Текст книги "Каверномы ЦНС"

Попытка систематизировать сведения по частоте кровоизлияний показала, что делать какие-либо выводы по этому вопросу достаточно сложно, так как отсутствует стандартная общепринятая методика расчетов (табл. IV).

По представленным в таблице данным можно с достаточной уверенностью сделать выводы о том, что риск как первичного, так и повторного очевидного кровоизлияния из КМ достаточно низок и находится для каверном всех локализаций в пределах 0,25% – 6,5% на человека в год. Частота первичных кровоизлияний из каверном ствола выше, и составляет 2% – 7% на больного в год.

Наиболее высокие цифры приводятся для повторных кровоизлияний из каверном ствола. Необходимо еще раз подчеркнуть, что все приведенные данные требуют критической оценки в связи с разными, и не всегда ясными, методами подсчетов.

Многие исследователи делали попытку выявить факторы, влияющие на частоту кровоизлияний из каверном.

Одним из общепризнанных факторов, увеличивающих вероятность кровоизлияния, является предшествующее кровоизлияние в анамнезе. Согласно различным работам, посвященным анализу естественного течения заболевания, вероятность повторного кровоизлияния превышает риск первичного в 2—10 раз. Одними из первых на это указали Aiba и соавт. (31). В ретроспективном исследовании на материале 110 больных авторы выявили значительное различие между рисками первичного и повторного кровоизлияния – 0,39% против 22,9%. В других исследованиях получены схожие результаты. Kondziolka с соавт. при ретроспективно-проспективном обследовании 122-х больных установили, что риск клинически значимых кровоизлияний у пациентов без кровоизлияний в анамнезе составляет 0,6% на пациента в год, а у больных, перенесших кровоизлияние, – 4,5% (189). В проспективном исследовании Moriarity с соавт. общий риск кровоизлияния у 68 пациентов с 228 каверномами составил 3.1% на пациента в год (248). Авторы не подтвердили, что кровоизлияние в анамнезе является самостоятельным фактором риска рецидива, и, кроме того, установили, что пациенты с очаговым неврологическим дефицитом, связанным или не связанным с кровоизлиянием, имеют значительно больший риск кровоизлияния из каверномы (8,9% против 0,4% на пациента в год).

В некоторых работах приводятся данные, свидетельствующие о том, что повышенный риск повторного кровоизлияния уменьшается с течением времени. В 2001 году Barker и соавт. на основании изучения кривых риска повторного кровоизлияния у 141 больного, показали спонтанное снижение риска кровоизлияния приблизительно через 2 года после предыдущего (42). Феномен получил название «временная кластеризация» («temporal clustering»). Работы, подтверждающие «временную кластеризацию», малочисленны (343).

Многие авторы указывают на то, что частота кровоизлияний выше при каверномах глубинного расположения. Так, P. Porter и соавт., проанализировав течение болезни у 173 больных, установили, что риск повторных кровоизлияний выше у больных с субтенториальными каверномами по сравнению с супратенториальными, и у больных с глубинными каверномами по сравнению с поверхностными (278). При отдельном анализе кровоизлияний из каверном ствола мозга частота клинически значимого кровоизлияния составила 5% на человека в год, клинически значимого повторного кровоизлияния – 30% на человека в год (279). В ретроспективной работе C. Cantu с соавт. ежегодный риск кровоизлияния для глубинных супратенториальных каверном составил 2,82%, для лобарных – 1,22% (64). Другие авторы, напротив, не находят различий в частоте кровоизлияний при разной локализации каверном (31, 248).

Среди других факторов, связанных с повышенным риском кровоизлияния, указывается на гендерные различия с преобладанием числа кровоизлияний у женщин (31, 71, 282, 294, 337). Данные о влиянии пола на течение заболевания подкрепляются исследованиями, в которых установлено наличие в каверномах рецепторов к женским половым гормонам (279). Отдельные исследователи отмечают возможность ухудшения течения заболевания у беременных (71). В то же время существует немало работ, в которых показано, что гендерные различия в течении болезни крайне незначительны (189, 196).

Некоторые авторы приводят данные, свидетельствующие о более высокой частоте кровоизлияний у детей (30, 84, 253, 297), однако следует учитывать, что этот результат может быть следствием повышенного внимания к любому недомоганию ребенка по сравнению со взрослыми. Каких-либо закономерностей в частоте кровоизлияний в разных возрастных группах у взрослых не установлено.

