Текст книги "Атеросклероз"

4) больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства (восстановительная хирургия по поводу аневризмы аорты, бедренное шунтирование или операция на сонной артерии);

5) больные с серьезными желудочковыми аритмиями;

6) больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;

7) случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точки зрения.

Выполнение и интерпретация коронарной ангиографии должны быть безупречными. Полное обследование включает ангиокинографию левого желудочка в правой передней косой проекции в сочетании с вентрикулограммой в левой косой проекции. Это позволяет оценивать функцию левого желудочка, включая нарушения движения его стенки. Левая коронарная артерия обычно исследуется в пяти проекциях для получения оптимальной оценки каждого ее конкретного сегмента, а правая коронарная артерия – по крайней мере в двух проекциях. Следует избегать регистрации изображения накладывающихся друг на друга сегментов, и должны часто использоваться специфические левая и правая передние косые проекции с сильной каудальной ангуляцией. Интерпретация полученной артериограммы включает описание морфологии и тяжести поражений коронарных артерий наряду с описанием наличия коллатеральных сосудов. Большинство ангиографистов склонны переоценивать степень выраженности стеноза до инвазивного вмешательства и недооценивать остаточное сужение после лечения. Количественная коронарография сильно улучшает точность оценки стенозов коронарных артерий. В клинической практике оценка и даже в большей степени лечение стеноза на 50–75 % просвета коронарной артерии должны быть дополнены оценкой его физиологической значимости с помощью обычных маркеров ишемии. При диффузно суженном и/или малом сосуде предпочтительно не использовать процентное выражение степени стеноза, а оценивать абсолютную величину (в мм) минимального диаметра просвета сосуда (МДП). В общем, МДП менее 1 мм в проксимальном сосуде свидетельствует о наличии стеноза, ограничивающего кровоток, независимо от процентной величины сужения диаметра просвета.

Коронарная ангиография эволюционировала до рутинного способа обследования больных. Она позволяет получить большое количество данных для установления диагноза и оценки прогноза при ишемической болезни сердца. Тем не менее решение о проведении этого исследования должно основываться на клинических и физиологических данных, полученных в результате тщательного сбора анамнеза и свидетельств ишемии миокарда. У избранных больных дополнительную информацию о состоянии атеросклеротических бляшек и наличии или отсутствии внутрикоронарного тромбоза можно получить при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании. Измерение фракционного резерва кровотока является новым многообещающим методом оценки функциональной значимости стенозов. Эти методы еще продолжают изучаться.

Лечение

Цели лечения:

·улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти;

Для достижения этой цели должны быть предприняты попытки вызвать обратное развитие или остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, а также предупредить возникновение осложнений, особенно тромбоза. При этом существенную роль играют изменение образа жизни и прием лекарственных препаратов, но можно также защитить миокард, если увеличить его перфузию с помощью инвазивных методов;

·сведение до минимума или устранение симптомов.

В этом плане играют роль изменение образа жизни, прием лекарств и инвазивные вмешательства.

Общее ведение больных

Больных и их ближайших родственников следует проинформировать о природе стенокардии, значении диагноза и видов лечения, которые могут быть рекомендованы. Больного можно успокоить тем, что в большинстве случаев течение стенокардии улучшается при помощи надлежащего лечения. Во всех случаях следует оценивать наличие факторов риска, особенно курения и уровней липидов в крови. Особое внимание необходимо уделять тем аспектам образа жизни, которые могут способствовать развитию данного состояния и влиять на прогноз заболевания. Следует придерживаться рекомендаций, разработанных специальной комиссией по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике.

Курение

Следует отказаться от курения, поскольку имеется множество фактов, свидетельствующих, что у многих больных оно является самым важным обратимым фактором риска в генезе коронарной болезни сердца. Прекращение курения сильно улучшает как симптомы заболевания, так и его прогноз. Для отказа от своего пристрастия больные часто нуждаются в специальной помощи. Было доказано, что эффективным и безопасным способом, помогающим больным ишемической болезнью сердца бросить курить, является чрескожное введение никотина.

Диета

Больных следует поощрять придерживаться «средиземноморской» диеты, основой которой являются овощи, фрукты, рыба и домашняя птица. Степень выраженности необходимых изменений питания зависит от содержания общего холестерина (ЛПНП) в плазме крови и от других липидных нарушений. Тучным людям следует соблюдать диету, снижающую массу тела. Употребление алкоголя в умеренных количествах может быть полезным, но злоупотребление им опасно, особенно для больных с гипертонией или сердечной недостаточностью.

