Текст книги "Аутоагрессия, суицид и алкоголизм"

Глава 3
Суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение при алкоголизме

«Хочу упиться так,

чтобы из моей могилы

шел винный запах милый».

(Омар Хайям)

3.1. Суицидальное аутоагрессивное поведение при алкоголизме

Проблема связи потребления алкоголя и самоубийств чрезвычайно актуальна на сегодняшний день. Наиболее ярки и доказательны работы, показывающие динамику числа самоубийств в зависимости от среднедушевого потребления алкоголя. В свое время Дюркгейм (Durkheim, 1897) не отметил однозначной связи между среднедушевым потреблением алкоголя, алкогольными заболеваниями и суицидами во Франции. Норстром (Norstrom, 1988) приходит к выводу, что влияние алкоголя не стоит переоценивать на примере Дании и Франции, где высокий уровень алкоголизации не коррелирует с уровнем самоубийств. Однако тот же автор указывает на существование такой зависимости в Швеции и считает, что смертность от цирроза, несчастных случаев и самоубийств могла бы быть в половину меньшей при уменьшении потребления алкоголя на 25 % в общей популяции или на 36 % в среде тяжелопьющих (Norstrom, 1995, 1995a). В США рост числа суицидов коррелировал с ростом продажи крепких спиртных напитков, но не вина и пива (Gruenewald et al., 1995). При увеличении потребления алкоголя per capita на 1 л повышается на 1,9 % число суицидов среди мужчин в Португалии, что соответствует ситуации в Дании и Франции, но не в Норвегии, Швеции и Венгрии (Skog et al., 1995), тогда как подобная закономерность в Норвегии в большей степени характерна для женщин (Rossow, 1995). В Канаде число суицидов коррелирует с увеличением или падением среднедушевого потребления алкоголя, что опять же в большей степени отражает особенности женских суицидов (Smart, Mann, 1990). Венгрию как страну с максимально высоким числом самоубийств нельзя отнести к лидерам алкогольного потребления, и все же венгерские авторы отмечают значительную долю алкоголизации в суицидальном феномене их страны (Силард, 1987; Левендел,1994).

