Текст книги "Личностные расстройства"

8. Обращайте внимание на то, что стратегия поведения таких людей направлена на создание хорошего мнения о себе со стремлением выглядеть страдающей стороной, вызвать к себе сочувствие, симпатию.

9. Осознайте, что не вы один/одна подверглись такой манипуляции.

Не надо ждать от человека с антисоциальными наклонностями, что он изменится в лучшую сторону. P. Хэйр (R. Hare) [10] в связи с этим отмечает, что антисоциальные личности «выдолблены из камня» и малоизменчивы. Однако до следующего события, до следующего обмана они будут делать благопристойный вид и играть положительную роль.

Представляет интерес связь антисоциального личностного расстройства с аддиктивными нарушениями. При этом виде расстройства с раннего периода имеет место несистематическое употребление веществ, изменяющих психическое состояние. Такие люди легко вовлекаются в многообразные виды антисоциальной деятельности. У них часто отсутствует длительная фиксация на алкоголе. Это проявляется, например, в том, что при положительном отношении к алкоголю для них нетипично стремление достать его, они участвуют в выпивке в основном тогда, когда их угощают. Возможно употребление веществ, способных вызывать достаточно сильные явления физической зависимости, например, от опийных препаратов, что может привести к развитию химической аддикции. В таком случае химическая аддикция будет развиваться на фоне АЛР, что не может не наложить отпечаток на особенности его течения. Возможен более частый вариант, при котором, несмотря на сравнительно раннее употребление веществ, химическая аддикция не развивается. Это связано с тем, что вещества, изменяющие психическое состояние, употребляются периодически, а затем исключаются из употребления, даже если имеет место употребление героина. Лицам с АЛР это сделать, очевидно, проще, чем людям без этих нарушений, т. к. у них присутствуют другие сильные деструктивные мотивации, не являющиеся чисто аддиктивными. Человек с антисоциальным личностным расстройством умеет получать удовольствие, не попадая в зависимость от употребления конкретного аддиктивного агента. Спектр средств, обеспечивающих получение удовольствия, достаточно широк. Эти лица пребывают в постоянном поиске возбудителей без фиксации на каком-то одном из них.

Список литературы

1. Allen, D., Tarnowski, K. Depressive Characteristics of Physically Abused Children. Journal of Abnormal Child Pathology, 1989 (17). – 1–11 p.

2. Babiak, C. Psychopathic Manipulation at Work. In C. Gacono, The Clinical and Forensic Assessment of Psychopathy. Mahwah, NY: Lawrence Erbaum, 2000. – 287–311 p.

3. Checkley, H. The Mask of Sanity. 5th Ed. St. Louis, Mosby, 1972.

4. Egeland, B., Stroufe, L. Attachment and Early Maltreatment. Child Development, 1981. – 52, 44–52 p.

5. Fairley-Jones, R. Psychopathic Disorder. Current Opinion in Psychiatry, 1991 (4). – 850–855 p.

6. Greenacre, P. Conscience in the Psychopath. American Journal of Orthopsychiatry, 1945 (15). – 495–509 p.

7. Green, A. Psychopathology of Abused Children. Journal of American Academy of Child Psychiatry, 1978 (17). – 92–103 p.

8. Hare, R., McPherson, M., Forth, A. Male Psychopaths and Their Criminal Careers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988 (56). – 710–714 p.

9. Hare, R., Harpur, T. et al. The Rеvised Psychopathy Checkl ist: Reliability and Factor Structure. Psychological Assessment, 1990 (2). – 338–341 p.

10. Hare, R. Without Conscience: The Disturbing Word of the Psychopaths Among Us. New York. Simon and Schuster, 1993.

11. James, H. The Turn of the Screw and Other Short Stories. New York, A Signet Classic, 1963.

12. Jenkins, R. The Psychopathic or Antisocial Personality. Journal of Nervous and Mental Disease, 1960. – 131, 318–334 p.

