Текст книги "Личностные расстройства"

Садистическое личностное расстройство (СЛР)

В DSM-III-R СЛР отнесено к «предлагаемым диагностическим категориям». Это расстройство не сохранилось в DSM-IV и DSM-IV-TR в качестве одной из форм личностных расстройств, где имеется нозологическая категория «сексуального садизма». Последний проявляется фантазиями, стремлениями и/или поведением, в которых психологическое и физическое страдание жертвы является сексуально возбуждающим фактором. Тем не менее в недавней публикации 2003 года A. Сэлтир (A. Salter) [8] подчеркивается, что садистическое удовольствие во многих случаях менее фокусировано на чисто сексуальном содержании и более напоминает состояние «high», достигаемое употреблением наркотиков. A. Сэлтир полагает, что садисты «обучились запускать внутренние химические соединения посредством насильственных фантазий и как последствие последних насильственного поведения». Создается впечатление, что химические соединения действуют так, как многие наркотики: требуются все большие дозы для получения желаемого состояния. Фантазии играют решающую роль в возникновении данного вида нарушения. С течением лет происходит эскалация фантазий.

В DSM-III-R СЛР характеризуется как жестокое, вызывающее унижение агрессивное поведение, с повторяющимся возникновением таких признаков, как, например:

1) использование физической жестокости или насилия с целью установления доминирования в отношениях;

2) унижение людей в присутствии других;

3) получение удовольствия от психологического или физического страдания других (включая животных);

4) ограничение автономии (личной свободы) лиц, находящихся в близких отношениях с индивидуумом с СЛР;

5) необычно жесткие методы воспитания и контроля по отношению к детям и другим зависимым лицам.

Для лиц с СЛР характерно не только отсутствие какого-либо чувства жалости к жертвам, но, наоборот, присутствует феномен «обратной эмпатии», связанной с целенаправленным вызыванием у жертв боли и ужаса. Лица с СЛР проявляют садистическое поведение как вне, так и внутри собственной семьи. Пациенты с СЛР, как правило, тщательно разрабатывают тактику и стратегию своих действий. Они старательно скрывают свои особенности и им удается часто притупить бдительность и ввести в заблуждение лиц, которые оцениваются как потенциальные жертвы.

Р. Хазелвуд (R. Hazelwood) и соавт. [3] находят, что садисты вначале представляют себя в качестве лиц с совершенно противоположными чертами характера, такими как внимание, привязанность, влюбленность. Используя такую тактику, они надевают на себя личину идеального героя из любовного романа. Каждый из индивидуумов с СЛР имеет собственный сценарий. Объединяют эти сценарии элементы насилия, мучений, контроля над жертвами как вне, так и внутри дома.

Р. Лангевин (R. Langevin) и соавт. [7] считают, что садизм представляет смешение сексуальных стремлений с агрессией. Индивидуума с этим нарушением сексуально стимулируют реакции страха, ужаса, боль жертвы. По мнению авторов, садист во многих отношениях подобен другим сексуальным агрессорам, в сексуальных действиях которых первично отсутствуют элементы садизма. Обе группы криминальны и в обеих группах в истории жизни присутствуют как сексуальные, так и несексуальные преступления. Общим для обеих групп является их слабая социализация и нарушенные родительско-детские отношения, в которых половина сексуально-агрессивных родителей страдали алкоголизмом и/или совершали акты насилия по отношению к собственным детям.

Имеются попытки связать садистское поведение с патологией головного мозга. Так, например, A. Коварски (A. Kovarsky) и соавт. [6] обнаруживали у 2/5 пациентов с садистскими проявлениями признаки намечающихся патологий в височной доле. Авторы приходят к заключению о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

Результаты биологических исследований [9, 10] содержат доказательства наличия связи между агрессией и функциональным состоянием нейротрансмиттерной системы, в особенности серотонинергической и норадренергической.

Х. Кенигсберг и О. Кернберг и соавт. [5] на основании общей динамики считают возможным объединить садизм и мазохизм и рассматривать эти расстройства в рамках концепции садомазохизма. Авторы обнаруживают, что садомазохистская динамика часто доминирует в переносе, даже на ранних стадиях лечения. Пациенты могут вызывать у терапевта сильный контрперенос или способствовать развитию застывших ситуаций, блокирующих какой-либо прогресс в терапии. Агрессия и ненависть расцениваются как чрезвычайно интенсивные по сути «драйвовые» (побуждающие) внутренние состояния, часто замаскированные ролевым поведением. Объект, на который они направлены, переживается как «плохой», враждебный, стремящийся атаковать, разрушить «Я». В свою очередь индивидуум с садомазохизмом желает отомстить, разрушить, вызвать страдания и полностью контролировать объект.

