Текст книги "Внутри болезни. Целостный подход к лечению хронических заболеваний: от психосоматики до доказательной медицины"

“Очень важно, чтобы пищеварительная система заработала, иммунные функции пришли в норму, частота сердечных сокращений снизилась до нормального уровня, гормональная система перешла из состояния разрушения в фазу строительства, а симпатическая нервная система перевела свои обязанности на режим отдыха и питания, уступив парасимпатической системе. Парасимпатическая система – это отдел нервной системы, который чрезвычайно важен для здоровья, поскольку он доминирует на протяжении большей части дня, когда мы чувствуем себя более спокойно и безопасно, когда происходит питание и выработка женских и мужских гормонов”.

Рис. 2. Стрессовая реакция

Баланс симпатической и парасимпатической систем, то есть противоположных друг другу отделов вегетативной нервной системы, стоит выше всех гормональных процессов. Будь то психологическое или биологическое заболевание, продолжающееся в течение многих лет, ни одно из вмешательств не обеспечивает постоянной эффективности без восстановления баланса симпатической-парасимпатической системы. Система, в которой доминирует восприятие угрозы, находится, так сказать, на грани. Тот факт, что эта система, позволявшая нам выживать тысячи лет назад, сегодня постоянно активна при ложном стрессе, является важнейшей причиной хронических заболеваний. Искусственный стресс и вызванное им беспокойство – одна из основных областей, над которыми необходимо работать пациентам, которых я лечу в течение многих лет. Прикосновение к этой части означает столкновение со своими эмоциями и самим собой, переход от ложного стресса к настоящему.

Самое известное заблуждение, возникшее в результате недостаточного определения понятия «стресс», – это «оставаться в настоящем моменте». Учения, которые не оценивают эмоции, историю раннего детства и ее отражение на сегодняшнем дне, оставляют психику нетронутой, но в каком-то смысле действительно заставляют нас оставаться в моменте. Многие из моих пациентов пытаются сохранить момент. Но эти практики имеют смысл, только когда интегрированы с вашими эмоциями и вашим путешествием.

Методы сохранения момента, применяемые для управления стрессом без каких-либо других действий, аналогичны обезболивающим, рекомендуемым при боли без выяснения ее причины. Дети по своей сути живут в настоящем моменте. Пока они бегут, прячутся, рисуют или скатываются с горки, их интересует только то, чем они занимаются. Если ребенок, играя, говорит: «У нас много долгов, чем закончится этот месяц?» – он уже не ребенок. Если девочка, играющая со своей куклой, озабочена мыслью о том, что тетя очень несправедливо обошлась с ее матерью, можете быть уверены: что-то не так. Вам не нужно прилагать усилия, чтобы оставаться в моменте. В детстве мы не практиковали техники, позволяющие нам это. Наше вчера, эмоции, составляющие сегодня, и мотивация, изложенная в других основных названиях этой книги, перенесут вас в настоящий момент. Несомненно, практика пребывания в настоящем моменте внесет положительный вклад в парасимпатическую систему. Но главное, что я хочу здесь подчеркнуть, – это то, что сами по себе эти техники не могут быть средством лечения стресса.

На рисунке 3 представлено влияние информации, получаемой в раннем детстве, на формирование настоящих представлений о мире. У нас есть структура мозга, которую мы унаследовали генетически. Если что-то серьезное пойдет не так, у всех нас есть органы, похожие друг на друга по форме, весу и функциям содержащихся в них структур на момент нашего рождения. Каждый из них работает как великолепное записывающее устройство. В свете записей, которые он хранит, он развивает некоторые нейронные пути. Мысли, эмоции и поведение подобны связям и путям между клетками нашего мозга (нейронами). Точно так же, как дороги, по которым вы выбираете путь от дома до работы.

