Текст книги "Аутоагрессия, суицид и алкоголизм"

Глава 2
Аутоагрессивность: теория и представленность в клинике

«Мы собрались здесь сегодня по прискорбному поводу: в семье скончался отец, дядя повешен и, должно быть, угодил в преисподнюю».

(Б. Шоу. «Ученик дьявола»)

Понятие аутоагрессивности как намеренной (осознаваемой или неосознаваемой) активности, направленной на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989), в научной медицинской (психиатрической и психологической) литературе изучается с нескольких позиций: биологической, клинико-описательной и психологической.

Биологическая основа аутоагрессивности как клинического феномена подтверждается многочисленными данными, свидетельствующими о наличии этого синдрома при заболеваниях, имеющих наследственную природу. Синдром аутоагрессивности встречается в клинике болезни Леша-Нихана, при заболеваниях, имеющих недостаточно изученный этиопатогенез и «накапливающихся» в семьях, как при болезни Жиля де ля Туретта (Robertson, Eapen, van-de-Wetering, 1995). Самоповреждения и суицидальные акты на фоне базального дефицита серотонина нередки при эндогенных депрессиях, имеющих выраженный наследственный компонент. Однако депрессивный симптомокомплекс не характерен, например, для эректильных форм олигофрений, в клинике которых наблюдается самый разнообразный спектр аутодеструктивной активности (больной расцарапывает себя, бьется головой о стену), корригируемый блокаторами катехоламинов и дофамина – нейролептиками. По мнению некоторых авторов (Mann et al., 1986; Mann, 1987), высокий риск аутоагрессии и суицида имеют люди с наследственно низкими уровнями 5-оксииндолуксусной кислоты в спинно-мозговой жидкости, а также со снижением пресинаптической серотонин-2– и β—адренергической активности. Подтверждением указанных гипотез служит благоприятное действие на аутоагрессивную симптоматику карбоната лития, ингибиторов всасывания серотонина – хлорпромазина, имипрамина, амитриптилина, ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина и сертралина) – своеобразных корректоров аутоагрессивных суицидальных тенденций и антисоциального поведения (Mann, 1987; Jick, Dean, Jick, 1995). Вместе с тем другие авторы (Akiskal, McKinney, 1973) указывают, что различные стрессовые факторы, вызывая характерные для депрессии биохимические изменения, приводят к АП и суициду независимо от имеющейся генетической предрасположенности.

Клинико-описательные подходы базируются на психосоматических исследованиях различных нозологических форм, ассоциированных с аутоагрессивным поведением, а также исследованиях подобного поведения в рамках психической патологии.

Ряд исследований посвящен выявлению связи суицидального поведения с соматической патологией, особенно в старческом возрасте (Erlemeier, 1988; Bron, 1989). Агамирзоев и Султанов (1987) считают, что решающую роль при старческих суицидах, играет не физическое страдание само по себе, а изменение отношения человека к возможности выздоровления и бесперспективная картина будущего.

Среди конкретных нозологических форм, имеющих в клинике повышенную представленность аутоагрессивной составляющей, называют язвенную болезнь (Амбрумова, Руженков, 1997; Hawton, 1987), сосудистую патологию – гипертоническую болезнь и атеросклероз (Бровина, Кутько, 1991; Stenager et al., 1992). Несколько иные мотивы – мотивы безысходности – лежат в основе аутоагрессивных актов у пациентов онкологических клиник и больных ВИЧ-инфекцией (Бажин, Гнездилов, 1983; Hawton, 1987). Клагсбрун (Klagsbrun, 1984), помимо больных алкоголизмом и наркоманией, выявляет аутоагрессивное поведение у пациентов с почечной недостаточностью, которые избегают диализа, с ювенильным диабетом, которые «забывают» делать инъекции инсулина, больных миастенией, которые не хотят пользоваться автоматическими приспособлениями для передвижения, а также у эмзематиков, продолжающих курить. В основе подобных поведенческих форм он видит грандиозность и нарциссизм, при которых «Я – выше опасности!»