Садомазохистские пациенты не интегрируют расщепленные, интернализованные в себе, ненавидимые объекты и проецируют их вовне в попытке контролировать чувство угрозы. Ненависть может открыто не признаваться пациентами, которые сопротивляются признанию наличия у себя этой эмоции. Внутренние объектные отношения с чувством ненависти включают собственное «Я»-жертву и преследующий объект (внутри себя). В этой интернализованной диаде отношений «пациент бессознательно идентифицирует себя как с репрезентацией «Я», так и с репрезентацией объекта, с агрессором и жертвой. Агрессивная часть объективно проявляется в самодеструктивном поведении в отношениях с терапевтом, но пациент не осознает агрессивную природу этой самодеструкции, возникающей на почве ненависти не только к себе, но и к терапевту и всему окружающему миру.

Патологические проявления агрессии, согласно Х. Кенигсберг и О. Кернберг, могут включать:

1) очень сильную агрессию в сексуальной области, которая может приводить к перверсии или парафилии, в то время как оставшаяся часть личности функционирует в границах нормы;

2) очень сильную агрессию в области superego, которая может «толкать» индивидуума в садомазохистическое личностное состояние;

3) если выраженная агрессия не включена в область сексуальности или superego, то имеют место признаки садомазохизма, часто встречающиеся у пограничных личностей: самоповреждающее поведение, суицидальные попытки, агрессия по отношению к другим и генерализованное эксплозивное насильственное поведение.

Для садомазохистского переноса характерны высокомерие, грандиозность, псевдодоступность [2].

Пациенты проецируют на терапевта присущую им деструктивность и агрессию. При терапии необходимо быть очень внимательным к пациентам и ролям, которые они «играют», альтернирующим состояниям, собственным изменяющимся реакциям контрпереноса. Особая чувствительность и терпимость необходимы к садистическим и мазохистическим содержаниям. Очень важно уметь справиться с контрпереносными состояниями агрессии и мазохизма. Нужно всегда иметь в виду, что садомазохистическая личность часто скрывается под маской слабости, хрупкости, беспомощности.

Особенности садистического переноса и его анализ приводятся в книге основателя Нью-Портского психоаналитического института Лоуренса Хеджиса [4].

Автор описывает переживания пациента среднего возраста, воспитываемого эмоционально ограниченной и неспособной адекватно реагировать на потребности своих детей матерью и агрессивным отцом. Пациент жаловался, что он никогда не чувствовал себя нужным в семье, имеющим какое-то значение для родителей. Он чувствовал постоянную потребность в признании хоть каких-нибудь положительных качеств в нем, эмоциональной поддержке, проявлении любви и привязанности. Эти психобиологические потребности не удовлетворялись. Дефицитарная модель отношений с родителями привела к значительному нарушению дальнейшего психосоциального развития пациента. Он оказался неспособным к установлению доверительных отношений с другими людьми. Постоянно присутствовало чувство, что другие представляют опасность, стремятся обмануть, причинить вред, использовать в своих целях, проявить агрессию, насилие. Общение через короткое время приводило к формированию чувства ненависти. В процессе психоаналитической терапии пациент сообщил, что он начал думать о себе как о человеке, внутри которого находится «садистический социопат». «Когда я слышу или читаю об этих… социопатических, садистических маньяках, я каким-то образом чувствую родство с ними. Я понял, что этот образ происходит от Леонарда (его отца). …В моей памяти возникало много образов о времени, когда я переживал отношение Леонарда ко мне как холодное, расчетливое, садистическое и деструктивное» [4, с. 323].