Рис. 3. Факторы развития психических заболеваний

В первые семь лет жизни формируются основные схемы. Эти пути, проложенные в прошлом, определяют вашу реакцию на жизненные события сегодня. Однако, поскольку мы сознательно не создаем эти записи и пути, это не та ситуация, о которой мы все знаем. Большинство действий, которые мы совершаем, на самом деле происходят автоматически. Нейронные связи, сформированные заботящимися о ребенке взрослыми с постоянной любовью и привязанностью в раннем возрасте, представляют собой гораздо большее богатство, чем огромное материальное наследство, предлагаемое родителями. Нейронные связи, построенные в детстве, становятся «дорожными картами» во взрослой жизни. Но начать смотреть на такую карту – значит пойти на риск столкнуться с судьбоносными реалиями. На ней бесчисленное множество дорог, направлений и проходов, точно так же, как соединений между клетками мозга. Эмоции – это компас, который нужен, чтобы не заблудиться на этой карте и вернуться на дорогу, если вы ее потеряете.

В своей клинике я наблюдаю за хроническими заболеваниями десятков пациентов, которые годами отворачивались от прошлого и хотели жить в настоящем, с хроническими заболеваниями, которые, несмотря на все усилия, не излечивались. Я говорю о пациентах, которые являются исследователями, много читают, практикуют пребывание в настоящем моменте, йогу, медитацию и тай-чи. Наиболее распространенной чертой, с которой я сталкиваюсь в этой группе пациентов, является то, что они игнорируют свои истории, чувства и раны.

“Каждая разлука, печаль и потеря, которые подавляются, подобны телам, которые пытаются тайком похоронить”.

Моя пациентка, молодая женщина лет тридцати, пришла из-за хронической боли в суставах, приступов астмы и эпизодов сильной тревоги. Она обращалась ко многим врачам и принимала препараты с разными действующими веществами. Прежде чем обратиться ко мне, она даже реализовала программы питания и принимала пищевые добавки. Побывав у нескольких психиатров и психотерапевтов, она отложила поиски помощи в этой области. Медитация, изучение семейных расстановок и практики гипноза, в которых она участвовала с большой надеждой, не принесли той пользы, на которую она рассчитывала. Хотя она периодически испытывала облегчение, качество жизни значительно ухудшилось за последние несколько месяцев. Мотивация обнаружить расстройство или витаминно-минеральную недостаточность, отраженную в анализах крови, а не эмоции, лежащие в основе этих заболеваний, у нее была высока.

По его собственным словам, у него был безответственный отец-алкоголик, с которым были острые конфликты на протяжении всего детства, но теперь это было в прошлом. Она описала недавнюю смерть отца так легко, как будто ее пережил кто-то другой. Никаких эмоций не было. Она была безразлична к попыткам своего отца общаться в течение многих лет. Если вместо спокойных эмоций присутствует гнев, тревога или одержимость, значит, мы определенно пытаемся что-то скрыть от себя. Я чувствовал ее нежелание говорить об отце, но часть меня также заметила брошенную маленькую девочку внутри взрослой женщины передо мной. Я спросил о ее чувствах, не о ее собственных, а о чувствах той маленькой девочки к отцу. Выражение ее лица, прежде равнодушное, внезапно превратились в гневное. Она начала рассказывать подробности из своего детства. Отец был безответственным, употреблял алкоголь, не следил за домом, но, с другой стороны, самым ценным его активом в доме была дочь – эта женщина, которая сидела напротив меня. Она была прибежищем для отца, который был чрезвычайно далек от матери и сестры. Сильный гнев, который она испытывала по отношению к отцу, смешивался с глубокой любовью.