Для хирургического лечения больных, помимо сведений о естественном течении заболевания, большое значение имеет тот факт, что риск кровоизлияния из частично удаленной каверномы сопоставим с риском повторного кровоизлияния из не оперированной каверномы (230).

Таким образом, следует признать, что несмотря общность подходов различных исследователей к вопросу определения кровоизлияния из каверномы, четких критериев этого диагноза не существует. В этой связи при характеристике клинических проявлений заболевания целесообразным представляется использование термина «неврологическое событие», хотя критерии этого понятия также не вполне очерчены. Неопределенность терминологии отражается в достаточно существенных колебаниях при различных расчетах, связанных с кровоизлияниями из каверном. Частота кровоизлияний из каверном в целом является достаточно низкой. Вероятность повторного кровоизлияния выше, чем первичного, однако нельзя исключить, что частота кровоизлияний с течением времени может уменьшаться. Локализация каверномы в глубинных отделах больших полушарий, стволе мозга и мозжечке – спорный фактор более высокого риска кровоизлияния. Очевидно лишь то, что информация о кровоизлиянии при каверномах этих отделов мозга более достоверна, что обусловлено компактным расположением большого числа функционально значимых структур в перечисленных образованиях. Нет также зависимости между частотой кровоизлияний и размером каверном. Сведения о более высокой частоте кровоизлияний у женщин и детей также нельзя считать доказанными, однако эти факты следует принимать во внимание при планировании лечения.

6.2. Эпилептические припадки

Распространенность и причины. При рассмотрении всей совокупности каверном, наиболее частым клиническим проявлением болезни являются эпилептические припадки. Этот факт, без сомнения, служит отражением преимущественной локализации каверном в корковых и субкортикальных отделах больших полушарий. По нашим данным, среди больных с супратенториальными каверномами эпилептическими припадками страдают около 60% больных, а среди больных, у которых каверномы расположены в неокортексе – примерно 90%. Аналогичные данные приводят все исследователи, занимавшиеся этой проблемой (35, 96, 244, 294). Поскольку эпилептические припадки характерны только для супратенториальных каверном, приводимые далее сведения будут касаться этой группы больных.

Согласно последнему пересмотру классификации, эпилепсия у больных с КМ относится к группе структурно – метаболических (ранее – симптоматических) эпилепсий (49). Многочисленные исследования показали, что каверномы являются одними из самых эпилептогенных внутримозговых патологических образований. Так, J. Robinson с соавт., сравнивая частоту припадков при супратенториальных каверномах, АВМ и глиальных опухолях, показали, что при сопоставимой локализации и размерах образований, эпилептические припадки при каверномах наблюдались в 50 – 70% случаев, при АВМ – в 20 – 40% случаев, при глиомах – в 10 – 30% (294). Считается, что причиной первого припадка практически всегда является кровоизлияние из каверномы. В ряде случаев это положение удается подтвердить выявлением свежей крови на МРТ или КТ. Доказать, что причиной повторных припадков также служит повторное кровоизлияние, гораздо сложнее. При отсутствии объективных доказательств, такой механизм можно предположить у больного с редкими приступами, а также с приступами, которые сопровождаются развитием преходящей или стойкой очаговой симптоматики. У больных с частыми приступами при отсутствии «свежих» геморрагических изменений на КТ или МРТ предположение о повторных кровоизлияниях как причине продолжающихся припадков маловероятно. В этих случаях причину припадков следует искать в формировании эпилептического очага в зоне ранее перенесенного кровоизлияния вследствие структурно-функциональных изменений тканей, окружающих каверному: глиозно-кистозного перерождения, воспаления, высокой концентрации эпилептогенных продуктов. К последним подавляющее большинство исследователей относят гемосидерин и ионы железа, эпилептогенность которых доказана в ряде экспериментальных исследований при их аппликации на кору головного мозга животных (192, 250, 251, 348). Помимо кровоизлияний, высокая концентрация ионов железа может быть следствием процесса деградации крови в кавернах мальформации (96, 192, 227, 291). При электронно-микроскопических исследованиях показана неполноценность эндотелиального слоя и базальной мембраны стенок каверн, что способствует выходу их содержимого в окружающую мозговую ткань (81, 217). В ряде исследований в окружающем каверному мозговом веществе выявлены повышенные уровни содержания глицина и серина, что также характерно для эпилептогенной ткани (117). Некоторые исследователи связывают эпилептогенез при каверномах с высокой концентрацией альбумина в астроцитах по периферии мальформаций. Авторы объясняют этот феномен нарушением гематоэнцефалического барьера в прилежащих к каверномам и АВМ участках мозга (284).

