Текст книги "Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии"

Занимая влиятельные позиции на медицинских факультетах и в АПА, психоаналитики могли задавать тон обучению будущих психиатров. В образовательных программах биологическим и поведенческим теориям отводилось мало времени, в то время как учение Фрейда стало ядром учебного плана. Оно превратилось во всеобъемлющее мировоззрение, пронизывающее обучение каждого начинающего психиатра. В дополнение к посещению лекций по теории Фрейда и разбору практики психоаналитиком студенту-медику, который хотел стать психиатром, в обязательном порядке нужно было завершить курс личного психоанализа во время постдипломного образования.

Только задумайтесь об этом. Единственный способ стать психиатром – настоящим медицинским специалистом – поделиться жизненной историей, сокровенными чувствами, страхами и мечтами, ночными кошмарами и фантазиями с каким-то человеком, который будет использовать этот глубоко личный материал для того, чтобы определить, достаточно ли кандидат предан идеям Фрейда. Представьте, что единственный способ стать физиком-теоретиком – признаться в непоколебимой приверженности теории относительности или постулатам квантовой механики, а единственный способ стать экономистом – рассказать, снится вам Карл Маркс в обличье ангела или дьявола. Если студент хотел достичь каких-то научных высот в области психиатрии или организовать успешную практику, ему было необходимо продемонстрировать верность учению Фрейда. В противном случае он рисковал всю жизнь прозябать в государственном секторе с его психиатрическими лечебницами. Пожалуй, сложно придумать более удачный способ обработать людей в рамках отдельной профессии и навязать им определенную идеологию. Достаточно заставить всех кандидатов пройти курс конфессионального психоанализа у терапевта-инквизитора, который уже является приверженцем данной идеологии.

Если психиатру удавалось получить образование без психоаналитического уклона и он начинал подвергать сомнению правильность учения Фрейда, его критиковали на конференциях и (или) ставили ему диагноз вроде пассивно-агрессивного или нарциссического расстройства личности. Иногда таких людей клеймили социопатами. В 1962 году влиятельный психиатр Леон Айзенберг критически высказался о ненаучной природе учения Фрейда на собрании медиков-преподавателей. «Заведующие кафедрами сорвались со своих мест и побежали к микрофонам. Практически каждый из присутствующих видных деятелей встал на защиту психоанализа и назвал его “фундаментальной наукой” психиатрии», – жаловался Айзенберг в замечательной книге Ханны Декер «Создание DSM-III. Как диагностическое руководство завоевало американскую психиатрию» (The Making of DSM-III: A Diagnostic Manual’s Conquest of American Psychiatry).

В условиях гегемонии метода Фрейда будущих докторов отговаривали от работы с пациентами, которые обычно оказываются в психиатрических лечебницах (такими как Елена Конвей). Вместо этого им навязывали пациентов с более легкими заболеваниями, которых можно было исцелить при помощи психоанализа. Лечение людей с серьезными ментальными расстройствами, что являлось первоначальной целью психиатрии, отошло на второй план. Основное внимание стало уделяться озабоченным здоровым. В книге Эдварда Шортера «История психиатрии» (A History of Psychiatry) приведены воспоминания человека, который в 1940-е годы трудился в психиатрическом отделении государственной больницы Делавэра:

Нам было совершенно понятно, что работу в этом учреждении следует рассматривать лишь как короткий переходный этап. Идеальная карьерная цель – заниматься психоанализом, организовав частную практику, и параллельно с этим курировать обучение психоанализу в образовательной организации, которая не подчиняется факультету университета. С точки зрения теории психоанализа 1940-х годов наша деятельность в больнице Делавэра считалась крайне сомнительной. Нам говорили, что соматическая терапия – это полумера. Она скрывала проблемы, а не выявляла их. Назначение успокоительного человеку с психозом воспринималось не как лечение пациента, а как тревожная реакция врача.

Покорив академическую сферу и создав сегмент частной психиатрической практики, последователи Фрейда в США по-новому взглянули на возможности своей специальности и пришли к выводу, что они даже обширнее, чем предполагалось изначально. Сам Фрейд заявил, что психоанализ затруднительно применять к людям с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Слова мастера побудили большинство психоаналитиков избегать лечения пациентов с тяжелыми ментальными расстройствами.

