Текст книги "Личностные расстройства"

М. Балинт (Balint M.) [2] обращает внимание на наличие у лиц с пограничной организацией определенной динамики в анализе, когда положительное отношение к аналитику сменятся не злобой, а состоянием, которое автор характеризует как разочарование с элементами апатии и подозрительности. Подозрительность не доходит до уровня какой-то сверхценной идеи. Это пассивная подозрительная настороженность. В результате сочетания разочарования, апатии и подозрительности формируется состояние, которое аналитик воспринимает как отгороженность. Некоторые специалисты при этом говорят о потере контакта с пациентом, его формальном и пассивном отношении к участию в психоаналитических сеансах. Часть аналитиков сравнивает ситуацию с перегородкой. «Мы разговариваем через стекло», – говорят они.

Сами пациенты объективно обнаруживают у себя потерю интереса к анализу. Они с легкостью отказываются от дальнейших сеансов. Возникающие на этом фоне критические замечания аналитика (а такие бывают, потому что состояния отгороженности болезненно переживаются специалистом, способствуя развитию у него комплекса неполноценности) и реакция раздражения усиливают состояние подозрительности у пациента. Он начинает видеть причину происходящего в отрицательном отношении к себе со стороны аналитика. Попытки пациентов «разобраться» в ситуации, как правило, безуспешны и приводят к совершенно неправильным выводам.

Настроение пациентов при ПЛР часто и неожиданно без видимых причин меняется. Внешне это проявляется так. Человек, пребывающий в состоянии, например, приподнятости, заражает своей энергией других, но это состояние не является стабильным и носит кратковременный характер, в тот же или на другой день оно меняется. На первый план могут выступать апатия, угнетенность, мрачность, раздраженность, нетерпимость, склонность к конфликтам, провокационное поведение. Может доминировать гневливость, озлобленность, дисфория, грусть, сентиментальность, безнадежность. Эти состояния трудно или вовсе не прогнозируемы.

Определенная степень критичности к себе сохраняется, но пограничные личности не любят говорить на эту тему. Тем не менее, при неформальном анализе могут назвать проблемы, в какой-то мере объясняющие изменение настроения.

Попытки обсудить беспокоящие их вопросы сколько-нибудь подробно игнорируются или вызывают негативную реакцию. Если разговора невозможно избежать, пациенты стараются объяснить свое состояние таким образом, чтобы преуменьшить его, сослаться на формальные факторы, которые спровоцировали его, с нивелированием значения внутренних причин.

Стремление подчеркнуть недемонстративность своего поведения сопровождается гордостью от осознания его естественности и отсутствия ролевых взаимодействий.

Использование психологической защиты позволяет пациентам квалифицировать свое изменяющееся состояние как встречающееся у каждого человека, но, поскольку, с их точки зрения, люди лицемерны, они скрывают это. Характерна настороженность, которая связана с возможной квалификацией их состояний как психической патологии. Поскольку иногда они не контролируют себя, возникает страх, что их признают неадекватными.

Особенности ПЛР влияют на карьеру, что связано, в том числе, с нестойкостью мотиваций.

С точки зрения рационального подхода, лица с ПЛР иррациональны. Если они долго занимаются чем-нибудь, интерес к этому занятию обычно теряется. Наличие серьезных успехов и перспективы дальнейших достижений не является достаточной мотивацией для продолжения данной деятельности в связи с желанием быстро переключиться на другие виды активностей. Это касается круга общения и любимых занятий, которые очень быстро надоедают.

Такое отношение к жизни делает ее для носителей расстройства состоящей из отдельных отрезков, каждый из которых не похож на другой. Лица с ПЛР как бы проживают много жизней. Наличие микроидентичностей позволяет им ощутить себя разными людьми, проживающими различные жизненные сценарии в отношениях к профессии, друзьям, хобби и т. д.

Эти люди обладают тонкой психической организацией с хорошо развитой эмпатией. Они умело распознают эмоциональное состояние человека, с которым общаются. Функционирование бессознательной системы разума обострено. Они понимают, что это их сильная сторона. Они характеризуют себя как хорошо разбирающихся в межличностных отношениях.

