Текст книги "Аутоагрессия, суицид и алкоголизм"

3.2. Алкогольный завершенный суицид

Нами исследовался массив 80 % завершенных суицидов в Рязанской области. Исследование проводилось путем анализа 256 материалов уголовных дел, возбужденных органами МВД по факту самоубийства и впоследствии закрытых за отсутствием состава преступления (так называемые «отказные дела»).

Методологический прием ретроспективного восстановления событий на основе анализа материала, относящегося к самоубийству, носит название метода «психологической аутопсии» (Shneidman, 1981). Подобного рода работа проводилась ранее А. Г. Амбрумовой с соавт. (1981) по выделенным ими собственным критериям, включающим социальнодемографические показатели, нозологическую трактовку, причины и мотивы самоубийств и проч.

Уголовное дело заводилось после сообщения о суициде гражданами или медицинским учреждением. Следовал выезд на место происшествия, где производилось подробное и детальное описание местоположения трупа и его внешнего вида. Далее документировались показания близких покойного и свидетелей. Обычно уголовное дело завершал акт судебно-медицинского исследования трупа со стандартным описанием хода и результатов вскрытия. Если покойным были оставлены предсмертные письма, то подлинники их приобщались к делу.

Мы анализировали завершенные суициды по следующим группам факторов:

1) социально-демографическим (район проживания, возраст, профессия, пол, семейное положение, наличие или отсутствие детей);

2) клинико-нозологическим (предположительный диагноз психического расстройства, способ совершения суицида, месяц, день недели и время суток, наличие предсмертного письма, признаки опьянения или абстинентного синдрома, наличие алкоголя в крови и моче, степень опьянения, предполагаемая причина суицида и его мотив, наличие аутоагрессии в анамнезе, наличие фактора одиночества);

3) соматическим – по результатам вскрытия и свидетельским показаниям (проведение вскрытия, характер питания, соматическая отягощенность, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мозга, органов выделения, состояние надпочечников как косвенный показатель стрессовой реакции, степень атеросклероза, степень развития «висцерального» алкоголизма, наличие следов оперативных вмешательств, ожогов, отморожений и травм). К патологоанатомическим критериям хронического алкоголизма мы относили: жировой гепатоз, фиброз и цирроз печени, индуративный панкреатит с калькулезом или кистозной дегенерацией, эрозивный гастрит и эзофагит, фиброз мягких мозговых оболочек, атрофию коры головного мозга при расширении желудочков, следы перенесенных травм, ожогов, костных переломов, отморожений (Угрюмов, 1992). Отметим, что большинство патологоанатомических исследований трупов проводилось в центральной медико-судебной лаборатории областного центра, а оценка результатов по актам вскрытий выполнялась совместно с патологоанатомом (кандидатом медиицинских наук И. В. Васиным).

Связь завершенных суицидов с алкоголизмом устанавливалась на основании содержащихся в делах показаний родственников, близких суициденту лиц, соседей, указывавших либо на эпизоды продолжительного запойного пьянства, либо на ярко выраженные симптомы алкогольного абстинентного синдрома, либо на факт наблюдения и лечения у нарколога или в психиатрической больнице по поводу алкоголизма (зачастую эти факты подтверждались справками соответствующих учреждений), либо на факт перенесенного алкогольного психоза или эпизода зрительных галлюцинаций после запоя. Дополнительными, но не основными критериями причисления того или иного случая к «алкогольной» группе служили указания на интенсивное пьянство, проблемы в семье и на производстве, связанные с потреблением алкоголя.

В таблице 3 приведены различия между основной (алкогольной) и контрольной (неалкогольной) группами суицидентов по социальнодемографическим факторам.

Таблица 3

Сравнение групп «алкогольных» и «неалкогольных» суицидиентов по социально-демографическим критериям

Как следует из таблицы 3, больные алкоголизмом женщины достоверно реже совершают летальные суициды, чем женщины, не больные алкоголизмом и мужчины-алкоголики. По профессиональному и образовательному статусам достоверных различий между группами не имеется. В то же время среди алкоголиков достоверно больше безработных (и неработающих) и меньше вышедших на пенсию, что объясняется возрастанием количества суицидов в контрольной группе по мере старения.