В клинике психических болезней аутоагрессивные тенденции представлены наиболее разнообразно и изучаются в рамках различных нозологических форм (Прозоров, 1915; Цупрун, 1986; Лапицкий, Ваулин, 1997). Наибольшее число работ посвящено изучению суицидальной активности при психической патологии. По мнению Хендина (Hendin, 1989), самоубийства совершает минимальное число людей, не имеющих психиатрического диагноза. Есть сведения о 87 % летальных суицидов, совершенных лицами с психической патологией (Пелипас, 1970), и даже о 90 % (Isacsson, Bergman, Rich, 1996). Высокий риск суицидов и связанное с этим снижение продолжительности жизни на 20 % отмечают у больных шизофренией (Мельтцер, Фатеми, 1996; Fujimory, Sakaguchi, 1986). При шизофрении выявлены тяжелые самоповреждения, совершенные в основном по бредовым мотивам или под воздействием императивных галлюцинаций, такие, как перерезание горла, ампутация конечностей или ушей, самоизбиения, кожные ранения, самосжигание, ампутация половых органов и молочных желез, самоповреждения глаз (Coons, Ascher-Svanum, Bellis, 1986; Rogers, Pullen, 1987). Отметим, что самоослепление некоторыми авторами (Rogers, Pullen, 1987) признается эквивалентом самокастрации и суицида. У больных эпилепсией риск суицида в 4–5 раз выше, чем в общей популяции, возрастая в 25 раз у больных с височной локализацией очага (Barraclough, 1987). Значительное количество исследований посвящено суицидальному поведению при аффективных психозах – эндогенных, органических, позднего возраста (Шамиев, 1988; Khan et al., 1993; Lester, 1993), а также при реактивных, маскированных и ситуационных депрессиях, депрессивных и ситуационных реакциях (Конончук, 1983, 1990; Амбрумова, Вроно, 1985; Рутц, 1995; Войцех, Скибина, Паршин, 1998), различного рода личностной патологии (Личко, 1983; Ситченко, 1991; Casey,1989). Наблюдается садомазохистическое личностное расстройство, при котором чрезмерное чувство вины облегчается за счет своих собственных унижений и боли. Описывают также личностное расстройство с самопоражением, при котором субъекты выбирают партнеров для контактов и ситуации, ведущие к разочарованию, неудаче или плохому обращению; на позитивные личные события эти пациенты отвечают депрессией, чувством вины или поведением, вызывающим боль (например, несчастный случай). Диагностические критерии данного личностного расстройства подтверждаются далеко не всеми клиницистами, поэтому пользоваться ими в широкой медицинской практике следует с определенными оговорками. По этой причине они не вошли в основную часть известных психиатрических классификаций (DSM-IIIR, DSM-IV, ICD-X), хотя в большинстве своем они входят в критерии зависимых и пассивно-агрессивных расстройств личности (Каплан, Сэдок,1994). Помимо указанных личностей, высокий аутоагрессивный потенциал в сравнении с общей популяцией демонстрируют так называемые пограничные личности (Ozsvath, 1990).

