Текст книги "Понимая диабет. Последние научные данные о диагностике, контроле и лечении диабета"

Ряд факторов может влиять на всасывание инсулина из подкожной жировой клетчатки. Физические упражнения, горячая ванна, сауна или массаж места инъекции могут ускорить всасывание инсулина, что способно привести к внезапному снижению уровня глюкозы в крови. Поэтому нужно проверять уровень глюкозы в крови, оценивать необходимость дополнительного приема углеводов и стараться избегать введения инсулина прямо перед посещением сауны.

С другой стороны, липодистрофии – участки разрастания или уменьшения подкожной клетчатки в местах частого введения инсулина – могут как уменьшать, так и увеличивать скорость всасывания инсулина, делая его непредсказуемым, что негативным образом влияет на контроль СД1 [29]. Важно избегать таких участков при введении инсулина. То же самое касается и областей воспаления, отеков и ран.

Область живота является наиболее удобным местом для введения инсулина, обеспечивающим быстрое и воспроизводимое всасывание вещества по сравнению с другими участками [30]. При инъекции инсулина в подкожную жировую клетчатку живота введение следует делать не менее чем на 1 см выше лобкового симфиза, на 1 см ниже нижнего ребра и на 1 см отступая от пупка. Инъекция в передне-боковую часть бедер или ягодиц (обычно верхний наружный квадрант) также может использоваться, однако стоит учитывать, что скорость всасывания инсулина в этих местах ниже и существует более высокий риск внутримышечного введения. Инъекция в верхние конечности (область трицепса) обычно не рекомендуется из-за ограниченного количества подкожной жировой клетчатки и риска внутримышечного введения инсулина. Современные аналоги инсулина (как быстрого действия, так и длительного действия) можно вводить подкожно в любой участок из рекомендуемых, так как скорость всасывания данных инсулинов не слишком сильно зависит от конкретного места введения.

Что касается длины иглы для введения, то она должна обеспечивать надежное поступление инсулина в подкожную жировую клетчатку без значимого подтекания или дискомфорта. Вначале использовались более длинные иглы, нежели рекомендуются сейчас. Для большинства пациентов наиболее оптимальным вариантом будут иглы 4 мм – они безопасны, эффективны и менее болезненны. Кроме того, с помощью таких игл в большинстве случаев инъекцию можно проводить под углом 90 градусов и без образования кожной складки. Для профилактики липодистрофий и сохранения более предсказуемого всасывания инсулина следует регулярно менять места инъекций и не использовать повторно иглы (на практике практически все используют их повторно). Также важно помнить, что препараты инсулина следует хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 °C. Речь не идет о той шприц-ручке, которая используется в настоящее время. Ее можно хранить при комнатной температуре до 28 дней, однако инсулин не должен подвергаться воздействию солнечного света или тепла.

* * *

Альтернативой многократным инъекциям инсулина в течение дня может быть непрерывная подкожная инфузия инсулина.

Этот вариант введения осуществляется с помощью инсулиновой помпы. Помпа представляет из себя устройство, в которое вставлен картридж, заполняемый инсулином. К этому картриджу подсоединяется катетер, по которому осуществляется подача инсулина в подкожную жировую клетчатку через специальную канюлю, установленную, например, в область живота.

В каком-то смысле это более физиологический вариант, так как в подкожную клетчатку непрерывно поступает ультра инсулин, имитируя базальную секрецию, а скорость этого поступления можно настроить исходя из потребностей организма в разные периоды времени в течение дня, менструального цикла, уровня физической активности и т. д. Введение инсулина на приемы пищи также осуществляется через помпу, которая может помочь рассчитать нужное количество единиц инсулина для введения исходя из заранее определенного углеводного коэффициента, то есть того количества инсулина, который требуется пациенту на определенное количество пищи. Кроме того, скорость введения инсулина может быть временно изменена в сторону повышения или уменьшения, если в этом есть необходимость. Это называется временной базальной скоростью. А некоторые современные инсулиновые помпы могут предсказывать наступление гипогликемий и заранее уменьшать подачу инсулина. В целом непрерывная подкожная инфузия инсулина может улучшить гликемический контроль при одновременном снижении риска гипогликемии и обеспечить более высокое качество жизни.

