Текст книги "Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии"

Врачи сразу же предположили, что Мозес пережил инсульт или эпилептический приступ. Его симптомы (растерянность и сложности с речью) были характерны именно для таких нарушений. Доктора провели полное неврологическое обследование, включая КТ и ЭЭГ. К своему удивлению, они обнаружили, что результаты были в порядке.

Физиологических отклонений не наблюдалось, поэтому врачи пришли к выводу, что проблема лежит в плоскости психиатрии, и направили пациента ко мне.

Сперва я подумал, что мужчина притворяется. Возможно, он делал это для того, чтобы получить больничный или выплаты по страховке. Но я не нашел доказательств, которые могли бы подтвердить мою теорию. Немота Мозеса распространялась на все сферы жизни. Он не мог разговаривать не только с коллегами, но также с родными и друзьями. Я посоветовал ему взять больничный и договорился о следующем визите. Когда мужчина пришел на прием, я сказал, что хотел бы провести «амиталовое интервью». Это известная диагностическая процедура, в ходе которой пациенту внутривенно вводится небольшая доза барбитурата короткого действия. Он расслабляет и растормаживает пациента – действует как «сыворотка правды». Мозес кивнул в знак согласия.

Я отвел мужчину в процедурный кабинет, расположил на кушетке и наполнил шприц амобарбиталом. Вставив иглу в вену, я начал медленно вводить препарат. Не прошло и минуты, как пациент начал говорить. Поначалу бессвязно – его бормотание напоминало речь ребенка, а затем четко и логично. Он рассказал, в какой ситуации оказался на работе, и признался, что не понимает, как действовать дальше. После подробного рассказа о своем трудном положении мужчина резко уснул. Спустя несколько минут Мозес проснулся, но снова не смог разговаривать. Однако «сыворотка правды» подтвердила мои догадки: онемение мужчины – конверсионная реакция. К слову, в последнем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»[9]9
  DSM – принятая в США номенклатура психических расстройств. В постсоветских странах этому документу соответствует МКБ («Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем»). – Примеч. ред.


[Закрыть] (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness – DSM) описан официальный метод постановки диагноза «конверсионное расстройство», который во многом опирается на концепцию Фрейда.

Мозес несколько недель не появлялся на рабочем месте, после чего ему сообщили: он переведен в другое отделение и больше не будет трудиться под руководством бывшего начальника. Финансовая отчетность отделения кардиологии также больше не входит в сферу его ответственности. Через несколько дней после получения таких новостей Мозес снова обрел дар речи. Думаю, Фрейд остался бы доволен таким результатом.

* * *

Зигмунд Фрейд определял ментальное расстройство как конфликт между бессознательными психическими механизмами – конфликт, который можно идентифицировать, проанализировать и даже устранить. Тем самым он создал первые адекватные средства, с помощью которых доктора могли понимать и лечить пациентов. Привлекательность теории Фрейда повышали его выдающийся талант оратора и умение писать понятно и интересно. Разумеется, он стал лидером, который был необходим психиатрии. Он мог смело поднять нашу отрасль на новую ступень развития и восстановить ее репутацию среди других медицинских специальностей.

Но вместо этого Фрейд увел психиатрию в интеллектуальную пустыню, по которой она блуждала более полувека, прежде чем погрузил ее в один из самых драматичных и публичных кризисов, которые когда-либо переживала медицина. Как это случилось? Частично ответ кроется в людях вроде Елены Конвей и Эбигейл Аберкромби – пациентах, которые страдают изнуряющими ментальными заболеваниями.

Но частично ответ кроется и в самом Фрейде.

Глава 2. Вниз по неверной тропе. Расцвет психиатрии

Психиатрия позволяет нам исправить ошибки, признав недостатки родителей.

Лоуренс Джонстон Питер

Зигмунд Фрейд был писателем с ученой степенью. Просто он не знал, что он писатель. И все его последователи тоже не понимали, что он писатель.

Джон Ирвинг

Подобно смартфону, новую концепцию Фрейда, касающуюся психики, приняли настолько широко, что было уже сложно представить, как раньше без нее жили. Благодаря Зигмунду Фрейду ментальные расстройства обрели новый, интригующий характер, а принципы их возникновения и лечения стали понятны. Но, в отличие от смартфонов, которые быстро набрали популярность, влияние теории психоанализа распространялось довольно медленно.