Воспоминания о матери у того же пациента содержали те же деструктивные элементы: «Она всегда давала мне понять, что мне не следовало бы жить, нуждаться в ней. Что я был плохим, злым, отвратительным ребенком потому, что угрожал ее комфорту. Когда я нуждался в ней как в матери, она делала, что могла… чтобы отбросить меня, оставить ее в покое, прекратить требовать что-то от нее. Я чувствовал себя подобно чудовищу, старающемуся убить ее, если я в чем-то нуждался, в каком-то внимании, какой-то любви, какой-то заботе с ее стороны. Поскольку она переживала мою потребность в контакте с ней как чудовищную – она видела во мне чудовище!» [4, с. 324].

Л. Хеджис [4] обнаруживает, что пациент идентифицирует себя с имиджем психопатического киллера в образе отца и такого же чудовища в образе матери. На вопрос пациента, почему он не идентифицирует себя с какими-то положительными чертами своих родителей, Л. Хеджис приводит следующее объяснение: «потому, что хорошее всегда в младенческом и детском окружении воспринимаются как само собой разумеющееся. Однако когда возникает пугающая и травмирующая ситуация, ребенок старается как-то справиться с ними. В наиболее ранних фазах жизни способность справиться состоит в каком-то ограничении или становлении травмирующим агентом – идентифицируясь с ним, с целью понять его природу». Таким образом, «произошла идентификация с холодным, жестоким, садистическим, социопатическим киллером, воспринимаемым в родителях, в каждом из них по-своему» [4, с. 325].

Список литературы

1. Arbolita-Florer and Holley. What is Mass Murder? Psychiatry – The State of the Art. V. 6 T Pichet, P. Berner, R. Wolf, U. Thaw (Eds.) New York, Plenum Press, 1985.

2. Bion, W. On Arrogance. In Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York, Basic Books, 1987. 86–92 p.

3. Hazelwood, R. et al. Compliant Victims of the Sexual Sadist. Australian Family Psysician, 1993. 22 (4), 474–479 p.

4. Hedges, L. Terrifying Transferences Northvale, NJ. Jason Aronson, 2000. 323–325 p.

5. Koenigsberg, H., Kernberg, O., Stone, M. Borderline Patients. New York, Basic Books, 2000.

6. Kovarsky, A. et al. Male Sexual Deviation: Association with Early Temporal Lobe Damage. Archives General Psychiatry, 1967. 17, 735–743 p.

7. Langevin, R., Bain, J. et al. Sexual Sadism in Brain, Blood and Behavior. In R. Prentky, V. Avinsey (Eds.)Human Sexual Aggression: Current Perspectives. New York. The New York Academy of Sciences, 1988. 163–171 p.

8. Salter, A. Predators. New York, Basic Books, 2003.

9. Siever, L. The Serotonin System and Aggressive Personality Disorder. International Clinic of Psychopharmacology 2 (November 8 Supplement), 1993. 33–39 p.

10. Silk, K. Notes on the Biology of Borderline Personality Disorder. Journal of the California Alliance for the Mentally ILL, 1997. 8, 15–17 p.

«Височное» личностное расстройство

«Височное» личностное расстройство не входит в классификацию психических нарушений и требует дальнейшего уточнения. Некоторые признаки, характерные для пациенток/пациентов с этим нарушением, были описаны в 1975 г. [1]. К ним относились: развитость пассивного воображения, яркие сновидения с полетами, эмоциональное возбуждение при созерцании огня, гиперсенситивность к запахам. В 1978 году Н. Виклунд (N. Wiklund) [3] на основании наблюдения лиц, характеризующихся высокой амбициозностью, стремлением к достижениям, творческой активностью, выделил «синдром Икара», в случаях наличия у них «очарования огнем», энуреза и сновидений с полетами.

Дальнейшие наблюдения над индивидуумами с этими особенностями показали, что они представляют особую личностную структуру с предрасположенностью к дезадаптации и возникновению нарушений на Первой оси в виде депрессии, тревоги, атак паники, суицидального поведения.

Локализованные на Первой оси нарушения являются наиболее частой причиной обращения этих лиц к психиатрам. К сожалению, при этом сами «височные» личностные особенности не диагностируются, что приводит к недостаточной или неадекватной терапии.

Клинические характеристики пациенток/пациентов с «височным» личностным расстройством, наряду с названными признаками, по нашим наблюдениям, включают частые смены чувства грандиозности чувством неполноценности, переходы от повышенной к сниженной активности.

Устанавливается желание быть признанной/признанным, привлечь к себе внимание. Тем не менее, в отличие от нарциссизма, такое состояние сменяется периодом стремления к уходу от социального общения, изоляции, одиночеству.