В России наиболее показательной и значимой эта зависимость была в 1985–1988 гг. в связи с антиалкогольным постановлением ЦК КПСС и, по-видимому, в той или иной степени выраженности существовала всегда (Лебедев, 1896; Бехтерев, 1912; Федотов, 1977; Столяров и др., 1990), когда пьющие русские люди, по словам М. Я. Магазинера (1837), «при угрызениях совести, обнаруживающихся непомерно грустными и мрачными мыслями», кончают жизнь самоубийством. А. В. Немцов и А. К. Нечаев (1991), изучая статистику этого периода, установили интересные закономерности, касающиеся снижения насильственной смертности (убийства, самоубийства, отравления различными веществами, включая алкоголь, дорожно-транспортные происшествия и другие несчастные случаи) при снижении потребления алкоголя на 25 %. С 1984 по 1986 г. смертность от самоубийств снизилась более чем на одну треть (в абсолютных цифрах с 81 тыс. человек до 53 тыс.), что, несомненно, произошло под влиянием мер, направленных на ограничение торговли спиртными напитками (Амбрумова, Постовалова, 1991). В 1987–1992 гг. происходил рост потребления алкоголя и вместе с тем увеличение насильственной смертности и снижение продолжительности жизни населения (Немцов, Симонова, 1995). А. В. Немцов и А. К. Нечаев (1991) указывают, что существует некий оптимальный уровень потребления алкоголя в популяции – проявления потребности изменить свое психическое состояние, достичь эйфории или успокоения, своеобразной потребности в наркотизации. За это время зарегистрировано двукратное увеличение насильственной смертности вследствие отравления лекарственными веществами (доминировали транквилизаторы) при отсутствии алкоголя. В то же время отмечается значительная частота приема алкоголя при суициде, по данным разных авторов, от 50 до 65,5 % (Frances, Franklin, Flavin,1987; Амбрумова и др., 1980; Suokas, Lonnqvist, 1995). Влияние алкогольной интоксикации наиболее суицидогенно для соматически ослабленных, для подростков и женщин, лиц, пребывающих в стрессовых ситуациях, при всех вариантах социально-психологической дезадаптации (Амбрумова, Чуркин, 1980). Выявлена (Амбрумова, Тихоненко, 1981) «катализирующая» роль простого алкогольного опьянения. Алкоголь снимает витальный страх и контроль, а состояние опьянения облегчает задуманный суицид, когда сама выпивка выступает в виде символического акта прощания с жизнью. Прием алкоголя повышает агрессивность, конфликтность и демонстративность, что может актуализировать возникшие ранее суицидальные мысли и вести к попытке суицида. В структуре влияния алкоголя на настроение вместе с эйфоризацией отмечаются нарастание тревожности и появление депрессивных расстройств даже у неалкоголиков (Schukit, 1983) при одновременной легкости возникновения различных аффективных и импульсивных реакций, в том числе на незначительное психогенное воздействие (Амбрумова, Чуркин, 1980). Прямой зависимости между тяжестью аутоагрессивных расстройств и концентрацией алкоголя в крови не существует (Амбрумова, Чуркин, 1980); чаще обнаруживается средняя и слабая степень опьянения (Амбрумова, Тихоненко, 1981; Молин, 1996), высокие степени содержания этанола в крови коррелировали с мужским полом и молодым возрастом (Suokas, Lonnqvist, 1995), гораздо реже наблюдались сверхвысокие и даже смертельные дозы, прием которых был вызван не стремлением подавить тревогу и страх, а стремлением к самоистязанию, свойственным больным алкоголизмом (Кашинский, 1988). Обнаружение сверхвысоких доз этанола в крови суицидентов, больных алкоголизмом, значимо коррелировало с чертами психической хрупкости и сенситивности, в то время как у больных алкоголизмом с дисфорическими расстройствами алкоголь в крови не был найден (Berglund et al., 1987). Авторы полагают, что связь между уровнем алкоголя в крови и суицидом нуждается в дополнительном изучении.

В популяции больных хроническим алкоголизмом насильственная смертность составляет 25 % по сравнению с 7,4 % в общей популяции, а суицидальная смертность из числа состоящих на наркологическом учете составила от 7 до 15,6 % (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). По данным зарубежных авторов, частота страдающих алкоголизмом в популяции суицидентов составляет от 6 до 30 %, суицидальные попытки встречаются у 18 %, а завершенные суициды у 7 % больных алкоголизмом (Wanke, Taschner, 1985). По риску суицидальной смерти на протяжении жизни больных алкоголизмом можно сравнить лишь с группой больных депрессиями, их число составляет 7 % (Inskip, Harris, Barraclough, 1988) по специальным исследованиям жизненного риска. В России процент больных ХА среди общей популяции суицидентов определяли в пределах 5,8 % (Амбрумова и др., 1980) и 15 % (Молин, 1996), при том, однако, что этот процент устанавливался не методом психологической аутопсии (Shneidman, 1981), принятым в подобного рода зарубежных исследованиях, а подсчитывался из числа лиц, состоявших на наркологическом учете. Так, Хенриксон с соавт. (Henriksson et al., 1993) обнаружили алкогольную зависимость и злоупотребление в 43 % случаев самоубийств. А. Г. Амбрумова с соавт. (1980) справедливо отмечали несовершенство имеющегося учета больных ХА еще в 1980-е годы. Они определили, что 60 % умерших от самоубийств и почти 40 % покушавшихся постоянно злоупотребляли алкоголем в течение по крайней мере последнего года, предшествовавшего суициду.

