Текст книги "Комплект книг «Терапия настроения»"

Каких улучшений настроения я могу ожидать?

Ваша цель должна состоять в том, чтобы результат теста на уровень депрессии в главе 2 оказался в диапазоне нормального счастливого состояния. Это верный показатель успеха, если вы лечитесь антидепрессантом, проходите психотерапию или сочетаете оба вида лечения. Нельзя считать, что ваше лечение оказалось успешным, если показатель остается в депрессивном диапазоне.

Если один антидепрессант действует, возможно, будет еще лучше принимать сразу два антидепрессанта или более?

Как правило, обычно в одновременном приеме двух или нескольких антидепрессантов нет никакой необходимости (или даже пользы). Результат взаимодействия препаратов может оказаться непредсказуемым, а побочные эффекты, возможно, существенно усилятся. Конечно, есть исключения. Например, если вы часто беспокоитесь и имеете проблемы со сном, врач может иногда вводить небольшое количество другого антидепрессанта с более успокаивающим действием для приема на ночь, чтобы вы могли хорошо выспаться. Или он может добавить небольшое количество другого антидепрессанта, чтобы попытаться повысить эффективность первого. Это называется «стратегия усиления». Но в среднем обычно лучше всего работает прием одного препарата.

Сколько времени пройдет, прежде чем я почувствую улучшение?

Обычно требуется как минимум две-три недели, прежде чем ваше настроение начнет улучшаться под воздействием антидепрессанта. Некоторым лекарствам требуется больше времени. Например, эффект от «Прозака» может возникнуть только через пять – восемь недель. Неизвестно, почему действие антидепрессантов может задержаться на такое время (у того, кто узнает причину, есть хорошие шансы быть выдвинутым на Нобелевскую премию). Многие пациенты испытывают побуждение прекратить прием антидепрессантов прежде, чем пройдет три недели, потому что чувствуют безнадежность и считают, что лекарство не работает. Это нелогично, поскольку действующие вещества не сразу дают результаты.

Что делать, если мой антидепрессант не работает?

Я видел много пациентов, у которых так и не наступила адекватная реакция на один или несколько антидепрессантов. Фактически большинство пациентов моей клиники в Филадельфии направлены туда после «безуспешного лечения различными антидепрессантами и психотерапией». В большинстве случаев мы в итоге смогли достичь отличного эффекта, применяя когнитивную терапию в сочетании с приемом лекарств, которые пациент еще не пробовал. Важно не оставлять попыток до тех пор, пока вы не поправитесь. Иногда это требует огромной самоотдачи и веры. Пациенты часто испытывают желание сдаться, но настойчивость всегда окупается.

Я уже упоминал, что, возможно, худший симптом депрессии – это чувство безысходности. Оно приводит к попыткам самоубийства, ведь пациенты уверены, что их ситуация никогда не улучшится. Они думают, что так было всегда и что их чувство никчемности и отчаяния будет длиться вечно. Кроме того, некоторые обладают злосчастным талантом к депрессии. Пациенты могут быть настолько убедительны в своей безысходности, что через некоторое время даже их врачи и семьи могут начать им верить. В начале работы я боролся с этим и часто чувствовал соблазн отказаться от особенно трудных пациентов. Но коллега, которому я доверяю, призвал меня никогда не поддаваться убеждению, что пациент может быть безнадежен. На протяжении карьеры эта политика окупилась множество раз. Независимо от того, лечение какого типа вы получаете, вера и настойчивость могут быть ключом к успеху. Я никогда не устану это подчеркивать.

Как долго надо принимать антидепрессант, если он не действует?

Конечно, вы всегда должны следить за своим состоянием под наблюдением врача, прежде чем вносить изменения в режим приема лекарств, но в среднем испытательного срока длиной четыре-пять недель должно быть достаточно. Если у вас не наступает несомненного и ощутимого улучшения настроения, возможно, вам показана смена препарата. Однако важно, чтобы за это время была правильно подобрана дозировка, ведь если она слишком высока или слишком низка, препарат может быть неэффективным. Иногда врач может направить вас на анализ крови, чтобы убедиться, что дозировка вам подходит.