Ее гнев был вызван отсутствием отца, с которым она могла бы чувствовать себя в безопасности, защищенной и достойной любви. Я называю это эмоциональным сиротством. Эмоциональное сиротство означает эмоциональное отсутствие живых родителей или опекунов. Когда вас покидают те, кто был близок вам и телом, и душой, вы можете пережить траур и печаль и попрощаться с ними здоровым образом. Труднее всего – уход «отсутствующих». Впервые за время нашей встречи она вспомнила свое ощущение, говоря о том, как ее родители расстались: «Как будто у меня на груди слон сидел, я не могла дышать». Она не плакала, ей не было грустно, но она задыхалась. На тело легла ответственность нести бремя дистанции от эмоций. Теперь в ее подсознании оказалось стремление стать драгоценной принцессой и наставником для зависимых мужчин, которые не могли взять на себя ответственность. Ее любовники присоединялись к ее истории, заставляя ее испытать аналогичные эмоции, которые хотели, чтобы их заметили, чтобы дали им быть прожитыми и отпустили. Мы с пациенткой собирались сделать развернутые анализы крови и оценить, есть ли у нее проблемы с кишечником, но путешествие привело нас совсем в другую точку. Ее физические жалобы почти полностью исчезли в течение нескольких месяцев, она училась встречаться со своей душой.

Один из вопросов, которые я часто слышу от пациентов в этой и десятках подобных историй, с которыми мне приходится сталкиваться, звучит так: «Является ли моя болезнь психологической или биологической?» При любом заболевании, о котором вы только можете подумать, психологические факторы играют роль в его развитии или обострении. Ни одна болезнь не является полностью биологической или психологической. Конечно, будут ситуации, когда один из двух аспектов имеет больший вес, но в целом система работает как единое целое. Будьте осторожны с собой и своим окружением: при наличии психологического напряжения вы гораздо быстрее заболеете и труднее выздоровеете. Длительные болезни обычно начинаются после тяжелых эмоциональных переживаний: разлуки, смерти, утраты или отвержения. На самом деле, иногда нелегко определить провоцирующую эмоцию. Психология и биология находятся под сильным влиянием друг друга. Эти два фактора следует рассматривать вместе в процессе планирования лечения.

Подход к психическим заболеваниям

Что первое приходит вам на ум, когда вы слышите слово «психиатр»? Врач сумасшедших, психиатр, психолог, врач-диагност, способность анализировать личность с первого взгляда, назначение препаратов… Можно продолжать бесконечно. Многие психиатры прилагают немало усилий, чтобы объяснить разницу между ними и психологами. Люди часто не понимают, чем занимается психиатр. Самое распространенное убеждение: «Психолог говорит, психиатр назначает лекарства». Если есть расстройство или проблема, решения будут искать путем разговора о них, назначения лекарств, а иногда и того, и другого вместе. Эта часть должна быть знакома каждому, кто когда-либо нуждался в психиатрической помощи. Итак, как нам, психиатрам, поставить диагноз и начать лечение? Для постановки диагноза психиатр использует рекомендации, подготовленные в Соединенных Штатах Америки (DSM) и Всемирной организацией здравоохранения. В этих справочниках перечислены статистически наиболее распространенные симптомы заболеваний, и если их набирается определенное количество за такой-то период времени и они влияют на вашу повседневную жизнь, ставят диагноз. Давайте посмотрим на депрессию с этой точки зрения.

Согласно диагностическим критериям DSM-5, для диагностики большого депрессивного расстройства должно быть как минимум пять из следующих симптомов в течение не менее пятнадцати дней.

(Должен обязательно присутствовать 1-й или 2-й критерий.)

1. Депрессивное настроение.

2. Ангедония, снижение интереса к жизни.

3. Снижение или повышение аппетита.

4. Сокращение или увеличение времени сна.

5. Психомоторная заторможенность или возбуждение.

6. Снижение энергии, утомляемость.

7. Вина, чувство неполноценности.

8. Трудности с концентрацией внимания.

9. Суицидальные тенденции.

Точно так же диагностируются тревога, паника, биполярные и психотические расстройства. Этот подход называется описательной психиатрией. Именно такое понимание психиатрического подхода сегодня широко распространено.

