Текст книги "Атеросклероз"

5. Важным фактором риска развития атеросклероза и ИБС является сопутствующий сахарный диабет. Он обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью продукции инсулина (гормонопродуцирующими клетками поджелудочной железы), что приводит к серьезному нарушению способности организма к утилизации глюкозы – главного источника энергии в организме. Сахарный диабет встречается в двух формах. Сахарный диабет первого типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, обычно начинается в детском или подростковом возрасте, чаще в 12 лет. Болезнь возникает внезапно, и для поддержания жизни больному необходим инсулин. Сахарный диабет второго типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, развивается постепенно. Он может возникнуть в любом возрасте старше подросткового, но чаще в возрасте 50–60 лет. Для лечения диабета второго типа часто достаточно изменить образ жизни, в частности соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой в сочетании с лекарственной терапией или без нее, но некоторым больным все же требуются инъекции инсулина.

Обе разновидности сахарного диабета значительно повышают риск заболевания как мелких, так и крупных сосудов. Когда инсулин еще не был открыт и сахарный диабет не умели лечить с помощью таблеток, большинство больных умирали от диабетической комы, почечной недостаточности или инфекционных заболеваний. Сегодня смертность больных сахарным диабетом в 80 % случаев обусловлена атеросклерозом. При этом ишемическая болезнь сердца является главной причиной в 75 % случаев смерти от осложнений атеросклероза, а остальные 25 % умирают от инсульта или заболевания периферических сосудов. Если сравнить больных сахарным диабетом с людьми того же возраста, но не страдающих сахарным диабетом, вероятность смерти больных сахарным диабетом первого типа в 2–3 раза выше у мужчин и в 4–6 раз выше у женщин, страдающих сахарным диабетом второго типа, чем у тех, у кого сахарного диабета нет. Кроме того, атеросклероз и ИБС у больных сахарным диабетом развивается в более раннем возрасте. При сахарном диабете также значительно повышен риск заболевания глаз, почек и нервов, хотя поддержание глюкозы на уровне, близком к нормальному, может уменьшить риск таких заболеваний.

Почему у больных сахарным диабетом атеросклероз случается чаще и начинается раньше? Отчасти это обусловлено рядом основных факторов риска, свойственных большинству больных сахарным диабетом. Так, например, около трети больных сахарным диабетом первого типа и до половины больных сахарным диабетом второго типа страдают артериальной гипертензией, у 80 % больных сахарным диабетом второго типа отмечается ожирение, а более чем у 60 % больных сахарным диабетом второго типа уровень триглицеридов и холестерина ЛПИП повышен или уровень холестерина ЛПВП снижен. Повышенное содержание триглицеридов и пониженное содержание холестерина ЛПВП характерны для сахарного диабета, и при этом заболевании мелкие и плотные частицы ЛПИП встречаются в 2 раза чаще. У больных сахарным диабетом частицы ЛПИП легче окисляются. Однако повышенный риск атеросклероза при сахарном диабете обусловлен не только этими факторами.

Существует еще особый фактор, связанный с диабетом, который до сих пор остается загадкой. Устранение или уменьшение факторов риска, включая сам сахарный диабет, с целью снижения вероятности ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов играет очень важную роль для больных сахарным диабетом. Профилактические меры включают соблюдение предписанной диеты, физические упражнения, контроль массы тела и уровня глюкозы. Курение повышает риск смерти от болезней сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом, даже если они будут выкуривать в день меньше одной пачки сигарет. Некоторые медицинские эксперты рекомендуют больным сахарным диабетом добиваться более низких значений показателей, чтобы компенсировать их более высокий риск: так, например, у взрослых уровень триглицеридов натощак должен быть ниже 150 мг% (а не 200 мг%), а уровень холестерина ЛПИП ниже 100 мг% независимо от наличия или отсутствия атеросклероза.