Идеи Фрейда корректнее сравнить с видеоконференциями. Эта технология возникла в 1970-е годы, и на нее не обратили внимания. Однако спустя несколько десятилетий она заняла свое место за счет появления интернета и мобильных технологий. Так каким же образом теория психоанализа, представляющая собой своеобразные умозаключения неизвестного невролога, получила столь широкое распространение? Все началось с вечерних разговоров за чашкой кофе.

Осенью 1902 года Фрейд отправил почтовые открытки четырем местным врачам и пригласил их в свою квартиру на улице Бергассе. Она располагалась в унылом венском районе, где проживали евреи среднего достатка. В одной из открыток был следующий текст: «Узкий круг коллег и сторонников, к моему большому удовольствию, согласился приходить ко мне по вечерам один раз в неделю, чтобы обсуждать интересующие нас темы из области психологии и нейропсихологии. Не хотели бы вы к нам присоединиться?»

За два года до этого Фрейд опубликовал книгу «Толкование сновидений», но фурора она не произвела (да и вообще не вызвала какой бы то ни было реакции). Скромный тираж в шестьсот копий пылился на полках у книготорговцев. Тем не менее несколько врачей заинтересовались трудом Фрейда и декодированием работы психики, поэтому завязали с ним общение по переписке. Одним из первых сторонников Фрейда стал Вильгельм Штекель – жизнерадостный и прямолинейный человек, врач общего профиля, автор пьес и стихотворений. Он вызвался стать первым пациентом, на котором Фрейд мог опробовать свой метод. Впоследствии Штекель сам стал психоаналитиком. В самый разгар терапии он посоветовал Фрейду собрать дискуссионную группу, чтобы обсуждать его идеи. Эта рекомендация повлияла на ход истории.

Тот факт, что на первое собрание Фрейд пригласил всего четырех человек, указывает на первоначальное отсутствие интереса к его работе. Первым, кого он позвал, был Штекель. Еще два человека – друзья детства Фрейда (Макс Кахане и Рудольф Райтлер). Четвертый – Альфред Адлер, единственный человек в этой компании, который в то время имел реальное влияние в сфере медицины. Он был врачом и придерживался социалистических взглядов. Адлеру нравилась идея товарищества. Он комфортно чувствовал себя среди представителей рабочего класса, одевался и вел себя так же, как они; опубликовал книгу по гигиене труда для портных.

Вместе с Фрейдом эти четверо мужчин образовали ядро будущего международного движения. Они договорились встречаться каждую среду в темной и небольшой по размеру гостиной Фрейда и стали именовать себя Психологическим обществом по средам. Несмотря на скромное начало, по свидетельству Штекеля, на первых встречах царили гармония и полное взаимопонимание. Они чувствовали себя первооткрывателями новой земли, а Фрейд стал их предводителем. «В умах участников словно зажигались искры идей, и каждая встреча была откровением», – замечал Штекель.

Вскоре в общество стали вступать люди не из медицинских кругов. В их число вошли оперный антрепренер, книготорговец, артист и писатель. Все встречи проходили по заданной схеме. Ровно в 20:30 мужчины собирались за прямоугольным столом в гостиной Фрейда, которая была обставлена в викторианском стиле. Чтение докладов начиналось в 21:00. Из урны доставали записки с именами, чтобы определить порядок выступлений. После серьезных разговоров пятнадцать минут отводилось на неформальное общение. Присутствующие в огромных количествах курили сигары и сигареты, пили черный кофе и с большим аппетитом поглощали десерты. Австрийский музыковед Макс Граф, присоединившийся к обществу в 1903 году, так описывал их встречи: «В комнате витало ощущение того, что создается новая религия, а Фрейд был ее пророком».

Последнее и наиболее значимое слово на собраниях отводилось именно Зигмунду Фрейду. В протоколе одной из встреч, на которой обсуждалась роль инцеста в неврозе, сообщалось о завершающей речи известного психоаналитика. Он описал сон, в котором человек неосознанно желал инцеста с матерью: «Спящий стоит перед входом в дом. Затем заходит внутрь. У него есть смутное ощущение, что он здесь уже когда-то бывал. Это вагина его матери. Вот почему место показалось ему знакомым».