У большинства пациенток/пациентов присутствует диффузная идентичность (признак пограничного личностного расстройства). Слабость идентичности проявляется, в частности, в нечеткой половой идентификации, возникновении доминирующих в содержании психики и поведении фрагментарных личностных состояний (переход на функционирование, свойственное детскому или подростковому периоду; вживание в роль любимого/любимой героя/героини из сказок, кинофильмов, произведений художественной литературы и др.). Подобные состояния кратковременны, связь с основной личностью, в отличие от диссоциативного расстройства идентичности, постоянно сохраняется.

Одной из особенностей лиц с «височным» личностным расстройством является частое возникновение состояний «уже виденного» и/или «уже пережитого». Пациентки/пациенты обычно настолько привыкают к этим переживаниям, что относятся к ним ego-синтонно, как к присущим их личности. В механизмах феноменов «уже виденного» и «уже пережитого», по-видимому, могут отражаться следовые воспоминания диссоциированных бессознательных переживаний.

Анализ поведения пациентов/пациенток с «височным» личностным расстройством обнаруживает наличие в детско-подростковом возрасте дезадаптивного поведения в школе, связанного с затруднениями в длительной концентрации внимания; уходы из дома, эмоциональная неустойчивость, конфликты со сверстниками. Характерны нарушения ночного сна: кошмарные сновидения, ночные страхи, сноговорение, снохождение, затянувшийся ночной диурез. У некоторых из наблюдавшихся нами пациентов в детском возрасте обнаруживались тенденция к поджогам мусорных ящиков, стремление разводить костры, непосредственно связанные с эмоционально-возбуждающим влиянием созерцания огня, оттенков света, мерцания пламени в определенном ритме, тепловых волн.

Активный расспрос пациентов/пациенток с «височным» личностным расстройством выявлял у ряда из них (приблизительно в 25 % случаев) наличие повторяющегося феномена O. Исаковера [2] в его различных субформах. Феномен обычно переживался во время засыпания или при инфекционных заболеваниях на фоне повышенной температуры. Пациенты/пациентки испытывали деперсонализационно-дереализационные симптомы-ощущения невесомости, парения, погружения в воду, набухания и/или отделения кожных покровов. Помещения, в которых они находились, теряли свои границы. Во внешнем пространстве появлялся объект круглой формы в виде какой-то массы, приближающейся, разбухающей, обволакивающей пациента/пациентку. Масса проникала в ротовую полость, вызывая ощущения удушья, а затем сжималась, претерпевая обратное развитие. Кроме того, пациенты/пациентки испытывали слуховые галлюцинации в виде «жужжания шмелей».

Пациенты/пациентки с «височным» личностным расстройством, наряду с кратковременными эмоциональными колебаниями, «внутри» самого расстройства обнаруживают тенденцию к развитию длительных (от нескольких недель до нескольких месяцев) депрессивных состояний. Клиническое своеобразие депрессии в структуре двойного диагноза у лиц с «височным» личностным расстройством заключается в активации пассивного воображения, что приводит к приобретению депрессией мечтательного компонента. Типично фантазирование с мрачным содержанием. Они обычно переживают динамические сцены, связанные с катастрофами, воспоминаниями о психотравмирующих событиях и ситуациях, картины собственной гибели, похоронные процессии. В фабулах фантазирования отчетливо выявлялось наличие феномена «тоннельного видения» развития событий с неизбежным плохим исходом. «Тоннельное видение» характерно для пациентов/пациенток с повышенным суицидальным риском, что в значительной мере затрудняет психотерапевтические вмешательства [4].

Свойственное «височному» нарушению стремление к творчеству в периоды депрессии может находить свое отражение в том, что эти лица в ряде случаев ведут дневник, в котором достаточно подробно описывают свои переживания. Ведение дневника может иметь положительное значение, в связи с тем, что происходит перемещение «суицидальной энергии» на творческую активность. К сожалению, этот защитный механизм не всегда достаточен, что отражает высокий риск суицида при «мечтательной депрессии».

По нашим наблюдениям, некоторые пациентки в депрессивные периоды любили слушать ноктюрны, рассматривать репродукции картин Арнольда Беклина, Эдварда Мунка. Так, например, одна из пациенток перед совершением суицидной попытки «медитировала» перед картиной А. Беклина «Остров умерших», одновременно прослушивая музыкальное произведение С. Рахманинова с тем же названием.