Обостренное восприятие людей приводит к психическим микротравматизациям и провоцирует изменения состояния.

Одним из признаков ПЛР является слабость идентичности.

Нарушение идентичности выражается в недостаточной интегрированности «Я» и/или в недостаточной стабильности такой интегрированности. Слабость «Я» сопровождается слабостью ego, которое оказывается не в состоянии противостоять воздействиям бессознательного. Постоянно присутствует угроза нарушения баланса между вторичным и первичным процессом в сторону преобладания последнего. При этом создаются благоприятные условия для активизации коллективного бессознательного, что приводит к возникновению обычно кратковременных (от минут до нескольких часов) психических нарушений. Последние без учета их динамики, легкой обратимости могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания, даже имеющего прогредиентный характер. Наиболее кратковременны дереализационные и деперсонализационные расстройства: ощущение нереальности окружающей обстановки, происходящих событий; потери чувства собственного «Я» (постоянно слабо представленное); чувство, что все происходит с кем-то другим или совершается в сновидении.

Особенностью пациентов с пограничным личностным расстройством является то, что кратковременные психические нарушения, очевидно, в связи с их повторяемостью, являются ego-синтонными, что вызывает отрицательное отношение к их терапии. При проведении психоанализа мы встречались с феноменом, обозначенным как id-сопротивление (id-resistence), выражавшемся в компульсивном повторении патологических моделей поведения.

М. Занарини (M. Zanarini) и соавт. [37] исследовали основной фон настроения при ПЛР и пришли к заключению о значительной представленности дисфорических чувств и идеаций. Изучение 50 оттенков дисфорических состояний обнаружило, что все они повышены у пациентов/пациенток с ПЛР, по сравнению с контрольной группой обследуемых. В 61, 7 % всего времени они чувствовали себя подавленными, в 59, 5 % – ничтожными, в 52, 6 % – очень злыми, в 63, 5 % – одинокими, в 51, 8 % – непонимаемыми. Кроме того, в 44, 6 % всего времени у них было чувство покинутости, в 35, 9 % – чувство, что их предали, в 33, 5 % – чувство потери контроля над собой, в 39, 1 % времени они чувствовали себя маленьким ребенком, в 44 % – испытывали переживания, как будто наносят себе повреждения или совершают самоубийство.

Пациенты с пограничным личностным расстройством до определенной степени могут управлять своими нарушениями. Характерно, что они постоянно пребывают на грани инфляции сознания материалами с бессознательными содержаниями. «Я» этих лиц недостаточно целостно (когезивно).

Наряду с отсутствием у лиц с пограничным расстройством «спаянного» «Я», у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическому и нарциссическому расстройствам.

О. Кернберг (О. Kernberg) [12], обращая внимание на свойственную нарциссическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое же поведение. Разница заключается в том, что человек с нарциссическими особенностями лжет или совершает предательство по отношению к окружающим для получения непосредственной выгоды, способствующей реализации его нарциссических устремлений, а люди с пограничным расстройством совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Стремление к удовольствию является компенсацией плохого отношения к себе. Гуманитарная образованность некоторых лиц с пограничным расстройством позволяет им характеризовать свое поведение фразой типа «Мы такие потому, что мы – гедонисты». Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: «Вчерашний день уже прошел, завтрашний еще не наступил, будем наслаждаться днем сегодняшним».

В противоположность этому лица с нарциссическими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на успех будущностную ориентацию.

Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о самоубийстве может не реализоваться «по техническим причинам», но она всегда серьезна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса: «А что же на самом деле я могу выдержать?».

Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевленность, увлеченность, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.

Пограничные личности имеют трудности с самоопределением и самоидентификацией. Им трудно ответить на вопросы: «К то я?», «Зачем я живу?» На бессознательном уровне возникает желание избегать ситуаций, требующих саморефлексии. Этим объясняется их стиль жизни. Слабость идентичности не доходит до диссоциативного расстройства идентичности.