Однако стоит имееть в виду несколько важных моментов. Использование инсулиновых помп обходится пациенту дороже, чем шприц-ручек со множественными инъекциями инсулина. Дело не только в стоимости самой помпы, но и расходников к ней, которые нужно регулярно менять. Инфузионный набор меняется каждые три дня.

В настоящее время доступность инсулиновых помп явно ниже, чем шприц-ручек, и начинать рекомендуется с варианта множественных инъекций в течение дня.

В дальнейшем при адекватном обучении и желании использовать инсулиновую помпу, особенно если нет достижения целевых значений глюкозы и гликированного гемоглобина, стоит рассмотреть вариант непрерывной подкожной инфузии.

Инсулиновая помпа может иметь значимое преимущество, если у пациента есть феномен «утренней зари», когда отмечается повышение глюкозы в крови в утренние часы в связи с выделением контринсулярных гормонов[2]2
  Контринсулярные гормоны – гормоны, являющиеся антагонистами инсулина: глюкокортикоиды (гормоны надпочечников), глюкагон (поджелудочной железы), соматотропный (гормон роста, гипофиза). – Прим. ред.


[Закрыть], в первую очередь кортизола. С помощью шприц-ручек скорректировать этот феномен сложно, так как это требует от пациента раннего подъема и дополнительного введения ультракороткого инсулина. А с помощью помпы можно поставить более высокую скорость подачи инсулина в утренние часы. Другая ситуация, в которой помповая инсулинотерапия может быть предпочтительной, – это высокая вариабельность гликемии в течение дня с эпизодами гипогликемий в одно время и высокими значениями глюкозы в другое. Опять же, выставляя разную скорость подачи инсулина, эту вариабельность можно сгладить. У женщин со значимой разницей в чувствительности к инсулину в зависимости от фазы менструального цикла помпа также является вариантом решения проблемы. Для этого создаются два режима базальной подачи инсулина для каждой из фаз цикла, и женщина просто выбирает нужный.

Возможности, связанные с введением инсулина на приемы пищи, также шире у непрерывной подкожной инфузии по сравнению со множественными инъекциями. Например, есть функция растянутого болюса, когда дозу вводимого инсулина можно растянуть на желаемое количество времени. Эту функцию можно использовать в случае потребления очень жирной пищи или при длительном застолье. Другим вариантом является болюс двойной волны. Эта возможность сочетает в себе обычное введение болюсного инсулина[3]3
  Болюсный инсулин – или пищевой инсулин, который обеспечивает усвоение углеводов, поступающих с едой. – Прим. ред.


[Закрыть] с растянутым болюсом, то есть сначала вводится часть инсулина, а остальное растягивается на определенное время. Естественно, использование всех этих функций требует соответствующего обучения.

Учитывая все эти преимущества от использования инсулиновой помпы, не стоит забывать, что это просто прибор, который будет работать только при умелом и осознанном подходе. Сам факт наличия помпы не решает вообще ничего, и нередко бывают случаи, когда человек отказывается от непрерывной подкожной инфузии, потому что это требует куда более глубокого обучения, нежели использование шприц-ручек.

Кроме того, иногда катетеры, по которым инсулин поступает в подкожную жировую клетчатку, могут забиваться, и не всегда сразу понятно, что это случилось. Это повышает риски одного из острых осложнений сахарного диабета – диабетического кетоацидоза. Поэтому важно менять инфузионную систему в утренние часы, чтобы иметь возможность оценить их проходимость, а также носить с собой шприц-ручку с ультракоротким инсулином на случай непредвиденных ситуаций, когда нет возможности заменить катетер при необходимости. Особенно это актуально в путешествиях, когда по каким-то причинам помпа перестает подавать инсулин, нужно иметь с собой препарат, который можно использовать до момента восстановления адекватной подачи через катетер. Так что у любого метода есть свои и плюсы и минусы, нужно лишь понять, что больше подходит именно вам.

* * *

Другим важным аспектом в жизни людей с СД1 является вопрос питания. Во-первых, потому что еда, а в особенности потребление углеводов, оказывает существенное влияние на контроль за заболеванием. А во-вторых, не существует единого режима питания, рекомендованного для людей с СД1.