А. Г. Амбрумова с соавт. (1980) определяют два возрастных пика завершенного алкогольного суицида – между 30–39, а также 40–49 годами, что соответствует данным И. М. Елисеева (1981). Е. Г Трайнина (1983) сообщает о пиках покушений на суицид у больных алкоголизмом, пришедшихся на возраст 21–30 лет и 50–55 лет. Та к или иначе с увеличением длительности течения алкоголизма снижается удельный вес насильственных смертей и самоубийств (Красильников и др., 1984), что связывается со снижением критической способности мышления оценить всю глубину физического и морального падения у больных с энцефалопатической стадией алкоголизма и деградацией личности (Елисеев, 1981); среди суицидентов преобладают больные во II стадии заболевания (Жариков и др., 1997). Алкогольное завершенное самоубийство – это в значительной мере самоубийство мужчин среднего возраста. Повышенная же смертность больных алкоголизмом, особенно в молодом возрасте, определяется развитием у них «рискованного модуса поведения» (Пелипас и др., 1995).

Отмечают значимость алкогольных психозов и состояния алкогольного абстинентного синдрома при совершении суицидов больными алкоголизмом (Блейлер, 1993; Качаев, Попов, 1973; Амбрумова, Чуркин, 1980). В.П. Коваленко (1986) пишет, что у больных в состоянии абстиненции наблюдается депрессивная симптоматика с наличием идей самообвинения и самоуничижения, чувства «социально-биологической вины» и морального краха. Этот автор не придает особого значения приему алкоголя как ускорителю суицидальной попытки. Лица, перенесшие алкогольный психоз, умирают в 2 раза чаще от суицидов, что обусловлено более выраженным нарушением социально-психологической адаптации личности (Красильников и др., 1984) и, возможно, превалированием стремления к отделению от значимых объектов, к освобождению себя от внешних привязанностей с дефицитом зрелых контактных отношений (Бузик, 1998).

Больные алкоголизмом женщины с аутоагрессивным поведением значительно чаще, чем мужчины, совершают парасуициды и реже завершенные суициды. Они имеют более низкий социально-экономический статус (Roy et al., 1990), их деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя, они значительно чаще используют малые транквилизаторы и другие психоактивные вещества, с помощью которых и совершают попытки суицида. Число женских суицидов значимо уменьшается при ограничении выписки транквилизаторов, а также внедрении новых эффективных форм лечения алкоголизма и вовлечения их в группы Анонимных Алкоголиков (Blankfield, 1989; Smart, Mann, 1990). Милграм (Milgram, 1990) отмечает, что тяжело пьющие женщины относительно чаще, чем мужчины, становятся жертвами несчастных случаев, приобретают цирроз печени, онкологическую и сердечно-сосудистую патологию.

Алкоголизм как хронический суицид. Суицид есть наиболее крайнее проявление саморазрушающего поведения и аутоагрессивности – своеобразного личностного расстройства (Каплан, Седок, 1994), проявляющегося в стремлении нанесения себе вреда в различных сферах, в том числе в физической. В основе саморазрушающего поведения лежат подавленная агрессивность (собственно аутоагрессивность), попытка показать состояние беспомощности невербальными средствами при дефиците коммуникации (Poldinger, 1989), а также деструктивный поведенческий паттерн – уход, бегство (концепция «аварийных люков») от жизненных проблем в состоянии безысходности (Boyd, 1986; Попов, 1994). Алкоголизация и последующая зависимость представляют уникально удобную форму реализации подобного типа личностных установок, так что в 1938 г. Меннингер (Menninger, 1938) отнес алкоголизм к форме хронического самоубийства. Алкогольная зависимость, по его мнению, является одной из форм самоуничтожения и характеризуется искаженной направленностью внутренней агрессии, половой неудовлетворенностью и подсознательным стремлением к наказанию, порожденным чувством вины за собственную агрессивность (Menninger, 1938). Россоу (Rossow, 1995) прямо указывает на алкоголизм и самоубийство как на два альтернативных выбора. Помро с соавт. (1997) считают, что аутоагрессант отчаянно борется с депрессией и тревогой, травмируя свое тело (насилие) и мысль (токсическая кома), решая проблемы путем «психического растворения или физического исчезновения».