Согласно теории вторичного эпилептогенеза, длительно существующие эпилептические очаги способны приводить к формированию вторичных очагов на расстоянии от локализации патологического образования (252). Это особенно характерно для патологических образований височной доли (207). Вероятность возникновения вторичных эпилептических очагов пропорциональна длительности существования эпилепсии и количеству припадков. Достоверные данные о формировании вторичных эпилептических очагов у больных с каверномами отсутствуют. Тем не менее, этот механизм следует учитывать при обследовании больных, особенно при сохранении приступов после операции.

Учитывая, что у подавляющего числа больных эпилептические припадки являются единственным проявлением болезни, а избавление от них служит основным поводом обращения к врачу и ведущим фактором при обосновании того или иного вида лечения, оценка эпилептического синдрома у больных с каверномами представляется крайне важной. Между тем, анализ типов, частоты и динамики приступов представляет непростую задачу. Он базируется преимущественно на сведениях, которые сообщает больной в процессе сбора анамнеза. Многолетний опыт работы с больными, страдающими эпилептическими припадками, показал, что выяснение всех аспектов течения болезни в ряде случаев бывает достаточно затруднительным: больные и их родственники часто не фиксируют все приступы, не могут точно их описать. Практически все обследованные нами больные до обращения в институт получали атиконвульсанты, однако, большинство из них сообщали неточные сведения о препаратах, дозах, схемах противосудорожной терапии, регулярности приема. Дневник припадков вели лишь некоторые больные, поэтому оценить эффективность терапии часто не представлялось возможным. Тем не менее, по сведениям, полученным от нескольких сотен больных, можно составить достаточно четкое представление о вариантах течения эпилептического синдрома при каверномах больших полушарий.

Типы эпилептических припадков. Как и в большинстве посвященных каверномам работ, при систематизации типов эпилептических припадков мы использовали несколько упрощенную классификацию приступов на основе классификации ILAE 1983 года, выделяя простые парциальные (фокальные), сложные парциальные (фокальные с изменением сознания), первично и вторично генерализованные приступы. У обследованных больных имели место все возможные варианты припадков. У многих на протяжении болезни могли возникать приступы разных типов. В таких случаях мы харатеризовали приступы как полиморфные (минимум 2 класса приступов в любых сочетаниях).

Частота припадков различных типов в нашей серии представлена на рис. 37.

Только генерализованные припадки были у половины больных. Примерно у трети из них установлено наличие фокального начала («вторичная генерализация). У остальных больных генерализованный приступ развивался без явных предвестников. Среди пациентов с полиморфными приступами практически у всех наблюдались и припадки с генерализацией. В целом приступы с генерализацией были у большинства больных – до 80%. Простыми фокальными приступами страдали около 12% больных. Самую маленькую группу составили больные сложными парциальными приступами (приступы с изменением сознания). В литературе приводятся сопоставимые сведения о типах припадков, хотя частота некоторых вариантов приступов варьирует в очень широких пределах. По имеющимся данным, у больных с супратенториальными каверномами генерализованные припадки встречаются в 27% – 63% случаев, простые парциальные – в 27% – 31% случаев и сложные парциальные – в 6% – 45% случаев (244, 313). Значительная доля генерализованных припадков связана с частой локализацией каверномы в лобной доле. Каверномы височной доли проявляются генерализованными припадками в значительно меньшем числе случаев, чем при любой другой локализации (244).

Рис. 37. Распределение эпилептических приступов по типам у больных с кавернозыми мальформациями больших полушарий головного мозга

Соотношение локализация каверномы – тип припадка в нашей серии имели «классическую» структуру. Так, при каверномах премоторных отделов лобных долей чаще всего наблюдались генерализованные судорожные или безсудорожные припадки, при каверномах области центральных извилин – парциальные судорожные приступы и вторично генерализованные припадки. У больных с каверномами медиальных отделов височной доли наиболее типичными были приступы в виде висцеро-вегетативных пароксизмов, приступы типа амбулаторного автоматизма, абсансы, а при конвекситальном расположении каверном в доминантном полушарии – приступы с нарушениями речи.

Частота эпилептических припадков служит второй важной составляющей их характеристики. Она является одним из основных факторов, на которых базируются показания к операции, а также критерии оценки эффективности как хирургического лечения, так и приема антиконвульсантов.