Гипертония, диабет и другие заболевания

Следует соответствующим образом лечить сопутствующие заболевания. Особое внимание следует уделять контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета. Оба состояния увеличивают риск прогрессирования коронарной болезни сердца, особенно если их плохо контролируют. Также следует корригировать анемию, если таковая имеется.

Физическая активность

Следует поощрять больных к физической активности в пределах своих возможностей, поскольку это может повысить толерантность к физической нагрузке, ослабить симптомы заболевания и оказать положительное влияние на массу тела, липиды крови, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Рекомендуя физическую нагрузку, необходимо учитывать индивидуальную общую физическую подготовленность и тяжесть симптомов. Руководством в выборе уровня, с которого можно начинать программу по физическим нагрузкам, может служить проба с физической нагрузкой. Подробные рекомендации по назначению физических нагрузок, а также по характеру активности во время отдыха и работы разработаны рабочей группой Европейского общества кардиологов по реабилитации больных с заболеваниями сердца.

Психологические факторы

Хотя роль стресса в генезе поражения коронарных артерий спорна, нет сомнений, что психологические факторы важны в провоцировании приступов стенокардии. Кроме того, установление диагноза стенокардии часто ведет к чрезмерной тревожности больного. Важным является разумное успокаивание, и для больных могут быть полезными различные способы релаксации, а также другие методы по контролю стресса. Соответствующие программы могут уменьшить потребность в лекарствах и оперативном вмешательстве.

Вождение автомобиля

В большинстве стран больным стабильной стенокардией разрешено управление автомобилем, за исключением вождения общественного или грузового транспорта. При вождении автомобиля следует избегать стрессовых ситуаций.

Половое сношение

Половой акт может спровоцировать приступ стенокардии. Здравый смысл диктует, чтобы он не требовал излишней физической или эмоциональной активности. Перед сношением полезно принять нитроглицерин.

Работа

Следует всегда проводить оценку физических и психологических факторов, имеющих отношение к работе больного человека (включая домашнюю работу). Больных следует по возможности убедить продолжать их профессиональную деятельность с соответствующими изменениями при необходимости.

Фармакологическое лечение больных с хронической стабильной стенокардией

Фармакологическое лечение стенокардии подразумевает как профилактику осложнений коронарного атеросклероза, так и уменьшение ее симптомов.

Предотвращение инфаркта миокарда и смерти

В последние годы стало очевидным, что лекарства, видоизменяющие содержание липидов или снижающие риск тромбоза, существенно улучшают прогноз заболевания, сокращая частоту возникновения, как инфаркта миокарда, так и смерти. В этом отношении эффективности нитратов и антагонистов кальция не продемонстрировано, но в крупных исследованиях было установлено, что, по крайней мере у больных, перенесших инфаркт миокарда, бета-блокаторы уменьшают смертность и частоту реинфарктов.

· Гиполипидемические препараты. Все больные стенокардией должны иметь липидный профиль. Скандинавское исследование по изучению выживаемости при использовании симвастатина показало, что препарат статинового ряда, назначаемый больным со стенокардией и уровнем общего холестерина в крови от 5,5 до 8,0 ммоль/л (от 212 до 308 мг/дл), cущественно снижает риск возникновения инфаркта миокарда, наступления смерти и уменьшает потребность в операции аортокоронарного шунтирования. Подтверждающие факты из других исследований предполагают успех вмешательства даже при более низком уровне липидов. Имевшиеся опасения в отношении риска снижения уровня липидов в настоящее время уменьшились. Показания к лекарственной терапии зависят от общего риска для больного. Если с помощью диеты не удается снизить содержание холестерина, следует назначить гиполипидемические препараты с целью уменьшения уровня общего холестерина ниже 5,0 ммоль/л (192 мг/дл) и холестерина ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор режима гиполипидемического лечения будет зависеть от показателей липидного профиля.

·Аспирин. Обзор результатов исследований антитромбоцитарных агентов у 3000 больных со стабильной стенокардией выявил снижение частоты сосудистых осложнений на 33 %. Рекомендуется рутинное назначение аспирина при отсутствии противопоказаний в дозе 75-160 мг в день.

· Заместительная гормональная терапия. Данные эпидемиологических исследований предполагают наличие положительного влияния заместительной гормональной терапии у больных без явных признаков коронарной болезни сердца. Несмотря на небольшое количество данных о пользе и безопасности применения заместительной гормональной терапии у больных стенокардией, нет оснований не использовать эти препараты у больных с ишемической болезнью сердца при наличии показаний.