С точки зрения личностной синдромологии (а не нозологии) описываются специфические аутоагрессивные симптомокомплексы, которые могут встречаться в клинике эндогенных психозов, неврозов и психопатий. К ним относят синдром нервной анорексии, при которой смертность выше, чем в общей популяции и популяции психически больных (Sullivan, 1995), некоторые криминалистические синдромы – «опосредованное самоубийство», когда лицо совершает тяжкое преступление в надежде на смертельный приговор суда (Пелипас, 1970), поведение жертвы (Karptman, 1968; Sansonnet-Hayden et al., 1987), изучаемое в разделе виктимологии криминальной психологии, симулятивное поведение в условиях ограничения свободы (демонстративные и манипулятивные самоповреждения), некоторые психосоматические синдромы, связанные с переживанием хронического болевого синдрома (Харди, 1988; Cole, 1993), хирургическая и стоматологическая «наркомания» и синдром Мюнхгаузена (Харди, 1988), синдром булимии и некоторые формы дромомании (Андрезиня, Сынева, 1998). Многие авторы склонны считать предрасположенность к травмам и увечьям особой аутоагрессивной личностной характеристикой. «Травматическая» личность, по их мнению, – это личность, отвергающая авторитеты, недисциплинированная и нетерпеливая, со склонностью к риску, относительно молодого возраста, с низкими интеллектуальными способностями, антисоциальным поведением, психическими отклонениями и частыми депрессивными эпизодами (Конечный, Боухал, 1983). Аутоагрессивный компонент содержится в подростковых реакциях имитации и присоединения (Личко, 1983; Попов, 1994), в поведении жертв сексуального и физического насилия (Stone, 1993), а также у лиц с посттравтатическими стрессовыми расстройствами (Davidson et al., 1991) и нетрадиционным сексуальным поведением (Irwin, 1993). Выделяют личностей с так называемым «рискованным модусом поведения» в молодом возрасте, к которому относят (1) поведение, приводящее к намеренным или непреднамеренным повреждениям,(2) курение табака, (3) злоупотребление алкоголем и наркотиками, (4) сексуальные эксцессы, (5) нездоровое пищевое поведение, (6) физическую неактивность (пассивность) (Kannet al., 1996). В. Е. Пелипас (1970) диагностирует у психопатических личностей астенического и истерического типов «суицидоманическое развитие» и парасуицидальные акты по типу экспериментирования с самим собой.

Вместе с тем единичны подробные, системные работы, классифицирующие различные типы и формы проявлений аутоагрессивности. Р. Конечный и М. Боухал (1983), предлагая концепцию самоумерщвления, относят к последнему а) самоубийство, связанное с импульсивным, скачкообразным поведением без борьбы мотивов, с психозами, с детским и демонстративным поведением, суицидальную активность, заканчивающуюся нежелательной смертью; б) самоубийство в обычном смысле слова и самопожертвование без идейных причин (для получения страховки); в) самопожертвование по идейным соображениям. К суицидальной активности, не закончившейся смертью, эти авторы относят а) действительные суицидальные попытки (парасуициды); б) тревожную и «нажимную» целенаправленную суицидальную активность.

Заслуживают внимания работы Н. В. Агазаде (1987, 1989), автор призывает изучать суицидальные феномены без отрыва от других форм аутоагрессивности, поскольку между отдельными разновидностями аутоагрессивного поведения существует причинно обусловленная взаимосвязь и прослеживаются определенные закономерности перехода их друг в друга. Он различает физическую, психическую, социальную и духовную аутоагрессию, проявляющуюся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях. К изоморфным проявлениям аутоагрессивного поведения, носящим неосознанный характер, он относит чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, сексуальные эксцессы, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, переедание без гедонистических чувств, многие случаи нозофилии, самолечения, нервной анорексии и аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях.

Психологическая модель аутоагрессивного поведения включает три наиболее интересных и продуктивных, с точки зрения психотерапии, подхода: психоаналитический, поздний аналитический и бихевиоральный.

Теоретики психоанализа вслед за З. Фрейдом (1990, 1994) и В. Штекелем (см.: Рязанцев, 1994) рассматривают аутоагрессивное поведение и суицид как феномены, изначально присущие психике (Stillion, McDowell, 1996), как бессознательную враждебную направленность на интроецированный любовный объект. Причины суицида и аутоагрессивного поведения выводятся из коллапса защитных механизмов при недостатке копингового поведения (Ozsvath, 1990), поломки механизмов Супер-Эго на фоне длительного внутриличностного конфликта с регрессией и фиксацией на ранних стадиях психосексуального развития. Все разновидности аутоагрессивного поведения имеют две общие составляющие: (1) они используют энергию от рассогласования Эроса и Танатоса, где (2) Танатос «берет верх», как, например, в случаях аутоэротических асфиксий – трагических попыток самоудушения, предпринятых с целью переживания ощущений оргазма (Молин, 1996). Внутренняя направленность Танатоса психодинамически расценивается как «убийство, повернутое на 180 градусов» (Menninger, 1938), как проявление некрофильных агрессивных и аутоагрессивных тенденций (Фромм, 1994), а также как актуализация мазохистических переживаний. Карен Хорни (1993) приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде: (1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь – избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него – мощные средства получения любви, помощи и контроля (впоследствии Шнейдман и Фарбероу обозначили данный вид поведения как «крик о помощи»); (3) замаскированного обвинения других людей.