Если по какой-либо причине вы соответствуете этим диагностическим критериям, но убеждены, что у вас нет риска самоубийства, скорее всего, вас поставят под амбулаторное наблюдение. Очень редко рекомендуется дополнительная психотерапевтическая поддержка. При классическом подходе для постановки диагноза не требуются какие-либо анализы крови или методы визуализации головного мозга. На протяжении учебы в ординатуре по психиатрии я и мои однокурсники постоянно ставили диагнозы друг другу и окружающим. Мы говорили о диагнозах куда больше, чем о чувствах. Во время наблюдения за пациентами все наше внимание было сосредоточено на сопоставлении диагноза или диагнозов с анамнезом, который мы собрали. После того как диагноз был поставлен, оставалось только выбрать препараты. Наиболее часто используемыми лекарствами от депрессии, тревоги и навязчивых расстройств являются препараты, называемые ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Если у вас депрессия, считается, что она вызвана дефицитом серотонина, а эти препараты блокируют транспортеры серотонина между нервными клетками. Действительно ли это так? Достаточно ли для лечения изменения количества серотонина на связях между нервными клетками с помощью лекарств?

Серотонин – один из нейромедиаторов. Его присутствие на достаточных уровнях и тип рецептора, с которым он взаимодействует, очень важны. Рецепторы, как правило, представляют собой специализированные области на поверхности клеток, которые позволяют поступающим медиаторам устанавливать отношения «ключ-замок». Другими словами, для каждой молекулы-медиатора зарезервирован специальный участок.

Известно четырнадцать различных подтипов рецепторов серотонина[18]18
  5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1E, 5-HT1F, 5-HT2A, 5-HT2B, 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5A, 5-HT5B, 5-HT6 ve 5-HT7.


[Закрыть]. Различные рецепторы взаимодействуют с серотонином, и это приводит к разным эффектам. Определенный препарат будет воздействовать на определенный рецептор.

Например, 5HT1A тесно связан с тревогой и навязчивыми идеями, 5HT1D – с мигренью, 5HT2A – с депрессией, 5HT2C – с аппетитом, а 5HT3 – с тошнотой и рвотой. Другими словами, нам необходимо избавиться от заблуждения, что «недостаток серотонина равен депрессии». Фактически некоторые антидепрессанты (тианептин) уменьшают количество серотонина за счет увеличения перемещения серотонина между клетками.

Поэтому большое значение имеет не только недостаток или избыток серотонина, но и связи серотонина с рецепторами.

Помимо того, что серотонин является нейромедиатором, обеспечивающим хорошее самочувствие, он поддерживает многие жизненно важные реакции, такие как регуляция температуры тела, энергетический баланс, цикл сна-бодрствования, баланс формирования и разрушения костей, дефекация, функции тромбоцитов (клеток крови, ответственных за свертывание). При депрессии, тревожных и навязчивых расстройствах, связанных с дефицитом серотонина, он является не причиной, а следствием. Любое лечение, направленное исключительно на серотонин, не решит коренных проблем.

“Например, вы путешествуете в автомобиле с горящей лампочкой проверки двигателя, и это крайне неприятно. Потому что есть проблема и неопределенность. Вы передадите автомобиль авторизованному сервисному специалисту этой торговой марки, который как можно быстрее погасит индикатор неисправности и вернет вам машину, или механику, который остановит вас на некоторое время и выяснит, в чем проблема. Какой путь избавления от раздражающей лампочки вы выберете? Не отвечайте на этот вопрос, потому что, как большинство существ, не желающих нарушать свой комфорт, мы обычно выбираем самый быстрый, простой и наименее ответственный путь. Даже если этот выбор вызовет у нас гораздо бо!льшие проблемы в будущем…”