Возрастные данные, представленные графически (рисунок 3), обнаруживают три типичных пика завершенного алкогольного суицида, соответствующие 25–29 годам, 36–39 годам (максимальный пик) и 45–49 годам.

Рис. 3. Зависимость числа завершенных суицидов от возраста больных алкоголизмоми контрольной группы

В контрольной группе «пики» фатальной суицидальной активности располагаются более равномерно и соответствуют 30–34 годам, достигая максимума в 55–59 лет; данная кривая имеет тенденцию к возрастанию в послепенсионный период. Подобное возрастное распределение фатальных суицидов соответствует национальным статистическим данным. Фактор супружеской разлуки оказался более значим для алкоголиков, нежели для общей популяции. В контрольной группе наиболее патогенным для мужчин пожилого возраста оказался фактор вдовства. Срок семейной жизни и фактор «наличия или отсутствия детей» достоверно не различались в исследованных группах.

Итак, среди социодемографических показателей наиболее значимыми, характеризующими алкогольный завершенный суицид являются следующие: мужской пол, средний (трудоспособный) возраст, безработица и развод. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об особой социальной значимости суицидологических исследований в наркологии.

Больные алкоголизмом женщины, как и женщины в общей популяции, реже, чем мужчины, совершают фатальные суициды, тогда как их парасуицидальная активность выше. Относительно меньшее количество женщин, больных алкоголизмом и фатально завершивших суицид, по сравнению с женщинами контрольной группы, возможно, объясняется меньшим распространением алкоголизма среди женского населения.

По мнению многих зарубежных исследователей, фактор развода особенно значим для алкогольного суицида, что нашло подтверждение при исследовании алкогольной популяции в России. Заметим, что фактор формального одиночества (не связанного с уходом супруга) не связан со спецификой алкогольного суицида.

Фактор безработицы статистически достоверно характеризовал алкогольную группу суицидентов, будучи вообще-то известным фактором риска и для общей популяции. Возможно, алкогольная специфика этого фактора станет яснее при изложении последующего материала, относящегося к направлениям аутоагрессивности при алкоголизме.

В таблице 4 приведена нозологическая характеристика нашего контингента суицидентов.

Таблица 4

Нозологическая характеристика контингента суицидентов

О критериях выделения алкогольной группы было сказано выше. Другие психопатологические группы выделялись методом психологической аутопсии по следующим критериям, приведенным в порядке убывания их значимости: верифицированное заключение специалиста или медицинского учреждения, выданное по просьбе следственных органов; факт лечения у психиатра с указанием диагноза, известного близким суицидента; факт инвалидности по психическому заболеванию (6,8 %); психопатологическая картина, описанная в материалах дела медиками общего профиля (терапевт, медицинская сестра) и свидетелями, долгое время знавшими умершего; фактор возраста для инволюционной патологии.

Как следует из таблицы 2, 38,4 % всех суицидентов не выказывали признаков психической патологии. Достоверность данных, полученных методом психологической аутопсии, сомнительна, поскольку только наиболее яркие случаи попадали в поле зрения следственных органов. Этим объясняется невысокая представленность диагнозов аффективных и личностных расстройств. С другой стороны, факт наличия психического расстройства имел определяющее объяснительное значение для органов МВД и позволял быстро завершить следственные мероприятия и закрыть дело.

В таблице 5 приведены данные, касающиеся факта алкогольного опьянения у больных алкоголизмом и в контрольной группе. Установление этого факта базировалось на следующих критериях, расположенных в порядке убывания их значимости: нахождение алкоголя в крови и (или) моче инструментальным методом в ходе вскрытия; указания судебно-медицинских экспертов на наличие алкоголя в желудке и других органах, определенное органолептически (соответствующая запись в акте судебно-медицинского вскрытия); указания на факт выпивки в предсмертной записке; указания прямых свидетелей на предшествующий самоубийству прием алкоголя.