6. Избыточная масса тела, ожирение. В большинстве экономически развитых стран избыточная масса тела стала распространенным явлением и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Причина этого – в большинстве случаев несоответствие между поступлением с пищей большого количества калорий и малыми энергозатратами вследствие малоподвижного образа жизни. Имеются достоверные данные, свидетельствующие о том, что избыточная масса тела способствует развитию многих хронических заболеваний сердца (ИБС), сахарного диабета, гипертонической болезни, желчно-каменной болезни, подагры. Выраженное ожирение вызывает нарушение функции дыхания, почек, приводит к нарушениям менструального цикла, атеросклерозу нижних конечностей, повышает риск хирургического вмешательства и развитие токсикоза беременности. Связь между избыточной массой тела и риском развития ИБС довольно сложная, так как, являясь самостоятельным фактором риска, избыточная масса тела повышает риск развития артериальной гипертонии, нарушений жирового обмена, сахарного диабета, которые в свою очередь являются факторами риска ИБС. Распространено мнение, что влияние избыточной массы тела на риск развития ИБС осуществляется не самостоятельно, а именно через эти факторы. Научные исследования показывают, что уменьшение массы тела сопровождается снижением уровня холестерина в крови, артериального давления и распространенности сахарного диабета. Избыточная масса тела как фактор риска ИБС привлекает большое внимание еще и в связи с тем, что она поддается коррекции без использования каких-либо лекарственных препаратов. Поддержание нормальной массы тела на протяжении всей жизни, по-видимому, в наибольшей степени связано с продлением жизни.

7. Психосоциальные факторы – объективная реальность, вне которой существование человека невозможно. За последние годы тщательному изучению подверглись особенности поведения людей и их влияние на развитие ишемической болезни сердца. Был выделен тип поведения людей (так называемый тип А), который ассоциируется с более частым развитием ИБС.

Поведение тип А представляет собой эмоционально-двигательный комплекс, наблюдающийся у людей, вовлеченных в бесконечные попытки сделать все больше за все меньшее время (люди с чувством дефицита времени, которое называют «болезнь торопливости»). У этих людей нередко проявляются элементы «свободно проявляющейся» враждебности, легко возникающей по малейшему поводу. У лиц с особенностями поведения типа А отмечены определенные симптомы. Так, чувство дефицита времени проявляется характерным выражением лица (напряжение и тревога), быстрыми горизонтальными движениями глазных яблок во время беседы, быстрым миганием, быстрой, часто прерывистой речью с элизией последних слов в предложениях. Эти люди часто выполняют одновременно несколько дел (читают во время бритья, еды и т. д.), во время беседы они тоже думают и о других делах, не уделяя всего внимания собеседнику. Они быстро ходят, едят, не любят после окончания еды сидеть за столом, им вообще трудно сидеть и ничего не делать. Проявлением враждебности у людей с поведением типа А являются характерное выражение лица, недружелюбный смех, неприятный громкий голос, частое использование нелитературных слов. Однако за 30 лет так и не удалось прийти к окончательному выводу о том, может ли тип личности определять или влиять на риск ИБС. Напротив, данные в пользу того, что повышенное содержание холестерина, повышенное артериальное давление и курение значительно повышают риск ИБС, очень убедительны. Не следует забывать, что снижение распространенности ишемической болезни сердца, наблюдаемое в последние десятилетия, не сопровождается снижением агрессии или стресса, вызванного жизненными потрясениями, но связано с проводимой органами здравоохранения широкой кампанией по пропаганде вреда курения и необходимости контроля артериального давления и содержания холестерина, а также совершенствованием лекарственных и технических средств, используемых в кардиологии.

Механизм, посредством которого осуществляется связь между эмоциональным стрессом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, достаточно сложен, но может быть связан с повышением потребности сердечной мышцы в кислороде в результате повышенной частоты сердечных сокращений и артериального давления. Такова роль стресса в развитии обострения ишемической болезни сердца – потребность в кислороде не удовлетворяется, и возникает ишемия участка сердечной мышцы, которая может вызывать боль (стенокардию) или приводить к отмиранию этой части сердечной мышцы (инфаркту). Наиболее часто этот эффект наблюдается у людей, страдающих атеросклерозом коронарных артерий, т. е. эмоциональный стресс может провоцировать стенокардию или инфаркт миокарда у тех, кто к ним предрасположен.