Но шел двадцатый век, и последователи Фрейда стали утверждать, что можно убедить шизофреников отказаться от своих заблуждений, избавить людей от маниакальных приступов и вылечить аутизм. Американское психоаналитическое движение положило начало новой инициативе – превратить алиенистов в аналитиков.

Одним из сторонников такого профессионального перехода был психиатр Адольф Мейер. Он получил образование в Швейцарии, а в 1892 году переехал в США, где первоначально занимался неврологией и невропатологией[14]14
  В зарубежной литературе невропатологом называют специалиста по патоморфологии нервной системы, а неврологом – врача, который лечит болезни нервной системы (https://mz-clinic.ru/articles/nevrolog-ili-nevropatolog.html). – Примеч. ред.


[Закрыть]. В 1902 году он возглавил Патологический институт штата Нью-Йорк (современное название – Психиатрический институт штата Нью-Йорк). Мейер утверждал, что причина тяжелых ментальных расстройств кроется не в патологии мозга, а в личностной дисфункции. Он также отмечал, что теории Фрейда – лучшее объяснение того, как личностные дисфункции приводят к заболеваниям психики. В 1913 году Мейер стал председателем первой в США психиатрической стационарной клиники в больнице общего профиля при Университете Джонса Хопкинса и начал применять новые психоаналитические методы в ходе лечения пациентов, страдающих шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Под влиянием новаторской работы Мейера в Балтиморе две близлежащие больницы в Мэриленде переняли его опыт и стали ведущими в сфере использования психоанализа в ходе лечения людей с серьезными ментальными расстройствами. Это были психиатрическая лечебница Честнат-Лодж и больница Шеппарда и Еноха Пратта. В 1922 году психиатр Гарри Стек Салливан начал работать в больнице Шеппарда и Пратта. По его мнению, шизофрения являлась результатом невроза тревоги – неудачной адаптации к жизненным стрессам, а возникала она только у тех, кто не получал сексуального удовлетворения. Под наставничеством Адольфа Мейера Салливан создал один из первых методов психоанализа, предназначенных для лечения пациентов с шизофренией. Считая, что таким людям трудно выразить свой жизненный опыт в связном нарративе, он искал сотрудников больницы с такой биографией, которая была бы похожа на историю страдающих шизофренией, и побуждал их к неформальному общению с пациентами в надежде сделать «массу жизненного опыта» последних осмысленной и согласованной.

Вскоре больницы психоаналитической направленности открылись по всей стране. Помимо лечебницы Честнат-Лодж и больницы Шеппарда и Пратта, оплотом психоанализа как способа лечения людей с серьезными ментальными заболеваниями стали больница Маклина в пригороде Бостона, центр Остен-Риггс в Стокбридже (штат Массачусетс) и лечебница Блумингдейл в Нью-Йорке – если у пациентов хватало на это средств. Самым известным учреждением, где психоанализ объединился с психиатрией в стационарных условиях, была клиника в Топике (штат Канзас), которой на протяжении трех поколений управляла семья Меннингер. Это учреждение представляло собой автономный комплекс в отдаленной сельской местности (как писал Иоганн Христиан Рейль за век до этого) и финансировалось за счет состоятельных пациентов, которые оставались в его стенах долгое время – иногда по несколько лет, – проходя лечение с помощью метода свободных ассоциаций, толкования сновидений и других неотъемлемых компонентов психоанализа. Клиника Меннингера стала ведущим учреждением в сфере психиатрической помощи в США и сохраняла это звание на протяжении пятидесяти лет. В свое время посещение Топики было эквивалентом паломничества к Гробу Господню. (Вуди Аллен с грустью шутил о бесконечности аналитической терапии и медленном прогрессе: «Я даю своему аналитику еще год, а потом отправлюсь в Лурд[15]15
  Лурд – город во Франции, один из важнейших центров паломничества в Европе. – Примеч. пер.


[Закрыть]».) Среди знаменитостей, воспользовавшихся услугами клиники, были Дороти Дэндридж, Джуди Гарленд, Роберт Уокер, Мэрилин Монро и наш современник Бретт Фавр.