Таблица 5

Определение состояния опьянения у суицидентов

Таким образом, в группе алкоголиков достоверно часто суициденты выпивали перед фатальной попыткой, тогда как в контрольной группе алкоголь не употребляли. 22 алкоголика (17,8 %) совершили самоубийство на фоне алкогольного абстинентного синдрома, причем 8 человек из них (6,5 % от всех алкоголиков) совершили самоубийство в состоянии алкогольного психоза.

Интересно, что при определении степени алкогольного опьянения инструментальным методом при аутопсии суициденты указанных групп не различались. Тяжелая, смертельная степень опьянения была диагностирована лишь у одного суицидента из контрольной группы. Эти данные подтверждают мнение о неиспользовании алкоголя как средства самоубийства даже больными алкоголизмом.

В таблице 6 приведены данные, характеризующие суицид с формальной стороны – его способ, время, место.

Таблица 6

Формальные характеристики суицида в исследованных группах

Как следует из таблицы 6, наиболее распространенным способом совершения суицида в обеих группах было самоповешение. Несколько реже в группе больных алкоголизмом встречалось отравление химическими веществами, а также имелась тенденция к ограниченному использованию способов ухода из жизни.

Примерно половина суицидентов имела аутоагрессивный анамнез (суицидальные попытки, высказанные вслух мысли и угрозы), о которых родственники сообщили следственным органам: 16,9 % в группе больных алкоголизмом и 12 % лиц из контрольной группы совершали попытки суицида ранее.

Больные алкоголизмом достоверно реже совершали суициды в общественных местах (больница, рабочее место, камера следствия), а также обнаруживали более выраженное стремление совершить суицид в нежилой части дома или квартиры и, наоборот, реже – стремление к совершению суицида под открытым небом (сад, лесополоса). Только 30 % суицидентов пользовались для суицида местами, которые члены семьи активно посещали (гостиная, спальня). В этом контексте заслуживают внимания действия родственников, которые не всегда можно назвать рациональными, когда по обнаружению трупа в жилой части дома или квартиры они перетаскивали тело в нежилую часть, а уже затем сообщали о происшедшем.

Что касается времени совершения суицида, то у больных алкоголизмом определяется тенденция предпринимать попытку самоубийства в утренние часы, что, возможно, связано с особенностями заболевания, а именно – алкогольной депрессией и абстинентным синдромом, наиболее выраженными именно в утренние часы, в момент, когда алкоголь недоступен. Отметим, что только у одного больного алкоголизмом описание психического состояния, на фоне которого произошел суицид, было расценено нами как описание тяжелого депрессивного эпизода.

В нашей выборке фатальным для алкоголиков явилось 19 число месяца, месяц – март, день недели – понедельник, тогда как на месяц июнь и день недели среду, приходилась наименьшая суицидальная активность.

В таблице 7 приведены данные, касающиеся причин и поводов трагического события, а также их связи с алкогольной проблематикой.

Таблица 7

Причины и поводы завершенных суицидов, их связь с алкогольной проблематикой и антисуицидальными системами

Как следует из приведенной таблицы, в ряде случаев причина суицида не была установлена: суицид носил неожиданный характер, у родственников, свидетелей или представителей органов МВД не было какой-либо убедительной гипотезы случившегося. Подобная картина была чаще зафиксирована в контрольной группе.

«Незначимая» причина достоверно чаще встречалась у алкоголиков, тогда как причины социально-приемлемые и «понятные» (психическая болезнь, тяжелое соматическое заболевание и связанные с ним страдания, старость, одиночество и ощущение ненужности), чаще сопутствовали суицидам в контрольной группе.

Что касается связи причины суицида с потреблением алкоголя, то она достоверно чаще отмечена в группе алкоголиков – у 5 человек, или 4,03 %, из этой группы против 85,7 % лиц контрольной группы такой связи не было выявлено. У большинства суицидентов алкогольной группы не было отмечено какого-либо фона неблагополучия, связанного с причиной суицида, и эта причина целиком вытекала из клинических особенностей алкоголизма. С другой стороны, психическая болезнь неалкогольной этиологии создавала в контрольной группе определенный фон.