Индивидуумы с «височными» особенностями высоко интуитивны, обладают выраженной эмпатией. Они избирательно контактны, легко ранимы, обидчивы. Возникающие по психогенным причинам негативные эмоциональные состояния характеризуются относительной длительностью, проявляют тенденцию к «застреванию».

Лица с «височными» симптомами склонны к магическому мышлению, предчувствиям, у них регистрируется феномен самоподтверждающихся пророчеств (self-fulfilling prophecies).

Проведение психотерапии требует специальной квалификации, учета трудно уловимых нюансов психологического состояния. Часто оказывается необходимой психофармакологическая терапия. В депрессивных и тревожных состояниях, по нашим наблюдениям, эффективно использование коаксила, паксила. При возникновении атак паники, дисфориях показано назначение финлепсина. Тем не менее, следует учитывать возможность парадоксальной реакции на применение лекарств.

Список литературы

1. Короленко Ц. П., Завьялов В. Ю. К вопросу о патологии воображения при височной эпилепсии. (Банщиков В. В., Короленко Ц. П., Завьялов В. Ю. (ред.) Эмоции и воображение. Москва. Всероссийское общество невропатологов и психиатров, 1975 – 72–99 с.

2. Isakower, O. A Contribution to the Patho-Psychology of Phenomena Associated with Falling Asleep. The International Journal of Psycho-Analysis, 1938, 19; 331–345 p.

3. Wiklund, N. The Icarus Complex. Lund. Department of Psychology, 1978.

4. Yu fi t, R., Lester, D. Eds. Assessment, Treatment, and Prevention of Suicidal Behavior. New York. Wiley, 2005.

Диссоциативное расстройство идентичности (множественное личностное расстройство)

Интерес к редко диагностируемому до настоящего времени диссоциативному расстройству идентичности (ДРИ) отчетливо нарастает. Это, в частности, находит отражение в основании в 1988 году журнала «Диссоциация», выходящего под редакцией Ричарда Клуфта (Kluft R.) [20] (Ridgerview Institute, Smyrna, Georgia, USA), появлении профессиональной организации для исследований этого расстройства – Международное общество исследования множественной личности и диссоциации в г. Скоки штат Иллинойс (Skokie, Illinois). Кроме проведения ежегодных конференций, общество публикует «Бюллетень» (Newsletter), а также имеет свои филиалы и исследовательские группы в США и Канаде. Упоминания о «множественной личности» зарегистрированы еще в 1646 году, когда Парацельс описал женщину, имеющую в анамнезе другое ego-состояние, в котором она сама украла у себя деньги [6].

В 1989 году К. Россом (С. Ross) [26] по отношению к МЛР/ДРИ был предложен термин «комплекс Озириса». В Древнем Египте существовал миф об Изиде и Озирисе. Озирис был убит своим ревнивым братом Сетом, который разрезал его на куски и разбросал их на большой территории. Сестра Озириса Изида собрала фрагменты его тела, сложила их вместе и воскресила Озириса в новой форме (реинтеграция травмированного «Я» является задачей терапевта). Несмотря на то, что Изида и Озирис были родными сестрой и братом (сиблингами), они поженились, и у них родился сын Хорус, который вырос и убил своего дядю Сета в сражении. Идея, заложенная в термине «комплекс Озириса», заключается в том, что инцест и другие психосоциальные травмы могут стать причиной тяжелого психического расстройства.

В DSM-III-R нарушения идентичности выделялись как множественное личностное расстройство. Диагноз нарушений идентичности в DSM-III-R учитывал наличие двух критериев.

1. Критерий «A» включал наличие двух или более отдельных идентичностей или личностных состояний.

2. Критерий «В» характеризовал личностные состояния, которые рекуррентно контролируют поведение.

DSM-IV характеризует нарушения идентичности в связи с добавлением к критериям «А» и «В» критериев «С» и «D».

3. Критерий «С» – неспособность человека вспомнить определенную личностную информацию, содержание которой слишком велико, чтобы это можно было объяснить обычной забывчивостью. Речь идет о том, что пациент не может сообщить о себе важных сведений, несмотря на отсутствие у него какой-либо патологии интеллектуально-мнестической сферы. Специалистами выявляется несоответствие между неспособностью пациента вспомнить необходимую информацию и отсутствием у него органических изменений, выраженных настолько, чтобы до такой степени амнезировать события своей жизни.