На протяжении полутора веков ментальные расстройства не поддавались объяснению, как бы ни старались алиенисты, последователи биологического и психодинамического подходов. А теперь они стали объектом интерпретации новой формы постфрейдистского психоанализа. В 1935 году в лечебнице Честнат-Лодж начала работать психоаналитик Фрида Фромм-Райхман, эмигрировавшая из Германии (известна по автобиографическому роману Джоанн Гринберг «Я никогда не обещала тебе сад из роз»). Она пересмотрела взгляды Салливана на лечение шизофрении. По мнению Фромм-Райхман, шизофрению вызывал не невроз тревоги. Причина крылась в матери пациента. «Шизофреник болезненно недоверчив и обижен на других людей, – писала она. – Причины тому – удушающее отношение и отторжение со стороны близких людей в младенчестве и детстве. Как правило, он сталкивается с неприятием со стороны шизофреногенной матери».

По мнению Фромм-Райхман, такая мать вызывала психоз у ребенка своими токсичными паттернами поведения. Разумеется, эта формулировка не понравилась родителям детей, страдающих этим заболеванием. Но Фромм-Райхман советовала не волноваться. Ведь если шизофрения являлась выражением скрытых психологических конфликтов, заложенных родителями, то от нее можно избавиться с помощью продолжительного лечения разговорами.

Согласно теории Фромм-Райхман, родители, а особенно мать, представляют собой источники самых разных ментальных расстройств. Поскольку раннее психосексуальное развитие человека являлось почвой, на которой расцветали все болезни, Фрида Фромм-Райхман заявила, что мама и папа – главные виновники психопатического поведения ребенка. Известный антрополог Грегори Бейтсон, муж Маргарет Мид и научный сотрудник Института исследования психики в Калифорнии, постулировал теорию двойной связи (или двойного послания) шизофрении, в соответствии с которой мать является самым больным членом семьи. По мнению Бейтсона, матери провоцировали у детей шизофрению, отдавая противоречивые указания (то самое двойное послание). К примеру, они одновременно говорили: «Отвечай, когда к тебе обращаются!» и «Не перечь!» – или просили «проявлять инициативу и делать хоть что-нибудь», но после критиковали ребенка за то, что он сделал что-то без разрешения. Бейтсон утверждал, что Эго разрешило эту беспроигрышную ситуацию, отступив в мир фантазий, где невозможное стало возможным, например черепахи умеют летать, а человек способен одновременно говорить и молчать.

Аутизм? Его вызывают холодные матери – те женщины, которые не выражают эмоций по отношению к ребенку. Гомосексуальность? Ее причина – доминирующие матери, внушающие страх кастрации наряду с глубоко укоренившимся отторжением женщин. Депрессия? «Эго пытается само наказать себя, чтобы предвосхитить наказание родителя», – замечал выдающийся психоаналитик Шандор Радо. Другими словами, мысли о самоубийстве стали результатом детского гнева по отношению к маме и папе, обращенного внутрь себя, так как ребенок не мог донести до родителей свои истинные чувства, не опасаясь возмездия. Паранойя? «Она возникает в первые полгода жизни, – считала аналитик Мелани Кляйн, – когда малыш выплевывает грудное молоко, опасаясь, что мать отомстит за ненависть к ней».

Мало того что родителям приходилось переживать за ребенка, страдающего ментальным заболеванием, и испытывать на себе давление бессмысленных формулировок, касающихся диагноза, они вынуждены были терпеть унижения, выслушивая обвинения в том, что причиной расстройства является их собственное недостойное поведение. Хуже были только назначаемые методы лечения. Шизофрения и биполярное расстройство – заболевания, которые на протяжении столетий оставались под завесой тайны. Ранее единственным способом справиться с ними считалось заключение пациента в лечебницу. Однако теперь психиатры стали заявлять, что таких больных можно вылечить при помощи разговоров. Пациент все равно что кошка, забравшаяся на дерево, и его просто нужно уговорить спуститься на землю. Это убеждение привело к смешным и ужасным ситуациям. То психиатр побуждал человека с психозом рассказать о своих сексуальных фантазиях, то говорил пациенту с суицидальными мыслями, что родители и правда никогда его не любили и это нужно принять. Как человек, работавший с тысячами пациентов, страдающих шизофренией, могу с уверенностью сказать: разговоры помогали в лечении точно так же, как кровопускание или слабительное.