Подход к питанию должен быть индивидуализирован и основан на личных предпочтениях, социально-экономическом статусе, культурных особенностях и течении СД1 [30, 32].

Подсчет углеводов является наиболее распространенным подходом к планированию питания. Обычно для рассчета используется метод хлебных единиц (ХЕ). 1 ХЕ соответствует 10–12 граммам углеводов. Далее мы опытным путем подбираем то количество инсулина, которое нужно вводить на 1 ХЕ. Это соотношение называется углеводный коэффициент, и он может различаться не только у разных людей, но и у одного человека в течение дня. В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать одно конкретное количество углеводов, которое все люди с СД1 должны потреблять. У большинства людей с диабетом углеводы составляют 44–46 % от общего количества калорий. Способ распределения углеводов также зависит от личных предпочтений, интервалов между приемами пищи и режима инсулинотерапии. В качестве источников углеводов следует выбирать фрукты, овощи, цельнозерновые продукты или бобовые. Питание с достаточным содержанием клетчатки (от 25 до 30 граммов в день) может помочь лучше контролировать уровень глюкозы в крови и достигать целевых значений гликированного гемоглобина. Хотя, по данным некоторых исследований, небольшое снижение глюкозы перед едой и гликированного гемоглобина на 0,2–0,3 % наблюдалось при потреблении >50 г клетчатки в день, но это сложно внедрить в реальной жизни [33].

Тем не менее общее потребление клетчатки, особенно из натуральных источников пищи, а не из добавок, оказывает благотворное влияние на уровень холестерина и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальное давление. Поэтому, как и в общей популяции, людям с СД1 рекомендуется увеличение потребления клетчатки до 14 г/1000 ккал в день или около 25 г/день для взрослых женщин и 38 г/день для взрослых мужчин. А вот продукты с добавленным сахаром следует употреблять умеренно, не более 10 % от общего количества. Обязатальной необходимости их исключать нет, но балансировать их потребление нужно.

Для некоторых пациентов с СД1 оказывается полезным обращать внимание на гликемический индекс продуктов.

Этот показатель отражает влияние разных категорий продуктов на повышение уровня глюкозы в крови. Чем меньше гликемический индекс, тем медленее всасываются углеводы из продукта и тем менее выражено повышение глюкозы в крови. Имеет ли значение именно сам гликемический индекс или улучшение контроля показателей глюкозы связано с изменением пищевых паттернов в сторону большего потребления овощей, цельнозерновых продуктов – вопрос открытый. Потребление клетчатки в исследованиях по гликемическому индексу не оценивалось, что затрудняет интерпретацию результатов.

В то время как модели питания с низким и очень низким содержанием углеводов становятся все более популярными и снижают уровень HbA1c в краткосрочной перспективе, они не всегда сочетаются с рекомендациями по здоровому питанию [30]. Продукты или блюда с высоким содержанием жиров можно употреблять время от времени, хотя понадобится более тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Пища с высоким содержанием жира и белка расщепляется медленнее. При применении ультракороткого инсулина перед едой уровень глюкозы в крови может снизиться вскоре после приема пищи с высоким содержанием жиров, а затем через несколько часов подняться.

Людям, которые потребляют пищу, содержащую больше белка или жира, чем обычно, может потребоваться корректировка дозы инсулина во время еды, чтобы справиться с отсроченным повышением уровня глюкозы в крови.

Сахарозаменители обычно не влияют на уровень глюкозы в крови, и их можно использовать в умеренных количествах. Для тех, кто регулярно употребляет сахаросодержащие напитки, использование сахарозаменителей может стать хорошей краткосрочной стратегией по замене таких напитков. Однако в дальнейшем людям рекомендуется уменьшить потребление как подслащенных, так и напитков с сахарозаменителями, увеличив потребление воды. FDA одобрило пять искусственных подсластителей: аспартам, сахарин, ацесульфам, неотам и сукралоза. Стевия также признана FDA безопасной в качестве пищевой добавки и подсластителя.

