Текст книги "Атеросклероз"

У многих больных, помимо атеросклеротических бляшек, вызывающих резко выраженный стеноз, имеются более мелкие бляшки. Вероятность нестабильности или разрыва одной из многих небольших по размеру бляшек превышает риск нестабильности в немногих участках с выраженным стенозом. Самый тяжелый стеноз в сосуде не обязательно является тем, который скорее всего приведет к инфаркту миокарда. При оценке больных хронической стабильной стенокардией важно выделить тех лиц с повышенным риском, у которых исход болезни можно улучшить при помощи реваскуляризации. Информацию об отдаленном прогнозе заболевания у больных стабильной стенокардией можно получить на основании результатов динамических наблюдений за большими контрольными группами в рандомизированных исследованиях по оценке эффективности реваскуляризации. В общем, исход заболевания хуже и его улучшение, связанное с реваскуляризацией, больше у больных с худшей функцией левого желудочка, большим числом пораженных сосудов, более проксимальной локализацией стенозов коронарных артерий, большей степенью выраженности стенозов, более тяжелой стенокардией, легче провоцируемой стенокардией или ишемией, а также у больных более старшего возраста. Ишемические эпизоды у больных стенокардией часто протекают бессимптомно. По данным некоторых исследований, бессимптомная (немая) ишемия, выявленная при мониторировании электрокардиограммы, предсказывает развитие коронарных осложнений, однако другие исследования этого факта не подтвердили. Существуют также противоречивые данные о том, что подавление немой ишемии при стабильной стенокардии улучшает исход заболевания. Значимость и лечение немой ишемии в этом контексте, как оказалось, отличается от таковых при нестабильной и постинфарктной стенокардии, когда было ясно продемонстрировано, что повторение ишемии позволяет предсказать неблагоприятный исход заболевания.

Диагностика и оценка

Симптомы и признаки. Для диагностики и лечения стенокардии важен подробно собранный анамнез. В большинстве случаев можно с уверенностью установить диагноз на основании только одного анамнеза, хотя для определения причины болезни и оценки ее тяжести необходимы физикальное обследование и объективные тесты. Классический симптом имеет 4 основных признака: локализация, связь с физической нагрузкой, характер и длительность. Большинство больных без труда могут описать первые две характеристики, но менее точны относительно двух последних.

Локализация

В типичных случаях неприятные ощущения локализованы в загрудинной области и могут иррадиировать в обе стороны грудной клетки и в руки (чаще в левую) до запястья, а также в шею и челюсть. Реже они могут иррадиировать в спину. Довольно часто боль начинается в одной из других областей и только позже распространяется до центра грудной клетки; иногда она совсем не затрагивает область грудины.

Связь с физической нагрузкой

В большинстве случаев приступ стенокардии провоцируется повышенной потребностью миокарда в кислороде во время физической нагрузки (или при другом стрессе) и быстро уменьшается в покое. У некоторых больных стенокардия возникает в покое; это наводит на мысль либо об изменениях тонуса коронарных артерий, либо о нарушениях ритма сердца, либо о наличии нестабильной стенокардии. Однако эмоции, мощный провоцирующий фактор, могут быть ответственны за возникновение приступа.

Характер

Хотя приступ стенокардии часто описывают как боль, больные могут отрицать ее наличие, но отмечают дискомфорт, который может проявляться как чувство давления или ощущение сдавления. Выраженность симптомов значительно различается: от легкого локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли.

Длительность

При стенокардии боль, провоцируемая физической нагрузкой, обычно спонтанно уменьшается в пределах 1–3 мин после прекращения нагрузки, но может длиться до 10 мин и даже дольше после очень интенсивной физической нагрузки. Ангинозная боль, возникающая при эмоциях, может купироваться медленнее, чем провоцируемая физической нагрузкой. Ангинозные эпизоды у больных с синдромом Х часто длятся дольше и в меньшей степени связаны с физической нагрузкой, чем приступы у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Неприятные ощущения в грудной клетке могут сопровождаться или даже перекрываться такими симптомами, как одышка, утомляемость и обморочное состояние.

Классификация стенокардии

Канадское сердечно-сосудистое общество предложило ступенчатую классификацию стенокардии:

Класс I: «Обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии» (например, ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия при интенсивной, или быстро выполняемой, или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время.

Класс II: «Незначительное ограничение обычной активности» (быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пищи, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы, с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс III: «Выраженное ограничение обычной физической активности» (ходьба на расстояние 1 или 2 кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс IV: «Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта» (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя).

