Текст книги "Провокативная терапия"

Психическая хрупкость пациентов сильно переоценивается как самими пациентами, так и окружающими

Большинство пациентов будто ходят с наклеенным на них ярлыком «хрупкое, обращаться с осторожностью». К сожалению, слишком часто психотерапевты верят этому ярлыку и реагируют соответствующим образом – руки прочь. Например, нередко можно услышать: «Она не готова к такому объяснению» или «Для его психики было бы слишком разрушительно сказать, что…» Большинство преподавателей, проводящих семинары или читающих лекции для психотерапевтов о росте и развитии человека, как правило, находятся под сильным впечатлением от психических проблем, которые могут развиться у человека. Нередко они настолько впечатлены психопатологией, что высказывают такое мнение: «Удивительно, что люди вообще вырастают наполовину нормальными».

Этот подход к обучению во многом определяет установку психотерапевтов по отношению к клиентам, а также то, на что и как он будет реагировать: на силу и здоровье пациента или на его психопатологию и социальную девиантность. Провокативный психотерапевт, пародируя традиционные подходы, чрезмерно фокусируется на «неправильности» пациента, пытаясь спровоцировать его признать, что с ним всё в порядке. Это не чрезмерный оптимизм, а просто более интеллектуально точное утверждение – ведь очень важно помнить, что психотерапевт видит пациента в его худшем состоянии (например, Джекобсон (1965) зафиксировал, что 75 % клиентов находились в состоянии крайнего кризиса, когда он начал с ними встречаться). Если психотерапевт ориентируется только на эти данные (дисфункциональное, кризисное поведение), то он получает очень искажённую картину и неточно оценивает реально существующие сильные стороны клиента и его способность преодолеть кризис. Хотя следует понимать, что клиент может иметь психические и физические ограничения, в целом мы должны требовать от него большего. В значительной степени он будет вести себя так, как от него ожидают, а не так, как будто его психика является эквивалентом дрезденского фарфора.

Дезадаптивные, непродуктивные, антисоциальные установки и поведение клиента могут быть кардинально изменены независимо от степени тяжести и хронического течения заболевания

В клинической практике известно, что ожидания персонала в отношении госпитализированных пациентов, как правило, реализуются пациентами. Если персонал ожидает, что пациенту станет лучше, то так и происходит; если персонал ожидает, что пациенту станет хуже, то ему становится хуже; если персонал ожидает, что пациенты ничего не будут делать, то именно так они и делают. Почему? Ответ найти несложно: персонал будет действовать в соответствии со своей системой убеждений. Например, если они ожидают, что пациенту станет лучше, они будут использовать различные методики, благодаря которым состояние пациента улучшится.

Это не голословное утверждение, а повторяющийся в клинической практике факт. Подобных случаев зафиксировано чрезвычайно много, что придаёт этому факту практическую значимость. Нет необходимости говорить о том, что псевдонаучный и интеллектуально инертный ярлык «спонтанная ремиссия» не объясняет резких изменений в поведении и мировоззрении пациентов, которые когда-то считались хроническими. Удивительно, что мы до сих пор подробно не изучали подобные случаи. Мы обстоятельно исследовали, как люди ломаются или становятся социально девиантными, но безнадёжные пациенты (требующие от психотерапевта таких же усилий, какие он затратил бы, пытаясь пробить вечную мерзлоту чайной ложкой), которым каким-то образом становилось лучше, почему-то не требуют тщательного изучения. Мы подозреваем, что существует конкретный, измеряемый процесс, через который они проходят, и одна из значимых его фаз связана с тем, что они в конце концов решают выздороветь.

Взрослый или актуальный опыт является не менее, а то и более значимым, чем детский или младенческий опыт, в формировании ценностей, навыков и поведения пациентов

E. Э. Ле Мастерс, бывший декан Школы социальной работы университета Висконсина, в своём письме 1966 года отмечал, что в то время как в нашей преимущественно сельской культуре несколько поколений назад преобладала семейная констелляция, сегодня родители всё чаще являются лишь хранителями, а не теми, кто формирует личность своего ребёнка. Группа сверстников, средства массовой информации, гибкая общественная система ценностей и вознаграждений, а также собственный выбор человека формируют личность взрослого не в меньшей степени, чем мама и папа. Далее Ле Мастерс (1970: 37) пишет:

Социальная среда приравнивается к родительскому влиянию. Одно дело – предполагать (или делать вывод), что личность является прямым результатом социального взаимодействия и воздействия культурных образцов, но совсем другое – считать, что социальный мир ребёнка является лишь результатом взаимодействия с родителями. Действительно, в раннем возрасте внешний мир опосредован семьёй и воспринимается через неё, но, как отмечает Клинард, существуют такие силы, как сверстники, братья и сёстры, средства массовой информации. Родительское влияние – это даже не синоним влияния семьи, не говоря уже о социальном окружении.