Г. Аммон видел в основе аутоагрессивного поведения и нозофилий нарушения ранних взаимоотношений «мать-дитя». «Соматогенная мать» интересуется состоянием ребенка только тогда, когда тот болеет и страдает.

Представители бихевиорально-когнитивной психотерапевтической школы подходят к аутоагрессивности и суициду как к формам выученного поведения с социальной трансмиссией (Platt, 1993), при которых центральными звеньями являются «выученная беспомощность», безнадежность, низкая самооценка и бедная «Я-концепция» (Seligman, 1975; Beck et al., 1985). Подобную модель подтверждают частые случаи подражательных суицидов после демонстрации телевизионных сериалов, где главный герой кончает самоубийством («Синдром Вертера») (Schmidtke, Hafner, 1986). Отечественные исследователи В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский (1979) в качестве базы аутоагрессивного поведения называют снижение поисковой активности в угрожающих благополучию ситуациях. Похожая модель в рамках психопатологии и психотерапии психотиков определяется как «пассивность» – агрессия, направленная на себя (Schiff, Schiff, 1971).

Представители трансакционного анализа (Berne, 1988, 1990; Steiner, 1974; Stewart, Joines, 1987) указывают на особенную значимость негативного семейного опыта, поставляющего материал для «сценария жизни» по типу саморазрушения. Боб и Мери Гулдинг (1997) диагностируют подобный сценарий у аутоагрессантов, а также у лиц, переживающих частые аутохтонные депрессивные эпизоды; его сердцевиной является родительское предписание «Не живи!» Предписание «Не живи!» может даваться в ряде случаев, например, при попытке инфантицида, неудачном аборте, смерти матери в родах, суициде одного из родителей и проч. В кризисных ситуациях это предписание актуализируется и реализуется.

Как наиболее сильный толчок к принятию человеком решения разрушить себя различными способами установка «Не живи!» изучалась при дефиниции суицидальной наследственности (Ковалевский, 1896; Brooksbank, 1985; Hallstrom, 1986; Masson, Collard, 1987; Rosenfeld,1992) в связи с алкоголизмом. Еще в 1907 г. А. М. Коровин нашел, что зажиточные семьи, из которых происходили алкоголики, отличались высокой детской смертностью (129 умерших из 490 родившихся) (Ступин, 1907). В литературе, не относящейся к ТА, потомство больных алкоголизмом – «дети, не имеющие почвы под ногами» (Силард, 1987), – признавалось суицидоопасным (Москаленко, Гунько, 1993; Москаленко, 1994), а специфический жизненный стиль в алкогольных семьях – ведущим к аутодеструктивному поведению (Knight, 1988). В дисфункциональных семьях, часто встречающихся у больных алкоголизмом, дети живут под знаком родительской неудовлетворенности: 1) «Лучше бы тебя у меня не было», 2) «Я жизнью своей пожертвовала ради тебя» и 3) «Нет, я из-за тебя скоро помру» (Москаленко, 1991). Установка «Не живи!» может быть получена прямо и недвусмысленно, если ребенок выживает на фоне неудавшегося аборта или инфантицида [по данным Г.Ф. Колотилина и А.Г. Маклашовой (1998), среди задержанных за инфантицид матерей 60 % злоупотребляли алкоголем], бывает брошенным сразу после родов, если мать или отец кончают жизнь самоубийством или мать приобретает тяжелое расстройство или умирает во время родов, когда негативным образом объясняются трудности при рождении (асфиксия и проч.), наблюдается инцест или зверское избиение. Установка «Не живи!» может быть получена вербально из уст родителей или значимых взрослых в полушутливой форме: «Убила бы тебя за это…» – или при прямом пожелании: «Что б ты сдох». Негативную нагрузку несут постоянные упреки ребенка в том, что его появление было компромиссом между обзаведением потомством и, например, карьерой. К невербальным вариантам относится воспитание ребенка в ситуации заброшенности, т. е. в ситуации невербального сообщения о ненужности. Наиболее частой и неблагоприятной причиной этого является рождение ребенка в результате нежелательной беременности. Нами было предпринято исследование частоты встречаемости программы «Не живи!» у больных алкоголизмом с или без признаков аутоагрессии, мы изучали структуру программы «Не живи!» у больных алкоголизмом и больных иными психическими расстройствами. В соответствии с поставленными целями и методом полуструктурированного интервью в терапевтической ситуации (методика проведения интервью будет дана ниже) было обследовано 135 больных алкоголизмом (1-я группа); было также обследовано 25 человек такого же возраста, не страдающих алкоголизмом представителей общей популяции (2-я группа); и 24 человека с различными психиатрическими диагнозами, находящихся на психотерапевтическом амбулаторном лечении по поводу суицидальных мыслей или совершенной суицидальной попытки (3-я группа).