Одна из самых распространенных ошибок, которые может допустить врач, – держать вас на антидепрессанте много месяцев (или даже лет) при отсутствии однозначных доказательств, что он вам помогает. Мне это кажется абсолютно бессмысленным! Тем не менее я видел много людей с тяжелой депрессией, которые сообщали, что много лет принимали один и тот же антидепрессант, но не почувствовали положительных результатов. Их результат по тесту на уровень настроения из главы 2 обычно показывал, что они все еще пребывают в тяжелой депрессии. Когда я спрашивал, почему они так долго принимают лекарство, они обычно отвечали, что так рекомендовал им врач из-за «химического дисбаланса». Если настроение не улучшалось, представлялось очевидным, что препарат не работает, так зачем по-прежнему его принимать? Если препарат не обладает достаточно значительным положительным эффектом, о чем будет свидетельствовать отчетливое и постоянное снижение количества ваших баллов по тесту на уровень депрессии из главы 2 или аналогичному, то обычно целесообразно сменить антидепрессант.

Как долго следует продолжать принимать антидепрессант, если он помогает?

Вы и ваш врач должны будете принять это решение вместе. Если это ваш первый эпизод депрессии, вы, вероятно, можете отказаться от приема лекарства уже через шесть – двенадцать месяцев и продолжать чувствовать себя хорошо. В некоторых случаях я разрешал пациенту прекратить прием антидепрессантов уже через три месяца, если результаты были хорошими, и мне редко приходилось осуществлять лечение дольше шести месяцев. Но у разных врачей разные мнения.

Один из самых точных предсказывающих факторов рецидива, согласно исследованиям, – это степень улучшения в конце лечения. Другими словами, если вы счастливы и полностью свободны от депрессии и это подтверждается оценкой ниже 5 по тесту на уровень депрессии из главы 2, вероятность длительного периода без депрессии является высокой. С другой стороны, если улучшение было частичным, но показатель депрессии по-прежнему несколько завышен, вероятность того, что ваше состояние ухудшится или депрессия вернется в будущем, будет высокой, независимо от того, продолжаете ли вы принимать антидепрессанты.

Это еще одна причина, по которой мне нравится сочетать антидепрессанты с когнитивно-поведенческой терапией. Реакция пациентов на лечение в таком случае гораздо лучше, и очень немногие пациенты в моей практике имеют рецидивы или обращаются за дополнительным лечением после выздоровления.

А если доктор говорит, что я должен продолжать прием антидепрессанта неограниченное время?

Пациентам с определенными видами депрессии почти наверняка придется принимать лекарства в течение продолжительного времени. Например, если у пациента есть биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство с неконтролируемыми периодами подъема и спада, ему может потребоваться длительное лечение препаратом, стабилизирующим настроение, таким как литий, вальпроевая кислота или карбамазепин.

Если у вас много лет была непрекращающаяся депрессия или у вас наблюдались многочисленные повторные эпизоды депрессии, может понадобиться поддерживающая терапия в течение более длительного периода времени. Поскольку врачи все чаще обнаруживают, что расстройства настроения имеют рецидивирующий характер, долгосрочное или профилактическое использование антидепрессантов приобретает все больший смысл.

Некоторые врачи могут регулярно рекомендовать терапию антидепрессантами на неопределенный срок; это аналогично рекомендациям, чтобы пациенты с диабетом ежедневно принимали инсулин для регулирования уровня сахара в крови. Несколько исследований показывают, что такая поддерживающая терапия может уменьшить частоту рецидивов депрессии. Однако исследования также свидетельствуют, что лечение методами когнитивной терапии, описанными в этой книге, также может снизить частоту депрессивных рецидивов. Кроме того, эти исследования показывают, что профилактический эффект когнитивной терапии может быть выше, чем у антидепрессантов. Одним из важных преимуществ когнитивной поведенческой терапии является то, что вы овладеваете новыми навыками для минимизации или предотвращения будущих приступов депрессии. Например, когда вы находитесь в стрессе, неоценимую пользу может принести простое упражнение – запись собственных негативных мыслей и ответов на них.