· Антиоксиданты. Положительные с теоретической точки зрения действия антиоксидантной терапии еще не были подтверждены соответствующими исследованиями. Перед тем как этот вид лечения может быть рекомендован больным стенокардией, необходимо проведение дальнейших исследований.

· Препараты для уменьшения симптомов. Для контроля симптомов при хронической стабильной стенокардии применяются три основных класса лекарственных препаратов: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция. Все эти препараты, назначаемые в соответствующей дозировке, могут быть эффективными в этом плане, но имеется существенное и в значительной мере непредсказуемое различие в ответе на их применение и в побочных эффектах. Цели антиангинального лечения заключаются в уменьшении потребности миокарда в кислороде или в повышении его перфузии. Часто можно достигнуть обеих целей.

· Нитраты, принимаемые сублингвально, действуют быстро, т. е. в течение нескольких минут, и их эффект длится около 30–45 мин. Выраженное ослабление симптомов является результатом расширения вен, уменьшения постнагрузки и коронарной дилатации. Для хронического профилактического использования было разработано много систем по доставке нитратов в организм. Однако стало очевидным, что у больных может развиться по крайней мере частичная толерантность к этой терапии. Использование перерыва в приеме нитратов является эффективной мерой для предотвращения развития толерантности, хотя в некоторых случаях в это время может возникнуть рикошет симптомов. Этого можно избежать путем одновременного назначения антиангинального препарата другого класса. Нитраты не оказывали влияния на заболеваемость и смертность на протяжении 4–6 недель после инфаркта миокарда в исследованиях ISIS-4 и GISSI-3. Длительных исследований нитратов у больных с хронической стабильной стенокардией не проводилось. Основным побочным действием нитратов является головная боль, которая может быть мучительной, но имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения приема препаратов. Другие побочные явления включают внезапное покраснение лица и шеи и обморок. Нитраты особенно показаны для быстрого уменьшения или предотвращения приступа стенокардии, а также представляют ценность при длительном применении у больных с сердечной недостаточностью или с противопоказаниями к приему бета-блокаторов. Они часто (но не всегда) эффективны у больных с вазоспастической стенокардией и при синдроме Х.

· Бета-блокаторы действуют главным образом путем блокирования бета1-рецептора. «Неселективные» бета-блокаторы блокируют также бета 2-рецептор, но даже «селективные» бета-блокаторы оказывают некоторое воздействие на данный рецептор, особенно при более высоких дозах. Блокада бета 1-рецептора уменьшает частоту сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда, что ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде и таким образом уменьшению тяжести ишемии. Все бета-блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы. У больных с астмой, заболеванием периферических сосудов и инсулинозависимым сахарным диабетом обычно предпочтительны селективные бета-блокаторы, хотя при этих состояниях они не совсем безопасны. Некоторые недавно созданные агенты вызывают периферическую вазодилатацию и могут быть более полезными в случаях заболевания периферических сосудов. Основные побочные эффекты включают тяжелую брадикардию, гипотонию, бронхоспазм и в редких случаях сердечную недостаточность, однако они не типичны при соответствующем отборе больных. К менее выраженным побочным проявлениям, которые могут пройти нераспознанными, если их специально не искать, относятся усталость, утомляемость, кошмарные сновидения и похолодание конечностей. Влияние бетта-блокаторов на прогноз стабильной стенокардии в крупном исследовании специально не изучалось. Однако у одной трети больных, принимавших участие в исследованиях по изучению этих агентов после перенесенного инфаркта миокарда, в анамнезе имелась стенокардия. В объединенном проекте по изучению бета-блокаторов сообщалось о достоверном снижении смертности у этой подгруппы больных, и кажется разумным предположить, что бета-блокаторы имеют потенциал по предотвращению смерти, особенно внезапной, а также развития инфаркта миокарда даже в случаях, когда инфаркт ранее не переносился. Бета-блокаторы необходимы при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих более чем самые легкие формы стенокардии. Они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.