Лица с ПЛР часто бывают не похожими сами на себя, т. к. любят менять свое поведение, внешний вид, способ самовыражения. Такого человека можно принять за кого-то другого.

Иногда у пограничных личностей актуализируются отличающиеся друг от друга и как бы живущие самостоятельной жизнью микроидентичности. При поверхностном взгляде их проявления воспринимаются как частые смены настроения, вызванные серьезной причиной. На самом деле в основе таких изменений лежит внутренний импульс, который на сознательном уровне не распознается ни его носителем, ни окружающими. Происходят до конца не изученные процессы в бессознательной структуре, являющиеся пусковыми системами (триггерами) возникающих перемен.

Трудности в самооценке и самоидентификации могут касаться также и определения своей половой принадлежности. Некоторые пограничные личности испытывают затруднения в самоопределении гендерной идентичности, не зная, кем себя считать: мужчиной или женщиной.

Для ПЛР характерно самоповреждающее поведение (СПП) с частым нанесением себе порезов, микротравм. У людей, которые мало их знают, возникает впечатление о демонстративности, шантаже, стремлении привлечь к себе внимание. Анализ показывает, что одной из причин такого поведения, связанного с аутодеструктивным побуждением, является стремление испытать боль и проверить, насколько далеко при этом можно зайти. Известно, что лица с ПЛР часто совершают суицидные попытки. Незавершенное самоубийство не носит у них, как правило, демонстративного характера. Оно не завершилось «не по их вине», это произошло случайно. Те м не менее после неудавшейся попытки состояние может измениться, и стремление свести счеты с жизнью становится неактуальным.

Самоповреждающее поведение при ПЛР имеет различные формы и необязательно направлено на совершение суицида.

Б. Уолш (B. Walsh) и П. Розен (P. Rosen) [34] находят, что за последние 40 лет (до 1988 года) число случаев СПП резко возросло.

И. Клонски (E. Klonsky) и соавт. [14] в исследовании около 2000 призывников установил наличие СПП приблизительно у 4 %. Большинство из них имело признаки ПЛР или других личностных расстройств. СПП у лиц с ПЛР характеризуется недооценкой его риска для жизни, что увеличивает этот риск [28].

А. Фавацца (А. Favazza) [3] и Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), Х. Строс (H. Straus) [16] подчеркивают, что СПП может быть обусловлено различными целями: стремлением посредством боли избавиться от неприятных переживаний; вызвать отчуждение от своих чувств, избавиться от нереальности; релаксироваться, снять напряжение, а также бывает связано с поиском экстаза, получением особого чувства контроля над реакцией гнева, направленной внутрь себя.

C. Ширер (S. Shearer) [25] выделяет несколько основных «функций самоповреждающего поведения»:

1) чтобы путем вызывания физической избавиться от психической боли;

2) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества;

3) чтобы контролировать чувства;

4) чтобы выразить гнев;

5) чтобы чувствовать/преодолеть эмоциональную тупость. Дженифер Игэн (Jennifer Egan) в статье «Порезы», опубликованной 27 июля 1998 года в New York Times Magazine, полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Автор сообщала об эпидемии порезов среди подростков-девочек. Не все, но многие из них страдают ПЛР, и это следует учитывать. Самоповреждающее поведение может начинаться как акт отчаяния, отражающий невозможность передать свое состояние словами [4].

ПЛР, согласно P. Сэнсон (R. Sansone) [23], сопровождается повышенным риском совершения суицида, занимая четвертое место как фактор риска после депрессии, шизофрении и алкоголизма (в свою очередь, часто развивающиеся при ПЛР). В возрастных группах повышенного риска (15–29 лет) пациентам, совершившим самоубийство, ранее ставили диагноз ПЛР в 30 % случаев. Более 70 % носителей ПЛР имели в анамнезе историю суицидных попыток или самоповреждающего поведения (СПП), в то время как в случаях других форм личностных расстройств эта цифра составляла всего 17, 5 %.