Канадская классификация оказалась популярной и широко используется, но альтернативными и превосходящими ее по прогностическому значению являются «Шкала оценки специфической активности» и «Индекс статуса активности по Дюку».

В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенокардии у каждого конкретного больного. Сюда следует включать специфическую активность, связанную с возникновением стенокардии, дистанцию пройденного пути, частоту и длительность эпизодов.

Дифференциальная диагностика симптомов

При наличии всех 4 основных признаков или даже только первых двух, если они достаточно характерны, диагноз хронической стабильной стенокардии ставится с уверенностью. Однако часто клиническая картина не бывает такой ясной и необходимо обсуждать другие диагнозы. Главными среди них являются такие, как пищеводный рефлюкс и спазм пищевода, язвенная и желчно-каменная болезни, нарушения со стороны костно-мышечной системы и неспецифические боли в грудной клетке, часто связанные с состояниями тревоги.

Физикальные признаки

Физикальные признаки, специфичные для стенокардии, отсутствуют, но могут наблюдаться признаки, характерные для лежащей в ее основе причины (например, аортальный стеноз). Во время приступа больной часто выглядит бледным, страдающим и покрывается потом. Могут выслушиваться III или IV тоны сердца так же, как и шум (временной) недостаточности митрального клапана.

Выявление сопутствующих заболеваний

Часто встречаются сопутствующие метаболические и клинические заболевания. Следует определить полный липидный профиль и провести соответствующие клинические и лабораторные исследования в отношении анемии, гипертонии, диабета и функции щитовидной железы.

Алгоритм для диагностики стенокардии, выбора методов исследований

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований. Можно следовать различным стратегиям в зависимости от анамнеза заболевания и тяжести (частоты и интенсивности) отмечающихся симптомов. У больных с новыми симптомами, у которых диагноз ишемической болезни сердца еще не был установлен, подход к диагностике будет отличаться от применяемого у больных с известной ишемической болезнью сердца, после ранее выполненных коронарографии или вмешательства на коронарных артериях, или после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Можно выделить три диагностические стратегии:

1. Можно положиться только на анамнез больного, дополненный физикальным обследованием и электрокардиограммой, снятой в состоянии покоя. Этот подход часто бывает достаточным у больных пожилого возраста с легкими симптомами, быстро отвечающими на медикаментозную терапию, а также в случаях, когда инвазивные вмешательства на коронарных артериях не рассматриваются в качестве способа лечения.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке наличия или отсутствия, а также распространенности ишемии миокарда, которая может включать нагрузочную пробу с электрокардиографией, перфузионную визуализацию миокарда при физической (или другой) нагрузке (с использованием таллия или одного из меченных технецием-99m перфузионных радиоактивных индикаторов), стресс-эхокардиографию и, возможно, радиоизотопную ангиографию с физической нагрузкой. У больных со значимыми функциональными нарушениями после этого может быть выполнена коронарная ангиография для определения показаний к инвазивному вмешательству на коронарных артериях и выбора наиболее подходящего способа такого вмешательства. Показания к коронарной ангиографии более подробно обсуждаются далее.

3. Следующий подход заключается в немедленном переходе от изучения анамнеза, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот подход может быть особенно показан у больных с типичными и тяжелыми симптомами, включая нестабильную стенокардию, у больных с ранней постинфарктной стенокардией и при раннем возврате симптомов после предшествующего инвазивного вмешательства на коронарных артериях. В клинической практике чаще всего прибегают ко второму подходу. У больных с часто возникающими или тяжелыми приступами стабильной стенокардии функциональная оценка часто полезна до проведения ангиографии или в дополнение к ней. Следует учитывать, что симптомы, напоминающие стенокардию, не обязательно имеют причинную связь с любыми имеющимися сужениями коронарной артерии. Так, может потребоваться дополнительная функциональная оценка у больных с менее типичными симптомами и умеренно выраженными сужениями коронарной артерии. Кроме того, такая оценка может помочь определить функциональную значимость патологических изменений, выявленных на коронарной ангиограмме. Например, у больного с окклюзией одного коронарного сосуда (и, возможно, ранее перенесенным инфарктом миокарда) и умеренно выраженным стенозом другого сосуда перфузионная сцинтиграфия миокарда может быть полезной в решении вопроса, есть ли вероятность облегчения симптомов с помощью инвазивного чрескожного вмешательства (чрескожной чреспросветной коронарной ангиопластики) по поводу только умеренно выраженного поражения или необходимо хирургическое вмешательство на обоих сосудах.