Изначально в центре внимания на собраниях было теоретическое и социальное значение идей Фрейда. Но вскоре члены общества захотели применять новую теорию на практике, чтобы облегчить страдания людей с ментальными расстройствами. Так как Фрейд считал, что корень большей части проблем лежит во внутренних конфликтах между различными структурами психики, он разработал замысловатый и крайне своеобразный метод устранения этих конфликтов.

Лечение разговорами родилось из двух форм терапии, с которыми Фрейд познакомился на заре карьеры. Первой был гипноз. Во время обучения под руководством Жана-Мартена Шарко в 1885 году Фрейд научился применять гипноз на пациентах, страдающих истерией. В то время это состояние не имело четкого определения. Так называли все, что было связано с переменчивыми и неконтролируемыми эмоциями. Фрейд с удивлением и восторгом отмечал, что после сеанса гипноза истерические симптомы исчезали. Постепенно он пришел к выводу, что гипноз можно привести к более упорядоченной форме – лечению разговорами (или психотерапии).

В этом методе Фрейда прослеживалось влияние венского врача Йозефа Брейера, его наставника в конце 1880-х годов. Именно он помог Фрейду начать вести медицинскую практику. Во время обучения у Брейера он заметил, что одна из молодых пациенток (известная под именем Анна О.) делилась с доктором всеми мыслями, которые приходили ей в голову, не преследуя каких-либо целей. Это помогало уменьшить проявления симптомов или и вовсе их устранить. Анна называла эти беседы «прочисткой дымовой трубы», а сам Брейер называл такой метод катартическим. Фрейд объединил гипноз Шарко и катартический метод Брейера с развивающейся теорией психоанализа и получил первую версию психотерапии, которая отличалась системностью. Он назвал ее психоанализом.

Психоанализ задумывался как способ проникнуть в бессознательное пациента, чтобы выявить его скрытые конфликты. Во время сеанса Фрейд подталкивал пациентов к тому, чтобы они говорили обо всем, что приходит в голову. Он считал, что сновидения – это бесценный источник информации о конфликтах в бессознательном (даже называл их «королевской дорогой в бессознательное»), поэтому просил пациентов пересказывать их как можно подробнее. Фрейд настаивал на величайшей роли бессознательного, поскольку гипноз помогал лишь трети пациентов, а психоанализ – всем.

Психоаналитический метод Фрейда определил традиционные формы взаимодействия доктора с пациентом, которые существуют и по сей день. Это и частые терапевтические сеансы по сорок пять – пятьдесят минут, и управляемое общение, и уютная обстановка в кабинете врача, где стоит диван или мягкое кресло. Обычно психоаналитики располагаются позади пациентов. К данной технике Фрейд прибегал с самых первых сеансов, когда проводил гипноз. Это позволяло ему дотрагиваться до лба пациента и побуждать его вспомнить те события, которые блокируются сознанием.

Позднее клиническая практика, когда терапевт находится вне поля зрения пациента, получила теоретическое обоснование: появилось понятие переноса. Во время сеанса психоанализа врач должен стать tabula rasa[10]10
  Tabula rasa (лат.) – чистая доска. – Примеч. ред.


[Закрыть] – холодным, отдаленным и невидимым, чтобы пациент смог проецировать отношения из прошлого на специалиста. Считалось, что это вызывает бурю откровений, источником которой становится бессознательное, – все равно что обратиться к Дельфийскому оракулу.

Концепция переноса, автором которой является Фрейд, легла в основу современной психиатрии, хотя сейчас врачи и не скрываются от взора пациентов. Ее преподают будущим психиатрам, клиническим психологам и социальным работникам. Для Фрейда перенос, толкование сновидений и свободные ассоциации служили главной цели психоанализа – сделать скрытое явным.