В моей частной практике подавляющее большинство пациентов с депрессией после выздоровления не нуждались в приеме антидепрессантов в течение неопределенного времени. Большинство из них отлично справлялись без препаратов, просто используя навыки когнитивной терапии, которыми овладели за это время, каждый раз, когда расстраивались. Это очень обнадеживает и показывает, что вы можете не только самостоятельно лечиться от депрессии, но и минимизировать вероятность серьезных и длительных депрессий в будущем. Это также предполагает, что, если вы принимаете антидепрессант, изучение и применение методов, изложенных в этой книге, может принести вам большую пользу.

Что делать, если моя депрессия усилится, когда я начну сокращать прием лекарства?

На самом деле такая ситуация довольно распространена, и я расскажу вам, как справлялся с этим в собственной практике. Во-первых, я слежу за тем, чтобы пациент, снижая дозировку лекарства, продолжал проходить тест на уровень депрессии из главы 2 по крайней мере один-два раза в неделю. Кроме того, мы вместе разрабатываем план постепенного снижения дозировки. Я говорю пациентам, что, если они почувствуют себя хуже и это отразится на результатах теста, они должны временно немного увеличить дозировку на одну-две недели. Это обычно приводит к улучшению настроения. Затем они могут снова медленно продолжать снижение дозировки. Этот подход успокаивает пациента: он чувствует, что контролирует ситуацию. После пары таких попыток большинство пациентов могут завершить прием антидепрессанта и не испытывать повторного ухудшения настроения.

Что я должен делать, если депрессия вернется в будущем?

Если депрессия вернется, велики шансы, что вы снова положительно отреагируете на тот же препарат, который помог вам в первый раз. Возможно, это и есть правильный биологический «ключ» для вас. Таким образом, вы, вероятно, можете снова использовать этот препарат для любого из последующих эпизодов депрессии. Если у вашего кровного родственника также проявятся симптомы депрессии, этот препарат может быть хорошим выбором и для него, потому что реакция человека на антидепрессанты, как и сама депрессия, по-видимому, в какой-то мере зависит от генетических факторов.

Те же рассуждения применимы и к методам психотерапии. Я обнаружил, что у большинства людей склонны вызывать депрессию одни и те же события (например, критика со стороны авторитетной фигуры); преодолеть депрессию конкретному пациенту тоже обычно помогают одни и те же методы когнитивной терапии. В большинстве случаев пациентам удается быстро предотвратить новый эпизод депрессии, не возобновляя прием лекарств. Я рекомендую своим пациентам прийти на прием для небольшой «дополнительной настройки», если депрессия снова настигнет их. Часто для такой «дополнительной настройки» достаточно всего одного-двух сеансов терапии, поскольку мы обычно повторно применяем ту же технику, которая помогла в первый раз, когда они проходили у меня терапию.

Каковы наиболее распространенные побочные эффекты антидепрессантов?

Как говорилось в главе 17, все лекарства, которые прописывают при депрессии, тревожности и других психических заболеваниях, могут вызывать побочные эффекты. Например, многие антидепрессанты старого поколения (такие как амитриптилин, торговое название «Элавил»[44]44
  На российском рынке – «Амитриптилин». – Прим. пер.


[Закрыть]) вызывают довольно заметные побочные эффекты, такие как сухость во рту, сонливость, головокружение, прибавка в весе и пр. Многие из антидепрессантов (таких как флуоксетин, торговое название «Прозак») могут вызывать нервозность, потливость, расстройство желудка или потерю интереса к сексу, а также трудности с достижением оргазма.

Контрольный перечень побочных эффектов на страницах 530–532 может дать вам и вашему врачу весьма точную информацию о любых побочных эффектах, которые вы испытываете во время приема лекарства. Если вы будете проходить этот тест пару раз в неделю, это покажет, как побочные эффекты будут меняться со временем.

Помните, однако, что многие из этих так называемых побочных эффектов могут возникать, даже если вы не принимаете никаких лекарств, так как они также являются симптомами депрессии. Чувство усталости, проблемы со сном в ночное время или потеря интереса к сексу – как раз примеры таких симптомов. Поэтому может быть полезно по крайней мере один или два раза заполнить контрольный список побочных эффектов до начала приема каких-либо лекарств. Так вы сможете узнать, возник побочный эффект до или после того, как вы начали употреблять препарат. Очевидно, что если определенный побочный эффект присутствовал у вас до его приема, то он, вероятно, в этом не виноват.