* * *

Помимо того что нам нужно не допускать сильного повышения уровня глюкозы, другой важной задачей является предотвращение гипогликемии – снижения уровня глюкозы в крови. Чем меньше будет гипогликемий в жизни человека с СД1, тем лучше. И это одна из целей лечения – минимизировать количество гипогликемий.

Гипогликемией считается снижение уровня глюкозы меньше 3,9 ммоль/л.

Выделяют несколько уровней гипогликемии [30,32]:

• уровень 1 – снижение меньше 3,9 ммоль/л, но не меньше 3,0 ммоль/л;

• уровень 2 – снижение меньше 3,0 ммоль/л;

• уровень 3 – тяжелая гипогликемия, которая требует помощи и характеризуется нарушением сознания.

Гипогликемии 1‑го уровня встречаются очень часто, и у многих пациентов с СД1 они возникают несколько раз в неделю. В свою очередь гипогликемии 3‑го уровня встречаются реже, но в недавнем исследовании было показано, что распространенность тяжелых гипогликемий составляет 12 % у взрослых с СД1 за период 6 месяцев [34].

Выделяют несколько факторов риска развития гипогликемий: более длительная продолжительность СД1, пожилой возраст, употребление алкоголя, физические упражнения, более низкий уровень информированности, гипогликемия 3‑го уровня в анамнезе, хроническая болезнь почек [35]. Кроме того, такие эндокринные заболевания, как гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, могут также способствовать развитию гипогликемий.

Если у пациента появились частые гипогликемии, помимо исключения других факторов, неплохо бы проверить уровень тиреотропного гормона для исключения гипотиреоза.

Симптомы легкой и умеренной гипогликемии связаны с активацией симпатической нервной системы и могут включать один или несколько следующих адренергических признаков и симптомов: бледность, тремор, потливость, тахикардия.

По мере прогрессирования гипогликемии возникают нейрогликопенические симптомы, связанные с недостатком поступления глюкозы в мозг. К ним относятся неспособность сосредоточиться, быстрое изменение поведения, раздражительность, спутанность сознания и помутнение зрения.

Однако у некоторых пациентов с СД1 возникает снижение чувствительности к гипогликемии, и эпизоды снижения глюкозы в крови происходят без каких-либо симптомов и предвестников [36]. Распространенность этого состояния оценивается в 25 %, но, вероятно, эта цифра несколько занижена. Возникновение гипогликемии без предвестников увеличивает риск гипогликемии 3‑го уровня в шесть раз и приводит к тому, что пациент вынужден ослаблять контроль, чтобы минимизировать риск гипогликемий. Механизм развития этого состояния не до конца изучен. Считается, что причиной является повреждение нервных волокон симпатической нервной системы в связи с диабетом. Факторами риска являются длительный анамнез СД1 и частые гипогликемии. Важно отслеживать, при каком уровне глюкозы возникают симптомы гипогликемии, чтобы вовремя выявить проблему.

Снижение количества гипогликемий обычно восстанавливает чувствительность к ним через некоторое время.

Гипогликемии можно и нужно предотвращать и снижать их количество у пациента. Важным элементом профилактики гипогликемий является обучение пациента. В первую очередь это касается инсулинотерапии и того, как нужно корректировать дозы длинного и короткого инсулина в зависимости от ситуации. В некоторой степени помогает использование аналогов инсулина, которые имеют более низкий риск гипогликемии, а также использование непрерывной подкожной инфузии вместо многократных инъекций в течение дня. Помочь может и регулярный контроль глюкозы, в том числе с помощью устройств для непрерывного мониторинга, о которых мы поговорим чуть позже.

Для коррекции уже случившейся гипогликемии рекомендуется принять приблизительно 15 грамм глюкозы или эквивалентного количества простых углеводов. Это действие следует повторять каждые 15 минут, пока не исчезнут симптомы и уровень глюкозы в крови не превысит 3,9 ммоль/л. При сниженном уровне сознания прием глюкозы через рот противопоказан из-за риска аспирации в дыхательные пути. Если есть глюкагон, то выполняется его введение подкожно или внутримышечно, и родственники пациента с СД1 должны быть обучены технике инъекций.