Итог такого подхода – взвалить на отцов и матерей полную ответственность за формирование личности своих детей.

Возможно, учёные-бихевиористы непреднамеренно заставили родителей чувствовать себя более виноватыми и позволили клиентам снять с себя ответственность.

Кинси (1948: 643) также отмечал чрезмерный акцент на опыте раннего детства как детерминанте поведения взрослого человека:

Обучение и выработка условных рефлексов, несомненно, являются привычными составляющими повседневного опыта человека. При прочих равных условиях первые, наиболее интенсивные и самые поздние переживания могут оказывать максимальное влияние на последующее поведение человека. Фрейд, а также психиатры и психологи в целом правильно подчёркивали важность раннего опыта, но не следует забывать, что человек может продолжать учиться и меняться под влиянием новых типов ситуаций в любой момент своей жизни. Неверно преуменьшать значение всего, кроме детского опыта, в формировании взрослых моделей поведения.

Нас часто поражают совершенно нереалистичные ожидания, которые некоторые психотерапевты возлагают на родителей и особенно на матерей. В связи с этим будет сделано несколько замечаний, призванных восстановить баланс в вопросе родительской ответственности. Подумайте: если бы учёные воспитывали детей строго по науке, они опустили бы руки. Существует умопомрачительное количество переменных, которые невозможно контролировать или предсказать. Сложности в общении случаются даже между взрослыми, хорошо функционирующими людьми. Насколько же больше их можно ожидать между родителями и детьми, у которых заметно различаются объём и виды жизненного опыта, а также потребности и коммуникативные навыки? Ожидания не только различны, но и зачастую непреложны. Государственные деятели, учёные и другие люди в целом делают крайние обобщения на основе недостаточного количества данных (это, пожалуй, главная человеческая особенность или ограниченность). Дети, помимо того что делают выводы на основе весьма ограниченного жизненного опыта, также склонны, как и взрослые, делать необоснованные и слишком обобщённые выводы. Естественно, они ведут себя в соответствии с этими тремя группами выводов: 1) выводы, основанные на неадекватной выборке; 2) необоснованные выводы, сделанные на основе искажённого восприятия этих неадекватных выборок; и 3) чрезмерные обобщения, основанные как на неадекватной выборке, так и на искажённом восприятии. (Пример: «Мама не дала мне бутерброд, значит, она меня больше не любит. Наверное, я никчёмный».) В подобной ситуации любой посредник, помогающий сторонам разрешить имеющийся конфликт, развёл бы руками, поскольку эти две стороны не говорят на общем языке, не имеют одинакового жизненного опыта и набора переживаний и ожиданий и не знают способов решения коммуникативных проблем. Учитывая эти непростые обстоятельства, мы снимаем шляпу перед родителями за то, что они справляются с чрезвычайно сложной задачей. Подавляющее большинство родителей имеют прекрасные намерения и хотят добра своим детям. Даже если в ситуацию вмешиваются давление со стороны личности или враждебного окружения, наиболее справедливо было бы сказать, что и родитель, и ребёнок одинаково оказываются в нетерпимом положении.

Некоторые авторы ссылаются на нездоровые сигналы, которые родители посылают детям. Мы же считаем, что родители посылают ребёнку миллионы сигналов, которые во многом определяются поведением ребёнка. При этом он воспринимает их избирательно и реагирует только на некоторые из них, а позже, став взрослым, продолжает реагировать на те, которые он уже выбрал в детстве. Мой ирландский папа, говоря о своих двенадцати детях, сформулировал двойственность, с которой сталкивались многие родители: «Я бы не продал и за миллион ни одного из них, но не дал бы и пяти центов ещё за одного». В детстве я не придавал равного значения обеим частям этой фразы. Когда же я сам стал родителем, я смог в равной степени оценить обе части и понять, что он имел в виду.