Также полезно учитывать, что пациенты, принимающие во время исследований только плацебо-препараты (сахарные таблетки), склонны сообщать о многочисленных побочных эффектах. Это потому, что они думают, будто принимают настоящее лекарство. Таким образом, нет точных доказательств того, что конкретный побочный эффект обязательно вызван принимаемым вами препаратом. Если сомневаетесь, лучше обсудите все со своим врачом.

Позвольте мне привести особенно яркий пример того, как ум иногда может нас разыгрывать. Когда-то я лечил от депрессии школьную учительницу. Она не реагировала на психотерапию, и я подозревал, что на нее может положительно подействовать антидепрессант под названием транилципромин («Парнат»). Однако она была несколько упрямой и очень боялась принимать какие бы то ни было лекарства. Она поделилась своей обеспокоенностью, что побочные эффекты окажутся невыносимыми. Я объяснил, что планировал прописать низкую дозировку и что, по моему опыту, большинство пациентов не беспокоили побочные эффекты, особенно если дозировка была невелика. Но мои усилия были напрасны – она настаивала, что побочные эффекты препарата будут нестерпимы, и отказывалась принимать мой рецепт.

Я спросил, не хочет ли она поучаствовать в небольшом эксперименте, чтобы выяснить это наверняка. Я сказал, что передам ей двухнедельный запас таблеток в 14 конвертах. На каждом конверте будет стоять маркировка с датой и днем недели, когда следует принять лекарство, находящееся внутри. Я объяснил, что в некоторых конвертах будут находиться плацебо, от которых не может быть никаких побочных эффектов. Половина таблеток будут желтыми, а половина – красными, но пациентка не будет знать, принимает она настоящее лекарство или плацебо. В конверте на первый день будет лежать одна желтая таблетка, в конверте на второй день – одна красная. Конверты на третий и четвертый дней будут содержать по две желтые таблетки, а конверты на пятый и шестой – по две красные. И наконец, во всех конвертах для второй недели будет лежать по три желтые или красные таблетки.

Я попросил пациентку каждый день заполнять контрольный перечень побочных эффектов и записывать дату. Я объяснил, что эксперимент поможет нам выяснить, чем будет обусловлен тот или иной побочный эффект, отмеченный в конкретный день, – настоящим лекарством или эффектом плацебо. Нехотя она согласилась, но настаивала, что ее организм крайне чувствителен к лекарствам и что эксперимент просто докажет, насколько я был неправ.

Вскоре после начала приема таблеток она стала звонить мне почти каждый день и докладывать о тревожащих тяжелых побочных эффектах, особенно в те дни, когда принимала желтые таблетки. Она сказала, что этот эффект также распространялся на те дни, когда она пила красные таблетки. Я объяснил, что побочные эффекты со временем будут проходить, и порекомендовал продолжать прием таблеток.

В воскресенье вечером она оставила на моем автоответчике сообщение о том, что ситуация стала экстренной. Она утверждала, что побочные эффекты не проходили, а, наоборот, усиливались. Они были настолько тяжелыми, что она больше не могла нормально существовать. Она чувствовала головокружение, спутанность сознания и усталость. Во рту была такая сухость, будто его набили ватой. Она шаталась, пытаясь ходить, и едва могла встать с кровати. Ее мучили тяжелые головные боли. Она сказала, что не собирается больше принимать таблетки, и хотела знать, почему я обрек ее на такие страдания.

Я извинился, сказал, чтобы она немедленно прекратила прием лекарств, и назначил встречу с ней на утро понедельника. Затем успокоил ее, что ни один из этих симптомов не представлял угрозу для жизни, хотя организм, очевидно, испытывал большой стресс. Я попросил принести контрольный перечень побочных эффектов, который она ежедневно заполняла, и пообещал, что завтра утром мы вместе подберем нужный код и выясним, в какие дни она принимала плацебо, а в какие – настоящие лекарства.

На следующее утро я объяснил, что все таблетки, которые она пила, были плацебо, взятыми у больничного фармацевта. Во всех конвертах лежали просто красные или желтые плацебо – и ни одной таблетки «Парната».