К 1955 году большинство сторонников метода Фрейда пришли к выводу, что все виды ментальных заболеваний, включая неврозы и психозы, являются проявлениями внутренних конфликтов. Но самонадеянность американских докторов не знала конца. Если бы на этом этапе психоаналитическое движение приняло обличье одного человека и он мог лечь на кушетку, то ему был бы поставлен диагноз со всеми характерными симптомами мании: экстравагантное поведение, убежденность в собственных экстраординарных способностях и глубоких познаниях, а также иррациональная вера в свою способность изменить мир.

Теперь психоаналитики заявили, что люди с тяжелыми ментальными расстройствами – их пациенты. Они хотели видеть у себя в кабинете всех представителей человеческой расы. «Представление о том, что психически больной человек – это исключение из правил, ушло в прошлое, – писал Карл Меннингер, старший брат Уильяма, в популярной книге “Жизненный баланс” (The Vital Balance, 1963). – В настоящее время принято считать, что большинство людей в определенный момент жизни в той или иной мере страдают каким-либо ментальным расстройством». В книге даны подробные советы, которые должны помогать читателям справляться со стрессами «повседневной человеческой жизни» и «умственной дезорганизацией». Меннингер заявлял, что благодаря психоанализу можно достичь состояния «лучшего, чем просто хорошее». Таким образом, психоанализ перешел из разряда медицинской профессии в движение по раскрытию человеческого потенциала.

Стало считаться неприемлемым разделять поведение человека на нормальное и патологическое, ведь в поступках и действиях практически каждого в той или иной форме отражался невротический конфликт. И хотя этот конфликт сопровождал людей с рождения, у каждого он был уникальным – все равно что отпечатки пальцев или пуп. С конца 1950-х и начала 1960-х годов психоаналитики стремились убедить общественность в том, что все мы больны, что каждый из нас – нормальный невротик или справляющийся со своими обязанностями психотик и что учение Фрейда содержит в себе секреты искоренения внутренних противоречий и полного раскрытия человеческого потенциала.

Но даже этот замысел не удовлетворял амбиции психоаналитиков. Представители движения были уверены: учение Фрейда настолько глубокое, что способно решить даже политические и социальные проблемы того времени. Под руководством Уильяма Меннингера была сформирована Группа по развитию психиатрии, которая в 1950 году подготовила доклад «Социальная ответственность психиатрии. Ориентировочное заявление». В нем выражалась поддержка гражданского активизма, направленного против войны, бедности и расизма. Несмотря на благие цели, вера психиатров в свои силы была чрезмерной. Тем не менее доклад позволил убедить АПА сместить акцент в сторону решения значимых социальных проблем и даже помог сформировать повестку дня крупнейшего федерального учреждения, занимающегося исследованиями в области ментальных заболеваний.

Пятнадцатого апреля 1949 года Гарри Трумэн официально учредил Национальный институт психического здоровья и назначил Роберта Феликса, практикующего психоаналитика, его главой. Следуя духу гражданского активизма, Феликс объявил, что раннее вмешательство в общественную среду с помощью психоанализа может предотвратить перерастание легких ментальных расстройств в неизлечимые психозы. Он запретил расходовать средства Национального института психического здоровья на психиатрические учреждения и отказался финансировать биологические исследования, в том числе изучение мозга, поскольку считал, что будущее психиатрии – это гражданский активизм и социальная инженерия. Энергичный и харизматичный Феликс был знатоком организационной политики. Он убедил Конгресс США и благотворительные организации в том, что ментальные заболевания можно предотвратить только в том случае, если устранить такие стрессовые факторы, как расизм, бедность и невежество. С 1949 по 1964 год крупнейшие исследовательские институты США, занимающиеся вопросами психиатрии, работали не под лозунгом «Мы найдем ключ к ментальным расстройствам в мозге», а под девизом «Если мы улучшим общество, то сможем искоренить заболевания психики».