Говоря о матерях, мы полушутя-полусерьёзно предполагаем, что всё, что от них ожидается, сводится к следующему: она должна зачать, выносить и родить ребёнка, кормить его и приучить к туалету, научить его пользоваться соответствующей посудой для еды в рамках своей культуры, научить его вести разумную коммуникацию, чтобы он смог удовлетворять свои основные потребности, и если он переломает ноги и руки, позаботиться о том, чтобы кости срослись правильно. И если они живут в регионе, где зимой выпадает снег, мать должна дать ему ещё один важный жизненный урок: не ешь жёлтый снег.

Подводя итог, ещё раз отметим, что взрослые обладают недюжинной способностью к обработке информации, богатым опытом для обобщения и потенциалом для менее эгоцентричного отношения к миру. Если психотерапевт сможет достучаться до клиента и использовать все умственные, поведенческие и аффективные навыки, приобретённые взрослым человеком, то потенциал для изменения будет очень велик.

Поведение клиента с психотерапевтом является относительно точным отражением его привычных паттернов социальных и межличностных отношений.

Этот принцип хорошо известен в микрокосме групповой терапии и в значительной степени способствует высокой результативности этого метода лечения. Психотерапевт, практикующий провокативную терапию, помогает создать социальный микрокосм несколькими способами: 1) периодически сообщая клиенту, что о нём думают люди, которые играют значимые роли в его жизни; 2) разыгрывая сценки из жизни, которые с юмором показывают, что установки и поведение клиента ведут к негативным социальным последствиям; и 3) ссылаясь на формирующую поведение обратную связь, которая исходит от социальных отношений клиента.

(«Какая разница, что ты думаешь о себе, чудик! Важно, что другие люди думают и чувствуют в отношении тебя. Отзывов о тебе вагон и маленькая тележка, но на твоём месте я бы туда не заглядывал, потому что, если ты когда-нибудь узнаешь, что люди действительно думают о тебе, ты впадёшь в депрессию, из которой, вероятно, никогда не выберешься».)

В ответ на сильные стимулы клиент быстро вырабатывает свою иерархию защитных механизмов или моделей поведения, которые он привычно использует в повседневной жизни. Как при первом знакомстве, так и в значимых, длительных, эмоционально окрашенных отношениях люди демонстрируют свои «лучшие приёмы» (т. е. привычные, но зачастую не адаптируемые) для работы с вызывающей тревогу и беспокойство межличностной обратной связью. В ходе сессии социальные дефекты быстро становятся очевидными, и психотерапевт может выбрать конкретные саморазрушающие стратегии клиента, на которых следует сосредоточиться.

Клиенты «приносят» на сессии своё стереотипное поведение, и после эффективной работы над выработкой других условных рефлексов (контробусловливание) они могут распространить свои новые аффективные навыки и копинг-стратегии на другие ситуации. Один из коллег однажды сказал: «Если она научилась справляться с вами, то уж сумеет справляться с мужем и семьёй!» Наша задача состоит не в том, чтобы компенсировать эмоциональную депривацию клиентов, а в том, чтобы приучить их ко всему дерьму, к пращам и стрелам яростной судьбы[6]6
  См. примеч. к с. 25.


[Закрыть] и помочь им выработать более адаптивные способы совладать с проблемами в социальных отношениях.

Люди – разумные существа. Человек в высшей степени логичен и понятлив. Каждый человек, с которым я когда-либо общался, рассказывая о себе, демонстрировал осмысленное поведение; то, что он рассказывал, находило во мне отклик и вызывало мысли и эмоции, связанные с моим собственным опытом. Это касается всех – от людей на автобусной остановке до психически больных людей. Все они были понятны мне. Гарри Стэк Салливан предположил, что все мы в большей степени люди, чем что-либо другое; мы предполагаем, что у нас больше общих черт, которые могут нас объединить, чем различий, которые нас разъединяют. Понять другого человека относительно легко, если он выкладывает на стол все кусочки своей головоломки. По моему многолетнему опыту, если человек слишком подчёркивает сложность понимания себя другими людьми, он делает это по нескольким возможным причинам: 1) ему выгодно, чтобы его не понимали полностью (если он контролирует входящую информацию, то контролирует и выходящее поведение); 2) у него есть политические, экономические или профессиональные причины подчёркивать сложность понимания себя другими. Люди (даже пациенты с серьёзными психическими нарушениями) не являются уникально загадочными или чужими. Просто у нас нет всех данных, необходимых для их понимания. Поэтому в рамках провокативной терапии клиентов иногда «допрашивают с пристрастием», чтобы получить нужную информацию и понять их.

