Текст книги "Аутоагрессия, суицид и алкоголизм"

«Конец. Вот краткая записка

на прощанье, глубокая,

без вычур – все, как надо,

В ней – безразличье к жизни…»

(К. Кариотакис. «Идеальные самоубийцы»)

Предсмертные записки, которые оставляют фатально завершившие суицид, по данным разных авторов (Амбрумова, Постовалова, 1983; O’Donnell, Farmer, Catalan, 1993), встречаются с частотой от 15 % до 40 % (например, у студентов-медиков – Hays, Cheever, Patel, 1996).

Для органов дознания по факту насильственной смерти они являются неоспоримым свидетельством добровольности ухода из жизни, для родственников – своего рода завещанием, для исследователей – показателями состояния психики на момент совершения суицида («суицидальное состояние психики») (Leenars, 1989). Рингель (Ringel) (см.: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996) описал пресуицидальный синдром, выражающийся в а) нарастающем ситуативном и динамическом сужении психики; б) односторонней направленности апперцепции, ассоциаций, рисунка поведения, аффекта и защитных механизмов; в) сужении межличностных отношений и мира ценностей; г) накапливании агрессии и обращении ее против собственной личности; д) возникающих помимо желания фантазиях о самоубийстве, прежде вызываемых активно. Это характеризует и суицидента, пишущего записку. По мнению Шнейдмана (1976), он отрешен от прошлого, испытывает чувство духовной пустоты с концентрацией внимания на мысли о предстоящем самоубийстве (см.: Амбрумова, Постовалова, 1983). Считается, что признаки, характеризующие «суицидальное состояние психики», могут быть найдены в суицидальных записках (Leenars, 1989), хотя некоторые авторы относятся к значимости анализа их содержания скептически (Акопян, 1996).

По нашему мнению, процессуальный анализ суицидальных записок может характеризовать особое состояние «Я» суицидента непосредственно перед смертью, его динамику и изменения в процессе подготовки к уходу из жизни. Подобного рода анализ может определить терапевтическую превентивную тактику, соответствующую личностному состоянию пресуицидента. И, наконец, сравнительный анализ текста записок, а следовательно, в определенной мере и «психический суицидальный статус» суицидентов и парасуицидентов может способствовать установлению предикторов фатальности суицидальной попытки.

Анализировались 28 предсмертных записок 22 человек (17 мужчин и 5 женщин), завершивших суицид (см. приложение № 2). Нозологически авторы записок были расценены как психически здоровые лица (8 человек), имеющие алкогольные проблемы и страдающие алкоголизмом (13 человек), больные шизофренией (1 человек). Параллельно исследовались 8 записок четырех женщин (2 – психически здоровые, 1 – больная шизофренией, 1 – страдающая маниакальнодепрессивным психозом), которые не смогли завершить попытку самоубийства фатально. Возраст суицидентов – 45,4±3,4 лет; парасуицидентов – 54,5±8,3 лет. Лица, оставившие суицидальные записки, составили 8,6 % от всех суицидентов, изученных нами по материалам милицейских дел, возбужденных по факту самоубийства в 1994 г. Имелись определенные тенденции к повышению частоты оставления записок среди суицидентов, злоупотреблявших алкоголем (10,6 % против 6 %), и снижение частоты написания записок среди лиц, имеющих признаки социальной изоляции и одиночества (7 % против 12,5 %).