8. Отсутствие физической активности. В ХХ в., особенно во второй его половине, малоподвижный образ жизни стал массовым явлением. Это привело к резкому уменьшению энергозатрат, в результате чего ожирение и снижение физической активности привело к распространению артериальной гипертонии, сахарного диабета, повышению уровня холестерина в крови, каждый из которых является самостоятельным фактором риска атеросклероза и ИБС. Регулярные умеренные занятия физкультурой легко осуществимы и не требуют больших затрат (или вовсе не требуют никаких затрат) и при этом так полезны для здоровья. Помимо прочего, регулярные физические упражнения уменьшают риск болезни сердца, диабета, артрита, остеопороза и некоторых раковых заболеваний, снижают артериальное давление, стимулируют кровообращение, улучшают липидный профиль крови (при этом обычно наиболее значительно повышается уровень холестерина ЛПВП, но также снижается уровень холестерина ЛПИП и триглицеридов), позволяют контролировать массу тела (отчасти благодаря тому, что, занимаясь спортом, приходится обуздывать свой аппетит), способствуют устранению одышки, улучшают настроение, повышают внимание, сообразительность и продуктивность, снижают тревожность, улучшают пищеварение, повышают жизненный тонус, укрепляют мышцы и продлевают жизнь! В некоторых клинических исследованиях показано, что при плохой физической подготовке риск ранней смерти возрастает в той же степени, что и при курении. У людей, ведущих сидячий образ жизни, в 1,5–2,5 раза выше риск ишемической болезни сердца и на 30–50 % выше риск артериальной гипертензии. Физические упражнения оказывают профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями в течение 30 мин или больше 4 раза в неделю.

Если человек не привык к физическим нагрузкам, то внезапные перегрузки могут закончиться трагедией. Период приходящего риска – это время, потраченное на физические упражнения плюс 1 ч после прекращения этих упражнений. Считается, что один из 70 случаев инфаркта миокарда (в некоторых исследования 1 из 10) происходит в это время. Предполагают, что причины этого связаны с разрушением атеросклеротических бляшек и изменением активности тромбоцитов (что вызывает тромбоз – образование кровяных сгустков), возникающих при чрезмерных физических нагрузках. Эффект чрезмерной физической нагрузки подчеркивает, насколько важно обсуждать режим нагрузок со своим лечащим врачом и увеличивать нагрузку постепенно.

VI. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

1. Общие симптомы

Клиническая картина атеросклероза многообразна и зависит, конечно, от локализации поврежденных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий. Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает. Характерными внешними проявлениями атеросклероза, выявляемыми при осмотре, являются:

– признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (человек выглядит старше своих лет);

– раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);

– множественные ксантомы (пятна желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба, в области век). Эти пятна являются отражением нарушения обмена жиров (дислипидемии), часто сочетающиеся с образованием холестериновых желчных камней;

– вертикальная или диагональная складка на мочке уха (симптом Франка) – относительный признак, имеющий значение при уже установленном диагнозе атеросклероза.

Далее рассмотрим клинические проявления атеросклероза различных артерий

2. ИБС

Под ишемической болезнью сердца понимают острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях или их сужением в результате нарушения регуляции тонуса стенок сосуда. Однако не все случаи морфологически значительного атеросклероза ведут к клинически выраженным формам ИБС. Поэтому атеросклероз коронарных артерий (морфологическое понятие) не является синонимом ИБС (понятие клиническое).

Термин ИБС предложен в 1957 г. группой специалистов по изучению атеросклероза и ИБС. В 1959 г. Комитетом по сердечно-сосудистым заболеваниям и гипертонической болезни был принят термин «коронарная болезнь». Таким образом, оба термина являются синонимами. Следует отметить, что коронарная недостаточность, т. е. несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, может развиваться и при многих других заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, стеноз устья аорты, кардиопатии), но в этих случаях ее не относят к ИБС и рассматривают как осложнение или вторичный коронарный синдром в рамках соответствующих нозологических форм.