Эта информация настолько поразила пациентку, что у нее по щекам потекли слезы. Она призналась, что никогда бы не поверила, что ее ум может оказывать такой мощный эффект на тело. Она была абсолютно убеждена, что побочные эффекты были настоящими. А затем начала принимать «Парнат» в небольшом количестве, и в течение следующего месяца или двух ее настроение значительно улучшилось. Она также начала очень усердно работать в терапии и самостоятельно в перерывах между сессиями. Пациентка также продолжала проходить тест депрессии и заполнять перечень побочных эффектов раз в неделю, но больше не сообщала о побочных эффектах.

Я вовсе не хочу сказать, что все побочные эффекты возникают из-за игр ума. В редких случаях это действительно может быть так, но в большинстве случаев побочные эффекты все-таки вполне реальны, и большинство моих пациентов сообщает о довольно схожих симптомах. Если вы будете заполнять перечень побочных эффектов каждый день, это поможет вам и вашему доктору оценить тип и степень симптомов, которые вы можете испытывать. Если побочные эффекты окажутся чрезмерными или слишком опасными, в курс приема лекарств могут быть внесены изменения.

Почему у антидепрессантов есть побочные эффекты?

Из главы 17 вы узнали, что антидепрессанты могут стимулировать или блокировать рецепторы нейротрансмиттеров, которые нейроны используют для передачи сигнала друг другу. В этой главе мы уделили особое внимание серотонину, так как этот трансмиттер участвует в регуляции настроения. Одно из наиболее важных и полезных открытий, сделанных за последние два десятилетия, состоит в том, что антидепрессанты также могут взаимодействовать с рецепторами некоторых других химических трансмиттеров в мозге. Скорее всего, именно эти взаимодействия объясняют многие побочные эффекты антидепрессантов.

Три группы рецепторов мозга, которые изучались наиболее тщательно, это гистаминовые, альфа-адренергические и мускариновые. Они расположены на нервных окончаниях, которые используют в качестве химических передатчиков соответственно гистамин, норэпинефрин и ацетилхолин. Препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, называются антигистаминные – с этим термином вы наверняка знакомы. Препараты, которые блокируют альфа-адренергические рецепторы, называются альфа-блокаторы, а препараты, которые блокируют мускариновые рецепторы, называются антихолинергические.

Каждая разновидность рецепторов вызывает определенные побочные эффекты. Побочные эффекты любого препарата возможно предсказать, если понимать, насколько сильно этот препарат действует на каждую из этих трех систем в мозге. Антидепрессанты могут вызывать многие из таких побочных эффектов, потому что блокируют гистаминовые, альфа-адренергические и холинергические (которые также называются мускариновыми) рецепторы, расположенные на поверхности нервных окончаний внутри мозга и по всему телу. На случай, если вы не помните, что такое рецептор, – это всего лишь область на поверхности нейрона, которая может «включить» или «выключить» нерв. Гистаминовые рецепторы расположены на нервных окончаниях, которые используют в качестве химического передатчика гистамин; альфа-адренергические рецепторы расположены на нервных окончаниях, которые используют норэпинефрин, а холинергические рецепторы расположены на нервных окончаниях, которые используют ацетилхолин. Блокируя любой из этих трех видов рецепторов, вы «отключаете» нерв. Воздействие различных антидепрессантов на эти три рецептора помогает объяснить многие из побочных эффектов этих лекарств.

Например, амитриптилин («Элавил») – антидепрессант более старого поколения, который вызывает многочисленные побочные эффекты, включая сонливость, набор веса, головокружение, сухость во рту и забывчивость – и это только несколько самых распространенных. Большинство побочных эффектов не представляют большой опасности, но доставляют неудобство. Давайте посмотрим, сможем ли мы лучше понять причины возникновения этих побочных эффектов, если проанализируем воздействие амитриптилина на эти три вида нервных рецепторов.

Ученые установили, что амитриптилин блокирует холинергические, гистаминовые и альфа-адренергические рецепторы в мозге. Давайте для начала проанализируем его антихолинергические эффекты. За что отвечают холинергические нейроны? Среди прочего они контролируют количество увлажняющей жидкости (слюны) во рту. Если стимулировать холинергические нейроны, во рту будет вырабатываться больше жидкости из-за усиленной работы желез, расположенных в ваших щеках.