При анализе писем мы исходили из предположения, что каждая фраза в письме отражает некие динамические личностные изменения в момент ее написания, детерминируемые деятельностью какой-либо личностной структуры и несколько упрощенно называемые в психологической и психотерапевтической литературе субличностями. В своем выборе мы остановились на систематике субличностей, принятой в трансакционном анализе (ТА) Э. Берна (Berne, 1964), поскольку этот вопрос изучен здесь наиболее полно. Известно, что с точки зрения структуры личности Берн выделял три составляющие субличности или три эго-состояния: Родителя (Р), Взрослого (В) и Ребенка (Ре) (см. рисунок 4). Современный ТА (Stewart, Joines, 1987) определяет эго-состояние Р как набор паттернов поведения, мыслей и чувств, которые копируются у родителей или других родительских фигур; эго-состояние В как набор паттернов поведения, мыслей и чувств, которые прямо соответствуют ситуации «здесь-и-теперь», не скопированы у родителей или родительских фигур и не воспроизводят перипетии индивидуального детского развития; эго-состояние Ре – как паттерны поведения, мыслей и чувств, которые проистекают из индивидуального детского развития. Важно подчеркнуть, что в функциональном выражении (а записки являются именно функциональным выражением различных эго-состояний) три указанные структуры могут проявлять себя в виде Контролирующего Р (КР), Воспитывающего Р (ВР), В, Адаптивного Ре (покорного и бунтующего) (АРе) и Свободного Ре (СРе).

Охарактеризуем каждую субличность: КР – разновидность Р, указывающего, как индивид может использовать это эго-состояние для контроля, управления или критики. При этом индивид его может использовать положительно (+КР), позволяя себе безопасное функционирование, основывающееся на неукоснительном выполнении Р инструкций, правил и моральных установлений. Например, «переходи дорогу только на зеленый свет» или «уважай старших». Если использовать КР отрицательно (-КР), то человек тем самым начинает выполнять роль Преследователя (Karpman, 1968) по отношению к себе и другим, контролируя, управляя и критикуя, исходя из предрассудков и предубеждений. ВР – разновидность Р, указывающего, как индивид может использовать это эго-состояние для поддержки, заботы или помощи.

При этом положительный ВР (+ВР) способствует личностному росту и развитию, как хороший заботящийся Р. Отрицательный ВР (-ВР), по терминологии Карпмана (Karpman, 1968), выполняет роль Спасителя, т. е. человека, который обесценивает возможности других сделать что-то самостоятельно, например, подсказывает в присутствии учителя, запрещает ребенку себе помогать, делая всю работу самостоятельно и проч. В – способствует функционированию, адекватному ситуации, используя соответствующие поведенческие, мыслительные и эмоциональные модели. АРе – разновидность Ре, указывающего, как индивид может использовать это эго-состояние для соглашательства с правилами или социально-ориентированными установлениями. Положительная часть заключается в послушании, старании сделать правильно. Отрицательная часть (превалирующая) заключается в покорности ситуации, судьбе или Преследователю либо в саморазрушительном бунте. По терминологии Карпмана, выполняет роль Жертвы. СРе – разновидность Ре, указывающего, как индивид может использовать это состояние для выражения чувств или потребностей без рефлексии и без обращения к правилам или социально-ориентированным установлениям. Это самое естественное человеческое проявление, способствующее интуиции, творчеству и беспроблемному функционированию. В отрицательном смысле – эгоцентризм, не всегда учитывающий желания и потребности других.

В психотерапии ТА положительными, терапевтически стимулируемыми сторонами клиента считаются: +КР, +ВР, В, СРе; проблемными, требующими соответствующей работы считаются:-КР, – ВР, АРе.

Для анализа предсмертных записок мы использовали метод составления эгограмм, предложенный Дюсэй (Dusay, 1977), и нашу модификацию этого метода применительно к анализу письменной продукции (Schustov, 1997). Сущность метода заключается в том, что длина всего текста письма принимается за 100 %. Дополнительно измеряются длины фраз, расцененных как высказанные +КР, – КР, +ВР, – ВР, В, АРе, СРе, определяется их процентное отношение к длине всего письма, строится соответствующая эгограмма письма – своего рода график, наглядно представляющий соотношение различных субличностей, как показано на рисунках 5 и 6. Следует отметить, что подобный подход к стандартизации речевой продукции, отнесение ее к определенной субличности успешно используется некоторыми аналитиками для супервизии и терапии.

Психологический смысл суицида оценивался ретроспективно по тексту письма, по высказываниям о суициденте родственников и свидетелей и представлялся в виде известных вариантов: призыва, протеста, парасуицидальной паузы, избежания страдания, самонаказания, отказа (Тихоненко, 1978, 1998; Конончук, 1989).

