Текст книги "Далекие близкие. Как жить с человеком с пограничным расстройством личности: эмоции, границы, конфликты."

К читателю

Как уже было объяснено в двух предыдущих книгах, я позволяю себе использовать сокращенное название психологической проблемы, чтобы текст книги был более удобочитаемым. Хотя я не считаю приемлемым навешивание на людей ярлыков, вроде «диабетик находится в смотровом кабинете номер три», я иногда использую фразу «человек с ПРЛ» вместо более политкорректной, но слишком длинной формулировки «субъект с симптомами заболевания, которое в психиатрии квалифицируется как пограничное расстройство личности».

По этой же причине, в силу отсутствия лучшего всеобъемлющего определения, я порой применяю такой неудовлетворительный термин, как «партнер», в отношении вас, читатель: я имею в виду того, кто постоянно взаимодействует с человеком, страдающим от пограничного расстройства личности, – то есть его родственника или «половинку».

Кроме того, мне не хочется путаться в этих «он или она», «ей или ему», и потому я избегаю указаний на то, о мужчине или женщине идет речь, и не обращаю внимания на род соответствующих слов в тексте книги, полагая, что вы сами разберетесь с тем, кто есть кто, и простите мне такую вольность.

И наконец, самое важное. Я хочу подчеркнуть, что в аббревиатуре ПРЛ главная буква – это Л, Личность, и что всякий раз, когда речь заходит о ПРЛ, мы имеем в виду живого, реального, чувствующего человека. С глубоким уважением и к вам, и к вашему близкому человеку я предлагаю вашему вниманию эту книгу.

Часть первая. Приемы противодействия

Глава 1. Что такое пограничное расстройство личности: краткий обзор

Пограничное расстройство личности – это заболевание, которое причиняет страдания не только человеку, которому поставили такой диагноз, но и тем, кто с ним общается. Если вы читаете эту книгу – значит, вы уже, скорее всего, знаете, что этот диагноз означает. Вы об этом читали; вы видели, как изображают таких людей (обычно с отрицательной стороны) по телевизору и в книгах, в пьесах, в кино, в песнях. И вам дорог тот, чьи симптомы соответствуют этому диагнозу. Но ПРЛ – это не просто ярлык, который навешивают на человека. Он дает понятие о том, что представляют собой те, кто страдает от невыносимой душевной боли, и часть этих страданий изливается на близких этого человека – как это происходит, например, с Джейми.

Вся жизнь Джейми похожа на мозаику, которая постоянно рассыпается на кусочки. Днем Джейми – заботливая, дружелюбная медсестра. По ночам она страдает от одиночества и занимается самоедством. Она в состоянии притвориться, что у нее все хорошо, но на самом деле ей грустно. Она злится, и это отталкивает от нее окружающих, но в то же время она отчаянно нуждается в защите и страдает оттого, что от нее все отвернулись. Ей так нужны другие люди, чтобы заполнить душевную пустоту, чтобы сгладить неровности жизни. Когда ее самооценка падает, они были бы твердо уверены в себе. Когда она выходит из себя, они сохраняли бы спокойствие. Когда она не может разобраться в своих чувствах, они понимали бы ее. Но нет рядом с ней никого, кто понял бы, что ей нужно.

Цель данной книги – помочь вам разобраться, что представляет собой подобное расстройство личности, и предложить вам техники коммуникации, которые помогут поддерживать прочные взаимоотношения с человеком, страдающим ПРЛ. Устанавливая здоровые отношения с таким человеком, вы научитесь любить его и быть рядом с ним, не теряя себя.

В этой главе речь пойдет об основных факторах пограничного расстройства личности и его симптомах в поведении вашего близкого человека. Вы научитесь распознавать основные признаки ПРЛ. Поведение человека, который страдает от пограничного расстройства, может огорчать вас, сбивать с толку и выводить из себя. Распознавание различных проявлений ПРЛ и понимание их – первый шаг к тому, чтобы отработать приемы конструктивного взаимодействия с таким человеком.