Впервые возникнув, ИБС часто приобретает хроническое рецидивирующее течение, обусловленное прогрессирующим течением коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. На определенном этапе она может иметь острое течение (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), а затем вновь принимает характер хронического течения – по типу стабильной стенокардии.

Классификация ишемической болезни сердца:

1. Стенокардия. Классическое описание стенокардии («грудная жаба») сделал Геберден в 1772 г.

2. Острый инфаркт миокарда. ИМ в 1909 г. описали В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско.

3. Постинфарктный кардиосклероз.

4. Другие острые и подострые формы ИБС, в том числе острая коронарная недостаточность, острая ишемическая дистрофия, внезапная смерть.

5. Другие клинические проявления:

– острая сердечная недостаточность, обусловленная ИБС;

– нарушения ритма сердца, обусловленные ИБС.

6. Бессимптомная форма ИБС: не имеет клинических проявлений, диагностируется только инструментальными методами исследования. Эту форму стали классифицировать, когда начали превентивно исследовать большие группы населения на факт наличия ИБС. Именно эта форма часто дебютирует острейшими состояниями.

Несмотря на успехи медицины, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от ИБС, среди мужчин в последние десятилетия продолжает значительно возрастать, особенно в индустриально развитых странах. Многие авторы отмечают «омоложение» ишемической болезни – увеличивается летальность среди мужчин в возрасте до 40 лет. Если 100 лет назад ИБС была медицинским курьезом, то в наше время она стала одной из главных причин смертности и заболеваемости населения цивилизованных стран. Летальность составляет 40 % по отношению ко всем другим заболеваниям. В общей сложности во всем мире от ИБС ежегодно умирают около 2,5 млн людей. Риск стенокардии возникает теперь на 13 лет раньше, чем у лиц предыдущего поколения. За последние десятилетия отмечается увеличение смертности в более молодых возрастных группах (35–44 года), особенно среди мужчин, что делает проблему ИБС весьма актуальной.

В связи с этим вполне понятно стремление проводить лечебные и профилактические мероприятия как можно раньше. Реализация этого связана с необходимостью раннего распознавания сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни.

Выявление истоков этих заболеваний, их доклинической стадии – задача чрезвычайно трудная. Наряду с клиническими данными, значительная роль принадлежит методам функциональной диагностики. Говоря о ранней диагностике атеросклероза, ИБС и артериальной гипертензии, нельзя не вспомнить образное выражение Лериша (1961 г.): «Болезнь – это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления – это почти второй акт».

Наличие, видимо, длительной бессимптомной фазы подтверждается тем, что около 50 % внезапно умерших лиц не имело клинических предвестников заболевания, а следовательно, и не лечились. Отсюда ясно, какие огромные резервы открываются при своевременном выявлении, учете и лечении больных этих нозологических групп.

Определение и патофизиология

Стенокардия – распространенное и инвалидизирующее заболевание. За последние годы была выяснена ее патофизиология и достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении. Однако единого мнения относительно оптимальной стратегии изучения и лечения этого заболевания нет. Кроме того, лечение стабильной стенокардии не подвергалось такому же тщательному изучению в крупных рандомизированных исследованиях, как, например, вмешательства при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Так, хотя много было достигнуто в сравнении положительного влияния различных способов лечения на симптомы заболевания, имеется относительный недостаток информации об их воздействии на прогноз.

В связи с этим специальная комиссия на основании заключений, полученных от широкого круга экспертов, попыталась выработать единое мнение в отношении наилучших современных подходов к лечению стабильной стенокардии с учетом не только их эффективности и безопасности, но также доступности и стоимости.