· Антагонисты кальция вызывают расширение коронарных и периферических сосудов. Кроме того, расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки наряду с негативным инотропным эффектом некоторых из агентов снижают потребность миокарда в кислороде. Хотя широко доступны различные лекарственные формы двух прототипов папавериноподобных и бензотиазепиноподобных антагонистов кальция – верапамила и дилтиазема, большинство текущих разработок включают аналоги класса нифедипиноподобных дигидропиридинов. Антагонисты кальция представляют собой разнородную по структуре группу соединений, имеющих важные различия в фармакологическом действии. Верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки. Дигидропиридины, как, например, нифедипин и амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Так же как и другие антагонисты кальция, эти лекарственные средства оказывают отрицательное инотропное действие, которое, однако, менее выражено, чем у верапамила. Влияние дилтиазема такое же, как и у верапамила, хотя он оказывает менее выраженное воздействие на функцию левого желудочка. В целом антагонисты кальция следует использовать с осторожностью у больных с сердечной недостаточностью или с нарушенной функцией левого желудочка, хотя некоторые дигидропиридины пролонгированного действия, такие как амлодипин, могут быть в этом плане более безопасными. Было показано, что в отличие от бета-блокаторов антагонисты кальция не снижают смертности после инфаркта миокарда, хотя имеются некоторые данные, свидетельствующие о способности верапамила и дилтиазема уменьшать риск возникновения повторного инфаркта. Выражалась озабоченность по поводу безопасности антагонистов кальция, особенно кратковременно действующих препаратов. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда бета-блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

· Другие препараты. Молсидомин принадлежит к недавно открытому классу сидониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином. Молсидомин, как оказалось, действует медленнее, чем нитраты, но его эффект длится дольше. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении. Метаболические агенты, такие как триметазидин, могут также оказаться полезными.

Комбинированное лечение

Многие, но отнюдь не все исследования продемонстрировали дополнительные положительные антиангинальные эффекты при сочетании бета-блокатора с антагонистом кальция или нитратом пролонгированного действия. Однако при комбинированном использовании бета-блокатора и верапамила или дилтиазема необходимо соблюдать осторожность, особенно если имеются данные о наличии нарушения проводимости или дисфункции левого желудочка. Кроме того, антагонисты кальция можно сочетать с нитратами пролонгированного действия. Эффекты одновременно принимаемых лекарств могут быть обусловлены дополнительным снижением произведения частоты сердечных сокращений на величину артериального давления как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке, но результаты исследования IMAGE предполагают, что польза от добавления нового препарата может быть связана скорее с увеличением числа лиц, реагирующих на лечение, чем с комбинацией лекарств самой по себе. Кроме того, синергизм двух классов лекарственных средств может устранить потенциально неблагоприятные эффекты каждого из них. Имеется мало данных для того, чтобы поддержать современную моду использовать комбинацию из трех препаратов. В самом деле, как подчеркивал М. Tolins, «максимальная» терапия не обязательно является оптимальной.

Выбор антиангинального препарата

Всем больным следует предлагать коротко действующие формы нитратов либо сублингвально, либо в виде аэрозоля. Эти лекарства можно применять не только для лечения острого эпизода стенокардии. Они особенно полезны при профилактическом назначении для предупреждения возникновения приступа, например перед физической нагрузкой. Выбор лечения первого ряда с профилактической целью зависит от лежащего в основе преобладающего патофизиологического процесса, функции левого желудочка и сопутствующих состояний. Больным с явной стенокардией напряжения следует предложить бета-блокатор, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих обстоятельствах, хотя их следует избегать при наличии значимой дисфункции левого желудочка. При дисфункции левого желудочка имеют ценность нитраты; в этих случаях могут быть также с осторожностью назначены бета-блокаторы и некоторые избирательные сосудистые дигидропиридины пролонгированного действия. Больных астмой и поражением периферических сосудов лучше всего лечить нитратом пролонгированного действия или антагонистом кальция, хотя могут быть с осторожностью назначены и селективные бета-блокаторы. Как упомянуто выше, было продемонстрировано, что различные комбинации бета-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны в тех случаях, когда монотерапия не является эффективной, но возможно лучше оценить другой принимаемый изолированно препарат до начала комбинированного лечения.

Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика

ЧЧКА широко используется при лечении стабильной стенокардии. C 1977 г., когда Gruntzig внедрил ЧЧКА в практику, количество процедур стремительно выросло и частота ангиопластики превзошла частоту операций коронарных артерий шунтирования (ШКА). Такое драматическое увеличение является главным образом результатом значительных изменений в методике процедуры, применяемых материалах и критериях выбора стенозов для вмешательства. Внедрение усовершенствованных систем визуализации также способствовало отмеченному выраженному улучшению результатов. В большинстве случаев процедура осуществляется с помощью баллона, вводимого по проволочному проводнику. При отдельных типах стенозов могут быть предпочтительны альтернативные методы. Большие объемные, а также эксцентричные стенозы являются хорошими показаниями для атерэктомии. Разрушение (абляция) бляшек с помощью ротаблятора наиболее эффективно при лечении твердых, фиброкальцинированных стенозов, стенозов устья артерий и их диффузного поражения. Имевшийся ранее энтузиазм по отношению к лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости вспомогательной баллонной ангиопластики и высокой частоты рестенозов. Напротив, в коронарной инвазивной кардиологии все чаще и чаще используются внутрисосудистые протезы (стенты). Возможность лучшего раскрытия стентов и новые методы ведения больных после их имплантации повысили безопасность стентирования коронарных артерий и привели к низкому риску развития подострого тромбоза и сосудистых осложнений. Стенты заметно снизили потребность в экстренном ШКА, частоту возникновения инфарктов миокарда после данной процедуры, а также частоту рестенозов.

Успех и степени риска

У больных со стабильной стенокардией, подходящих с анатомической точки зрения, успех процедуры достигается в 95 % случаев. Показатель смертности составляет менее 0,2 % у больных с однососудистым поражением и 0,5 % в случаях многососудистого заболевания. Потребность в экстренном аортокоронарном шунтировании в настоящее время составляет менее 1 % с тех пор, как появились стенты. Частота возникновения инфаркта миокарда, распознаваемого по образованию новых зубцов Q, составляет в настоящее время менее 1 %. Таких результатов можно достичь за короткий период госпитализации. Кроме того, использование небольших катетеров (размером № 6 по французской шкале измерения) позволяет лечить простые стенозы в дневных стационарах. Больные быстро возвращаются к работе.

Рестеноз

Он остается главным предметом озабоченности. Он встречается при контрольных ангиографических исследованиях в 35–40 % случаев. В некоторых случаях рестеноз определяют по возобновлению симптомов, но он может протекать совершенно бессимптомно и выявляться только с помощью систематически проводимой ангиографии. Неинвазивные тесты не являются очень предсказующими (предсказующая ценность составляет 50 % при положительном результате), но имеют хорошую отрицательную прогностическую ценность (93 %). Существует два основных механизма рестеноза: хроническое спадение артерий (ремоделирование) и пролиферация неоинтимы (процесс заживления). Более чем в 50 рандомизированных многоцентровых исследованиях лекарственные средства не смогли предотвратить пролиферацию неоинтимы, по-видимому из-за своего влияния только на один (относительно ограниченный) из механизмов. Процесс ремоделирования можно предотвратить с помощью имплантации стента, которая значимо снижает частоту рестенозов у больных со стабильной стенокардией и диаметром сосудов от 2,6 до 3,4 мм. Сочетание имплантации стента с локальным или общим введением лекарственного препарата может привести в ближайшем будущем к выраженному снижению частоты рестенозов. Когда у больного отмечаются возобновление боли в грудной клетке и значимый рестеноз, может быть выполнена повторная ЧЧКА в сочетании с имплантацией стента или без нее. Риск этого повторного вмешательства низкий, а частота успешного выполнения высокая.

Сравнение ЧЧКА и медикаментозного лечения

До сих пор нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе ЧЧКА перед медикаментозным лечением по отношению к риску возникновения инфаркта миокарда или смерти у больных с хронической стабильной стенокардией. Следовательно, решение вопроса о проведении ЧЧКА у таких больных зависит от ожидаемого преимущества, которое может быть получено в отношении симптомов стенокардии. Для изучения данного вопроса было предпринято несколько сравнительных исследований. В рандомизированном исследовании ACME по сравнительной оценке ЧЧКА и медикаментозного лечения при изолированном поражении передней нисходящей коронарной артерии, ЧЧКА снизила частоту возникновения симптоматической ишемии и была связана с большей встречаемостью нормальных результатов нагрузочной пробы на тредмилле. Тем не менее приступы стенокардии отсутствовали у 48 % больных, леченных медикаментозно, в сравнении с 64 % больных, подвергнутых ЧЧКА, и ЧЧКА была связана с более высокой частотой осложнений и более высокой стоимостью.

Операция шунтирования коронарных артерий

Эту операцию признают очень эффективным методом реваскуляризации миокарда. Операция на коронарных артериях является в настоящее время воспроизводимой и технически точной процедурой. Выживаемость больных и отсутствие осложнений в значительной степени зависят от внимания к техническим деталям. Операцию шунтирования коронарных артерий обычно выполняют в условиях экстракорпорального кровообращения с применением насосного оксигенатора, хотя все чаще используют менее инвазивные технические приемы. Применяют ряд методов по уменьшению периоперационной ишемии миокарда и многочисленные стратегии по защите миокарда.