Моменты получения послания «Не живи!», несмотря на их раннее проявление, обычно легко вспоминались в беседе с пациентами основной группы, так как в свое время являлись для них экстремальными и наиболее запоминающимися. 80 % больных алкоголизмом смогли оценить свою желанность или нежеланность для родителей, 60 % были знакомы с ситуацией, связанной с рождением, протеканием родов, различными неблагополучиями и осложнениями. Подчеркнем особую значимость интерпретации события рождения именно пациентами, а не их родственниками, поскольку формальное наличие ситуации «Не живи!» еще не означает ее будущей витальной патогенности вследствие ее принятия пациентом во внутриличностный план. Так, оживленный мертворожденный пациент может расценивать жизнь деструктивно – как «подарок, словно в насмешку» либо, наоборот, считать себя счастливчиком, которому крупно повезло. Поэтому особенно важно диагностировать контекст, т. е. быть с пациентом не в исследовательской, а в терапевтической ситуации. Существует и немногочисленная группа пациентов, у которых данное послание глубоко вытеснено из сознательной сферы и о наличии послания можно лишь догадываться по фактам аутоагрессии и спонтанно возникающим, не вытекающим из ситуации чувствам депрессии, вины и стыда.

Программа «Не живи!» в той или иной форме была выявлена у больных алкоголизмом в 45±4,28 % случаев, тогда как в контрольной группе (2-я группа) – только в 21,7±8,6 % случаев (Р<0,02). Внутри группы больных алкоголизмом программа «Не живи!» диагностировалась следующим образом: в подгруппе парасуицидентов (n=23) – в 95,6±4,3 % случаев; в подгруппе имеющих суицидальные мысли и самоповреждения (n=36) – 38,8±8,1 % случаев (P<0,001); в подгруппе больных алкоголизмом без признаков классической аутоагрессии (n=76) – 34±5,43 % случаев (P<0,0001 в сравнении с парасуицидентами). Таким образом, количество пациентов с программой «Не живи!» возрастает параллельно диагностированию наиболее опасных форм аутоагрессивного поведения.

В таблице 1 приведены данные о частоте встречаемости различных вариантов установки «Не живи!» в группе больных алкоголизмом.