Внутривенная инъекция глюкозы является возможной альтернативой в случае развития гипогликемии 3‑го уровня.

Развитию гипогликемии может способствовать физическая активность, однако это не значит, что люди с СД1 должны ее избегать. Наоборот, следует поощрять внедрение в жизнь как аэробных, так и силовых нагрузок, поскольку это связано с улучшением чувствительности к инсулину, что приводит к снижению потребности в нем, с улучшением сердечно-сосудистого здоровья и качества жизни, снижением смертности. Нужно лишь соблюдать определенные предосторожности и знать, как действовать при развитии гипогликемии в ходе физической активности. Воздействие физической активности на уровень глюкозы в крови зависит от нескольких факторов, таких как базовая физическая форма человека, тип, интенсивность и продолжительность активности, количество инсулина в крови, концентрация глюкозы в крови перед физической нагрузкой, состав и время последнего приема пищи. В связи с этим важно научиться балансировать дозы инсулина и потребление пищи под различные формы физической активности. Дополнительный прием углеводов и/или снижение доз инсулина обычно необходимы для поддержания оптимального уровня гликемии во время и после продолжительной тренировки.

Риска ночной гипогликемии можно избежать за счет снижения дозы базального инсулина.

Однако, учитывая различные реакции людей с СД1 в отношении физической активности, единые рекомендации по питанию и инсулинотерапии дать сложно. Важно отметить необходимость частых измерений уровня глюкозы до, во время и после физических нагрузок. Не рекомендуется начинать физические нагрузки при уровне глюкозы выше 16 ммоль/л или выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонами в моче (есть специальные тест-системы) [32]. Также противопоказаниями являются наличие гемофтальма, отслойки сетчатки и первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки. Важно обсуждать с вашим врачом индивидуальные особенности в отношении физических нагрузок и эмпирическим путем находить нужные варианты профилактики гипогликемии.

* * *

Дополнительным помощником в улучшении контроля за СД1 может стать непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ). Стандартно люди с СД1 измеряют глюкозу в капиллярной крови с помощью портативных глюкометров по несколько раз в день. Устройства для НМГ измеряют уровень глюкозы не в крови, а в тканевой жидкости, которая находится между клетками в подкожной жировой клетчатке. В настоящее время существует два типа устройств для НМГ. Первый тип позволяет отслеживать уровень глюкозы в режиме реального времени, когда информация передается от датчика на смартфон, смарт-часы или помпу. На таких устройствах есть возможность настройки предупреждающих сигналов о снижении или повышении глюкозы относительно заданного диапазона.

Стоит иметь в виду, что есть некоторая задержка между изменением уровня глюкозы в крови и ее уровнем в тканевой жидкости, которая обычно составляет около 15 минут.

Второй тип устройств для НМГ также измеряет глюкозу, но информацию о ее показателях нужно скачать с помощью специального ридера или программы, что позволяет оценить уровень глюкозы только ретроспективно. Кроме того, информацию с устройств для НМГ можно загрузить в облачные сервисы, чтобы врач мог удаленно оценить показатели и дать свои рекомендации.

Результаты исследований показывают, что НМГ может улучшить контроль за СД1, снизить уровень гликированного гемоглобина и уменьшить количество гипогликемий [37]. Анализ информации, которую мы получаем благодаря НМГ, помогает принимать более эффективные решения и выявлять бессимптомные и ночные гипогликемии. Хотя результаты НМГ в большинстве случаев оцениваются специалистами, будет не лишним обучить самого пациента просматривать и анализировать отчеты и обращаться к своему лечащему врачу в тех ситуациях, когда это необходимо. Большинство людей с СД1 могут извлечь пользу из технологии НМГ, особенно при соответствующем обучении. Однако некоторые пациенты могут не находить НМГ полезным, поскольку они испытывают тревогу и лишний стресс от использования устройства, которое еще и периодически сообщает об изменениях уровня глюкозы. Возможность использования НМГ должна обсуждаться, но это дополнительная помощь, которую захотят не все. Также и выбор устройства должен основываться на индивидуальных предпочтениях и обстоятельствах. Безусловно, если есть возможность использовать дополнительные методы мониторинга, то лучше это делать.