Подумайте об этом подходе к лечению ментальных расстройств. Если вы, к примеру, страдаете депрессией, обсессией, шизофренией (как Елена Конвей) или паническими атаками (как Эбигейл Аберкромби), тогда, согласно теории психоанализа, лучший способ облегчить ваше состояние – выявить скрытые внутренние конфликты, приводящие к патологическому поведению. С этой целью специалист, словно библейский Иосиф, примется толковать скрытый смысл ваших снов. Может случиться так, что вы откажетесь обсуждать сновидения и вместо этого захотите поговорить о том, как справиться с желанием совершить самоубийство, если депрессия снова усугубилась. В этом случае психоаналитик расценит желание сменить тему как «сопротивление», которое необходимо проработать.

Популярность данного метода росла, одновременно увеличивалось количество практикующих его людей. Протеже Фрейда хотели продвинуть психоанализ в новых направлениях и стали предлагать свои идеи, касающиеся ментальных расстройств и психики в целом. Их идеи отличались от взглядов Фрейда. Возможно, конфликты в психике никак не связаны с сексом? Возможно, у бессознательного есть космическое значение? Что, если психика состоит из четырех частей, а не из трех?

Если бы Фрейд был главой компании «Движение психоанализа», то по стилю управления он был бы ближе к Стиву Джобсу, чем к Биллу Гейтсу. Фрейд стремился к полному контролю, и все в организации должно было соответствовать его представлениям. Общество росло, звучали новые идеи, и создатель психоанализа понял: ему нужно что-то предпринять, чтобы установить более жесткий контроль за движением и донести свои мысли до большего количества людей. Если говорить языком бизнеса, он хотел увеличить долю рынка, но сохранить контроль над брендом.

Фрейд решил расформировать Психологическое общество по средам, которое становилось все менее управляемым (к слову, они до сих пор собирались в маленькой гостиной), и вместо него основать официальное профессиональное объединение. Вступить в него предложили лишь тем людям, которые полностью поддерживали Фрейда. Остальных он исключил. Пятнадцатого апреля 1908 года новое объединение предстало перед публикой под названием Венское психоаналитическое общество. В него вошло всего 22 человека. Общество пообещало полностью реформировать психиатрию, а также покорить весь мир – если только само не развалится из-за внутренних конфликтов.

Теория психоанализа набирала популярность, и Фрейд был уверен, что его смелые представления о ментальных расстройствах основательны и верны. Но при этом его беспокоил тот факт, что у него нет никаких научных подтверждений. Фрейд не стал восполнять недостающую информацию при помощи исследований. Вместо этого он принял решение, которое предопределило судьбу психоанализа и негативно сказалось на американской психиатрии. Фрейд превратил многообещающую и динамичную научную теорию в религию.

Он решил представить свою теорию таким способом, который не допускал сомнений и пресекал любые попытки проверить ее или опровергнуть. От своих сторонников Зигмунд Фрейд требовал безграничной преданности теории и настаивал на том, чтобы они следовали его клиническим методам без каких-либо отклонений. Венское психоаналитическое общество росло. Ученый, который некогда призывал к скептическому отношению и ригоризму в «Проекте научной психологии», теперь представлял свои гипотезы в виде догм, которые необходимо принимать на веру.

Будучи психиатром, который столкнулся с худшими проявлениями теократии в психоанализе, я думаю о судьбоносных решениях Фрейда с грустью и сожалением. Работая в сфере медицины, занимаясь наукой и изучая такой сложный аспект человеческого существа, как психика, мы всегда должны быть готовы покорно предоставлять свои гипотезы другим людям, которые попытаются их воспроизвести и подтвердить. Также мы должны вносить в них изменения, когда появляется новая информация. В стратегии Фрейда, нацеленной на замкнутость и изолированность, особенно сильно расстраивает то, что многие из основополагающих элементов его теории оказались верными – даже в свете современных исследований в области нейронаук. Психоанализ описывал комплементарные и конкурирующие системы познания. Эти системы легли в основу современных нейронаук и подтолкнули к созданию нейронных моделей зрения, языка, памяти, регуляции моторики и принятия решений. Концепция стадий умственного развития, впервые сформулированная Фрейдом, является краеугольным камнем таких современных отраслей, как психология развития и нейробиология развития. Сегодня мы не можем найти более удачный способ объяснения паттернов саморазрушительного, нарциссического, пассивно-зависимого и пассивно-агрессивного поведения, чем тот, что предложил Фрейд.