В 1772 г. W. Heberden ввел термин «стенокардия» для характеристики синдрома, при котором в грудной клетке отмечалось «ощущение сдавления и беспокойства», в особенности связанное с физической нагрузкой. Ему не удалось распознать ее сердечного происхождения, но в последующие несколько лет другие исследователи продемонстрировали поражение коронарных артерий сердца при аутопсии больных, которые при жизни испытывали такие симптомы. В настоящее время принято ограничивать применение этого термина случаями, при которых возникновение синдрома можно приписать ишемии миокарда, хотя аналогичные симптомы могут быть вызваны заболеваниями пищевода, легких или грудной клетки. В докладе специальной комиссии данный термин применяется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, связанной с поражением коронарных артерий, хотя признается существование и других важных причин стенокардии, таких как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия, что не должно быть упущено из вида.

Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде. Однако даже при стабильной стенокардии характер симптомов может время от времени значительно меняться в зависимости от таких факторов, как температура окружающей среды и эмоциональный стресс.

Стенокардия считается нестабильной в тех случаях, когда отмечаются внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины или стенокардия появляется впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое. Эта форма стенокардии часто связана с трещиной или разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях важными факторами являются повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

Многие больные, поступившие с симптомами стенокардии, не соответствуют приведенным выше определениям. Например, новые симптомы могут появиться в последние недели, но не прогрессировать. С патологической точки зрения они могут иметь черты как стабильной, так и нестабильной стенокардии, а прогноз заболевания может занимать промежуточное положение между этими двумя лучше охарактеризованными синдромами.

Стенокардия является вариантной или типа принцметалла, если приступ развивается спонтанно и сопровождается подъемами сегмента ST на электрокардиограмме. Такая стенокардия обычно ассоциируется с повышением тонуса коронарных артерий или их спазмом, и значит, может быть названа вазоспастической.

Термин «синдром Х» соответствует состоянию, при котором стенокардия сопровождается объективным свидетельством ишемии миокарда (таким как снижение сегмента ST на электрокардиограмме) при отсутствии несомненного коронарного атеросклероза или другого органического заболевания эпикардиальных коронарных артерий. Однако может присутствовать «заболевание малых сосудов».

Стенокардия возникает при нарушении равновесия между перфузией миокарда и его потребностями. Патологическим субстратом для такого нарушения почти неизменно является атероматозное сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр просвета коронарной артерии должен уменьшиться по меньшей мере на 50–70 % перед тем, как коронарного кровотока станет недостаточно для обеспечения метаболических потребностей сердца при физической нагрузке или стрессе. Однако значимость стеноза зависит не только от уменьшения диаметра просвета сосуда, но также от длины и количества стенозов. Кроме того, диаметр просвета артерии в области стенозов, особенно эксцентрических, непостоянен и может меняться при изменениях тонуса коронарных артерий вследствие локального сокращения или расслабления гладких мышц. Это может произойти в ответ на высвобождение различных гормонов и нейрогенные влияния. Очень редко спазм коронарных артерий может возникнуть при наличии практически нормальных коронарных артерий, но даже при этих обстоятельствах часто имеются небольшие атеросклеротические бляшки или повреждение эндотелия.

Несмотря на то что первоначальным фактором, вызывающим приступ стенокардии, может быть увеличение потребности миокарда в кислороде или уменьшение коронарного кровотока вследствие сужения сосуда в месте атероматозного сужения, последующий ряд событий неизменно ведет к сегментарной дисфункции и/или расширению левого желудочка, что вызывает снижение коронарного кровотока. К тому же укорочение времени диастолического наполнения сердца, обусловленное развитием тахикардии, и различные гормональные изменения могут привести к сужению коронарных сосудов. В то же время увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, которые обычно возникают после развития ишемии миокарда, приводят к дальнейшему повышению потребности миокарда в кислороде. Наконец, может изменяться не только тонус коронарных сосудов, но и сердце способно приспосабливать свои метаболические потребности. Хронические или возобновляющиеся эпизоды ишемии могут привести к адаптационному процессу в метаболизме миокарда, проявляющемся в его «гибернации», определяемой как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка.