Особый тип алкоголизма. Имеется в виду существование особого суицидогенного типа алкоголизма с ранним началом и высокой прогредиентностью. Так, Клонингер с соавт. (Cloninger et al., 1988) описали два независимо наследуемых типа алкоголизма. Первый тип развивается после 25 лет с особой тропностью к анксиолитическому действию алкоголя и быстрым формированием психической зависимости к этому действию. У пациентов этого типа снижена базальная норадренергическая активность, а преморбидным фоном выступают тревожнодепрессивные личностные акцентуации. Второй тип алкоголизма развивается до 25 лет у антисоциальных и импульсивных личностей, склонных к агрессии, психически зависимых от эйфоризирующего действия алкоголя, имеющих низкое содержание метаболитов серотонина и дофамина в спинномозговой жидкости, он наиболее суицидоопасен. Байденс-Бранчи с соавт. (Buydens-Branchey et al., 1989а, б) также определяют тип алкоголизма с ранним началом (до 20 лет) злоупотребления спиртными напитками, имеющий базальный серотониновый дефицит, который может проявляться в повышении потребления алкоголя и уязвимости дестабилизирующими факторами. У этой группы пациентов значительно чаще родители страдали алкоголизмом, в 2 раза чаще регистрировались эпизоды криминального физического насилия, в 3 раза чаще – эпизоды депрессии и в 4 раза чаще – суицидальные попытки. Чафетц выделил также 2 группы больных алкоголизмом: а) реактивные или невротичные (относительно нормальный преморбид), и б) аддиктивные (клинико-анамнестические данные указывают на частое депрессивное реагирование, оральную фиксацию и нарушения взаимоотношений с матерью), поведение которых всегда расценивается как саморазрушительное (Немчин, Цыцарев, 1989). При высокопрогредиентном алкоголизме, выделенном в соответствии с клиническими критериями (скорость формирования абстинентного синдрома) и преморбидными личностными характеристиками, парасуицидальное поведение наблюдалось чаще, чем при алкоголизме с мало– и среднепрогредиентным течением (Шустов, 1992).

Особый тип преморбидной личности. Большинство авторов находят у больных алкоголизмом суицидентов антисоциальное личностное расстройство (Whitters et al.,1987), антисоциальное поведение с неустойчивостью настроения и психопатизацией (Schukit,1985, 1986), тогда как в общей популяции суицидентов чаще ставились диагнозы пограничного личностного расстройства (Henriksson et al., 1993). Берглунд и Тунвинг (Berglund, Tunving, 1985) описывают так называемых ассаультативных алкоголиков – повышенно конфликтных, склонных к агрессивности и правонарушениям, которые предпринимали значительное число суицидов и страдали тяжелыми интоксикациями. Их смерть чаще была связана с алкоголизацией в сравнении с больными алкоголизмом контрольной группы. Н. Е. Бачериков и П. Т. Згонников (1989) отмечают высокое суицидогенное значение алкоголизации у акцентуированных и психопатических личностей, личностей с невротизацией, психопато– и неврозоподобной симптоматикой органического генеза, а также с пограничной умственной отсталостью. В основе личности больных алкоголизмом лежит стремление к саморазрушению, возникшее в раннем детстве в результате заброшенности или плохого отношения родителей (Levinson, 1986). Все исследователи отмечали первичность личностных расстройств по отношению к алкоголизму.