Но наравне с дальновидными идеями в его теориях встречалось множество промахов, упущений и вопиющих ошибок. Сейчас мы с неодобрением воспринимаем его убежденность в том, что мальчик хочет жениться на матери и убить отца, а в ходе естественного сексуального развития девочка хочет, чтобы у нее вырос пенис. Американский юрист Луи Брэндайс однажды сказал: «Луч солнца – лучший дезинфектор». Пожалуй, многие из не совсем правдоподобных предположений Фрейда действительно канули бы в небытие, если бы их подвергли тщательной проверке научными методами. Такое было бы возможно, если бы к его утверждениям относились как к проверяемым гипотезам, а не как к папским эдиктам.

Но вместо этого всех, кто критиковал идеи Фрейда или вносил какие-то поправки, причисляли к богохульникам и вероотступникам. Их объявляли заклятыми врагами психоанализа и изгоняли из сообщества. Первым известным человеком, которого исключили из объединения, был Альфред Адлер – самый влиятельный сооснователь психоаналитического движения. Когда-то Фрейд с восхищением отзывался о нем как о «единственной сильной личности».

Адлер успел изложить свои взгляды на лечение еще до встречи с Зигмундом Фрейдом. Он подчеркивал необходимость воспринимать пациента как человека в целом и разбираться во всей ситуации. Если в теории Фрейда психика разделена на несколько частей, то в понимании Адлера она неделима – individuum[11]11
  Individuum (лат.) – неделимый. – Примеч. пер.


[Закрыть]. Адлера также беспокоила настойчивость Фрейда в вопросе трактовки внутренних конфликтов пациента: он утверждал, что все они носят сексуальный характер, даже если это выглядело неправдоподобно. Адлер полагал, что столь же мощным источником психического конфликта является агрессия.

Но, возможно, для раскола существовали и другие причины. Когда у Фрейда спрашивали о язвительности психиатров (при этом явно подразумевая членов Психологического общества по средам), он отвечал: «Различие научных взглядов не так важно. Обычно к враждебности подталкивают неприязнь, зависть или желание взять реванш. Научные взгляды стоят на втором месте». Фрейд был замкнутым и холодным человеком, а его острый ум больше подходил для исследований, чем для политики. Большую часть его пациентов составляли образованные люди, представители высшего общества Вены. Общительный Адлер, напротив, испытывал симпатию к рабочему классу.

Как Сталин объявил Троцкого персоной нон грата, так и Фрейд в 1911 году публично заявил о том, что идеи Адлера противоречат духу движения. Он выдвинул членам Венского психоаналитического общества ультиматум, заявив, что они должны или отвернуться от Адлера, или покинуть объединение. Фрейд обвинил его в том, что он страдает параноидальным бредом и использует «тактику террористов», чтобы подорвать психоаналитическое движение. Друзьям Фрейд говорил, что бунт Адлера – это действия «ненормального человека, который сошел с ума из-за амбиций».

Что касается Адлера, то он сохранил враждебное отношение к Фрейду до самой смерти. Когда кто-либо вспоминал, что прежде Адлер был его последователем, он со злостью доставал выцветшую открытку – приглашение на первую встречу – и доказывал, что именно Фрейд хотел начать общение, а не наоборот. Незадолго до своей смерти в 1937 году Адлер ужинал в нью-йоркском ресторане с молодым Абрахамом Маслоу – психологом, который впоследствии получит признание благодаря концепции самоактуализации. Маслоу между делом спросил Адлера о его дружбе с Фрейдом. Тот взорвался и назвал Фрейда мошенником и проходимцем.

Адлер был не последним, кто покинул объединение. Из общества ушли Вильгельм Штекель – человек, который, собственно, и придумал Психологическое общество по средам, и Отто Ранк, которого Фрейд долгие годы называл своим «преданным помощником и коллегой». Но, несомненно, наибольшим ударом для Фрейда стал разрыв со швейцарским психиатром Карлом Густавом Юнгом, который оказался его личным Брутом.

