства объяснимо, ибо, как писал в одной из своих работ Н. А. Бердяев, в природе нет верха и низа, но эти понятия очень важны для психики человека. Действительно, достаточно вспомнить феномен космической невесомости или сегодняшнюю зловещую вертикаль власти.
  Переживание пространственно-временных структур и их «наполненности ценностями» не раз привлекало внимание специалистов. Специальные исследования, в контексте обсуждаемых проблем, проводились и нами. См.: Воскресенский Б. А., Сторожева М. С., Котов А. А. Некоторые аспекты переживания пространства и времени при психической патологии // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Вып. 10. М., 2012. С. 80–82; Воскресенский Б. А. Некоторые аспекты клинического подхода к душевнобольным верующим // Московский психотерапевтический журнал. 2004. № 4. С. 131–140. Их результаты будут представлены в главе, посвященной расстройствам шизофренического спектра.
  Полагаем, что предлагаемый вариант схемы отчетливее и содержательнее выражает иерархическую и эволюционно-историческую связь обсуждаемых антропологических структур: «Душа больше пищи…» (Лк 12:23), а дух – тем более, дерзнем мы продолжить исключительно для научной однозначности строку Писания.


[Закрыть]. Человек способен сознательно (здесь – психически) управлять своим, повторим, увы, бренным телом – понимать его, руководить им, преодолевать его немощи, страдания, хотя бы в своем отношении к ним. В этом смысле психика «сильнее» тела, реально или потенциально[34]34
  Необходимо заметить, что не менее распространена противоположная точка зрения – примат тела (соответственно – материи) над психикой. Эта проблема обсуждается в разделе «Психосоматические расстройства». См. также: Воскресенский Б. А. Православная философия материи: Медицинские аспекты. М.: Фонд «Духовное наследие митрополита Антония Сурожского»; Б-ка-Фонд «Русское Зарубежье», 2008. С. 6–23.


[Закрыть].

4. Взаимоотношения дух-душа-тело в норме и патологии

И вместе с тем в каждый момент жизни, во всем своем бытии человек един, целостен. Поэтому и психические – душевные – расстройства могут сказываться, сказываются, обнаруживают себя с большей или меньшей очевидностью, и в сфере телесной, и в сфере духовной.

Эта взаимосвязь присуща и норме. Отчетливее всего ее можно заметить при эмоциональных колебаниях. Так, при обычном, «житейском» беспокойстве, страхе нередко ощущаются сердцебиение, дрожь в голосе, сухость во рту, двигательное беспокойство. Подобные же, но более выраженные и сложные по проявлениям состояния встречаются и при психической патологии. Они могут проявляться колебаниями веса, гормональными нарушениями, расстройством различных физических – телесных функций. Диагностика этих состояний основывается на специальных клинических критериях. Недопустимо руководствоваться обыденной (точнее говоря, обывательской) мудростью «все болезни от нервов».

Оценка духовного облика также требует специальных знаний, но совсем иных, чем медицинские, психиатрические. Верования, нетрадиционные для той или иной среды, диетические и оздоровительные системы, доходящие до самоистязания, эпатирующее поведение, беспредельная агрессивность, леденящая кровь жестокость – все эти феномены развертываются прежде всего во внешнем («духовном») круге. Они расцениваются как проявление психического расстройства только в тех случаях, когда могут быть распознаны, осмыслены как определенный симптом психического расстройства, как следствие болезненных нарушений во втором, среднем, круге. Так, например, под влиянием бреда нередко патологически изменяется мировоззрение, а при расстройствах влечений, эмоций, слабоумии появляются несвойственные пациенту ранее бестактность, расторможенность, легкомысленность, беззаботность, бестолковость.

Если такое преобразование обнаруженных у обследуемого «странностей» – убеждений, увлечений и проч. в расстройства восприятий, эмоций, мышления и проч. не удается, то нет никаких оснований говорить о наличии психического расстройства. К. Ясперс подчеркивал, что духовные возможности по своей природе не могут быть ни больными, ни здоровыми и вообще непсихологичны (т. е. не относятся к сфере «душевного». – Б. В.), и становятся таковыми через переживание, которое в некоторых случаях, добавим мы, оказывается психопатологическим. Приблизим этот тезис к повседневной жизни: понятия нормы – общепринятой, правовой, религиозной, культурно-национальной, среднестатистической и психиатрической не совпадают.

Возможные взаимосвязи душевного, духовного и телесного при психических расстройствах показаны на схеме 9.

Частичное наложение кругов друг на друга подразумевает ситуации, при которых те или иные духовные и/или телесные феномены оказываются проявлением психического расстройства. Но вместе с тем достаточно часто встречаются ситуации, когда болезненный процесс разворачивается только в сфере «душевного», по существу не затрагивая ни «духовного», ни «телесного». Необходимо еще раз подчеркнуть, что эта схема в первую очередь отражает взаимосвязь проявлений, а не причин психических расстройств, о причинах см. раздел 3.