Рис. 5. Эгограмма завершенного суицида

На рисунке 5 представлена эгограмма завершенного суицида. Эгограмма дает неожиданный результат, поскольку имеет максимальное процентное представительство В эго-состояния. Если высокий процент АС (Жертва) и – КР (Преследователь) «планировался», то значительное количество времени, проведенное накануне суицида в В эго-состоянии, было в какой-то степени неожиданно. Активность В была представлена в распоряжениях, завещаниях, вполне дельных советах: что делать с телом после смерти, как лучше поступить и уведомить сотрудников по работе, где заказать гроб. «Завтра, с утра позвоните на базу Иванникову и Казанкову. Они помогут», – говорится в одном из писем. Или: «Валя, в морг меня не отдавай, а позвони Генке, и он найдет способ, чтобы я лежал дома».

Рис. 6. Эгограмма парасуицида

Роль эго-состояния Взрослого. Создается впечатление некоей вполне разумной деятельности по организации и осуществлению не только суицида, но и постсуицидальной работы родственников. Безусловно, В эго-состояние способствовало фатальному завершению суицида. Более того, если сравнить представленность В в случаях завершенных суицидов с соответствующей активностью этого состояния Я при незавершенных суицидах (рисунок 6), то на рисунке 6 доля В достоверно меньше (Р<0,05), что отражает исход парасуицида. Подобную точку зрения на роль В – серьезного организатора и последовательного исполнителя – косвенно подтверждают и данные Бека с соавт. (Beck et al., 1989), которые нашли достоверный предиктор фатальности суицида по субшкале предосторожности (исследовалась «шкала безнадежности». – Д. Ш.), суициденты с большей предусмотрительностью выбирали места для самоубийства, чтобы не быть обнаруженными и спасенными.

Однако активность В, вроде бы адекватно отражающего ситуацию «здесь-и-теперь», действующего разумно и последовательно вплоть до запланированного результата, выглядит в то же время и архинеразумно, поскольку ситуация необходимости суицида адекватна отнюдь не объективным условиям, а только субъективным. В этом смысле понятно так называемое личностное сужение, о котором пишут большинство авторов, характеризуя «психический суицидальный статус», проявляющийся в неспособности к иной оценке ситуации и поиску выхода. По словам Берна (Berne, 1964), В здесь заражен (контаминирован) предрассудками Р и иллюзиями Ре. Поэтому рациональная работа по деконтаминации, часто называемая рациональной психотерапией, или когнитивной перестройкой на 2-м этапе кризисного вмешательства (Старшенбаум, 1987), могла бы быть эффективной и на этом этапе, еще до работы по принятию и разделению эмоций. С точки зрения ТА, терапевт, выполняя работу по деконтаминации, сам находится в состоянии В, избегая любой формы Р позиции, поскольку разубеждение становится назиданием, стимулирует покорность и поведение Жертвы.

Сравнивая рисунок 5 и рисунок 6, следует отметить и значительное превышение – КР в парасуицидальных записках, обусловленное деятельностью Преследователя в диалогических парасуицидах по отношению к значимым другим. В суицидальных же записках (рисунок 5) высказывания – КР представлены больше собственным, внутренним Преследователем, отражая меньшую манипулятивность попытки. Подобные закономерности отмечали и другие авторы (Black, 1993), характеризуя генуинные и симулятивные письма суицидиентов и подчеркивая ярко выраженную игровую природу последних.