Шунты для операции шунтирования коронарных артерий. Доступно несколько аутогенных шунтов. Все еще широко используют длинную подкожную вену ноги, но по мере возможности предпочтение отдают артериальным трансплантатам, поскольку их долговременная проходимость превышает таковую у трансплантата подкожной вены ноги. Левую внутреннюю грудную артерию включают почти во все процедуры шунтирования левой коронарной артерии. Можно также использовать правую внутреннюю грудную артерию. Кроме того, может обсуждаться применение других шунтов, таких как правая желудочно-сальниковая и нижняя надчревная артерии. Эндартерэктомию наиболее часто оставляют в запасе для сосудов с дистальным поражением, не подходящих для создания дистальных шунтов. Это метод чаще всего используют на правой коронарной артерии непосредственно перед «крестом» или после него. Было показано, что эндартерэктомия связана с более высокой периоперационной летальностью и возникновением инфаркта миокарда при том, что часто наблюдается более низкая долговременная проходимость шунта.

Риск и осложнения. Основные внутригоспитальные осложнения в значительной степени зависят от распространенности поражения сосудов, функции левого желудочка и сопутствующих заболеваний (почечная или дыхательная недостаточность). Внутригоспитальная летальность составляет 1 % при однососудистом заболевании и увеличивается до 4–5% при многососудистом поражении в сочетании с нарушенной функцией левого желудочка. Возникающий в периоперационный период инфаркт миокарда, характеризующийся появлением новых зубцов Q, может отмечаться в 4–5% случаев.

Сравнение ШКА с медикаментозным лечением

S. Yusuf и соавторы предприняли систематический анализ исходов лечения у 2649 больных, которым произвольно назначали ШКА или лекарственную терапию по поводу ишемической болезни сеpдца, в 7 отдельных исследованиях, проведенных в период с 1972 по 1984 гг. Этот мета-анализ показал, что ШКА позволило снизить смертность у больных с поражением ствола левой коpонаpной артерии, а также у других больных с относительно высоким риском, как, например, с тpехсосудистым поpажением в сочетании с наpушенной функцией левого желудочка.

Сравнение ЧЧКА с ШКА

Эти две фоpмы инвазивного вмешательства сpавнивались в пяти кpупных pандомизиpованных исследованиях, главным обpазом у больных с многососудистым заболеванием. Три исследования были выполнены в Европе (исследования RITA, GABI и CABRI), а два – в США (EAST и BARI). Только в одном исследовании (RITA) сравнивались результаты применения ЧЧКА и АКШ у больных с однососудистым поpажением. Результаты этих исследований являются сходными и согласующимися дpуг с дpугом: оба метода pеваскуляpизации миокаpда были связаны с аналогичным pиском смеpти и не смеpтельного инфаpкта миокаpда, хотя исследования не обладали достаточной статистической мощностью для выявления небольших pазличий между двумя методами или pазличий между особыми подгpуппами больных. ШКА включала в себя более длительный срок госпитализации и более продолжительный период выздоровления, но в дальнейшем у больных pеже отмечалась стенокаpдия и им тpебовалось меньше антиангинальных пpепаpатов. ЧЧКА является более простым методом, не тpебующим тоpакотомии, общей анестезии, без опасности внутрибольничной инфекции, но впоследствии больные, особенно женщины, более веpоятно имели стенокаpдию, принимали антиангинальные препараты и подвергались новым процедурам реваскуляризации. В исследовании BARI среди диабетиков, лечившихся инсулином или пероральными препаратами, были отмечены достовеpно более низкие показатели смертности в течение 5 лет после ШКА, чем после ЧЧКА (19 % пpотив 35 %, p ‹ 0,02). Напротив, смертность среди диабетиков, не принимавших лекарств, составляла 9 % пpи обоих способах лечения. В течение 2 лет стоимость схемы лечения, начинавшегося с ЧЧКА, составляла около 80 % от стоимости лечения, основанного на ШКА. При оценке результатов этих исследований необходимо принимать во внимание тот факт, что все они были относительно краткосрочными и в отдаленном периоде, веpоятно, будут необходимы дополнительные инвазивные вмешательства в обеих группах больных из-за прогрессирования коpонаpной болезни сеpдца. Высокий риск повторного ШКА может в дальнейшем стать важной проблемой, в то время как ангиопластику следует считать процедурой с низким pиском, которую можно повторять.