П. Солов (P. Soloff), Дж. Лис (J. Lis), Т. Кэли (T. Kelly) et al. [27] приводят факторы, усиливающие риск суицида при ПЛР:

1. Прежние суицидные попытки.

2. Прежние госпитализации.

3. История длительной депрессии.

4. Безнадежность.

5. Импульсивность и агрессия.

6. Коморбидные антисоциальные характеристики.

7. Злоупотребление алкоголем и субстанциями.

8. Злоупотребление субстанциями родителей.

9. Безработица и частые смены работы.

10. Высшее образование.

11. Молодой, взрослый возраст.

12. Пожилой возраст.

13. История тяжелого насилия в детстве (особенно сексуального, или ранняя потеря близких людей).

14. Тюремное заключение.

15. Неадекватная или непостоянная психиатрическая помощь.

Анализ попыток самоубийства выявляет наличие интереса к нему, начиная с детского периода жизни. Суициды и разговоры на эту тему притягательны. Суицидальные сценарии становятся содержанием ментального поля, присутствуют в воображении, получают развитие в фантазиях, становятся чем-то вроде хобби, к которому пациенты периодически возвращаются. Интересно, что психиатры и психологи, страдающие ПЛР, испытывают к совершавшим суицидальные попытки пациентам особый интерес и устанавливают с ними хороший неформальный контакт.

Непосредственная причина суицидальных попыток у лиц с ПЛР не сводится только к импульсивности. К числу дополнительных, провоцирующих самоубийство факторов, относятся межличностные конфликты с интимными партнерами. При выборе партнера/партнерши используется хорошо развитая эмпатия. Выбирается человек, умеющий вступать в глубокие отношения и делиться своим «Я». Выбор, как правило, делается безошибочно. В силу выраженного чувства одиночества и ощущения своей несостоятельности, возникает потребность в примыкании к наиболее подходящему тебе человеку. Возникновение связи сопровождается страхом покидания, страхом предстоящего разрыва. Постоянное пребывание в состоянии готовности к разрыву отношений провоцирует его. Лица с ПЛР считают, что в них есть нечто такое, что отталкивает других людей, и раньше или позже разрыв отношений обязательно произойдет.

Человеку с ПЛР во взаимоотношениях с другими важен как можно более совпадающий по длительности период времени совместных отношений. Отсюда требования от партнера соответствия в переживаниях, в содержании мышления. Такая задача в целом невыполнима. Возникают несовпадения, о чем «сигнализирует» обостренная эмпатия. В ответ возникает отрицательная реакция: «Если сейчас это так, то потом будет еще хуже. Это начало конца отношений». Осознание и опознание несоответствий провоцируют крайне травматичный для пограничных личностей разрыв отношений, иногда провоцирующий суицид.

Стараясь спастись от экзистенциальной скуки на «длительную дистанцию», лица с пограничным расстройством мечтают об идеальной любви, об установлении связи с человеком, который понимал бы их, разбирался в возникающих состояниях и проявлял к ним терпимость. Выбор значимого для них объекта облегчает хорошо развитая эмпатия.

Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают отношения со значимым «Я»-объектом, т. к. они понимают, что ничего более ценного у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх быть покинутой/покинутым.

Пограничная злость, описываемая как ярость, характеризуется большой интенсивностью и непредсказуемостью. Некоторые пациенты с ПЛР стараются подавлять ярость в связи со страхом, что она может привести к мщению и покиданию. Подавленная ярость обращается вовнутрь и ведет к самодеструкции. Ее вспышки шокируют окружающих и способны резко изменить их отношение к пограничным пациентам, что достаточно специфично для динамики социальных контактов при ПЛР. В отличие от других психических нарушений, также включающих взрывы ярости, в случаях ПЛР ярость возникает на фоне хронической дисфории, чувство злости присутствует большую часть времени, являясь фактически фоновым состоянием. Пограничная злоба приводит к обострению семейных отношений, к различным видам домашнего насилия [1]. Она переплетена с другими признаками ПЛР, такими как нестабильность настроения, деструктивная импульсивность, самоповреждающее поведение, суицидные мысли и реализации, чувство враждебности к окружающим людям. Отмечается наличие инверсных отношений между враждебностью и депрессией [5].