Наши представления о ПРЛ формировались на протяжении многих лет. За это время существенно изменились наше понимание того, что оно собой представляет, методы его лечения и способы нейтрализации его пагубного воздействия на повседневную жизнь. Несколько столетий назад врачи уже обратили внимание на тех индивидов, которые временами страдали от бурного всплеска эмоций: они сначала страстно любили кого-то, а потом от души ненавидели; они были импульсивны и способны причинить себе вред. Некоторые считали, что в таких людей вселяется нечистый дух, и потому, вместо того чтобы их лечить, к ним применяли обряд изгнания дьявола. В ХХ веке их стали называть «ненавидящими пациентами», которые предъявляли к врачам повышенные требования, но яростно сопротивлялись попыткам вылечить себя.

Восемьдесят лет назад таких пациентов впервые назвали «пограничными»: это определение указывало на то, что их сознание функционирует на границе между психозом (полным отрывом от реальности) и неврозом (при котором проявляются симптомы тревоги и ситуативной депрессии). Позднее это состояние стали связывать с шизофренией. Сегодня мы считаем, что люди с ПРЛ – особый тип личности, с характерными симптомами, которые отличаются от симптомов, свойственных другим заболеваниям.

В течение долгих лет считалось, что такие пациенты неизлечимы и невыносимы в общении. Врачи считали, что у таких людей не наблюдается положительной динамики в ходе терапии и у них не возникает улучшений самочувствия. Однако недавние исследования дают более утешительный прогноз. Начиная с 2000 года, пациенты с пограничным расстройством личности принимали участие в исследовании развития взрослых, предпринятом психиатрической больницей Маклин, и совместном лонгитюдном наблюдении за расстройствами личности, проводимом в Гарвардском университете на средства Национального института психического здоровья. Согласно полученным результатам исследования, большинство пациентов со временем почувствовали улучшение самочувствия, некоторым даже не понадобилось предписанного им курса лечения. Были разработаны некоторые специфические модели лечения ПРЛ. Диалектическая поведенческая терапия, лечение на основе ментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, и другие методы лечения используют схемы, направленные непосредственно на симптомы пограничного расстройства личности.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5), опубликованном в 2013 году, содержится современное и общепризнанное определение пограничного расстройства личности. Это определение было подвергнуто лишь незначительным изменениям по сравнению с третьим изданием данного руководства, опубликованным в 1980 году, и основывается на конкретных симптомах. Категориальное определение включает в себя девять критериев, наличие пяти и более из которых дает основания для постановки диагноза «пограничное расстройство личности»:

♦ отчаянные попытки избежать реальной или воображаемой отверженности;

♦ нестабильные и яркие переживания во время взаимоотношений с другим человеком, варьирующие от полной идеализации до максимального обесценивания;

♦ отсутствие ясного и осознанного чувства собственной идентичности и представлений о себе;

♦ импульсивное и потенциально опасное для себя поведение – например, наркомания, транжирство, излишняя увлеченность сексом, компульсивное переедание, рискованное вождение транспортного средства;

♦ повторяющиеся случаи суицидального поведения, соответствующие жесты, угрозы или самоповреждение;

♦ резкие перепады настроения и крайняя степень реактивности в ответ на стрессовые ситуации;

♦ хроническое ощущение эмоциональной опустошенности;

♦ постоянные, неадекватные, неконтролируемые вспышки ярости;

♦ кратковременные, спровоцированные стрессом, ощущения нереальности происходящего или паранойя.

(В приложении к Руководству DSM-5 содержится альтернативное данной модели определение. Эта парадигма основана на пространственной модели ПРЛ, в которой сценарии поведения оцениваются по шкале интенсивности, в определенном смысле позволяющей измерить степень «пограничности», а также того, насколько переживаемые симптомы становятся причиной дисфункции. Обе модели подчеркивают первичные механизмы, которые являются типичными проявлениями данного расстройства: переменчивость настроения и эмоциональная нестабильность; импульсивность и опасное, неконтролируемое поведение; нестабильность во взаимоотношениях с другими людьми; непредсказуемые всплески гнева; спутанная идентичность.)

Для ПРЛ характерен целый ряд защитных механизмов, или базовых эмоциональных реакций. Основным движущим механизмом ПРЛ является расщепление, потребность разделить противоречивые впечатления. Это стремление возникает оттого, что пациент не в состоянии одновременно удержать в сознании и положительные, и отрицательные ощущения по отношению к какому-либо человеку или к ситуации. Таким образом страдающий ПРЛ человек уходит от жизненных противоречий и сложностей. Однако для того, кто с ним общается, такое расщепление восприятия может представлять серьезную и трудноразрешимую проблему.