Вдохновленные неотложными потребностями Группы по развитию психиатрии и Национального института психического здоровья, психоаналитики начали оказывать давление на свои профессиональные организации, чтобы они заняли позицию против участия США в войне во Вьетнаме и против сегрегации в школах. Они «вышли на марши вместе с Мартином Лютером Кингом, руководствуясь интересами психиатрии». Психоаналитики хотели спасти не только наши души, но и наш мир.

К 1960-м годам движение последователей Фрейда переняло атрибуты религии. Ведущие психоаналитики утверждали, что все мы – невротики-грешники, но на кушетке в кабинете врача можно обрести покаяние и прощение. Слова Иисуса могли быть приписаны Фрейду: «Я есмь путь и истина и жизнь; никто не приходит к Отцу, как только через Меня» (от Иоанна, 14:6). Психоаналитиков консультировали работники государственных органов и Конгресса США, о них писали в журналах Time и Life, а также их часто приглашали на телевизионные передачи. Для представителей верхних слоев среднего класса посещение такого специалиста стало признаком статуса.

Учение Фрейда вдохнуло жизнь в психиатрию, и представители этой отрасли медицины проделали долгий путь из отдаленных лечебниц на центральные улицы городов. Из алиенистов они превратились в аналитиков, а затем в активистов. Но, несмотря на весь ажиотаж, страдания людей, имеющих серьезные ментальные расстройства, мало чем можно было облегчить и их будни по-прежнему превращались в хаос. Пациентам с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом не становилось лучше. Людям с тревожными, навязчивыми и суицидальными мыслями ничего не помогало, равно как и аутистам. Результаты, которые демонстрировали психиатры, не соответствовали данным ими обещаниям, пусть заявления и были впечатляющими. В чем же смысл психиатрии, если она неспособна помочь тем, кто отчаянно в ней нуждается?

Медикам было прекрасно известно о бессилии данной отрасли, а также о царившей в ней атмосфере замкнутости и зацикленности на себе. Врачи других специальностей относились к психиатрам по-разному: кто-то – с легким недоумением, а кто-то – с откровенной насмешкой. Психиатрия воспринималась как прибежище для безответственных лентяев, торгашей и проблемных студентов, которые и сами были не в порядке. Так думали не только специалисты, но и обычные люди.

Владимир Набоков подытожил отношение многих скептиков, написав: «Пусть верят легковерные и пошляки, что все скорби лечатся ежедневным прикладыванием к детородным органам древнегреческих мифов»[16]16
  Набоков В. Интервью, данное Альфреду Аппелю // Вопросы литературы. 1988. № 10.


[Закрыть].

В конце 1950-х годов, когда психоанализ приблизился к своему зениту, психиатрия сбилась с курса, забыв об опасности, словно пьяный водитель, уснувший за рулем. Оглядываясь назад, легко понять, почему американская психиатрия так сильно заблуждалась. Она руководствовалась искаженной картой ментальных заболеваний.

Глава 3. Что такое психическое расстройство? Путаница с диагнозами

Согласно статистике, каждый четвертый американец страдает каким-либо психическим расстройством. Вспомните трех близких друзей. Если с ними все в порядке, значит, проблемы у вас.

Рита Мэй Браун

Дать определение болезни и здоровью – задача практически невыполнимая. Можно сказать, что ментальное расстройство – это некое состояние, которое доставляет кому-либо неудобство. Страдать может сам человек, окружающие его люди или и те, и другие.

Карл Меннингер. Жизненный баланс

Посетителям кабинетов, принадлежащих специалистам в области психиатрии, наверняка попадались на глаза буквы D, S и M, за которыми скрывается название Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – авторитетный сборник, считающийся библией соответствующей отрасли медицины. И неспроста: на его страницах начертан каждый психический диагноз. Это руководство является самой влиятельной книгой прошлого столетия.

Содержание DSM напрямую затрагивает жизнь и деятельность множества людей. Эта книга – профессиональный справочник для миллионов специалистов, задействованных в сфере психического здоровья: психиатров, психологов, социальных работников и медицинских сестер.