Функциональная оценка, многоступенчатый подход к оценке вероятности ишемической болезни сердца

У больных с ранее не диагностированной ишемической болезнью сердца можно использовать ступенчатый подход для оценки вероятности значимого поражения коронарных артерий, основанный на комплексном анализе таких факторов, как возраст, пол и тип боли в грудной клетке, а также наличие и выраженность изменений сегмента ST при выполнении физической нагрузки. Вероятность наличия значимого поражения коронарных артерий можно уточнить путем изучения наличия и выраженности изменений сегмента ST во время физической нагрузки. Нагрузочная проба не будет очень полезной для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца у больного с типичной стенокардией. Тем не менее данная проба может оказать помощь в определении степени функциональных ограничений (толерантность к физической нагрузке), измерении реакции со стороны артериального давления (как индикатора функции левого желудочка), а также оценке прогноза заболевания. Точно так же диагностическая ценность электрокардиографии при физической нагрузке является низкой у мужчин и женщин, не имеющих симптомов заболевания. Наибольшей диагностической ценности можно достичь у больных со средней степенью вероятности заболевания до нагрузочной пробы, например от 20 до 80 %. Дополнительным уточнением диагноза является многофакторный анализ результатов стресс-теста, во время которого вероятность наличия заболевания оценивается на основании комбинации частоты сердечных сокращений на высоте физической нагрузки, снижения сегмента ST, наличия или отсутствия стенокардии во время пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени наклона сегмента ST. Такая оценка вероятности ишемической болезни сердца позволяет лучше понять реальное состояние больного, чем произвольная классификация нормы или патологии.

У больных с низкой вероятностью ишемической болезни сердца (например, менее 20 %) и адекватной переносимостью физической нагрузки проведение дополнительных исследований обычно не нужно, даже если у них нельзя исключить наличие ишемической болезни сердца. Диагноз является установленным у больных с высокой вероятностью наличия ишемической болезни сердца после выполнения нагрузочной пробы (например, более 80 %). При умеренно или резко выраженных симптомах, которые неадекватно контролируются медикаментозным лечением, показана коронарная ангиография для определения необходимости инвазивного вмешательства на коронарных артериях.

Больным со средней вероятностью наличия заболевания после выполнения стресс-теста (от 20 до 80 %) желательно провести второй неинвазивный тест для выделения подгрупп больных с более или менее высокой вероятностью ишемической болезни сердца после диагностического исследования. В зависимости от средств и опыта в данной ситуации можно выбрать в качестве второго теста либо перфузионную сцинтиграфию миокарда, либо стресс-эхокардиографию. В принципе дополнительные тесты для повышения уверенности в диагнозе следует требовать только в случаях, когда их результаты могут повлиять на лечение больного, включая профилактические мероприятия.

У больных с легкими симптомами и нормальной толерантностью к физической нагрузке проведение дополнительных исследований часто не нужно, даже если диагноз остается в чем-то неясным. Напротив, дополнительный стресс-тест или ангиография оправданы у больных с более тяжелыми или часто возникающими симптомами, особенно если они появляются при низкой рабочей нагрузке в отсутствие электрокардиографических признаков ишемии миокарда. Дополнительные стресс-тесты в сочетании с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокардиографией часто полезны в следующих случаях:

1) больные с типичными симптомами стенокардии и недиагностичной ЭКГ при физической нагрузке (изменения на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, вследствие гипертрофии левого желудочка, предвозбуждения желудочков или блокады ножки пучка Гиса) или с трудностями при выполнении нагрузки ввиду ограничений, создаваемых несердечными причинами, а также при сочетании нормальной ЭКГ во время физической нагрузки с (умеренно) тяжелыми симптомами;

2) лица с нетипичной стенокардией или отсутствием симптомов в сочетании с положительным результатом пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ (за исключением возникновения очень выраженных изменений на ЭКГ);

3) особые подгруппы больных с типичной стенокардией и положительной ЭКГ во время нагрузки, когда типичны ложноположительные результаты стресс-тестов (например, женщины более молодого возраста).

Следует понимать, что подход к диагностике больных с болью в грудной клетке, возможно, сердечного происхождения изменился после внедрения эффективных мероприятий по предупреждению прогрессирования ишемической болезни сердца. В дополнение к рекомендации прекратить курение и лечить гипертонию и диабет больные с известной ишемической болезнью сердца могут в настоящее время нуждаться в лечении гиполипидемическими препаратами, особенно ингибиторами синтеза холестерина (статинами). Было ясно показано, что эти препараты замедляют прогрессирование коронарной болезни сердца и уменьшают частоту возникновения коронарных осложнений. Поскольку они являются дорогостоящими, их следует назначать для (вторичной) профилактики только больным с документированной ишемической болезнью сердца. Таким образом, стало важным установить или исключить этот диагноз даже у больных со слабо выраженными симптомами, у которых вопрос о инвазивном вмешательстве на коронарных артериях не рассматривается.