4. Критерий «D» – нарушения идентичности не являются следствием прямого физиологического воздействия какого-то вещества, их невозможно объяснить наличием у пациента какой-либо болезни, например, повышением температуры, связанной с инфекционным заболеванием.

Нарушения идентичности, встречающиеся в детском возрасте, могут быть связаны с игрой фантазии ребенка, уходящего в мир сказки со своим участием в виде воображаемого героя. Такие нарушения идентичности не отражаются обычно на поведении и не исключают реальной оценки себя в любой необходимый момент, они не относятся к ДРИ.

ДРИ может включать в себя несколько личностных состояний. Каждое из них выражается уникальностью, присущей только этому состоянию, со своей историей, захватывающей разные сферы пациента – идентичность, собственный имидж, отдельное имя, фамилию, отличные от настоящей. Человек обозначает себя в этом состоянии как вполне обособленную личность.

Согласно DSM-IV-TR (2000), ДРИ характеризуется наличием двух и более сепаратных идентичностей или личностных состояний, повторно захватывающих контроль над поведением. Присутствует неспособность вспомнить важную личностную информацию, количество которой слишком велико, чтобы это можно было бы объяснить обычной забывчивостью. Каждая идентичность может переживаться, как будто она имеет отдельную жизненную историю и отдельное «Я»-состояние, что включает и свои формальные данные (имя, фамилия, возраст и др.). Как правило, наряду с исходной, первичной идентичностью, на сцене появляются альтернативные идентичности, часто с личностными характеристиками, противоположными чертам первичной идентичности. Альтернативные идентичности могут отрицать существование других идентичностей, включая первичную. В другом варианте альтернативные идентичности вступают в конфликтные отношения друг с другом.

Пациенты/пациентки с ДРИ могут относиться к своим диссоциированным ego-состояниям («другим») как к системе, используя такие термины, как «мои друзья», «мои внутренние дети», или «собрание», «комитет». «Другие» возникают в разных вариантах, включая фрагменты личности, развернутую личность, они могут играть роль «внутренних защитников, обладающих большой силой». «Другими» бывают животные и даже неодушевленные объекты. Не все «другие» имеют имена, они могут называться по функции, которую выполняют, или по основной личностной черте, как, например, «разрушитель», «проститутка», «тот, кто знает», «злой», «грустный», «религиозный» и др.

В процессе возрастного развития возможно появление новых «других», что обычно связано с возникновением угрожающих ситуаций.

Пациенты с ДРИ переживают провалы в памяти, затрагивающие события их жизни в отдаленном прошлом и относительно недавний период. К настоящему времени большинство пациентов с ДРИ посещают врачей различных специальностей и имеют множественные диагнозы. По данным К. Росса [27], в среднем ставится семь ошибочных диагнозов до установления наличия ДРИ. Подобная ситуация, очевидно, еще в большей степени типична для России, где диагноз ДРИ не акцептирован большинством психиатров.

ДРИ возникает в том случае, когда какая-то скрытая часть личности начинает действовать независимо, перенимает контроль, совершает неадекватные поступки, нарушает нормальное, соответствующее реальности, функционирование. Этой скрытой частью может быть то, что принято в клинической психологии называть «внутренним ребенком».

ДРИ, по мнению ряда авторов [31], значительно больше распространено среди населения по сравнению с депрессией и тревогой. Лица с ДРИ обычно не придают достаточно серьезного значения состояниям, в которых они, например, не чувствуют себя реальными или чувствуют себя отделенными от своего «Я» (эти состояния остаются обычно в памяти), и в результате по этому поводу не обращаются к специалистам. Следует констатировать, что до настоящего времени не только общество в целом, но и психиатры фактически не способны идентифицировать ДРИ, что приводит к тому, что это расстройство становится «молчаливой эпидемией нашего времени» [31]. Более плохой новостью является то, что многие пациенты, страдающие ДРИ, не просто оказываются недиагностированными, но получают ошибочные диагнозы и, соответственно, неадекватную терапию.