Что случится, если заблокировать сигнал в этих нейронах, которые отвечают за увлажнение полости рта? Вы будете испытывать чувство сухости во рту. Возможно, это уже случалось, когда вы нервничали или долгое время испытывали физическую нагрузку под солнцем и не пили в это время. Холинергические системы мозга также замедляют работу сердца, так что антихолинергические препараты, такие как амитриптилин, ускоряют ритм сердца. Антихолинергические препараты также могут вызывать забывчивость, спутанность сознания, размытость зрения, запор и трудности при мочеиспускании.

Амитриптилин также блокирует альфа-адренергические рецепторы на нервных окончаниях, которые используют в качестве вещества-передатчика норэпинефрин. Если стимулировать альфа-адренергические рецепторы, артериальное давление, как правило, будет расти. И наоборот, если их блокировать, давление будет падать. Вот почему амитриптилин может вызывать снижение артериального давления. Эта проблема становится особенно заметной, когда вы резко встаете, потому что снижение артериального давления вызывает головокружение. Такое головокружение при вставании – распространенный побочный эффект амитриптилина и многих других антидепрессантов.

Как отмечено выше, амитриптилин также блокирует гистаминовые рецепторы в мозге. Препараты, которые блокируют эти рецепторы, называются антигистаминными. Возможно, вы принимали антигистаминный препарат при аллергии или заложенности носа. Препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, могут вызывать сонливость и чувство голода. Вот почему амитриптилин, так же как и многие другие антидепрессанты, блокирующие гистаминовые рецепторы, вызывает чувство усталости и способствуют увеличению веса.

Многие антидепрессанты более старого поколения относят к трициклическим антидепрессантам. Они оказывают относительно сильное воздействие на эти три вида рецепторов в мозге, так что зачастую вызывают ряд побочных эффектов.

Многие из антидепрессантов нового поколения, такие как «Прозак» и другие СИОЗС, напротив, обычно оказывают слабое воздействие на гистаминовые, альфа-адренергические или холинергические рецепторы в мозге. Следовательно, обычно они обладают меньшим количеством побочных эффектов, чем более старые препараты, такие как амитриптилин. Например, для СИОЗС не свойственно вызывать сонливость, избыточный аппетит, головокружение, сухость во рту, запор и т. д. СИОЗС также слабо влияют на частоту или ритмичность сердечных сокращений.

Тем не менее мы сейчас обнаруживаем, что такие СИОЗС, как «Прозак», имеют неизвестные ранее побочные эффекты. Например, от 30 до 40 % пациентов, которые принимают эти препараты, испытывают трудности с сексом, например потерю интереса к сексу или сложности с достижением оргазма. Они также могут вызывать расстройства желудка, потерю аппетита, набор веса, нервозность, трудности со сном, усталость, тремор, избыточное потоотделение и некоторые другие побочные эффекты.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить или свести к минимуму побочные эффекты антидепрессантов?

Ваша склонность к побочным эффектам и их выраженность обычно зависят от дозировки препарата, который вы принимаете. Как правило, если начинать с небольшого количества и постепенно его увеличивать, побочные эффекты будут минимальны. К тому же многие побочные эффекты склонны ослабевать с течением времени. Иногда снижение дозировки поможет ослабить побочные эффекты, не снижая эффективности антидепрессантов. Иногда следует сменить тип принимаемого антидепрессанта. Если вы и ваш лечащий врач работаете сообща, то сможете подобрать лекарство, которое окажет благоприятное воздействие на ваше настроение без избыточных побочных эффектов.

Ваш доктор также может добавить второй препарат, чтобы помочь вам справиться с побочными эффектами антидепрессанта или стабилизатора настроения. Иногда это действительно необходимо и оправданно, а порой в этом нет необходимости.

Давайте предположим, что у вас биполярное аффективное (маниакально-депрессивное) расстройство и вы принимаете литий. Распространенный побочный эффект от лития – это тремор в руках. Возможно, вам будет непросто написать свое имя или держать чашку кофе, так как у вас будут трястись руки. У одного из моих пациентов руки дрожали так сильно, что кофе выплескивался из чашки. Очевидно, что настолько тяжелые побочные эффекты неприемлемы.

Ваш доктор может дополнительно прописать лекарство из группы бета-блокаторов, чтобы помочь преодолеть тремор. С этой целью часто применяется препарат пропранолол («Индерал»[45]45
  На российском рынке – «Анаприлин» или «Обзидан». – Прим. пер.