В 1906 году Юнг опубликовал «Исследование словесных ассоциаций» (Studies in Word-Association), написанное под влиянием идей психоанализа. Фрейд с воодушевлением пригласил его к себе в Вену. Они увидели друг в друге родственную душу, несмотря на девятнадцатилетнюю разницу в возрасте, и без остановки проговорили 13 часов (история умалчивает, были ли у них перерывы на обед и поход в уборную). Вскоре после этого Фрейд отправил Юнгу в Цюрих собрание своих последних опубликованных эссе, что послужило началом оживленной переписки и сотрудничества, которые продлились шесть лет. Юнга выбрали первым президентом Международной психоаналитической ассоциации при горячей поддержке Фрейда, который однажды назвал его «своим старшим приемным сыном, кронпринцем и преемником». Но, как и в случае с Адлером, семя раздора присутствовало в отношениях с самого начала.

Юнг был глубоко верующим человеком, и его идеи склонялись к мистицизму. Он верил в принцип синхроничности и был убежден, что все очевидные совпадения в жизни (например, если человек после обряда венчания выходит из церкви, а сквозь облака пробивается луч солнца) организованы неким космическим сознанием. Юнг не придавал большого значения сексуальным конфликтам и вместо этого уделял внимание квазимистической роли коллективного бессознательного – части бессознательного, которая, по его мнению, содержит воспоминания и мысли, принадлежащие всему человеческому роду.

Фрейд – полная противоположность. Он был атеистом и считал, что духовность и сверхъестественное не должны иметь никакого отношения к психоанализу. Фрейд заявлял, что никогда не испытывал «религиозных чувств», не говоря уже о мистике, о которой рассказывал Юнг, и был уверен, что сексуальный конфликт – это то, без чего невозможно представить психоанализ.

Фрейд всерьез обеспокоился тем, что ненаучные идеи, которых придерживался Юнг, подорвут репутацию движения. (Это довольно иронично, ведь сам Фрейд не собирался искать научного подтверждения собственным концепциям.) Наконец в ноябре 1912 года они в последний раз встретились в Мюнхене на собрании, где было только ближайшее окружение Фрейда. За обедом мужчины обсуждали недавнюю публикацию по психоанализу, связанную с египетским фараоном Аменхотепом. По мнению Юнга, слишком большое внимание в ней было уделено тому факту, что Аменхотеп приказал стереть имя отца со всех надписей. Фрейд воспринял это замечание на свой счет. Он обвинил Юнга в том, что тот не указал его имя в последних публикациях. Фрейд говорил настолько эмоционально, что даже упал в обморок. Вскоре после этого они навсегда прекратили общение. Юнг отказался от теории психоанализа в пользу собственного направления психиатрии, которую он назвал (с явной отсылкой к Фрейду) «аналитической психологией».

Несмотря на напряженную обстановку в рядах распадающегося на части психоаналитического движения, к 1910 году эта теория распространилась по континентальной Европе и зарекомендовала себя как один из самых популярных методов лечения среди высших слоев общества и среднего класса (особенно среди состоятельных евреев). Теория психоанализа стала заметно влиять на искусство и нашла отражение в работе писателей, художников и драматургов. И хотя в 1920 году уже каждый образованный европеец слышал о Фрейде, нельзя сказать, что его метод господствовал в европейской психиатрии. Даже на пике популярности в Европе ему приходилось конкурировать с другими подходами к лечению ментальных расстройств (в частности, c гештальт-терапией, феноменологической психиатрией и социальной психиатрией). В то же время в США психоанализу не удалось получить широкого распространения.

Ближайшее окружение Зигмунда Фрейда в Венском психоаналитическом обществе. Слева направо: Отто Ранк, Зигмунд Фрейд, Карл Абрахам, Макс Эйтингтон, Шандор Ференци, Эрнест Джонс, Ганс Закс (HIP/Art Resource, NY)

Затем, в конце 1930-х годов, неожиданные исторические события стерли психоанализ с лица континентальной Европы. После прихода к власти нацистов Фрейд и его теория не смогли вернуть себе позиции, которые занимали в первые десятилетия двадцатого века. В то же время цепь событий, которую запустили фашисты, вывела американский психоанализ из спячки и сформировала новую волну последователей Фрейда в Северной Америке. Постепенно они возглавили все психиатрические учреждения страны, а вскоре породили мозгоправов.