Роль положительных эго-состояний (+КР, +ВР, СРе). Как следует из рисунка 5, на фоне «психического суицидального статуса» почти отсутствует активность +КР. А ведь именно этот род психической активности отражает ряд существенных с позиций выживания содержательных структур, к которым относятся позитивные родительские напутствия, общественные и религиозные установки, в том числе априорные нравственные ценности. Рисунок 5 характеризует, таким образом, стаз морального сознания или блок активности субличности, которая является носителем этих установок. В терапевтической ситуации, на первый взгляд, могла бы быть оправдана работа по стимуляции +КР-активности. Однако суть подобной работы – нравственное воспитание, вряд ли приемлемое в условиях кризиса (тем более, что подобный вид психотерапии был бы чрезвычайно длителен и подразумевал бы создание «в голове» суицидента, по сути, нового Критического Родителя с новой системой запретов). Может быть, более эффективной была бы работа по актуализации априорных (независимых от воспитания), позволяющих выживать установок и связанных с ними чувств. С. Гроф и Дж. Галифакс (1995) сообщают о наблюдениях психиатра Розена над выжившими после прыжка с моста суицидентами, которые в мгновения полета испытывали духовное возрождение, чувство единства с другими людьми, всем миром и Богом. Вследствие личного соприкосновения со смертью некоторые из них пережили глубокое религиозное обращение, другие же описали укрепление присущих им ранее религиозных взглядов. Л. И. Постовалова с соавт. (1981) приводят записку, в которой суицидентка пишет: «Не спасайте меня, я в здравом уме, пошла на все сознательно…» А в конце записки, когда уже стало ощущаться действие принятого лекарства, неразборчивым почерком написано: «Спасайте меня, умоляю». В свете изложенного можно предположить, что актуализация +КР в голове суицидента происходит после написания записки, может быть, непосредственно в период выполнения суицида или в те мгновения, когда уже нет возможности исправить положение. Мы не располагали подобными самоотчетами парасуицидентов, а также данными о терапевтическом значении какого бы то ни было по счету парасуицида. Косвенно эту мысль подтверждают общеизвестные факты, касающиеся высокой доли вероятности повторения суицидальной попытки с последующим летальным исходом.

Проявления +ВР касались в основном заботы о близких в двух аспектах: облегчения им последующих похоронных хлопот («Я помылся – чистый») и заботы о том, чтобы вина за самоубийство не была возложена на кого-либо из родственников («Виноват сам»). Позиции +ВР были непрочны, поскольку строились не на здоровом фундаменте; всегда существовала опасность перехода на позиции Спасителя (-ВР), способного навязать близким подарок, «от которого невозможно отказаться» (Марио Пьезо). Так, суицидент в первых строках письма упрекает и ругает жену, а далее пишет о ней, обращаясь к матери и кровным родственникам: «Если замуж не выйдет, то привечайте ее как родную». Или: «Держись, сынок, за меня не переживай. Мать». Как такое возможно?

Свободный Ре является эго-состоянием, актуализация которого исключает какие-либо серьезные мысли о самоубийстве, да и о смерти вообще. В наших случаях СРе диагностировался изредка, в основном у мужчин (P<0,01) (именно по этому критерию различались женские и мужские суицидальные записки). Проблески искреннего непонимания и противления («А жить так хочется!!!? Очень») не находят поддержки внутреннего +ВР («Я хочу ласки, тепла, любви»). Искренность, интимность и спонтанность не характерны для «психического суицидального статуса».

Отрицательные эго-состояния (-КР, АРе). Эго-состояния Преследователя и Жертвы были выражены во многих письмах. С точки зрения функционального соответствия, эти два состояния тесно связаны, поскольку Преследователь активизирует деятельность и самоощущение Жертвы – покорной судьбе и послушной обстоятельствам: «Извини, что я так поступил. Такая уж моя судьба» или «Не смог я стать хорошим мужем и отцом вам». Этот комплекс характеризует также и депрессивное состояние, в котором находились суициденты, при том, однако, что данная депрессия не была выражена настолько, чтобы моторная и идеаторная заторможенности смогли препятствовать осуществлению суицидального намерения.