Больные с коронарной болезнью сердца подвержены риску возникновения трещин или разрыва атеросклеротической бляшки. При разрыве бляшки обычно в том же самом месте наступает агрегация тромбоцитов, что может привести к дальнейшему ухудшению коронарного кровотока или даже к тромботической коронарной окклюзии. Кроме того, активированные тромбоциты в месте разрыва бляшки могут высвобождать ряд вазоактивных веществ, которые приводят к повышению вазомоторного тонуса или даже спазму. Клинический синдром, связанный с этими явлениями, может быть отнесен либо к нестабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.

Эпидемиология

Диагностика стенокардии до недавного времени в значительной степени зависела от получения типичного анамнеза. На основании таких данных достоверная оценка заболеваемости и распространенности стенокардии была затруднительна. В исследованиях по изучению распространенности стенокардии в популяциях для выявления сердечно-сосудистых заболеваний широко использовался опросник, разработанный G. Rose и Н. Blackburn. Однако при положительном ответе на вопросы опросника происходит переоценка распространенности стенокардии по сравнению с полученными врачом анамнестическими данными, причем особенно высокий процент ложноположительных ответов характерен для женщин более молодого возраста, как это было показано в популяционном исследовании, проведенном в Финляндии. О таком же и даже более высоком проценте ложноположительных ответов сообщалось и в других исследованиях. Результаты популяционных исследований с использованием различных методов сбора данных в странах с высокой или относительно высокой частотой коронарной болезни сердца показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается более чем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. У лиц обоего пола распространенность стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2–5% в возрастной группе 45–54 лет до 11–20 % в возрастной группе 65–74 года, а у женщин от 0,5–1% до 10–14 % соответственно. После 75-летнего возраста распространенность заболевания у мужчин и женщин почти одинакова. На основании этих исследований можно подсчитать, что в странах с высокой или относительно высокой частотой коронарной болезни сердца общее преобладание числа больных стенокардией может составить до 30 000-40 000 человек на 1 млн всего населения. У более половины больных стенокардией тяжесть симптомов серьезно ограничивает их повседневную активность и часто приводит к преждевременной утрате работоспособности.

Данные о заболеваемости стенокардией в популяциях главным образом базируются на результатах проспективных эпидемиологических исследований с повторными обследованиями изучаемых групп больных. При исследовании когорт больных, проведенном в семи странах на протяжении 10 лет, годовая частота возникновения стенокардии как единственного проявления коронарной болезни сердца у мужчин в возрасте от 40 до 59 лет составила в среднем 0,1 % в Японии, Греции и Хорватии, 0,2–0,4 % в Италии, Сербии, Нидерландах и США и 0,6–1,1 % в Финляндии. Эти показатели заболеваемости стенокардией в изучаемых когортах достоверно положительно коррелировали с уровнем смертности от коронарной болезни сердца. При 20-летнем динамическом наблюдении когорты больных, участвовавших в фремингемском исследовании, годовая частота возникновения неосложненной стенокардии среди мужчин составляла 0,3 % в возрастной группе от 45 до 54 лет, 0,8 % в возрастной группе от 55 до 64 лет, и 0,6 % – от 65 до 74 лет. Среди женщин эти возрастные показатели составляли 0,2 и 0,6 % соответственно. Стенокардия реже появлялась у мужчин, чем у женщин (37 против 65 %), но из-за более высокой частоты возникновения клинических проявлений коронарной болезни сердца у мужчин имелось различие в показателях заболеваемости стенокардией по полу у лиц моложе 65 лет.

У 1/2 больных стенокардия развилась после перенесенного впервые инфаркта миокарда, тогда как только у 1/5 перенесших первичный инфаркт миокарда стенокардия ему предшествовала. В 5-летнем динамическом наблюдении мужчин старше 40 лет, принимавших участие в проводимом в Израиле исследовании ишемической болезни сердца, годовой показатель возникновения неосложненной стенокардии в среднем составил 0,7 %. В исследовании, основанном на более чем 25-летнем опыте врача общей практики в Лондоне, были получены годовые показатели заболеваемости, близкие к таковым, наблюдаемым в исследованиях, выполненных в Фремингеме и в Израиле. Они равнялись 0,5 % у лиц старше 40 лет, были выше у мужчин, чем у женщин, и увеличивались с возрастом; различия показателей между мужчинами и женщинами с возрастом уменьшались.