Неумение контролировать свой гнев приводит к частым обидам и оскорблениям других людей, проявлению по отношению к ним агрессии, разрыву отношений.

Представляет интерес попытка выделить наиболее типичную для всех пограничных личностей основу присущих им микроидентичностей, например, характерное для каждой из них основное психоэмоциональное состояние. Специалисты из Американской психиатрической ассоциации считают, что таким состоянием является хроническая пустота и хаос, вошедшие в DSM-IV как один из признаков ПЛР. Это состояние активизируется в трудно переносимые пограничными лицами периоды одиночества. Оно опасно для них – это зона риска. Чувство одиночества особенно обостряется в случае отсутствия человека, с которым они находятся в интимных отношениях. При этом изменяется переживание времени, которое воспринимается как текущее бесконечно и невыносимо медленно. Часы как бы останавливаются. Появляется экзистенциальная тревога с мыслями о том, что «Что-то должно произойти», «Я сейчас окончательно сойду с ума», «Моя психика начнет распадаться, взорвется, я перестану существовать». Такие переживания образно квалифицируются как «биологический страх отсутствия существования», «паника на фоне обломков» [9].

Л. Хеджис (L. Hedges) [10] в книге «Ужасающие переносы» (2000) отмечает наблюдаемые аналитиками в работе с пограничными пациентами соматические эквиваленты. Аналитик, по мнению автора, должен понимать, что глубокое погружение в переживания, особенно раннего периода жизни, может спровоцировать страх, потерю сознания, эпилептические, судорожные припадки. Даже при отсутствии эпилептических проявлений, страх оказывает существенное влияние как на пациента, так и на аналитика.

Характерное для ПЛР чувство пустоты – особый феномен, выражающийся в ощущении бессмысленности, бездонного эмоционального вакуума, что может приводить к кризису идентичности, отчаянию и суициду. Пациенты описывают это чувство как ощущение своей незначимости, незаметности, возможности своего исчезновения. По сравнению с обычной депрессией, тревогой, злобой или чувством скуки, переживание пустоты наиболее резистентно к коррекции. Пустота и отчуждение – черты пограничной депрессии, отличающие последнюю от большой депрессии.

Важной характеристикой пограничного личностного расстройства является импульсивность – внезапное возникновение желания, которое реализуется без каких-либо задержек, несмотря на возможную опасность для самих носителей расстройства и окружающих. В DSM-IV подчеркивается социальная опасность этой особенности. В основе импульсивности лежит желание вырваться за пределы психологически неустраивающего состояния. Иногда это связано со стремлением заглушить какие-то неприятные эмоции, страх. Импульсивность выражается в уходе в алкоголизацию, употреблении веществ, изменяющих психическое состояние, покидании дома, установлении контактов с антисоциальными лицами, стремлении любой ценой испытать острые ощущения, участии в азартных играх, трате денег, совершении различного рода безрассудств, подвергании опасности своей жизни и жизни других. Периоды импульсивности обычно кратковременны. Иногда они длятся до нескольких дней, а затем проходят. Происходит возврат к обычному состоянию. И по актуальному на данный момент поведению пограничных личностей установить наличие нарушения не удается.

В периоды импульсивности пациенты вступают в беспорядочные половые связи, что им вообще несвойственно. Они не любят осознавать ситуации, провоцирующие возникновение чувства неловкости и стыда. Рефлексии по поводу происходящего с другими людьми у них нет.

Импульсивность является повторяющимся нарушением, во многом определяющим клинику ПЛР. С нею непосредственно связаны различные деструктивные действия, включая суицидные попытки, самоповреждения, взрывы ярости, антисоциальные эксцессы. Самодеструктивный характер пограничной импульсивности отличает ее от импульсивности при других состояниях, как, например, АЛР, биполярное нарушение, ПТСР, патологическая игровая зависимость (гэмблинг), аутизм. Ее отличает, прежде всего, самодеструктивность, частое возникновение фрустраций в отношениях со значимыми лицами в связи с воздействием сравнительно незначительных психогенных факторов. С возрастом отмечается некоторое ослабление импульсивности: пациенты старшего возраста проявляют ее реже, чем молодые.