Общепринятой оценки частоты эпилептических припадков не существует. В нашей работе мы придерживались классификации, используемой в отечественной психиатрии (24). (Табл. V).

Табл. V. Оценка частоты эпилептических припадков по Ремезовой Е. С. соавт., 1965 г.

Определенное значение для характеристики частоты припадков у больных с каверномами имеет давность анамнеза. Так, для присвоения категорий «редкие» и «очень редкие» необходимы сведения о приступах за период не менее года, для категорий «средняя частота» и «частые» – не менее месяца. Для категории «очень частые» достаточно наблюдения в течение 1—2 недель. В случаях, когда такая оценка невозможна, следует ограничиться указанием числа приступов за прошедшее с момента первого приступа время. Для более точной характеристики частоты приступов мы проводили оценку за промежуток времени, за который пациент не изменял схему лечения антиконвульсантами. У больных с полиморфными приступами отдельно анализировали частоту генерализованных приступов (как наиболее инвалидизирующих).

Систематизация частоты приступов нередко представляла значительные трудности. Это, прежде всего, связано со своеобразием течения болезни, характеризующимся непредсказуемостью интервалов между припадками у конкретного больного. Так, в отдельных наблюдениях интервал между 1-ым и 2-м припадком составил 30 лет и более. В некоторых случаях после короткой серии приступов, или приступов, регулярно возникавших на протяжении ряда лет, наступала длительная ремиссия, причем как на фоне приема антиконвульсантов, так и без противосудорожной терапии (см. рис. 114). Для характеристики частоты приступов в подобных случаях нами предложена категория «ациклические эпилептические приступы». Мы также выделили группу больных с коротким анамнезом, для которых оценка частоты припадков была невозможна вследствие короткого анамнеза.

Данные, полученные нами в результате опроса более 600 больных с эпилептическими припадками, показали, что частота припадков варьирует в очень широких границах – от крайне редких приступов до нескольких припадков в сутки (рис. 38).

Рис. 38. Частота эпилептических припадков у больных с кавернозными мальформациями больших полушарий мозга

Единственный приступ перенесли 22% больных. В эту группу попали также больные с коротким анамнезом. Среди больных с повторными припадками выделить какой-либо наиболее типичный вариант было затруднительно, так как все варианты встречались примерно с одинаковой частотой. Можно, однако, отметить, что очень частые приступы были наименее характерными. В 6,7% случаев в связи с отсутствием какой-либо цикличности в появлении приступов, определить частотный тип не представлялось возможным. В 1,9% случаев не было достаточной информации для определения частоты приступов.

Для более точной оценки эпилептического синдрома мы рекомендуем также оценивать динамику приступов. Нами такая оценка проводилась по следующим критериям: частота приступов не имеет изменений, уменьшается, увеличивается. Учащение приступов, независимо от их общей частоты, следует расценивать как отрицательный фактор. К отрицательным факторам следует относить также появление генерализованных припадков. Анализ динамики эпилептического синдрома показал, что отчетливая тенденция к учащению припадков и их генерализации, в том числе, и на фоне приема антиконвульсантов, имела место примерно у 34% больных.

Риск развития эпилептического синдрома. В ряде работ проводилась оценка риска появления эпилептических припадков у больных с бессимптомными и симптоматическими каверномами. Так, C. Josephson с соавт. провели проспективное исследование, проследив естественное течение заболевания на протяжении 5 лет у больных со 139 каверномами и 229 АВМ головного мозга у взрослого населения Шотландии после первого проявления/случайного выявления мальформации (169). Наиболее высокий риск развития первого эпилептического припадка был установлен для больных с АВМ, перенесших кровоизлияние. Он составил 23%. Далее следовали «случайные» АВМ – 8%; каверномы, проявившиеся кровоизлиянием – 6%; «случайные» каверномы – 4%. У больных с первым проявлением болезни в виде эпилептического припадка и без кровоизлияний в анамнезе, наиболее высокий риск повторного припадка выявлен в группе каверном – 94%. У больных с АВМ этот риск был также высоким и составил 58% (294). Сопоставимые данные по риску развития первого припадка у больных с бессимптомными каверномами приводятся в нескольких ретроспективных исследованиях, согласно которым он составил 1,5% – 4,3% на человека в год (191, 247). Кортикальное расположение каверномы считается безусловным фактором риска развития эпилепсии. В некоторых исследованиях повышенный риск развития эпилептического синдрома связывают с локализацией каверном в медиальных отделах височной доли, множественными каверномами, выраженностью перифокальных изменений мозга и мужским полом (38, 68, 96, 240, 244). Согласно мнению некоторых авторов, более эпилептогенными являются каверномы сенсомоторной области (88). Однако, по данным N. Moran и соавт, обобщившего данные по 296 оперированным пациентам с супратенториальными каверномами, статистически значимая зависимость между локализацией мальформации и вероятностью развития эпилептических припадков отсутствует (244).