13. Johnson, A. Sanctions for Superego Lacunae of Adolescents. In K. Eissler (Ed.) Searchlights on Delinquency: New Psychoanalytic Studies. New York, International Universities Press, 1949.

14. Joines, V. The Treatment of Personality Using Redecision Therapy. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders Hoboken. Wiley, 2004.

15. Karpman, B. Criminal Psychodynamics: A Platform. Archives of Criminal Psychodynamics, 1955. – 1, 3–100 p.

16. Katz, L. Distinction Between Self-Esteem and Narcissism. Eric|EECE Publications, 1993.

17. Kaufman, J. Depressive Disorders in Maltreated Children. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991. – 30, 257–265 p.

18. Kempe, C., Silverman, B., Steele, B., Drogemueller, W., Silver, H. The Battered Child Syndrome. Journal of American Medical Association, 1962. – 181, 105–112 p.

19. Kendall-Tackett., Williams, L., Finkelhor, D. The Impact of Sexual Abuse on Children: A Review Synthesis of Recent Empirical Studies, Psychological Bulletin, 1993. – 113, 164–180 p.

20. Kendler, K. Diagnostic Approach to Schizotypal Personality Disorder: A Perspective Schizophrenia Bulletin, 1985 (11). – 538–553 p.

21. Lewis, C. Neurochemical Mechanisms of Chronic Antisocial Behavior.

22. J. Nerv. Ment. Dis., 1991. – 179, 720–727 p.

23. Lindner, R. Rebel Without a Cause. New York, Grunea. Stratton, 1944.

24. Lilienfi eld, S. Methodological Advances and Developments in the Assessment of Psychopathy. Behavior Research and Therapy, 1998. – 36, 99–125 p.

25. Lykken, D. The Antisocial Personalities., Hillsdale, N Y. Lawrence Erlbaum, 1995.

26. Main, M., George, C. Response of Abused and Disadvantaged Toddlers in Distress in Agemates. Developmental Psychology, 1985. – 21, 407–412 p.

27. McLeer, S., Deblinger, E., Atkins, M., Fon, E., Ralphe, D. Post-Traumatic Stress Disorder in Sexually Abused Children: A Perspective Study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988 (27(s)). – 650–654 p.

28. Millon, T. Disorders of Personality. DSM-III, Axis II. New York, Wiley, 1981.

29. Moffi tt, T., Caspi, A., Harrington, H. et al. Males on the Life-Course Persistent and Adolescent-Limited Antisocial Pathway: Follow-Up at Age 26. Development and Psychopathology, 2002 (14). – 179–207 p.

30. Newman, J., Schmitt, W., Voss, W. The Impact of Motivationally Neutral Cues on Psychopathic Individuals: Assessing the Generality of the Response Modulation Hypothesis, Journal of Abnormal Psychology, 1997, 106, 4, 563–575 p.

31. Robins, L. Sturdy Childhood Predictors of Adult Outcomes: Replication from Longitudinal Studies. Psychological Medicine, 1978 (8). – 611–622 p.

32. Robins, L., Rigier, D. Eds. Psychiatric Disorders in America, New York, Macmillan, 1991.

33. Rogeness, G., Amrung, S. et al. Psychopathology in Abused and Neglected Children. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1986 (25). – 659–665 p.

34. Rutter, M. Pathways from Childhood to Adult Life, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1989, 30 (1). – 23–51 p.

35. Smith, S., Newman, J. Alcohol and Drug-Abuse Dependence Disorders in Psychopathic and Non-Psychopathic Criminal Offenders. Journal of Abnormal Psychology, 1990 (99). – 430–439 p.

36. Sulter, A. Predators. New York, Basic Books, 2003.

37. Tonry, M., Ohlin, L., F arrington, D. Human Development and Criminal Behavior: New Ways of Advancing Knowledge. New York, NY: Springer, 1990.