Сравнение алкогольных и неалкогольных эгограмм. Влияние опьянения. В алкогольную группу (n=13) были включены случаи, анамнестический материал которых указывал на наличие проявлений абстинентного синдрома, длительных периодов алкоголизации, социальных и семейных проблем, связанных со злоупотреблением спиртным, попыток антиалкогольного лечения. Мы не нашли статистически достоверных отличий между алкогольными и неалкогольными эгограммами (n=9), отмечая лишь тенденцию к росту – КР (13 % против 4 %) за счет некоторого падения активности В (33,8 % против 45 %). Обращает на себя внимание также высокая степень присутствия в алкогольных эгограммах всех трех составляющих драматического треугольника Карпмана (Жертва—Преследователь—Спаситель), что свидетельствует о продолжающейся патологической игре со сменой ролей, в которой выигрышем является смерть от самоубийства. Следует отметить, что каждое третье письмо больного алкоголизмом соответствовало психологическому суицидальному типу «самонаказание» (P<0,05), что в целом соответствует представлению об алкогольных суицидах.

Из 13 суицидентов с алкогольными проблемами только у 5 при аутопсии был обнаружен алкоголь в крови или моче. В некоторых записках сами суициденты подчеркивают свою трезвость: «В моей смерти прошу никого не винить. Я пошел на это сознательно и совершенно в трезвом виде». Берглунд с соавт. (Berglund et al., 1987) связывает подобный феномен с особенностями личности больных алкоголизмом: присутствие на аутопсии алкоголя коррелировало с чертами психической хрупкости и сензитивности, тогда как у суицидентов-дисфориков подобной зависимости выявлено не было.

Особенно показательным было сравнение эгограмм суицидентов, совершивших самоубийство в состоянии опьянения (n=8), и трезвых (n=14). Так, представительство В у опьяневших статистически достоверно (Р<0,05) падало по сравнению с группой трезвых суицидентов, но не настолько, чтобы могло помешать фатальному осуществлению попытки. Об этом свидетельствует тот факт, что по сравнению с парасуицидентами В суицидентов оставался все же достоверно (Р<0,05) более высоким. Имелась и тенденция у опьяневших к увеличению – КР (23,2±12,2 %) по сравнению с трезвыми (3,51±1,56 %; t=1,6), что проявлялось в высоком присутствии внутренне– и внешнеобвинительных тенденций. Указанные факты подтверждают также и валидность использованного нами метода, учитывающего именно функциональное состояние на момент суицида, безусловно, разное на фоне трезвости и принятия алкоголя.

С терапевтической точки зрения очевидна разница в тактике работы с опьяневшими и трезвыми суицидентами, если учитывать представительство В эго-состояния (что подразумевает рациональную психотерапевтическую работу) у тех и других. Все же следует предостеречь от недооценки рациональной работы с опьяневшими, поскольку оставшийся недеконтаминированным В также может «довести» попытку до летального исхода.

Таким образом, в результате анализа суицидальных записок можно заключить, что функциональная активность человека перед самоубийством достаточно разнообразна; в ходе написания записки, размышлений о жизни и о себе включаются различные, в том числе и положительные, структурные единицы, так что сама личность не представляется узконаправленной и застывшей. Записки, написанные в одном состояния Я, встречались только в 13 % случаев. Все это указывает на возможности терапевтической адресации к позитивным личностным структурам.

В ходе анализа, который мы провели, наиболее значимым представляется роль состояния Я Взрослого, доминирующего в фатальных записках. Этот факт свидетельствует о серьезности и недвусмысленности намерения, а также о существовании продуманного плана действия. Другими словами, человек с суицидальными высказываниями, кажущийся разумным, способным оценить усилия психотерапевта, говорящий и действующий без лишней аффектации, требует более пристального внимания и наблюдения, чем могло бы показаться. Иногда такое состояние пациента, достигнутое в ходе кризисного вмешательства, могло бы расцениваться положительно, если бы оно не было последним этапом перед фатальной попыткой. По-видимому, этот механизм может лежать в основе самоубийств, предпринятых в стационаре после купирования аффективных расстройств антидепрессантами.