Алкогольная болезнь делает достаточно условными всякие попытки сравнения «причины – мотива – повода» алкогольного и неалкогольного контингентов. Это связано с тем, что структура алкоголизма выступает и как глубинный фон неблагополучия, и как мотив, связанный с перипетиями клиники (отсутствие опохмеляющей дозы или развитие депрессии), и как разрешающий «фактор последней капли» (Бехтерев, 1912) (факт принятия алкоголя перед смертью). В контексте этих рассуждений мы сгруппировали материал, учитывая антисуицидальные системы (см. гл. 1 – системы выживания). При этом для больных алкоголизмом оказалась наиболее значимой «патология» в психологической сфере, а наименее значимой – ценностная сфера.

Интересен факт отсутствия патологии соматической сферы у алкоголиков, несмотря на то, что этиловый алкоголь как метаболический яд вызывает известные тяжелые органные поражения.

В таблице 8 приведены данные, характеризующие контингент фатального суицида с точки зрения соматического состояния.

Таблица 8

Сравнительная характеристика соматического статуса суицидентов

Таблица 8 демонстрирует, что 49,29 % больных алкоголизмом и 56 % лиц контрольной группы были признаны здоровыми в соматическом отношении людьми. Только 12,67 % алкоголиков и 5,49 % лиц контрольной группы имели хронические заболевания. Двое больных алкоголизмом имели тяжелые онкологические заболевания. Обращает на себя внимание некоторое преобладание больных гипертонической болезнью в группе алкоголиков и больных ИБС в контрольной группе (возможно, в связи с возрастом). Не было найдено различий между группами и по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и степени развития атеросклероза.

Сообщения ряда авторов (см., напр.: Амбрумова, Руженков, 1997) о наличии язвенной болезни как факторе риска аутоагрессивного поведения характеризуют в большей степени феномен парасуицида, нежели завершенного суицида. Только при оценке комплекса изменений по критерию «висцеральный алкоголизм» было отмечено статистически достоверное отличие между группами («висцеральный алкоголизм» умеренной степени выраженности). Обращает на себя внимание и статистически достоверное преобладание лиц с пониженным питанием в группе больных алкоголизмом, что косвенно отражает социальный состав этой группы.

Таким образом, характеризуя феномен завершенного суицида, в частности, у больных алкоголизмом, следует отметить высокую частоту трагической смертности соматически здоровых людей. Еще в 1898 г. Платен («Психология больного») отмечал как характерную черту хронически больных людей, что «даже наиболее нетерпеливые… покоряются своей судьбе, и самоубийства при хронических болезнях встречаются сравнительно редко». Автор объяснял это тем, что болезнь заставляет человека усиленно заботиться о себе: человек привыкает постоянно оберегать себя, и самоубийство в таком случае совершенно неожиданно, противоречит всем приобретенным в течение долгой болезни привычкам.

В качестве базовой философской психотерапевтической школы нами был выбран трансакционный анализ (ТА) как одна из эффективных терапевтических и объяснительных моделей современной психотерапии.

ТА как система психотерапии для личностного роста и личностных изменений стала известна широкой общественности после выхода знаменитой книги Эрика Берна «Игры, в которые играют люди» («Games people play», 1964). В представлении Берна ТА отличает оригинальное понимание структуры личности и ее функционального выражения в каждый отдельный момент времени (принцип эго-состояний «Родитель – Взрослый – Ребенок» см. рисунок 4), оригинальное понимание структурирования человеком длительных временных отрезков (понятия времяпрепровождения, работы, манипуляционных игр и сценариев жизни), а также внедрение в практику эффективной формы взаимодействия «терапевт—клиент», названной контрактным методом («контракт на изменение»).