38. Waugh, E. A Handful of Dust. Boston, Little, Brown, 1946.

39. Waugh, E. Vile Bodies. Boston, Little, Brown, 1948.

40. Waugh, E. The Loved One. Boston, Little, Brown, 1948.

41. Werner, E., Smith, R. Vulnerable but Invincible: A Longitudinal Study of Resilient Children and Youth. New York, McGraw-Hill, 1982.

42. Widom, C. The Cycle of Violence. Science, 1989. – 244, 160–166 p.

43. Wiklund, N. The Icarus Complex. Lund. Department of Psychology, 1978.

44. Wolfe, D. Preventing Physical and Emotional Abuse of Children. New York, Guilford Press, 1991.

45. Yochelson, S., Samenow, S. The Clinical Personality (2 volvs.). New York, Aronson, 1976.

Оппозиционно-вызывающее расстройство

Основной чертой оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) является модель негативистического, враждебного и дефицитного поведения, обычно направленного против родителей и/или учителей.

Действия лиц с ОВР не достигают уровня серьезных нарушений прав других, свойственных нарушению поведения (conduct disorder).

Согласно DSM-III-R, ОВР свойственны следующие признаки:

1. Частая потеря психического равновесия.

2. Частые ссоры с родителями.

3. Частые отказы от выполнения просьб родителей, касающихся уборки в квартире, наведения порядка в своих вещах и др.

4. Частое специальное совершение поступков, раздражающих родителей/учителей.

5. Частое обвинение других в своих ошибках.

6. Повышенная чувствительность к действиям других.

7. Частая гневливость и мстительность.

8. Частое употребление нецензурных выражений, ругательств.

9. Частое злорадство.

ОВР развивается в детстве, обычно от 3 до 8 лет, и встречается у 16–22 % детей школьного возраста. Согласно данным Х. Каплан и Б. Сэдок (H. Kaplan, B. Sadock) [1], ОВР развивается чаще у девочек, а нарушение поведения – у мальчиков. Развитие ОВР происходит на фоне нормального стремления ребенка к автономии, в процессе формирования идентичности. Патология связана со стремлением родителей к сверхконтролю над ребенком, подавлением его естественных стремлений. Ребенок старается защитить себя от сверхзависимости от матери, против ее вторжения в его ego-автономию. В дальнейшем различного рода психотравмирующие ситуации, болезни могут стимулировать оппозиционное поведение, которое становится психологической защитой против потери самооценки, чувства беспомощности.

Список литературы

1. Kaplan, H., Sadock, B. Synopsis of Psychiatry Sixth Edition. New York, Williams and Wilkins, 1991.

Пограничное личностное расстройство

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) привлекает в последнее десятилетие пристальное внимание, что обусловлено частой встречаемостью данного вида нарушения. Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией и не обращающихся за профессиональной помощью. Эти люди представляют проблему, как для себя, так и для других, особенно для близких людей.

Психоаналитик А. Стерн (A. Stern) [29] в 1938 году, по-видимому, впервые использовал термин «пограничный» при описании некоторых своих пациентов с нарциссизмом. Он идентифицировал несколько пограничных признаков: 1) нарциссизм; 2) психическое «кровотечение»; 3) необычная гиперинтенсивность; 4) психическая и телесная ригидность – «ригидная личность»; 5) отрицательные реакции на терапию; 6) чувство неполноценности; 7) мазохизм; 8) глубокая органическая неуверенность и тревога; 9) использование проективных механизмов; 10) затруднения в оценке реальности, особенно в сфере межличностных отношений. Пациенты были обозначены А. Стерном как «пограничные», поскольку их было нельзя лечить «интеллигентными средствами», прежде всего психоанализом.

Используемый в литературе термин «пограничный» иногда означает «пограничное состояние». Примером такого отождествления служит работа Р. Найта (R. Knight) 1953 года «Пограничные состояния» [15], опубликованная в бюллетене Меннингеровской клиники. Автор обращает внимание на возможность использования термина при описании пациентов, состояния которых, с одной стороны, выходят за пределы невротического уровня, а, с другой – не могут быть диагностированы как эндогенное психическое заболевание. Р. Найт отмечает наличие у таких пациентов декомпенсации, в процессе которой человек находится как бы на полпути от непсихотического состояния к психотическому. Иными словами, это можно рассматривать как процесс регрессии от невротического к психотическому уровню психической организации.