Она определяет, отправится человек в тюрьму или нет, и диктует выплату сотен миллиардов долларов больницам, врачам, аптекам и лабораториям из бюджета Medicare, Medicaid[17]17
  Medicare – национальная программа медицинского страхования в США для лиц от шестидесяти пяти лет. Medicaid – государственная программа медицинской помощи нуждающимся в США. – Примеч. пер.


[Закрыть] и частных страховых компаний. Заявки на финансирование научных исследований одобряются (или отклоняются) в зависимости от использования диагностических критериев руководства, которое стимулирует (или сдерживает) дорогостоящие фармакологические исследования и разработки. Тысячи программ в больницах, офисах, школах, колледжах, тюрьмах, домах престарелых и общественных центрах зависят от классификации DSM. Справочник предписывает нанимателям принимать во внимание потребности работников с психическими отклонениями и определяет требования о компенсации таким людям. Адвокаты, судьи и сотрудники пенитенциарных учреждений используют данное руководство для определения меры уголовной ответственности и возмещения ущерба в ходе судебного разбирательства. Родители могут договориться о бесплатном образовании для ребенка или об особых условиях в школе, если подтвердится один из описанных в этом классификаторе диагнозов.

Но наибольшее влияние руководство оказывает на жизни десятков миллионов людей, страдающих психическими заболеваниями и страстно желающих облегчить свое состояние, – ведь DSM точно описывает каждое известное ментальное расстройство. Именно подробные определения наделяют справочник еще большей силой, хотя он и так обладает беспрецедентным влиянием.

Но как мы этого достигли? Как перешли от предложенных психоаналитиками определений шизофреногенных матерей и неврозов, источником которых является конфликт между бессознательными психическими механизмами, к диагнозам DSM, которые варьируются от шизоаффективного расстройства депрессивного типа (код 295.70) до трихотилломании (код 312.39), при которой человек буквально рвет на себе волосы? И как мы можем быть уверены в том, что современные определения ментальных расстройств лучше тех, которые предложил Фрейд и его последователи? Как мы увидим, психоанализ и DSM на протяжении почти целого столетия развивались параллельно, но затем их пути пересеклись и они столкнулись в серьезной схватке за самую душу психиатрии – определение душевного расстройства.

Корни библии психиатрии уходят в 1840 год. Именно тогда Бюро переписи населения США впервые собрало данные по ментальным расстройствам. США тогда было немногим больше пятидесяти лет. Месмер умер незадолго до этой даты, Фрейд еще не родился, а буквально каждый американский психиатр был алиенистом. Власти США были одержимы идеей сбора статистических данных о своих гражданах в процессе переписи, которая была закреплена конституцией и проходила раз в десять лет. В переписи 1830 года впервые нашли отражение нарушения здоровья. Правда, ограничивались они лишь глухотой и слепотой. В переписи населения США за 1840 год появились упоминания о психических расстройствах. Но и здесь вариантов было мало – лишь одна графа «сумасшедший или идиот».

В эту широкую категорию были объединены все бесчисленные ментальные расстройства и нарушения развития. Переписью занимались федеральные маршалы США, которые не получили инструкций относительно того, на основе каких признаков ставить галочку в данной строке. Вероятно, составители вопросов для переписи руководствовались распространенным тогда определением «сумасшествия». Им считалось любое нарушение психики, которое проявлялось настолько ярко, что человека приходилось отправлять в тюрьму или лечебницу. К таким нарушениям причислялись известные ныне шизофрения, биполярное расстройство, депрессия и деменция. Точно так же под «идиотией» понимали умственную отсталость любой степени. Сегодня мы бы выделили в этой категории синдром Дауна, аутизм, синдром Мартина – Белл, кретинизм и другие заболевания. Но при отсутствии четких указаний каждый маршал составил собственное представление о том, что такое умственная неполноценность. Зачастую их представления формировались на базе откровенно расистских взглядов.

«Самые вопиющие и заметные ошибки встречаются в публикациях данных переписи населения по поводу распространенности среди народа безумия, слепоты, глухоты и немоты», – говорится в обращении Американской статистической ассоциации, направленном в Палату представителей в 1843 году.