Демонстрация психотерапевтом ненависти и проявление радостного садизма по отношению к клиенту может принести заметную пользу

Задолго до моей первой сессии в рамках провокативной терапии мне стало ясно, что одна из основных причин, по которой психически больные люди чувствуют себя отвергнутыми и нелюбимыми, заключается в том, что их часто отвергают и не любят. Также мне стало ясно, что если они чувствуют ненависть к себе и другим, то это, по крайней мере, частично связано с тем, что многие формы их поведения вызывают ненависть. А ещё: искреннее отвержение со стороны психотерапевта гораздо полезнее для клиента, чем фальшивое, сдержанное принятие. Но прежде, чем мы остановимся на этом подробнее, рассмотрим следующие примеры, которые, как мы полагаем, будут иметь некоторый индуктивный смысл в данном контексте.

1. Август Айхорн (1935) пишет о том, как однажды нанял молодого талантливого психотерапевта, эффективность работы которого вскоре заметно снизилась. Во время личной беседы тот признался, что пытается вести себя как сам Айхорн, который окружал пациентов своей любовью и дедовской заботой. Айхорн спросил, как бы он попытался справится с этими проблемами на своей прежней работе. Молодой специалист ответил, что «дал бы пациенту в морду». Айхорн, понимая, что тот хочет как лучше для пациентов, посоветовал ему так и поступать, то есть оставаться конгруэнтным в своём поведении по отношению к пациентам.

2. Группа пациентов занимается спортом в палате для хронических больных. Брюки одного из пациентов-мужчин спадают до щиколоток (обнажая казённые трусы). Помощник (громко): «Эй, подтяни штаны, хорошо? (пауза) Ну!» Пациент не реагирует, смотрит рассеянно. Другой пациент поворачивается и ударяет тыльной стороной ладони по плечу пациента в трусах (резко восклицая): «Чёрт возьми, подтяни штаны!» Неконтактный пациент быстро натягивает штаны и застёгивает их.

3. Сцена происходит после ужина. Отцу нужно съездить куда-то забрать мать. Дочь, которой четыре года, вдруг решила проявить характер.

Отец (мягко): Давай, милая, допивай молоко.

Дочь (решительно): Нет!!!

Отец: Ну пей же, дорогая.

Дочь (с усмешкой): Нет!

Отец (объясняя): Послушай, милая, молоко полезно для тебя. Ты должна пить молоко.

Дочь: Нет, я не хочу!

Отец (громче): Я хочу, чтобы ты выпила это молоко. (пытаясь обосновать свою просьбу) Как же ты вырастешь большой и сильной, как мама?

Дочь: Я не хочу быть похожей на маму!

Отец (стиснув зубы, напряженным голосом): А ну пей это чёртово молоко!

Дочь (категорично): Нет!

Отец (спокойно): Я досчитаю до трёх и, если ты не начнёшь пить, шлёпну тебя по руке.

Дочь: Нет!

Отец (говорит сам себе): Ну и чёрт с ним… Пора ехать… Оно того не стоит… Ну уж нет! Даже если мне придётся сидеть здесь до утра, этот ребёнок выпьет молоко… Но родители могут травмировать психику маленьких детей, сделать их безнадёжными и не поддающимися исправлению. (затем вслух в ответ на её плач и его третий шлепок по руке) Разберёшься с этим у психотерапевта, когда тебе будет двадцать один год, малышка!

Раз, два, три. – Нет! – Шлепок.

Раз, два, три. – Нет! – Шлепок.

Отец (опять обращается к себе): Я думал, ты хочешь быть хорошим отцом… Твой отец совершил множество ошибок, и теперь ты их повторяешь.

В семи из десяти случаев после этого он назовёт себя грубияном, садистом и скажет, что слишком давит, принуждает, не принимает во внимание желание ребёнка, его самостоятельность и т. д. Дочь тем временем плачет, отец вытирает ей лицо, продолжает считать и даёт ей молоко. Наконец, задыхаясь и всхлипывая, она выпивает молоко. Когда они едут в машине, дочь всхлипывает на заднем сиденье: «Папа, если я выпью молоко, меня не будут шлёпать».

Отец (останавливает машину, тянется назад и обнимает её): Вот и всё, ты выучила урок, дорогая.