[Закрыть]). Однако бета-блокаторы оказывают сильное влияние на работу сердца, а также обладают некоторыми собственными побочными эффектами. Более того, как литий, так и бета-блокаторы зачастую плохо сочетаются с другими лекарствами, которые может прописывать ваш психиатр или терапевт. Тогда ситуация может только усугубиться. На мой взгляд, в этом случае вопрос стоит следующим образом: настолько ли серьезен тремор и другие побочные эффекты, чтобы оправдывать введение лекарства, оказывающего воздействие на сердце? Есть ли другой способ преодолеть этот побочный эффект без введения дополнительных лекарств? Уместно ли снижение дозировки препарата? Порой применение бета-блокаторов может быть оправданно, а иногда в нем нет необходимости.

Похожая логика применима и к антидепрессантам. Иногда необходимо принимать дополнительное лекарство, чтобы справиться с побочным эффектом, а иногда это будет не лучшим вариантом. Предположим, что вы принимаете от депрессии флуоксетин («Прозак»). В числе его распространенных побочных эффектов – бессонница, повышенная тревожность и проблемы сексуального характера. Давайте проанализируем, как ваш доктор может преодолеть все эти побочные эффекты.

• Если «Прозак» вызывает у вас повышенную возбудимость и проблемы со сном, доктор может добавить небольшое количество второго антидепрессанта, который имеет более седативный эффект, для приема перед сном. К примеру, в таких случаях часто прописывают от 50 до 100 мг тразодона («Дезирел»). Этот подход довольно эффективен, поскольку тразодон отличается от большинства лекарств от бессонницы тем, что не вызывает привыкания. Однако также можно справиться с избыточной стимуляцией, снизив дозировку «Прозака» или принимая его раньше в течение дня. Тогда, возможно, в приеме второго препарата не будет необходимости. Также имейте в виду, что чрезмерная возбудимость от «Прозака» обычно возникает при первичном приеме, а через неделю или две может пройти сама по себе.

• «Прозак» может вызвать повышенную тревожность или волнение, особенно при первичном приеме. Ваш доктор, возможно, захочет добавить препарат-бензодиазепин (разновидность мягких транквилизаторов), такой как клоназепам («Клонопин») или алпразолам («Ксанакс»), чтобы помочь вам справиться с нервозностью. Однако бензодиазепины могут вызывать привыкание, если принимать их каждый день дольше трех недель, и обычно с тревожностью можно справиться без добавления этих препаратов. В таких случаях часто помогает снижение дозировки «Прозака». Эффективность антидепрессантов СИОЗС, таких как «Прозак», по всей видимости, не зависит от дозировки, так что нет весомых причин принимать его в количестве, вызывающем избыточный дискомфорт. В этом случае поможет какое-то время подождать, поскольку тревожность, вызванная «Прозаком», через несколько недель снижается или полностью исчезает.

• После нескольких недель или месяцев приема «Прозака» у некоторых пациентов может возникнуть вторая волна нервозности или беспокойства. Иногда такого рода возбуждение называется акатизия – синдром, при котором руки и ноги становятся настолько беспокойными, что вы просто не можете усидеть на месте. Эти в высшей степени неприятные побочные эффекты весьма распространены при приеме нейролептиков, которые используются при лечении шизофрении, но в случае антидепрессантов проявляются гораздо реже. Однако «Прозак» очень медленно выводится из организма, так что он может накапливаться в крови в течение первых пяти недель приема. И хотя изначально прописанная дозировка «Прозака», например 20 или 40 мг в день, может вам подходить, через месяц она может оказаться слишком высокой. Резкое снижение дозировки может значительно ослабить побочные эффекты, при этом вовсе не снижая действенности антидепрессанта. Как бы то ни было, многие пациенты с акатизией вынуждены были отказаться от «Прозака» и перейти на другое лекарство из-за того, что симптомы акатизии были слишком сильными и доставляли много неудобства. Ваш доктор может также временно ввести другой препарат, чтобы помочь справиться с акатизией, но при усилении акатизии наиболее адекватной мерой кажется снижение дозировки «Прозака» или его отмена.