Конструкция «пограничности» претерпела с 1960-х годов несколько изменений: от «личностной организации», «синдрома» до нозологической единицы пограничного личностного расстройства [7].

Автор оперирует термином «психическая организация», который в настоящее время практически не используется.

ПЛР как отдельное расстройство было введено в диагностику в DSM-III (1980). До этого термин «пограничный» использовался по отношению к различным нарушениям, например, вызывающим затруднения при диагностике, или же к типу личностной организации. ПЛР вначале нередко расценивалось как субтип шизофрении или позже как атипичное расстройство настроения. Дальнейшие исследования подтвердили валидность (действительное существование) ПЛР как отдельной нозологической (предусмотренной классификацией) единицы. В работах Дж. Гандерсона и М. Сингера (J. Gunderson, M. Singer) [6] от 1975 года были идентифицированы критерии, позволяющие четко отграничить ПЛР от других психических нарушений.

Согласно DSM-IV-TR (2000), диагноз ПЛР основывается на девяти признаках. Для диагностики ПЛР достаточно, по крайней мере, пяти из следующих характеристик:

1. Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания.

2. Модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией.

3. Нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный «Я»-имидж или ощущение себя.

4. Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство).

5. Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.

6. Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней).

7. Хроническое чувство пустоты.

8. Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.

9. Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).

По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994), произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Был добавлен девятый критерий, который фиксировал периодическое возникновение быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.

Дж. Крайсмэн и Х. Строс (J. Kreisman, H. Straus) [17] считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:

1. Нестабильностью настроения (критерии 1, 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).

2. Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).

3. Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).

4. Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).

C. Харт (S. Hurt) и соавт. [11], проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера:

1. Кластер идентичности, в котором на первый план выступает нарушение идентичности, непереносимость одиночества и переживания скуки/пустоты.

2. Аффективный кластер, характеризующийся злостью, нестабильностью аффекта и межличностных отношений.

3. Импульсивный кластер, где основными проявлениями являются импульсивность и самоповреждающее поведение.

Предложенная дифференциация имеет большое прогностическое значение, поскольку, например, риск совершения суицида наиболее велик у пациенток/пациентов, входящих в импульсивный кластер, и наименее присутствует в кластере идентичности. Аффективный кластер занимает в этом отношении промежуточное положение.

У лица с ПЛР, главным образом, в возрасте 20–29 лет выявляется наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с трудностями покидания родительского дома и одновременной эмоциональной уверенностью в отношениях и профессиональной карьере.

Установлено, что в попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму «нуждаемость – страх». Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с наличием у них базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу о них лицами.

После достижения 30-летнего возраста наступает некоторое смягчение. Поведение становится менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения [32].

Возраст после сорока лет, согласно М. Стоуну [32], является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретенные ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). М. Стоун считает, что определяющим фактором в прогнозе развития расстройства является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом «пограничной злости», придавая ему детерминирующее значение. Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и «скандальность» сохраняются в середине жизни, в конце концов, истощают терпение их мужей/жен или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40–50 лет могут настолько измениться, что характеристики, свойственные ПЛР, к ним уже более неприменимы [32].

ПЛР в настоящее время является часто диагностированным расстройством. Согласно Дж. Крайсмэну и Х. Стросу (J. Kreisman, H. Straus) [17], им страдают от 30 до 60 % всех пациентов, диагностируемых по DSM-IV десяти личностных расстройств. А среди всего населения по критериям DSM-IV-TR частота выявления ПЛР составляет не менее 2–4 %, хотя многие специалисты уверены, что реальное количество случаев ПЛР значительно выше.

Приблизительно 10 % всех пациентов, наблюдаемых во внебольничных психиатрических центрах, и 20 % госпитализированных соответствуют критериям ПЛР. В течение последнего десятилетия отмечено, что женщинам ставят диагноз ПЛР в три раза чаще, чем мужчинам.