Что касается динамики «психического суицидального статуса», то на первых этапах, по-видимому, непосредственно после конфликта или суицидального инсайта происходит активация эго-состояний АРе и – КР, проявляющихся в большей степени эмоционально. В дальнейшем, в ходе принятия решения, большая роль принадлежит В как донору ментальных оснований к самоубийству, а затем и тщательно планируемых действий по завершению намерения. Возможно, на последних осознаваемых человеком этапах происходит резкое, но не всегда эффективное стимулирование Родительских защитных механизмов (моральных, религиозных), носителем которых выступает +КР.

Отличия записок БА от контрольных по выделенным нами критерям не были существенными, что отражает некую общность процессуальных личностных механизмов, направленных на реализацию фатального суицида. Вместе с тем обращает на себя внимание статистически достоверная (Р<0,05) большая представленность у БА механизма «самонаказания» как личностного смысла суицида, что, безусловно, ценно для психотерапевтической работы.

Следует подчеркнуть, что возможности анализа предсмертных записок как единственных индикаторов последних часов и минут существования человека, далеко не исчерпаны и требуют дальнейших углубленных исследований.

* * *

Завершенный алкогольный суицид имеет свои специфические особенности, отличающие его от завершенных суицидов в общей популяции. Алкогольный завершенный суицид – это суицид мужчин зрелого трудоспособного возраста, соматически здоровых, имеющих максимально уязвимую психологическую (сублиматорную) защитную антисуицидальную сферу. Об этом свидетельствуют статистически достоверные данные, показывающие более высокую встречаемость безработицы и неблагополучия в семейной сфере – разводов; последние приобретают особо токсическую в плане завершенного суицида значимость. Косвенным свидетельством важности семейного фактора и семейной защищенности может служить достоверная тенденция выбора места суицида внутри жилища – своего рода последний «крик о помощи».

Подчеркнем, что клиника алкогольной болезни накладывает специфический отпечаток на суицидальную аутоагрессию, она строится и подчас вытекает из биологически детерминированных алкогольных циклов: запой – ААС – алкогольный психоз. Это служит для окружающих вполне понятным объяснительным механизмом, позволяя, например, на основе одного только факта алкоголизации жертвы прекращать расследование уголовного дела, что часто спорно и приводит к случаям недорасследования убийств (см. Бойко, 1995).

Зарегистрирован ряд интересных фактов, нуждающихся в дополнительном изучении. Так, отсутствие значимых различий между исследованными группами по фактору соматической отягощенности (за отсутствием некоторого количества БА с пониженным питанием и признаками «висцерального» алкоголизма), несмотря на, казалось бы, очевидное токсическое действие этанола, позволяет предположить особую роль соматической деструкции в отношении к феномену алкогольного аутоагрессивного поведения.

Ряд оригинальных данных, полученных нами при исследовании предсмертных писем и «психического суицидального статуса», послужил для построения соответствующих терапевтических схем. Несмотря на многочисленные различия алкогольных и неалкогольных завершенных суицидов, было обнаружено сходство в задействованных на последнем пресуицидальном этапе функциональных личностных структур, что предполагает некую глубинно-динамическую общность суицидальных феноменов вообще. Фактические данные, касающиеся коренного отличия «психического суицидального статуса» лиц, фатально завершивших суицидальную попытку, от парасуицидентов, указывают на отсутствие у последних стереотипов поведения, отражающих серьезность намерения, и видов деятельности, отвечающих за «успешную» организацию суицидального замысла. Определено также преобладающее значение у парасуицидентов различного рода манипулятивной деятельности, носящей игровой, с точки зрения трансакционного анализа, характер. В этом смысле особенно показательны алкогольные завершенные суициды, основным психологическим мотивом которых выступал мотив самонаказания.

Данные о влиянии алкогольного опьянения на «психический суицидальный статус» могут быть расценены неоднозначно: падение активности Взрослых структур, отвечающих за успешность реализации попытки, может быть воспринято как имеющее некое позитивное превентивное значение, что не совсем согласуется с общеизвестными представлениями, полученными в основном на материале изучения парасуицидального поведения. Опьянение вносит в психику суицидента особенный игровой мотив (игра как особая патологическая форма структурирования времени), сближая его «психический суицидальный статус» с соответствующим состоянием парасуицидента.