Рис. 4. Эгограмма Э.Берна

Р – эго-состояние Родителя

В – эго-состояние Взрослого

Ре – эго-состояние Ребенка

В настоящее время ТА развивается в рамках трех больших психотерапевтических школ (Stewart, Joines, 1987). Одна из них – «классическая школа» Берна. Психотерапия проводится преимущественно в группах в форме «терапевтического обучения» с последовательным использованием структурного, функционального анализов, анализов трансакций, игр и сценариев для достижения личностной автономии при условии изменения клиентом проблемного поведения. В широком смысле – на первых этапах это когнитивная психотерапия, ориентированная на достижение интеллектуальных озарений – «инсайтов», когда терапевт и клиент «разговаривают» на одном, понятном тому и другому, а потому исключающем двойные толкования языке ТА. С точки зрения классической школы, важная роль отводится умению терапевта давать клиенту новые Родительские послания. При этом, как считает Патрисия Кроссман (Crossman, 1966), психотерапевт должен уметь давать клиенту столь сильные «разрешения», что они способны перекрывать послания биологических родителей клиента. Чтобы сделать это, терапевт должен быть в глазах клиента более сильной фигурой, чем его Родители, а также быть способным обеспечить клиенту защиту в том случае, если он будет чувствовать дискомфорт или дистресс, отказываясь под влиянием терапевта следовать Родительским предписаниям. Подобный подход подвергся критике со стороны некоторых терапевтов (Holloway, 1974) на том основании, что клиент, получая новое Родительское разрешение, «носит терапевта в кармане», а значит, он не свободен в своем выборе, который можно было бы достигнуть путем перерешения, когда клиент может решить начать «новую жизнь».

Другая школа – «школа перерешения» (Goulging, Goulging, 1979), синтезировавшая теорию ТА и практику гештальт-терапии Фредерика Перлза. Авторы этого направления Роберт и Мэри Гулдинг считают, что решения, искажающие развитие, принимаются в раннем детском возрасте и закладываются в виде негативных предписаний в эго-состояние Ребенка в большей степени под влиянием эмоций, чем мышления. Вследствие этого в терапевтической ситуации, использующей метод возвращения к ранней травматической сцене, когда возможно «вспомнить», «пережить» травмирующее событие и «отказаться» от него. Понятно, что техника гештальт-терапии (метод двух стульев Перлза, фантазирование, работа со сновидениями) в работе с эмоциями наиболее конструктивна. Это эмоциональная психотерапия, позитивным образом преобразующая стрессовые эмоции. При этом важна реинтеграция первичной сцены и связанного с ней негативного материала во Взрослую часть личности пациента, что достигается использованием техник, адресующихся к мыслительным процессам. В работе по перерешению контракт не рассматривается как двустороннее соглашение между терапевтом и клиентом; это скорее соглашение клиента с самим собой, тогда как терапевт в этом процессе выполняет важную роль свидетеля. При этом терапевт не дает «Разрешения». Клиент находит его сам для себя, ориентируясь на свои внутренние силы. Терапевт выполняет роль поддерживающего окружения (в том числе вместе с другими членами терапевтической группы), демонстрирует «позитивную модель», технически обеспечивает протекание процесса перерешения.

Третья школа – школа катексиса, или переродительствования, – основана Джеки Ли Шифф (Schiff, Birthday, 1970) – социальным работником из Калифорнии. Центральной идеей метода явились представления о патологической Родительской программе, переданной биологическими родителями своим детям – будущим психотикам, концепция Грегори Бэйтсона (1993) о «двойном зажиме», а также собственная концепция Шифф негативного симбиоза и пассивности (Schiff, Schiff, 1971). Переродительствование используется при работе с психотиками и заключается в формировании у них нового «здорового» Родительского эго-состояния. Это достигается с помощью «усыновления» психотика (Шифф это делала в прямом смысле), длительной сепарации от биологических родителей и воспитания «заново», начиная с месячного возраста. При этом прежние «безумные» Родительские послания лишаются энергии или декатектируются. Эта техника малоизвестна в России, поскольку ее трудно описать, и используется западными психотерапевтами неполно. Техника в широком смысле могла бы быть отнесена к модификации бихевиоральной психотерапии, поскольку поведенческим методам отводится ведущая роль при «перевоспитывании» психотика. В последнее время представители данного направления увлечены энергетическими концепциями.