Возможно, это первый пример гражданского протеста против навешивания ярлыков на людей с ментальными расстройствами. «Во многих городах к сумасшедшим причислили всех чернокожих. В остальных городах среди безумцев оказались две трети, треть, четверть и одна десятая чернокожих только из-за своей расы. Кроме того, ошибки переписи столь же очевидны в отношении безумия среди белых», – написано в обращении. Еще большую тревогу вызывает тот факт, что результаты переписи были использованы для защиты рабства. Поскольку зафиксированные показатели сумасшествия и идиотии среди афроамериканцев в северных штатах были намного выше, чем в южных, сторонники рабства утверждали, что оно положительно сказывается на психическом здоровье.

Как ни странно, такое примитивное разделение психических состояний на сумасшествие и идиотию сохраняется в современных учреждениях и по сей день. На момент написания этой книги каждый американский штат имеет свою административную инфраструктуру отдельно для людей с ментальными заболеваниями и отдельно для людей с нарушениями развития, несмотря на то что каждое из данных состояний воздействует на похожие структуры мозга и психические функции. Такое несколько произвольное разделение отражает историческое и культурное влияние на наше восприятие подобных состояний, а не на какую-либо научно обоснованную реальность. Подобная искусственная категоризация привела к тому, что расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, зачастую занимаются в отдельных государственных учреждениях со своей инфраструктурой, несмотря на то что лечение зависимости принципиально ничем не отличается от лечения других заболеваний.

К двадцатому веку в ходе переписи населения стало уделяться повышенное внимание сбору статистических данных о пациентах психиатрических лечебниц, поскольку считалось, что большинство душевнобольных находятся именно там. Но в каждом учреждении существовала своя система категоризации пациентов, поэтому статистика по ментальным расстройствам оставалась крайне противоречивой и глубоко субъективной. В ответ на эту какофонию классификационных систем в 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (предшественница Американской психиатрической ассоциации) поручила своему Комитету по статистике создать единую систему сбора и представления данных по всем психиатрическим учреждениям США.

В состав Комитета по статистике входили алиенисты-практики, а не исследователи и не теоретики, поэтому они опирались на собственные клинические рекомендации при классификации психических заболеваний. Ментальные расстройства разделили на двадцать две «группы», такие как «психоз с опухолью головного мозга», «психоз, характерный для сифилиса» и «психоз, характерный для старческого слабоумия». Получившаяся в результате классификация была опубликована в виде небольшого тома под названием «Статистическое руководство для использования в учреждениях для душевнобольных» (The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane). Психиатры быстро приняли решение называть ее «Стандартом».

В течение следующих трех десятилетий «Стандарт» был наиболее широко используемым перечнем психических заболеваний в США, хотя его единственной целью являлся сбор статистических данных о пациентах, находящихся в лечебницах. Эта классификация не предназначалась (и не использовалась) для диагностики амбулаторных больных в кабинетах психиатров. «Стандарт» – предшественник DSM. В итоге «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» позаимствует у «Стандарта» часть названия – «статистическое руководство» (которое, в свою очередь, было взято из лексикона людей, занимавшихся переписью населения в девятнадцатом веке).

Несмотря на существование «Стандарта», единого мнения по поводу основных категорий ментальных расстройств в начале двадцатого века не сложилось. Каждый крупный учебный центр по подготовке психиатров использовал собственную диагностическую систему, которая удовлетворяла его требованиям. Психозу давали разные определения в Нью-Йорке, Чикаго и Сан-Франциско. Это привело к появлению различных названий, симптомов и предполагаемых причин расстройств, что препятствовало профессиональной коммуникации, научным исследованиям и сбору точных медицинских данных.

По другую сторону Атлантического океана события развивались несколько иначе. До второй половины девятнадцатого века в европейской классификации ментальных расстройств царил хаос, так же как у американских коллег. Но затем появился немецкий психиатр, который обладал выдающимся талантом к упорядочиванию вещей. Именно он навел порядок в европейской психиатрии. По своему влиянию на восприятие ментальных расстройств со стороны общественности и на постановку диагнозов он мог посоревноваться с Зигмундом Фрейдом. А затем ему удалось даже превзойти его.