Схема 9. Взаимное влияние телесных, душевных и духовных составляющих личности

Итак, трихотомия и вытекающее из нее разграничение «дух» и «душа» позволяют мудро и сострадательно ответить на вопросы о соотношении творческой одаренности и душевной болезни, преступности и психических аномалий, религиозной веры и психического расстройства, о критериях нормы психического здоровья. Трихотомия сводит до минимума опасность выстраивать диагноз в соответствии с философскими и политическими симпатиями, о постоянной угрозе чего предупреждают скептически настроенные по отношению к психиатрии мыслители. Трихотомию правомерно считать методологической основой клинической психиатрии.

Контрольные вопросы

1. В чем состоит отличие клинического понимания трихотомии от богословского?

2. Что такое языковая модель человека?

3. Что является «точкой отсчета» для понятия психического расстройства?

4. Почему психические расстройства следует понимать именно как душевные?

5. Какие психические расстройства называются негативными и какие – позитивными (продуктивными), психотическими и непсихотическими?

6. Как меняется «узор калейдоскопа» душевных процессов по мере прогрессирования душевного расстройства?

7. Каковы варианты взаимоотношений духа, души и тела при психических расстройствах?

Раздел 2. Психиатрия – психология – вера

1. Отрасли психологии. Клиническая (медицинская) психология

В обыденном сознании психиатрию и психологию часто не разграничивают, не задаются вопросом, к кому – к психологу или психиатру следует обращаться человеку, испытывающему душевный дискомфорт[35]35
  Эта же тенденция – объединение, даже слияние разных наук с единым корнем прослеживается и в других областях медицины. Так, прежняя наука о заболеваниях нервной системы – невропатология ныне превратилась в неврологию, а врач невропатолог – в невролога. Но неврология как самостоятельная наука о строении и функционировании нервной системы существовала с давних пор. Слияние двух «невро», думается, призвано как можно дальше дистанцироваться от «патологии», т. е. болезни (подразумевающей, повторим, в пределе смерть). Нынешним неврологам виднее, как себя именовать, но психиатрия никогда не сможет полностью слиться с психологией.
  И более того. Мы солидарны с Ю. С. Савенко, утверждающим, что в сфере нормы (психического здоровья) психиатрии соответствует не психология, а антропология в ее широком – социокультурном – понимании.


[Закрыть].

Психология изучает психику человека, прежде всего – душевные процессы с самых различных точек зрения. Общая психология исследует закономерности восприятий, мышления, эмоций и всех других психических функций. Психология развития сосредоточивается на отдельных возрастных периодах – детство, зрелость, старость и т. д. Как примеры укажем и некоторые другие области психологической науки: психология обучения, психология операторской деятельности, психология малых групп, социальная психология, юридическая психология. Некоторые отрасли психологии открыто вторгаются в сферу духовного – психология религии, психология искусства, экзистенциальная психология.

Для всех, сталкивающихся с болезнями и больными, особое значение приобретает клиническая или медицинская (мы употребляем эти термины как синонимы, хотя иногда их наделяют специфическими оттенками смысла) психология. Ее правомерно определить как психологию человека, рассматриваемую в связи с проблемой болезни и здоровья. Это, прежде всего, психология переживания болезни – специальное изучение эмоций, мыслей, ощущений, волевых процессов, порождаемых новым, особым телесно-душевным состоянием. Полученные данные помогают создать наиболее благоприятную атмосферу всего лечебно-диагностического процесса, включая взаимоотношения врач – сестра – больной – родственники пациента. Все это может оказаться полезным и для добровольцев, осуществляющих служение милосердия. В сферу медицинской психологии входят также психолого-этические аспекты рекламирования лекарственных средств, медицинских рекомендаций, включаемых в прогноз погоды, некоторые аспекты трансплантологии и биоэтики (психологическое принятие больным чужеродного органа, психология коллизии суррогатное и биологическое материнство, искусственное прерывание беременности, эвтаназия) и многое другое, традиционное для медицины, врачевания или же порожденное нашим временем. Ответы на все эти мучительные вопросы определяются мировоззренческими, нравственными, религиозными установками, присущими и конкретной личности и обществу в целом.

Но никакая, в том числе и медицинская психология не разрабатывает понятие болезни, механизмов ее возникновения, ее проявлений – симптомов, синдромов (закономерной совокупности симптомов) в их врачебном понимании. Психологи не могут в полной мере оценить галлюцинации, бред, помрачение сознания потому, что таких переживаний нет в нормальной, здоровой психике и, следовательно, психологи не располагают научными инструментами для их анализа[36]36
  Если они и используются психологами, то почти всегда в ином, чем психиатрическое, понимании, порой даже приближающемся к обыденному.


[Закрыть]. Поэтому психологи не имеют права заниматься диагностикой и лечением психических расстройств.

Рисунок 9. Взаимоотношения психиатрии и психологии

Все сказанное еще раз подтверждает право психиатрии на самостоятельное существование.

Глаз издавна считается одним из образов психики-души в широком смысле. Он видит мир с самых разных точек зрения, в том числе и психиатрической, и психологической.