Контрактный метод в ТА (Berne, 1964; James, Jongeward, 1971) применяется всеми школами и служит неким процессуальным регулятором в отношении «терапевт—клиент». Этот метод предполагает взаимную ответственность и терапевта, и клиента за результаты лечения, так что вклад каждого из них в результат одинаков и составляет 50 %. Контракт имеет как бы две стороны: административную (условия, место, продолжительность работы, плата терапевту, взаимная ответственность) и процессуальную (каких изменений хотел бы добиться клиент, что он и терапевт могли бы для этого сделать или не сделать, по каким признакам они могли бы узнать о достаточности терапии и выполнении контракта). Лумис (Loomis, 1982) предлагает 4 типа контрактных рамок для работы в ТА.

1) Контракт на попечение, который предусматривает заботу как цель излечения. Это означает, что терапевт заботится о росте клиента для достижения им состояния, при котором будут возможны изменения. Питающее окружение и поддержка обеспечиваются активностью «положительного (+) Воспитывающего Родителя» терапевта, тогда как его «Взрослый», аккуратно и точно оценивая тип адаптации клиента, сообщает ему релевантную когнитивную информацию. Без заключения такого типа контракта терапевтический альянс проблематичен. В случаях алкогольной патологии движение к пониманию обеспечивается интервью осторожного типа, поскольку в его ходе проясняются патологические мортальные конструкты пациента и типы его витальной защиты.

2) В контрактах по социальному контролю основное внимание уделяется контролю опасных выходов из кризисной ситуации, типичных для того или иного пациента. При заключении данного контракта возрастает роль «Взрослого» терапевта и его (+) «Критического Родителя», способного обеспечить клиенту надлежащий тип защиты. Несмотря на многообразие кризисных ситуаций и обилие внешних дистрессоров, непродуктивное поведение обуславливается сценарием и наличием специфических выходов. Наиболее одиозные сценарные выходы – аварийные люки (убийство, самоубийство, сумасшествие) – были впервые описаны Холловей (Holloway, 1973). Одновременно с работой Холловей была опубликована статья Драй с соавт. (Drye et al., 1973) о применении несуицидальных контрактов. Заключение несуицидальных контрактов особенно необходимо пациентам, имеющим парасуициды и самоповреждения в анамнезе.

Причем, по мнению Бойда и Коулз-Бойд (Boyd, Cowles-Boyd, 1980), эта терапевтическая тактика должна выполняться как рутинная процедура на самых ранних этапах лечения для всех пациентов без ожидания диагностического подтверждения наличия гамартического сценарного выхода. Закрытие подобных выходов преследует две ясные терапевтические цели: содействовать пациенту в обеспечении физической защиты самому себе против желаний убийства, сумасшествия или суицида, а также (и, следовательно) помогать ему начать изменять свой сценарий, отказавшись от гамартических выходов. Мой терапевтический опыт свидетельствует о том, что не всегда необходимо спешить с заключением антисуицидальных контрактов, поскольку неосознаваемая и невербализованная возможность негативных выходов, будучи вербализованной и подтвержденной Родительским авторитетом терапевта, может стимулировать неконтролируемую тревожность вплоть до панической атаки. Особенно это относится к клиентам, в истории которых не было попыток несуицидальных самоповреждений или парасуицида. Чтобы действительно перекрытие аварийных сценарных выходов было действенным, терапевт нуждается в применении этой процедуры со всей возможной осторожностью в нужное время и на той стадии терапии, когда эта процедура принесет клиенту максимальную пользу.

3) Контракт на взаимоотношения – фокус приходится на когнитивное осмысление циклической и непродуктивной природы взаимоотношений пациента (игры, рэкеры, дискаунты и симбиозы) со значимым окружением. Основной терапевтический инструмент такой работы – краткосрочная терапия перерешением. На этой стадии врач должен быть готов к аналитической работе и работе, стимулирующей перенос пациента, а также к терапевтическим авторитетным разрешениям не использовать во взаимоотношениях сценарные стратегии. Примеры такой работы с алкоголиками приведены в книге Штайнера (Steiner, 1971), который наиболее впечатляющим результатом данного этапа терапии считает ситуацию, когда, например, пациент, изготовившийся прыгнуть с моста, как бы слышит голос терапевта: «Не прыгай!»