4. Восемнадцатилетний функционально неграмотный юноша отличался крайней агрессивностью: наносил другим людям уколы карандашами, бросал телевизор в беременную женщину. На первом провокативном интервью:

Пациент: Я тебе сейчас зубы в грёбаную глотку засуну!

Психотерапевт (глядя на пациента): Да? И что, по-твоему, я буду делать, пока ты «засовываешь мои зубы в мою грёбаную глотку»?

Пациент (угрюмо): Укусите меня.

Психотерапевт (кивает и улыбается): Ты всё правильно понял, кусака! (С. 4)

5. Ивар Ловасс решил применить принципы обучения к ребёнку-аутисту, которого семь из одиннадцати лет его жизни приходилось привязывать к кровати, чтобы он не кусал себя и не бился головой о мебель. Вооружившись лишь электрошокером для скота (эвфемистически названным фарадическим стимулятором)[7]7
  Фарадизация – устаревший электротерапевтический метод, основанный на воздействии на отдельные участки тела больного асимметричным переменным током (фарадическим током). – Примеч. ред.


[Закрыть], который не повреждает ткани, но причиняет сильную боль, он позволил ребёнку вести себя свободно. Ребёнок огляделся и начал кусать себя. Ловасс сказал: «Нет, Билли!» и ударил его током. Ребёнок был в недоумении – ни внимания, ни ласки. Он снова начал кусать себя и тут же получил удар током. Через минуту и ещё два круга «укус – удар» его поведение было изменено навсегда (по крайней мере, в присутствии Ловасса; после этого можно было продолжить генерализацию поведения).

6. Девятилетний ребёнок в течение нескольких лет какал на ковёр в гостиной, когда сердился на родителей. Его водили в детские консультации и к частным психотерапевтам. На занятиях по игровой терапии он делал кукол и лепил из глины – безрезультатно. Подруга матери предложила ткнуть его носом в кучу. В следующий раз, когда поведение повторилось, отчаявшаяся мать сделала то, что ей посоветовали. Измазанный ребёнок хватал воздух ртом с изумлённым видом. (Это было не по сценарию – что это за лечение?) Больше выходки с фекалиями на ковре в гостиной не повторялись.

7. На терапию пришла многодетная семья. В доме царил постоянный хаос, и мать семейства злилась, чувствовала себя виноватой и на грани истерики. Её попросили привести один конкретный пример того, как дети могли бы ей помогать. Она решила, что ей будет значительно легче, если дети будут сами складывать свою одежду после стирки.

Психотерапевт: Я научу вас быть радостным садистом.

Мать: Как это?

Психотерапевт: То есть причинять боль другим и получать от этого удовольствие.

На глазах у всех детей с большим юмором и убедительностью психотерапевт объяснил ей принцип поговорки «Кто не работает, тот не ест»: он убедил её не давать детям еду, пока они не уберут одежду. Десять детей были лишены еды всего пять раз за два дня, и все дети после этого с радостью помогали по дому.

Таким образом, в клинической практике, как и в жизни, необходимо проводить различие между кратковременной жестокостью и долговременной добротой, с одной стороны, и кратковременной добротой и долговременным вредом – с другой. В области воспитания детей (где период полураспада научной истины оценивается в десять лет) сильно распространён миф о том, что наказание, отрицательное подкрепление или раздражение по отношению к другому человеку, поведение которого воспитатель якобы формирует, будут иметь безоговорочно отрицательный эффект.

Социализация детей в любой культуре неизменно осуществляется с помощью любви, нежности, постоянного пресечения шалостей, насилия, наказания, лишения пищи, принудительной социальной изоляции и подобных методов «дрессировки» (см.: Azrin and Holz, 1966; Aronfreed, 1971, для дальнейшего углублённого изучения эффективных методов наказания). По нашему мнению (см.: Ludwig and Farrelly, 1967), наказания будут применяться всегда, вопрос в том, будут ли они эффективными и явными или неэффективными и оправдывающимися. Садисты встречаются везде, в том числе и в профессиях, связанных с охраной психического здоровья, но необходимо проводить различие между садизмом и получением удовольствия от выплёскивания давнего оправданного гнева на клиента или пациента и наслаждением от изменившегося просоциального поведения. Если любви недостаточно, то и наказание не поможет; оба этих подхода вместе могут быть удивительно эффективны в изменении поведения.