Неинвазивные исследования

1. Электрокардиограмма (ЭКГ), зарегистрированная в состоянии покоя. У всех больных с подозрением на стенокардию, возникшим на основании имеющихся у них симптомов, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя. Этот метод не позволяет с уверенностью определить наличие или отсутствие ишемической болезни сердца; нормальные результаты ЭКГ в покое не являются редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, или при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или инфаркта миокарда.

2. Стресс-тест под контролем ЭКГ. Вероятно, что первым исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией будет ЭКГ при физической нагрузке. Нагрузочную пробу следует выполнять только после тщательной клинической оценки симптомов и физикального обследования, включающего ЭКГ в состоянии покоя. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ишемической болезни сердца с чувствительностью около 70 % и специфичностью приблизительно 90 %. Результаты стресс-теста с ЭКГ-контролем должны интерпретировать опытные клиницисты. В популяционных исследованиях групп населения с низкой распространенностью ишемической болезни сердца процент ложноположительных результатов теста будет высоким. Кроме того, ложноположительные результаты нагрузочной пробы типичны у женщин, относящихся к группам с низкой распространенностью заболевания. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки, предполагающие ишемию миокарда, в отсутствие ишемической болезни сердца отмечаются также у больных с синдромом Х, у получающих лечение препаратами наперстянки, а также при наличии электролитных нарушений. Для того чтобы улучшить специфичность и чувствительность ЭКГ при физической нагрузке в установлении ишемической болезни сердца, следует стандартизировать методику выполнения теста с помощью номограмм, прогнозирующих выраженность реакции на нагрузку с учетом возраста, пола и размера тела. Пробу можно проводить у больных, принимающих противоишемические лекарства. «Нормальный» тест в этом случае не исключает наличие значимой коронарной болезни сердца. Поэтому может быть показан второй тест с меньшей дозировкой лекарств или без них в зависимости от того, на какой клинический вопрос надо ответить. Оценка результатов пробы с физической нагрузкой требует определения вероятности наличия коронарной болезни сердца до и после диагностического исследования у конкретного обследуемого больного. Следует непрерывно осуществлять регистрацию ЭКГ с распечаткой записей усредненного сигнала с заранее выбранными интервалами, обычно каждую минуту во время физической нагрузки и в течение 4-10 мин отдыха после нее. Результаты нагрузочной пробы обычно считаются положительными, если в любом отведении зафиксировано горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ. Такой дихотомический подход (т. е. положительный или отрицательный) достоин сожаления. Он вводит в заблуждение, поскольку при оценке значимости теста следует учитывать не только изменения на ЭКГ, но также и величину рабочей нагрузки, увеличение частоты сердечных сокращений и ответ артериального давления, а также клинический контекст. Было выдвинуто предположение, что изменения сегмента ST, связанные с частотой сердечных сокращений, являются более достоверными, описывая изменения наклона сегмента ST во времени. При проведении пробы на тредмилле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в Ваттах (Вт). Степень увеличения рабочей нагрузки составляет 20 Вт при длительности ступени в 1 мин, начиная с 20–50 Вт, но ее можно уменьшить до 10 Вт на каждой ступени у больных с сердечной недостаточностью или тяжелой стенокардией. Следует применять стандартный протокол, так как он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем. В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке этот стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и предсказании прогноза у больных хронической стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффекта лечения. Следует всегда регистрировать причину прекращения теста и симптомы, имеющиеся в этот момент, включая их тяжесть. Должны быть оценены время от начала пробы до возникновения изменений на ЭКГ и/или симптомов, общая длительность физической нагрузки, ответ артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также ход исчезновения изменений на ЭКГ после нагрузки. Стресс-тест с физической нагрузкой прекращают по усмотрению врача по одной из следующих причин:

1) ограничение в связи с появлением симптомов (например, боли, усталости, одышки); для повторных проб с физической нагрузкой. Рекомендуется применение шкалы Борга, позволяющей проводить сравнения;

2) сочетание симптомов, таких как боль, со значимыми изменениями сегмента ST;

3) причины, обусловленные безопасностью, такие как выраженные изменения сегмента ST (особенно подъем сегмента ST), аритмии или устойчивое падение систолического артериального давления.