4) Контракты на структурные изменения, основной фокус которых направлен на сценарные решения, родительское моделирование, излечение и отказ от предписаний в результате долговременной терапии перерешением и переродительствованием. Основная цель – изменить сценарные паттерны и позволить пациенту выбрать новую модель жизни. Как считает Лумис, данный тип контракта подразумевает долговременные терапевтические отношения в том случае, когда клиент демонстрирует способности заключать и соблюдать предыдущие типы контрактов и понимать, что его текущие взаимоотношения основаны на ранних, им самим принятых решениях относительно своей жизни. Известно, что лишь редкие наркологи могут припомнить подобный результат, как, впрочем, и редкие пациенты могут себе позволить быть окончательно независимыми и двигаться дальше к глубокому изменению личностной структуры. Нам думается, что остановка на границе между третьим и четвертым типами контрактов обусловлена во многом контртрансферными причинами (собственной сценарной историей терапевтов и их учителей), а также существованием культуральных сценариев, одобряющих употребление алкоголя. Та к или иначе такая остановка на третьем типе взаимоотношений терапевт—клиент как «наркологическая» реальность нашего времени, позитивна, поскольку пациент находит понимающее и защищающее окружение, может контролировать гамартические деструктивные выходы, осознает роль алкоголя в социальных интеракциях и может длительное время воздерживаться от его приема.

В настоящее время ТА-психотерапевтов во всем мире объединяет Международная Ассоциация ТА (IATA), в Европе – Европейская Ассоциация ТА (ЕАТА). Основными задачами ассоциаций являются: популяризация данного метода среди населения и медицинских правительственных организаций, подготовка практиков ТА и их сертификация. Так, Европейской Ассоциацией Психотерапевтов (ЕАП) ТА рекомендован к признанию национальными министерствами здравоохраненияв качестве самостоятельного, научного психотерапевтического метода с соответствующей возможностью государственного лицензирования (EAP, VII, 1997). Сертификация в области ТА подразумевает посещение и сдачу курсантами так называемого «101 курса» – своеобразного теоретического минимума, заключение текущего спонсорского контракта на обучение с супервизором ТА – специалистом, имеющим право преподавать теорию и практику ТА, письменный и устный экзамен на сертификат практика ТА. Для того чтобы курсант был допущен к экзамену, он должен иметь 1500 часов практической работы, 150 часов работы с супервизорами, 600 часов теоретического обучения, 50 часов собственной личностной психотерапии c получением заключения об отсутствии вредного для будущих клиентов сценарного поведения. Следует особо отметить чрезвычайно высокий технический и содержательный уровень супервизии в ТА (Crespelle, 1988).

В России ТА прошел как бы две стадии освоения. На первой стадии берновскую модель эго-состояний использовали для иллюстрации популярных психологических концепций (Добрович, 1980), или для критики буржуазных школ психотерапии (Наэм, 1984). Эта стадия завершается стремительным изданием в течение нескольких лет основных книг Берна и его учеников. На следующей стадии знания ТА стали применяться для лечения людей, а не только для преподавания.[4]4
  Следует особо подчеркнуть роль профессора В. В. Макарова в популяризации идей ТА в России.


[Закрыть] Еще до профессиональных переводов Берна с работающей теорией ТА можно было познакомиться в монографии Ц. П. Короленко и В. Ю. Завьялова (1987), где в практическом аспекте авторы рассматривали концепцию ближайшего ученика и друга Берна – Клода Штайнера (Steiner, 1974), касающуюся алкогольных игр, а также концепцию диссертационной работы М. Е. Литвака (1989). Более поздние и современные работы отечественных авторов отражали элементы собственного видения теории и практики ТА (Некрасов, Возилкин, 1991; Шустов, 2000; Макаров, 2000; Ховрачев, 1996; Меринов, 2001).