Таблица 1

Структура установки «Не живи!» у больных алкоголизмом

Примечания: А. * – P<0,05; Б. (3) – комплекс формируется у ребенка, когда он соотносит свое рождение с гибелью матери в родах или с получением ею увечья вследствие родов; (4) – имеется в виду формирование комплекса «брошенного» – воспитание в неполной семье, в условиях детского дома, у небиологических родителей и т. д.; (6) – когда в семье активно обсуждаются трагические смерти близких, как «злой рок», довлеющие над семьей; (7) – когда ребенка называют именем умершего старшего брата или сестры, как было у художника Сальвадора Дали, или когда его называют в честь трагически умершего родственника; (8) – комплекс замечен нами, когда родители в течение какого-то времени относились к ребенку как: а) к умершему (ситуация реанимации с преждевременным оплакиванием); б) как к ребенку, который должен неминуемо умереть вследствие «смертельного» заболевания (подробнее см. гл. 4.2); (11) – специфический случай.

Как следует из таблицы 1, статистически значимые различия в структуре установки «Не живи!» касались только «брошенности». Заметим также, что наиболее травматизирующие формы программы – «попытка аборта» и «физическое насилие» – встречались преимущественно у лиц, совершивших парасуициды.

Для того чтобы определить возможную специфичность программы «Не живи!» у больных алкоголизмом, мы сравнили эту группу пациентов с 3-й группой суицидоопасных лиц, не больных алкоголизмом, проходивших амбулаторную психотерапию на кафедре психиатрии. Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2

Структура установки «Не живи!» у больных алкоголизмом в сравнении с амбулаторными пациентами психиатрической клиники с суицидальным риском

Как следует из таблицы 2, представленность установки «Не живи!» достаточно разнообразна как в основной, так и контрольной группе. У больных алкоголизмом статистически чаще диагностировались «нежеланность при рождении» и «мнимая смерть», тогда как в контрольной группе – чаще специфические предписания, связанные с шизофренической патологией.

Человек, воспитанный в семье, вместе с навыками жизни получает и навыки умирания. Зачастую эти навыки отражают родительские представления о смерти, а также и о желаемом, словно бы «семейном» способе смерти. Не всегда предпочтительные способы проговариваются, поскольку сама тема смерти табуируется и избегается (Арьес, 1992); во многом предки и родители демонстрируют ребенку сценарий ухода, причем не всегда связанный с естественными причинами. Вместе с тем ребенку предлагается сделать выбор, например, между естественной или трагической смертью. Каким будет этот выбор, зависит и от экзистенциальной позиции самого ребенка, причем нужность, законность и желанность его существования имеют определяющее значение.

Результаты настоящего исследования показывают, что программа «Не живи!», предопределяющая негативный жизненный выбор, обнаружена у значительного числа больных алкоголизмом в сравнении с людьми без патологического влечения к алкоголю. Частота обнаружения этой программы возрастает у пациентов с классическим аутоагрессивным поведением (парасуициды, суицидальные мысли и тенденции, самоповреждения), что дает основания предполагать ее последующую связь с аутоагрессией. Обращает на себя внимание и факт наличия данной программы у каждого третьего больного алкоголизмом без маркеров суицидального риска. По-видимому, реализация программы у данной категории больных может идти через рискованное, связанное с получением травм и увечий поведение, а также осуществляться через «неожиданный» фатальный суицид.

Наш опыт диагностики установки «Не живи!» свидетельствует о том, что в отличие, например, от большинства психиатрических пациентов (3-я группа) больные алкоголизмом в ранний постинтоксикационный период (до 2 недель после последнего употребления алкоголя) демонстрируют особенную актуальность установки «Не живи!», которая легко выявляется в процессе беседы, однако не соотносится в сознании больных с источником их настоящего проблемного поведения. В этом контексте установка «Не живи!» может быть мишенью психотерапии, где в качестве неотложной терапии возможна интенсивная эмпатическая работа по принятию и разделению негативных чувств зависимости, вины и стыда. В ходе становления терапевтического альянса психотерапия может быть направлена на осознание программы и ее когнитивную проработку с формированием новых (или акцентированием уже имеющихся, но невостребованных) позитивных жизнеутверждающих установок.