Несмотря на распространенность ПЛР (в практике врачей «первой линии» – первых, кто консультирует пациентов по психиатрическим проблемам), его диагностируют менее чем в 50 % случаев. В числе главных факторов, объясняющих такое положение, можно выделить:

1. Сочетанность заболеваний (коморбидность), в результате которой диагностируются только патология Первой оси, а Вторая ось игнорируется.

2. Влияние страховых компаний, в связи с необходимостью дорогостоящей, сложной и длительной психотерапии.

3. Стигматизирование диагноза, страх непрогнозируемости, безысходности, постоянная угроза суицида.

Дж. Крайсмэн и Х. Строс в качестве ключевых и «ранних предупреждающих признаков» (подобно тому, что устанавливается при соматических заболеваниях) выделяют некоторые жизненные события и поведение. Этот список включает:

1. Травматические детские переживания (особенно физическое или сексуальное насилие).

2. Поведение самосаботажа (настроенное на поражение поведение при интервью принятия на работу, разрушение хороших отношений).

3. История нарушенных отношений, увольнений, разрыв различных договоров и соглашений.

4. Частая смена школ, разводы, повторные браки.

5. История болезненных брачных отношений (браки с агрессивными лицами, алкоголиками).

6. Отношения с контролирующими, нарциссическими лицами.

7. Использование переходных объектов для самоуспокоения и комфорта (кукол и других игрушек).

8. Сексуальная спутанность (например, бисексуальность).

9. Опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление субстанциями, промискуитет, кражи, булимия, анорексия).

10. Частые конфликты (особенно со значимыми лицами, старыми друзьями, сотрудниками по работе, членами семьи).

11. Повторные истории насилия в роли агрессора, жертвы или того и другого.

12. Резкие изменения в подходах (идеализация друга, а позже обзывание его/ее наиболее плохими словами, восторг от книги, а позже оценка ее как скучной и др.).

13. Влечение к экстремистским организациям (религиозным или политическим).

14. Лучшее функционирование в жестко структурированных организациях (например, низкая успеваемость в школе, но отличное поведение в армии).

Дж. Крайсмэн и Х. Строс [17] анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Авторы утверждают, что наблюдение за пациентами с ПЛР в течение десяти и более лет позволяет выделить специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе. Положительные прогностические признаки включают:

1. Высокий интеллект.

2. Физическую привлекательность.

3. Художественный талант.

4. Самодисциплину.

5. Вовлечение в двенадцатишаговую программу, в случаях злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние.

6. Раннее, резкое улучшение.

К отрицательным прогностическим характеристикам относятся:

1. Хроническая враждебность и раздражительность.

2. Наличие в истории жизни (анамнез) антисоциального поведения.

3. Тяжелое родительское насилие.

4. Тяжелая патологическая ревность.

5. Эксцентричное, отчужденное поведение.

6. Бедность.

7. Злоупотребление веществами без включения в двенадцатишаговую программу.

Дж. Крайсмэн и Х. Строс выделяют также факторы, «коррелирующие с негативным прогнозом». К ним относятся:

1. Хроничность. Чем дольше существуют симптомы, тем больше вероятность продолжения течения расстройства.

2. Тяжесть. Чем более серьезны симптомы, тем менее вероятна их ремиссия.

3. Сочетанность симптомов нескольких расстройств (коморбидность): наличие других нарушений, таких как депрессия, или злоупотребление субстанциями, которые ухудшают прогноз.

4. Импульсивность. Чем более постоянно и сильно выражен этот симптом, тем менее вероятно достижение полного его устранения.

5. Возраст появления начальных проявлений. Если начальные симптомы наблюдаются или в раннем подростковом периоде, или в возрасте 30–40 лет, количество диагностированных случаев сокращается.

6. Нарушенные отношения с родителями. Плохие отношения с родителями в детстве и позже во взрослом периоде предсказывают плохой исход.