Во многих высокоразвитых в промышленном и социально-экономическом отношении странах Европы и других континентов произошло снижение смертности от коронарной болезни сердца. Оно было самым выраженным у более молодых лиц в группах среднего возраста и, как оказалось, может быть объяснено частично реальным падением частоты возникновения заболевания, частично – улучшением его прогноза у уже заболевших. Однако эти благоприятные тенденции сопровождаются смещением основного бремени появления клинических проявлений коронарной болезни сердца, особенно более легких ее симптомов, в более старшие возрастные группы. Для стран с подобными тенденциями можно предсказать возрастание распространенности стенокардии в более старших возрастных группах. Это было подтверждено статистическими данными о заболеваемости для Англии и Уэльса, собранными Королевским колледжем врачей общей практики в 1981–1982 гг. и 1991–1992 гг. В течение 10 лет распространенность стенокардии увеличилась в возрастной группе от 65 до 74 лет на 63 % у мужчин и на 69 % у женщин, а в возрастной группе от 75 лет и старше – на 79 и 92 % соответственно.

Естественное течение и прогноз заболевания

Хроническая стабильная стенокардия характеризуется относительно благоприятным прогнозом у большинства больных. В нескольких исследованиях было показано, что смертность составляет в среднем приблизительно 2–3% в год. Еще 2–3% больных каждый год переносит несмертельный инфаркт миокарда. Однако имеются подгруппы лиц с более высоким риском заболевания: пациенты с выраженным нарушением функции левого желудочка, особенно при возникновении сердечной недостаточности. Другую небольшую подгруппу лиц с неблагоприятным прогнозом составляют больные со «злокачественной» коронарной анатомией: со стенозом основного ствола левой коронарной артерии или с очень проксимальными стенозами левой передней нисходящей артерии. Важной частью лечения является выявление больных высокого риска с тем, чтобы соответствующее вмешательство было направлено на улучшение прогноза.

В наше время на «естественное» течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромботического, гипотензивного и гиполипидемического видов лечения, их динамические результаты, а также процедуры по реваскуляризации, что придает заболеванию новое развитие, связанное с результатами проводимых вмешательств. Интенсивная модификация факторов риска может радикально изменить исход заболевания. Было показано, что снижение уровней липидов в крови с помощью диеты, статинов и других лекарственных препаратов или подвздошного шунтирования уменьшает частоту возникновения коронарных осложнений и необходимость в реваскуляризации. У больных стабильной стенокардией коронарный атеросклероз может прогрессировать бессимптомно, но обычно это происходит медленно. Ангиографически комплексные стенозы и стенозы с гладкими контурами прогрессируют с разной скоростью в том же самом коронарном русле, причем первые подвергаются изменениям быстрее, чем вторые. Долговременное прогрессирование заболевания может быть медленным и линейным, эпизодическим и быстрым или представлять собой комбинацию того и другого характера развития. У больных стабильной стенокардией, которым ранее была рекомендована коронарная ангиопластика и через 73 месяца была повторно сделана ангиограмма коронарных сосудов, «целевые» и «нецелевые» поражения прогрессировали быстро со сходной частотой (9 и 8 % соответственно), причем и те и другие способствовали появлению новых симптомов. Эти наблюдения показывают, что у больных стабильной стенокардией существуют стенозы коронарных артерий, которые могут быстро прогрессировать, и что осложнения со стороны атеросклеротической бляшки скорее, чем ее медленное линейное прогрессирование, могут иметь место в зоне стеноза. Эти данные также свидетельствуют о том, что прогрессирование заболевания, ведущее к появлению клинических симптомов или к его исходу, не обязательно бывает связано со степенью выраженности стеноза.