Актуальность привлечения внимания к ДРИ как к клинической реальности, которая не только существует, но имеет достаточно широкое распространение в популяции, несомненна. Диагностика ДРИ затруднена его замаскированностью, предвзятостью и отсутствием информированности о настораживающих признаках наличия расстройства и его динамики.

Индикаторами ДРИ являются прежде всего следующие проявления:

1. Самоотчет пациента, свидетельствующий о хаотическом стиле его/ее жизни.

2. Пропуск назначенных встреч без каких-либо причин и объяснений.

3. Внезапные смены настроения.

4. Забывчивость без наличия органических нарушений.

5. Периоды амнезии части детского периода и амнезии текущих событий.

6. Противоречивая информация о себе при повторном собирании анамнеза (например, «У меня в детстве всегда было много друзей», «В детстве я всегда находилась/находился в одиночестве»).

К. Россом для диагностики ДРИ была предложена «триада множественности». Элементы триады включают диссоциации, обычно рассматриваемые в качестве индикаторов шизофрении: симптомы убежденности в том, что мысли, чувства и/или действия контролируются кем-то со стороны. Они также представлены убеждением, что другие способны читать мысли пациентов, что мысли изымаются из их психики или что голоса комментируют их действия. Все вышеперечисленные симптомы входят в первую часть триады. Второй частью являются слуховые псевдогаллюцинации – внутренние голоса. Третьей – наличие в анамнезе суицидных попыток.

Автор считает, что отличительным признаком, разграничивающим ДРИ и шизофрению, является то, что голоса, локализованные внутри себя, не вызывают потерю контакта с реальностью. Пациенты воспринимают эти внутренние голоса как часть себя. Более того, многие пациенты с ДРИ сообщают, что они живут с внутренними голосами так долго, как вообще себя помнят. Их удивляет утверждение о том, что другим людям такие переживания несвойственны.

Следует обратить также внимание на соматические симптомы, присутствующие в течение длительного периода жизни. Пациенты с ДРИ часто сообщают о наличии у них в течение жизни необъяснимых болей в области живота, урологических проблем, головных болей, обычно диагностируемых как «мигрень». Психоаналитически ориентированные специалисты придают специальное значение выявляемому у этих пациентов отвращению к некоторым пищевым продуктам и нарушение глотательного рефлекса, поперхивания, затруднение дыхания при приеме пищи. Подобные расстройства расцениваются как связанные с сексуальным насилием, оральным сексом в детском возрасте.

Затруднения диагностики ДРИ обусловлены тем, что после психической травмы, ведущей к возникновению патологии, формируются различные ego-состояния, несущие в своих клинических проявлениях содержания психической травматизации. Наличие у одной/одного пациентки/пациента различных патологических проявлений объясняет разные диагнозы, зависящие от конкретного ego-состояния, в котором наблюдается пациент/пациентка. В зависимости от содержания стрессовой ситуации во время обращения может быть, например, диагностирована депрессия, генерализованное тревожное расстройство или апатия, что вызывает большие трудности у психиатра, не фиксирующего наличие диссоциативной патологии.

Следует учитывать, что потеря памяти при ДРИ не наблюдается у пациентов с пограничным личностным расстройством, во всяком случае, не в таком размере, чтобы вне осознания индивидуумом возникал феномен захватывания контроля частью психики над всем поведением.

Диагностика ДРИ должна включать использование психологических тестов. К ним относятся:

1. MMPI. Для позитивных результатов характерно повышение f (шкала валидности) и повышение Sc (шкала шизофрении). Обычно пациенты проявляют полисимптомность и значительные нарушения в результатах тестирования. Они часто интерпретируются как указывающие на шизофрению или (Вторая ось) на пограничное личностное расстройство. Более точная информация может быть получена при использовании нового варианта теста – MMPI-2.

2. SCID-D-R, предложенный Марлен Стейнберг [28]. В тесте производится идентификация наличия пяти признаков диссоциации. Этими признаками являются: 1 – диссоциативная амнезия; 2 – деперсонализация; 3 – дереализация; 4 – спутанная идентичность; 5 – нарушение идентичности. ДРИ переживается его носителями как спутанность идентичности, в то время как недиссоциированные пациенты переживают жизнь более интегрировано. Переживания при ДРИ характеризуются часто чувством разрыва связи с окружающим миром, иногда чувством нахождения во сне.