Отдельную проблему представляют психические расстройства психотического уровня, как правило, в виде паранойяльного или параноидного синдрома. Возникает необходимость разграничения этих расстройств внутри структуры ПЛР по присущей последнему симптоматике и бредовых синдромов в рамках других, прежде всего, шизофренических нарушений.

В связи с этим обращает на себя внимание тот факт, что глубокая регрессия и исключительное восприятие окружающего мира в течение многих лет описывались как характерные для ПЛР черты и, более того, Дж. Гандерсон (J. Gunderson) и М. Сингер (M. Singer) [6] в 1975году включали в симптомы ПЛР кратковременные психотические переживания, однако только в DSM-IV (1994) психозы вошли в качестве одного из диагностических признаков ПЛР. Очевидно, такое запаздывание можно объяснить привычкой психиатров локализовывать психотические эпизоды на Первой оси. Психозы при ПЛР возникают у пациентов совершенно неожиданно, хотя непосредственно перед их развитием они действовали в обычном для них стиле. Внезапное резкое изменение психического состояния приводит окружающих их людей в состояние растерянности и замешательства. У близких, знакомых, членов семьи даже могут появиться идеи самообвинения, мысли о том, что они «сделали что-то не так», спровоцировали, не смогли предотвратить нарушение. Психотические состояния в структуре ПЛР обычно кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов), после них пациенты возвращаются к норме. Клиническая картина психических расстройств психотического уровня включает развитие подозрительности, бредовых идей особого значения, отношения, отравления; возможны иллюзорные восприятия, галлюцинации, спутанность, чувство нереальности себя и происходящего.

У лиц с ПЛР возможно возникновение особого вида нарушения, называемого нами состоянием отказа. Оно развивается очень быстро на фоне какого-то из свойственных этим людям состояний. Если это случается в дневное время: на работе или во время нахождения в каком-то другом месте, возникает стремление немедленно уединиться и «залечь». Приходя домой, пограничные личности не раздеваясь «падают» в постель и «замирают». Получить от пациента информацию о содержательной стороне состояния отказа не удается. Инициатива в разговоре, какое-либо стремление к общению отсутствует, продуктивный контакт невозможен, ответы на вопросы крайне лаконичны или вообще не даются, желания о чем-то попросить, объяснить свое состояние, рассказать о переживаниях нет. Аппетит и чувство жажды отсутствуют. Пациенты лежат без каких-либо движений обычно с открытыми глазами. На попытки растормошить их отвечают короткой гневной реакцией, в лучшем случае ответом типа «отстань», в худшем – бранью. Вышеперечисленные проявления сразу же затухают. Такое состояние может возникать и ночью, когда оно сменяет собой состояние сна. Близкие, которые знают таких людей хорошо, знакомы с этими состояниями, адаптированы к ним и поэтому не вмешиваются, зная, что нарушение скоро закончится. И, действительно, состояние отказа проходит, как правило, через несколько часов. Пациентка/пациент встают и начинают приводить себя в порядок. Попытки разговора на эту тему после выхода из состояния отказа вызывают резко отрицательную, даже злобную реакцию, поэтому наученные горьким опытом близкие люди этот вопрос не обсуждают. Специальный анализ содержания состояния отказа выявляет следующие моменты:

1. Состояния рассматриваются пациентами как опасные для социального имиджа. Они боятся, что на основании таких признаков их могут признать психически больными, т. е. сами они оценивают эти состояния как неадекватные, необычные, резко отличающие их от других людей.

2. Они не контролируют эти состояния и не могут волевым усилием подавить их.

3. Состояния отказа малосодержательны. Они сопровождаются меньшим, чем в обычной жизни, количеством переживаний. На уточняющие вопросы пациенты отвечают примерно так:

– Это состояние сопровождается чувством страха?