7. Нетрудоспособность. Пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен поддерживать себя экономически.

М. Стоун [33] утверждает, что после десяти и более лет пациенты с ПЛР при наличии у них одного и более позитивных сдвигов (индикаторов) и ни одного негативного в 90 % и более случаев хорошо справляются с ситуациями. Среди тех, кто обнаруживает один или более негативных сдвигов (индикаторов) без какой-либо позитивной динамики, всего лишь в 35 % случаев достигают минимального удовлетворяющего уровня функционирования.

П. Линкс (P. Links), Дж. Миттон (J. Mitton), M. Стайнер (M. Steiner) [20] и М. Занарини (М. Zanarini), Ф. Франкенбург (F. Frankenburg) [37] выделяют кратковременные предвестники благоприятного прогноза течения ПЛР в период от двух до четырех лет. К ним относятся:

1. Ранний и быстрый эффект терапии.

2. Поддерживающие отношения с родителями, женой/мужем и друзьями.

3. Дружелюбие, умение нравиться.

Страх покидания занимает центральное место в структуре фобий при ПЛР, формируясь уже в депрессивной позиции [13]. Этот страх выступает не в качестве изолированного феномена, а негативно воздействует на различные формы поведения:

1. Нарушает формирование близких отношений.

2. Нарушает формирование идентичности.

3. Предрасполагает к значительным колебаниям настроения.

4. Предрасполагает к взрывам гнева и самодеструктивному поведению.

С точки зрения теории объектных отношений, лица с ПЛР в течение первых двух лет жизни воспитываются в хаотической обстановке с непостоянным непрогнозируемым отношением к ним родителей, что препятствует формированию спаянного «Я». В отличие от нормального ребенка, они не способны установить сколько-нибудь устойчивый образ мира, окружающих людей, на которых можно положиться, успокоить себя во время стресса. Вместо этого им необходимо постоянное присутствие рядом другого человека/людей для ощущения психологического комфорта. Реакция на временное покидание формируется согласно формуле: «С глаз долой, из сердца вон». Как говорят пациенты с ПЛР: «Если он/она не присутствуют рядом, и я не могу их видеть, они не существуют».

Пациенты с ПЛР частично выходят из ситуации страха, фиксируясь на переходных объектах в степени, свойственной раннему детскому возрасту. В качестве переходных объектов используются детские игрушки, куклы, фотоснимки, письма, предметы одежды, голос близкого человека, врача, записанный на автоответчике, и др. Все эти объекты становятся символами связи с отсутствующим человеком, на котором фиксирован пациент. Может иметь место тенденция к использованию других более деструктивных и опасных форм поведения, когда «переходным объектом» становятся, например, места для реализации случайных связей.

Ситуация усложняется тем, что, наряду со страхом покидания, на бессознательном уровне при ПЛР присутствует страх поглощения, связанный с представлениями о полном контроле со стороны другого человека. Речь идет о своего рода «двойственном ужасе» полной потери своей идентичности, как в случае потери связи со значимым лицом, так и в случае угрозы поглощения и контроля им или ею.

Страх покидания заставляет пациентов искать постоянной интимности, стремление к последней даже в случайных отношениях. В связи с такой неутоленной жаждой к интимности пограничный пациент пытается устанавливать новые отношения такой интенсивности, которая невозможна на сколько-нибудь длительное время.

Для ПЛР типичны хаотические межличностные отношения. Важным элементом здесь является полярное восприятие значимого другого по формуле «только хороший» или «только плохой», что типично для восприятия детьми 18–36 месяцев. Дети этого возраста с трудом переносят двойственность или неоднозначность и расщепляют мир на исключительно хорошие или исключительно плохие зоны. Если мать удовлетворяет все нужды, она рассматривается как исключительно хорошая, если она недостижима или не удовлетворяет основные нужды – как исключительно плохая. Пограничный пациент застревает на этом детском максимализме. Можно говорить о характерной смене идеализации объектов прямо противоположным последней чувством.