Алкоголизм и депрессия. Ряд исследователей обнаруживают определенную биологическую связь между депрессиями и алкоголизмом (Нуллер и др., 1981), анализируя показатели дексаметазонового теста (Буров и др., 1987). А. Б. Смулевич (2000) считает, что алкогольная депрессия – одна из наиболее частых причин суицидальных попыток, совершаемых лицами, злоупотребляющими алкоголем. Феноменологически алкогольная депрессия по своим проявлениям чаще всего напоминает картину неглубокой невротической депрессии, однако в некоторых случаях, особенно в период абстиненции, наблюдаются и более тяжелые аффективные расстройства, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода. Росс с соавт. (Ross et al., 1988) диагностируют аффективные (33,7 %) и тревожные (39,1 %) расстройства у больных алкоголизмом. Хроническое алкогольное потребление способствует снижению настроения и ведет к суицидальному поведению (Madden, 1993). Биро с соавт. (Biro et al., 1991) осмотрели 330 госпитализированных больных алкоголизмом, 41 % из которых имели отчетливые суицидальные тенденции, причем эти пациенты достоверно чаще проявляли депрессивные психологические тестовые характеристики. Хенрикссон с соавт. (Henriksson et al., 1993) нашли, что среди умерших суицидентов с алкогольной зависимостью 22 % имели большую депрессию и 26 % – неспецифическую депрессию. В США многие лица, страдающие алкоголизмом и совершившие суицид, были депрессивными во время госпитализации, до 2/3 из них имели расстройства настроения в период совершения суицида (Крыжановская, 2000). Фрэнсис с соавт. (Frances et al., 1987) указывают на повышенный риск суицида у больных алкоголизмом с аффективной патологией и приводят следующую интегративную модель алкогольных суицидов: 1) внутренние или внешние причины, ведущие к выпивке, 2) ожидание облегчения напряжения, 3) последующее ухудшение настроения, 4) амнезия того, что депрессия может пройти в трезвом виде, 5) усиление чувства вины и понижение самооценки, что в будущем ведет к финальному результату – суициду.

Мэйфилд и Монтгомери (Mayfild, Montgomery, 1972) выделили два клинических типа самоубийства алкоголиков: абреактивные попытки – внезапные, на фоне выпивки и психогении, они аналогичны «преступлениям страсти», аффектам, продуцирующим диссоциативный статус, который приводит к агрессии и аутоагрессии; а также на фоне интоксикационной депрессии, часто спустя 2 недели после запоя. Последний вариант чаще приводит к летальным исходам (Frances, Franklin, Flavin, 1987; Robinson, 1989).

Е. Г. Трайнина (1983, 1987) считает, что суицидальное поведение наркологических больных определяется различным сочетанием трех суицидогенных факторов (типом вторичной психопатизации, выраженностью влечения к алкоголю или наркотику, особенностями микросоциального конфликта). Так, она различает истинные суицидальные попытки, которые совершаются больными депрессивного типа с малой выраженностью влечения и высокой личностной значимостью психогении; демонстративно-шантажное суицидальное поведение, определяющееся у эмоционально-неустойчивых личностей с обсессивным влечением и локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при малозначимости внешнего конфликта; импульсивные попытки у дисфориков с компульсивным влечением, локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при запускающей роли внешнего микросоциального конфликта.

В работе Р. П. Канивец (1992) к клиническим факторам суицидального риска отнесены астено-депрессивный и дисфорический вариант абстиненции, алкогольная депрессия, соматическая отягощенность и злокачественное течение алкоголизма.

Предикторы летальности аутоагрессивного акта. Правильная предикция фатальности суицидального акта позволяет строить психокоррекционную работу максимально эффективно. Наиболее перспективным в этом направлении является изучение теории безнадежности («негативного отношения к будущему») (Beck et al., 1985; 1989) – своего рода «ключа к предрасположенности к суицидальным действиям» (Miller et al., 1991). Безнадежность могла быть значимым предиктором завершенности суицида у психиатрических пациентов, госпитализированных с суицидальными намерениями. В своем длительном катамнестическом исследовании в 1989 г. Бек с соавт. сравнивали алкогольных парасуицидентов и суицидентов, завершивших суицид летально, по 27 характеристикам. Только по «шкале суицидальных намерений» – SIS (субшкале предосторожности) – было найдено значимое отличие: суициденты с большей предусмотрительностью выбирали места для самоубийства, чтобы не быть обнаруженными и не получить помощь. Нильсен с соавт. (Nielsen et al., 1993) установили, что корреляции между суицидальными намерениями и летальностью попытки были, по-видимому, только у пациентов без диагноза алкогольной зависимости; те больные алкоголизмом, которые совершали высоколетальные попытки, имели низкие оценки по SIS. Авторы обращают внимание на тот факт, что зависимые от алкоголя могут особенно не желать умереть и вместе с тем иметь высокий риск фатальной попытки. В настоящее время только мужской пол может быть высокозначимым предиктором летальности.