3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ишемической болезни сердца ниже, чем у теста с физической нагрузкой, но можно выявить наличие ишемии миокарда, не провоцируемой физической нагрузкой. Амбулаторное электрокардиографическое (холтеровское) мониторирование ЭКГ редко добавляет важную клиническую информацию для определения диагноза хронической стабильной стенокардии к данным, полученным в результате теста с физической нагрузкой. Оценка изменений реполяризации с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой в соответствии с рекомендациями по выполнению электрокардиографии. Чаще всего используются записи, сделанные в двух или трех отведениях, которые должны включать биполярное грудное отведение V₅. Преимущество может иметь регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

4. Эхокардиография в состоянии покоя. Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы может включать фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.

5. Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография была разработана как альтернатива «классической» нагрузочной пробе с электрокардиографическим контролем и как дополнительное исследование для установления наличия или локализации ишемии миокарда во время стресса. По крайней мере 10–20 % больных, направляемых для оценки характера боли в грудной клетке, не в состоянии выполнить адекватный диагностический тест с ЭКГ при физической нагрузке. У этих больных стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой нагрузочную пробу с альтернативным физической нагрузке независимым способом стрессорного воздействия. Однако следует признать и тот факт, что у 5 % больных имеется недостаточное ультразвуковое окно и у 10 % больных, направляемых на добутаминовый стресс-тест, отмечаются результаты, не имеющие диагностической ценности (субмаксимальный негативный тест). Методология и интерпретация стресс-эхокардиографии были описаны в нескольких обзорах. Сердце подвергается нагрузке путем инфузии добутамина или подобных ему средств. Добутамин вводят внутривенно, начиная с 10 мкг/кг/мин в течение 3 мин, увеличивая на 10 мкг/кг/мин через каждые 3 мин, до максимальной дозы в 40 мкг/кг/мин, которую продолжают вводить на протяжении 6 мин. У больных, не достигших 85 % от максимальной для их возраста частоты сердечных сокращений, у которых отсутствуют симптомы или признаки ишемии, на более низкой стадии назначается атропин (иньекции по 0,25 мг до максимальной дозы в 1,0 мг), в то время как инфузия добутамина продолжается. На протяжении всей пробы мониторируют ЭКГ и каждую минуту регистрируют полную ЭКГ в 12 отведениях. Двухмерную эхокардиограмму непрерывно мониторируют на экранном дисплее, разделенном на 4 части, для совместного изучения изображений, полученных в состоянии покоя и во время нагрузки, и записывают на видео или на цифровом оборудовании. Нормальный миокард демонстрирует увеличение подвижности и толщины во время стресса, в то время как наличие ишемии распознается по снижению регионарного утолщения стенки сердца и преходящим локальным нарушениям ее сократимости. Следует признать и то, что для правильного толкования изменений движения стенки сердца на стресс-эхокардиограмме требуются большой опыт и компетентность. Необходимы оптимальное записывающее устройство и компьютерный дисплей (экран с четырьмя изображениями). В опытных руках этот метод может стать прекрасным средством для выявления локальных нарушений движения стенки сердца, обусловленных болезнью коронарных артерий.

6. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выполняется в сочетании с ограниченным симптомами тестом с физической нарузкой при использовании либо велоэргометра, либо тредмилля. Она является в какой-то мере более чувствительной и специфичной, чем определение наличия ишемической болезни сердца при помощи электрокардиографии во время физической нагрузки, и позволяет установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы. Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора. Больным, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение добутамина или аналогичные агенты. Третьим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых «нормальными» коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Облегчить интерпретацию результатов пробы могут полуколичественный анализ или томографическое изображение (SPECT – однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии миокарда такие же, как у стресс-эхокардиографии. Повышенное накопление таллия-201 в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.

7. Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в лежачем положении, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку с длительностью ступени от 3 до 5 мин. На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1–2 мин. У здоровых людей фиксируются нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка во время нагрузки.

8. Коронарная ангиография. Коронарная ангиография занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией. В настоящее время она является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца. Однако аутопсия и ультразвуковые исследования ясно продемонстрировали, что при использовании этого метода размеры атеросклеротической бляшки сильно недооцениваются. Коронарная ангиография связана с низким риском смерти (менее 0,1 %), и часто есть необходимость дополнить ее функциональными тестами.

Показания: принимая во внимание разработку новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, ее выполнение следует обсуждать в следующих состояниях:

1) тяжелая стабильная стенокардия (класс III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества), особенно если симптомы заболевания неадекватно отвечают на медикаментозное лечение;

2) хроническая стабильная стенокардия (I и II классы) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;

3) хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;