C. Смит (S. Smith) [26], анализируя психологические особенности принцессы Дианы в книге «Диана в поисках себя», пишет: «На исходе близких отношений принцесса (Диана) раскрывает отрицательные черты в другом человеке… ранее она видела в нем только хорошее… Диана не могла акцептировать факт, что любые отношения имеют свои взлеты и падения».

Дж. Крайсмэн и Х. Строс [17] обращают специальное внимание на одну особенность, которая накладывает особый отпечаток на межличностные отношения при ПЛР. Авторы называют эту особенность «всепоглощающим сейчас». Для пациентов с ПЛР не существует прошлого, а только настоящее. Если в настоящем происходит что-то плохое, весь положительный опыт отношений стирается мгновенно. Имеет место «эмоциональная амнезия», в результате которой для психологического комфорта нужно постоянно переживать положительные подкрепления. Память на чувства и переживания прошлого не существует.

Отношения с пациентом/пациенткой с ПЛР крайне затруднены, поскольку не существует «правильных» ответов на их вопросы и требования. Например, пограничная/пограничный пациентка/ пациент спрашивает: «Ты любишь меня сейчас больше, чем раньше?» Партнер/партнерша отвечает: «Конечно». Пограничный пациент/пациентка говорит: «Значит, ты не любила/любил меня раньше».

В случае отрицательного ответа на такой вопрос, последует реакция типа: «Ты меня больше не любишь». Таким образом, создаются ситуации, в которых «выигрыш» невозможен, что называют иногда парадоксом «Ловушки-22». Единственно правильным методом является демонстрация пациенту/пациентке, что он/она будет недоволен/недовольна любым ответом.

Одной из черт характера пограничных личностей является крайнее непостоянство в отношении к людям. Оно выражается в том, что такие лица, в отличие от нарциссических, в начале знакомства обнаруживают тенденцию к развитию выраженного положительного отношения к какому-то человеку. Эти отношения могут не носить сексуального оттенка. Они включают в себя положительные отзывы, восхищение, преклонение, блестящие характеристики заинтересовавшей их личности. Через сравнительно короткий промежуток времени это отношение сменяется на абсолютно противоположное. Происходит обесценивание этого человека.

Это связано, во-первых, с изменением базисного настроения пограничного пациента, например, от приподнятого до состояния со знаком «минус». Во-вторых, речь идет не просто об исчезновении первоначального эмоционального состояния, а о когнитивном переходе к другому полюсу с унижением и обесцениванием «кумира».

Глубинная причина такой метаморфозы заключается в следующем. В обычной жизни пограничные личности (не подвергающиеся лечению) проявляют сверхположительное отношение с участием переноса. Они в каких-то случаях переносят на вызывающего восхищение человека что-то из своего прошлого, идентифицируя его не с какой-то конкретной значимой фигурой из их жизни, а со своей «мечтой», содержанием которой является фантазия о воображаемом герое. Прототипом героя могут служить персонажи художественных произведений. Сам по себе этот образ сформировался как результат активности внутренних психических процессов, характеристики его относительно стабильны, относительно изолированы от влияния внешних факторов и мало подвластны колебаниям. Однако человек, на которого эти черты переносятся, при более тесном контакте не соответствует ожиданиям пограничной личности, и в процессе общения с ним неизбежно возникают противоречия. Он оказывается несостоятельным, не совпадающим с выдуманным положительным образом, не выдерживающим проверки реальностью. Отсюда реакция злости, содержанием которой является вопрос: «Как я могла/мог так ошибиться?!» Гнев на себя проецируется на конкретного человека, которым ранее восхищались. Противоположная реакция в виде отрицательного отношения приобретает гротескный оттенок.

Такого рода ситуации у пограничных лиц часто возникают во время анализа, когда аналитик первоначально воспринимается как положительная фигура, соответствующая существующему в психической структуре определенному имиджу. Пациент с восторгом относится к нему, но в ходе психоанализа нарастает несоответствие.