– Нет.

– Это состояние воспринимается вами как интересное?

– Нет.

– Во время этого состояния вы испытываете какую-то психическую боль?

– Нет.

– Во время этого состояния вы что-то представляете себе, у вас обостряется воображение?

– Нет.

– Вы о чем-то думаете в эти моменты?

– Нет.

– А что же присутствует в этом состоянии?

– Ничего.

– Вы слышите то, что происходит вокруг вас?

– Да, но мне это не интересно. Это происходит не со мной и не имеет ко мне никакого отношения.

Состояния отказа напоминают оглушение, но таковым не являются, т. к. восприятие при этом не страдает, отсутствует лишь реакция на происходящее. Эти состояния очень похожи на рудиментарную, простую форму кататонии, которая не сопровождается галлюцинаторными проявлениями. Пациенты проявляют менее выраженные реакции на громкие раздражители, чем на тихие, например, шепот.

Более редко, чем периоды отказа, совершенно неожиданно, в любое время и в любом месте у пограничных личностей могут возникать импульсивные состояния ухода. Например, человек уходит с работы домой раньше, чем положено, но куда он идет – неизвестно. Он/она исчезают, теряются. Обычно они появляются дома утром следующего дня без денег, документов, в грязи, иногда со следами физического насилия, например, драки. О том, что происходило на самом деле, они никогда не рассказывают. Могут отметить внезапно возникшее желание «рвануть» куда-то. «Меня буквально несло, и я не хочу об этом вспоминать». Такие редкие состояния мало изучены.

Дж. Кролл (J. Kroll) [18] находит, что пациенты с ПЛР, также как и пациенты с ПТСР, страдают от «нарушения потока сознания». Феномен проявляется в неспособности «выключать» поток сознания, который становится собственным врагом пациента. Поток сознания включает воспоминания о травмирующих событиях, вторжение имиджей, отрицательные самокомментарии, диссоциативные воспоминания, фантазии, разработку переживаний детского насилия. Все это проносится с большой скоростью «подобно телетайпной ленте».

Необходимо решить, вызвана ли суицидальность пациента желанием таким образом получить в ответ проявления симпатии (типично для пограничной динамики) или же мотивацией является отчаяние и безнадежность (депрессивное психическое состояние).

Дж. Гандерсон (J. Gunderson) [8] указывает, что ПЛР может сочетаться с ПТСР (30 %), булимией (20 %), анорексией (5 %), злоупотреблением веществами (35 %), злоупотреблением только алкоголем (25 %), нарциссическим личностным расстройством (25 %), антисоциальным личностным расстройством (25 %) и др.

Дж. Гандерсон приводит данные из различных источников, свидетельствующие о том, что почти все пациенты с ПЛР имеют симптомы депрессивных нарушений – «по крайней мере половина – большого депрессивного расстройства, дистимии, или обоих» [8, с. 39]. Несмотря на это, описательные характеристики пациентов разнообразны: в одних случаях может наблюдаться мрачность, «сжатость», в других – гневливость, импульсивность. В то же время в ряде исследований [19, 22] устанавливается, что качество депрессивных переживаний пациентов уникально и отличается от депрессий у других пациентов. Авторы подчеркивают пустоту, примитивную вину и негативные, обесценивающие подходы – признаки, типичные для депрессии при ПЛР.

При сочетании ПЛР с большим депрессивным расстройством (БДР) возможны затруднения в оценке того, какой из диагнозов приоритетен [22]). Проблема возникает, когда пациент имеет симптомы БДР в контексте нарушенных межличностных отношений с угрозой сепарации и с возникновением суицидных импульсов или действий.

О. Кернберг [12] описал ПЛР пациентов с точки зрения психоанализа. Автор обнаружил четыре ключевые характеристики, определяющие точность диагноза:

1. Неспецифическое проявление слабости ego.

2. Сдвиг в сторону первичного мыслительного процесса.

3. Наличие специфических психологических защит.