Как специалист, интересующийся коренными факторами заболеваний, я хочу более подробно рассмотреть серотониновую часть. Серотонин получается из небольшого фрагмента белка, который появляется, когда мы хорошо перевариваем пищу, аминокислоты триптофана. Триптофан – это аминокислота, которую нам необходимо получать с пищей. Организм не может производить ее сам. Человек, который имеет достаточную кислотность желудка и ест мясо индейки, бананы и сырые тыквенные семечки, будет иметь достаточное количество триптофана. Дефицит триптофана может возникнуть, когда в кишечнике присутствуют микробы, расщепляющие триптофан (например, кандида) и превращающие его в серотонин или другие органические соединения (индол, скатол). Здесь хотелось бы отметить важную деталь. Большая часть серотонина в организме синтезируется в кишечнике. Как мы упоминали ранее, серотонин работает не только в мозге. Хотя интерес к кишечнику возрос, взгляд на депрессию с точки зрения серотонина не изменился, поэтому существует мнение, что серотонин, образующийся в кишечнике, попадает в кровоток и оттуда в мозг, защищая его от депрессии. Когда серотонин попадает из кишечника в кровь, он не может попасть в мозг через структуру, называемую гематоэнцефалическим барьером, который расположен между мозгом и системой кровообращения. Однако по итогам ряда исследований серотонин может транспортироваться через блуждающий нерв, самый длинный нерв в организме, который проходит между кишечником и мозгом.

Несомненно, кишечник находится на чрезвычайно важном месте для здоровья нашего мозга. Триптофан, избежавший трансформации в кишечнике, проникает через гематоэнцефалический барьер и попадает в мозг из кровотока. Если в мозге дела идут хорошо и нет воспалений, окислительных повреждений и достаточно витаминов и минералов, синтез серотонина может осуществляться. Существует множество соединений, в которые аминокислота триптофан может превращаться в мозге, и в нормальных условиях только три процента преобразуются в серотонин. Мелатонин также синтезируется из серотонина. Синтез серотонина увеличивается при дневном свете утром, а синтез мелатонина – в десять часов вечера. Не вдаваясь в подробности, я должен отметить, что несеротониновые пути триптофана станут одной из ведущих тем исследований в будущем, особенно в области нейробиологии.

Если вы немного подавлены или заскучали, это еще не депрессия. Любой, кто действительно испытал депрессию, может очень хорошо описать, насколько она болезненна. Один мой пациент говорил, что он чувствовал себя так, будто сидит глубоко в озере, что чем больше он борется, тем больше тонет, и что больше не может бороться. Другой выразил свою боль аналогией с ощущением, будто он находился в большой яме много лет, что он один на дне ямы и не может дышать. Одно из сравнений, которое произвело на меня наибольшее впечатление, пришло от пациента, который заявил, что чувствует себя пойманным в ловушку внутри собственного тела. Депрессия – это синдром, при котором доминируют беспомощность и безнадежность. Независимо от того, используются ли лекарства для лечения этого заболевания, чрезвычайно важно обеспечить поддержку с точки зрения целостного подхода.

Один из вопросов, с которыми я часто сталкиваюсь: «Смогу ли я избавиться от лекарств при целостном подходе?» Вы когда-нибудь задумывались о том, чтобы от чего-то избавиться? Желание освободиться от чего-либо является отражением ощущения плена. Это не ситуация, связанная с наркотиками, наркотики – это незваные гости, которые входят в вашу жизнь в трудные времена. Как только функционирование организма вернется в норму, они незаметно уйдут сами по себе.

В нашей стране потребляют около сорока-пятидесяти миллионов упаковок антидепрессантов в год. Непсихиатрические отделения также оказывают большую поддержку этим огромным объемам продаж. Когда ощущается «психологическое измерение биологического заболевания» или при наличии легкой тревоги или недомогания, назначение лекарств без обращения к психиатру подавляет существующую проблему, а не решает ее.

Как правило, депрессия не приходит одна; она сопровождается как минимум несколькими другими заболеваниями или клиническими состояниями. Тревога – одна из тех болезней, которая почти всегда ее сопровождает. Понятие тревоги можно определить как состояние эмоциональной неопределенности, неведомой опасности без известной причины. Иногда это может проявляться в ощущении того, что произойдет что-то плохое, что человек заразится неизлечимой болезнью, а иногда в ощущении неспособности дышать или приближения смерти. Я обнаруживаю очень серьезный дефицит витамина D и магния почти у всех пациентов с депрессией и тревогой, а также дефицит цинка, железа, витамина B₁₂ и йода. В конце главы мы коснемся вопроса целостного планирования лечения психиатрических заболеваний.