Эпилептические припадки и прием антиконвульсантов. Особой проблемой при оценке эпилептического синдрома у больных с каверномами является оценка фармакорезистентности припадков. Многие обратившиеся в институт больные получали противосудорожную терапию, иногда – на протяжении десятилетий. Однако, ввиду описанных выше причин качественный ретроспективный анализ эффективности приема противосудорожных препаратов в целом был невозможен, хотя в отдельных случаях можно было установить эффективность или неэффективность приема антиконвульсантов. В литературе этот вопрос также освещен достаточно скудно. Считается, что наиболее резистентными к терапии являются припадки, обусловленные патологией височной доли. Так, по данным K. Menzler с соавт., эпилептические припадки при медиальной височной эпилепсии, обусловленной каверномами, были фармакорезистентными в 36% случаев (240).

Эпилептические припадки являются самой частой причиной обращения больного с каверномой в медицинское учреждение. Оценка типов припадков, их частоты, изменения этих параметров с течением времени и в зависимости от приема антиконвульсантов, позволяют получить достаточно точную характеристику эпилептического синдрома у конкретного больного, а также составить представление о влиянии припадков на его повседневную жизнь. Последнее особенно важно при длительном эпилептическом анамнезе. До повсеместного распространения методов нейровизуализации длительность эпилептического анамнеза нередко составляла не один десяток лет. Поздняя установка диагноза была наиболее характерна для больных с большими интервалами между приступами, и для больных, живущих вдали от крупных медицинских центров (рис. 39). Так, среди обследованных до 2000г включительно, диагноз установлен в сроки до 1 г у 27,5% больных, от 1 г до 5 лет – у 37,3%, от 6 до 10 лет – у 23,5%, от 11 лет до 31 г – у 11,8%.

Рис. 39. Б-ная З., 1974 г. р. Диагностика кавернозной мальформации правой височной доли через 15 лет после появления эпилептических припадков

Течение заболевания (б-ная З., 1974 г. р.): с 15 лет – генерализованные эпилептические припадки с частотой примерно 1 раз в месяц. В течение 18 лет принимала фенобарбитал, с перерывом на 2 года (беременность и лактация). На фоне приема отмечала снижение частоты приступов. МРТ впервые выполнена в возрасте 33 лет. Выявлена КМ правой височной доли (А – В – МРТ, режимы Т1, Т2, аксиальная и фронтальная проекции). Продолжала принимать антиконвульсанты. В возрасте 35 лет по рекомендации врачей – прерывание беременности в связи с приемом препаратов. Направлена в НИИ нейрохирургии. Операция 7.10.2010: удаление КМ. Послеоперационное течение: без осложнений. Катамнез 3 г: сохраняются редкие эпилептические припадки с утратой сознания на фоне приема антиконвульсантов.

В последнее время можно отметить все более раннее обращение в медицинские учреждения и быструю верификацию диагноза, однако и в настоящее время в институт обращаются больные, лечившиеся с диагнозом «эпилепсия» на протяжении многих лет. Между тем, ранняя диагностика и удаление КМ являются прогностически благоприятным фактором в отношении динамики эпилептического синдрома после операции.

Таким образом, в нашей серии припадки при корковой и субкортикальной локализации КМ наблюдались у 90% больных. У большинства из них имели место первичные или вторично генерализованные эпилептические припадки. Генерализованные приступы были наиболее характерны при каверномах лобной доли. Частота припадков и интервалы между ними варьировали в очень широких пределах и не имели каких либо закономерностей. Примерно у трети больных с длительным периодом наблюдения отмечалась тенденция к учащению и усложнению приступов, в том числе, у больных, принимавших антиконвульсанты. Развитие хотя бы одного эпилептического припадка сопряжено с достаточно высоким риском их повторения в дальнейшем, хотя интервал между первым и последующими приступами непредсказуем и может составлять десятилетия.