Из-за подобного расщепления страдающий ПРЛ не в состоянии увидеть ни недостатков любимого человека, ни достоинств своего оппонента. В силу своего черно-белого стиля мышления он или идеализирует, или обесценивает людей и жизненные ситуации. Он словно видит в вас двух разных людей: «хорошего» и «плохого». «Хорошего вас» он идеализирует. А любые ваши отрицательные черты он либо игнорирует, либо проецирует на других людей или на «плохого вас». Соответственно, когда вы «плохой», он не замечает в вас никаких достоинств и будет вас безгранично ненавидеть. Такое однобокое восприятие необоснованно и может резко измениться на прямо противоположное. Другие примитивные механизмы развиваются, превращаясь в предрассудки, навязчивое поведение, фобии и другие проявления неадекватного мышления. Как мы сможем убедиться в дальнейшем, расщепление оказывает влияние на многие особенности ПРЛ.

Целый спектр симптомов, совокупность которых мы обозначаем как ПРЛ, оказывает глубокое воздействие на человека, страдающего от этого состояния, и вас они тоже могут огорчать и озадачивать. Пограничное расстройство – это настоящий ларчик с реакциями-сюрпризами. Если какая-либо точка зрения или тип поведения не вписываются в конкретную жизненную ситуацию, человек с ПРЛ «набирает секретный код» – и в его распоряжении тут же появляется подходящая замена. Он может страстно стремиться к тому, чтобы о нем кто-то позаботился, – и тут же впадает в ярость и бунтует оттого, что его зависимость от другого человека оборачивается ощущением себя в заточении. Он не в состоянии доверять себе в принятии простых решений. Он может доверчиво присоединиться к какому-либо политическому объединению, а наедине с самим собой будет не способен осознать, во что же он на самом деле верит. Он может оказаться не в состоянии контролировать свое поведение, чреватое причинением ущерба самому себе, а потом заинтригованно прислушиваться к собственному ощущению покоя, не ощущая боли, когда кровь течет из порезов, которые он нанес себе сам. Эмоции на пределе возможного пронизывают всю его жизнь. Укол страстей, удар чувств, наплыв эмоций – и вот человек с пограничным расстройством начинает истекать своими чувствительными реакциями, словно больной эмоциональной «гемофилией».

Среди симптомов пограничного расстройства – недовольство самим собой, зыбкие представления о самом себе, эмоциональная нестабильность и импульсивность, из-за которых страдающий ПРЛ впадает в зависимость от людей с чертами характера, компенсирующими то, чего ему самому недостает. Его часто привлекают самоуверенные, сильные личности. Ощущение уверенности в себе и силы может быть весьма притягательным для человека с ПРЛ, который очень нуждается в заботе со стороны такого могущественного спутника жизни и надеется, что тот защитит его и подскажет, как наладить свою жизнь.

Именно поэтому в истории сердечных дел человека с ПРЛ встречаются эпизоды взаимоотношений с людьми, страдающими нарциссическим расстройством личности (НРЛ), чья самоуверенность – всего лишь маска, скрывающая неуверенность в себе. От нарцисса исходит непоколебимая уверенность в себе и решимость. Он озабочен поддержанием образа могущественного и успешного человека – и требует, чтобы им постоянно восхищались. Он может преувеличивать собственные достижения и стремиться к идеальной должности или искать идеального спутника жизни. Однако индивид с патологическим нарциссизмом не в состоянии проявить эмпатию и не может до конца понять чужие переживания. Взаимоотношения между человеком, страдающим от пограничного расстройства, и нарциссом ожидает неизбежный крах. А вот уверенный в себе, психологически благополучный спутник жизни – такой, как вы, – который развивает в себе способность к сопереживанию и сочувствию, сможет поддерживать с ним отношения.

Те, кто любит страдающего ПРЛ человека, часто испытывают замешательство. Человек с ПРЛ стремится завязать с кем-то отношения, но постоянно ведет себя так, что эти отношения находятся на грани разрыва. Его внезапные приступы бешенства могут возникнуть из-за малейшего пустяка, сводя на нет попытки установить с ним близкие отношения. Страх быть покинутым борется в таком человеке с боязнью раствориться в этих отношениях и недоверием к сближению. Чувство эмоциональной опустошенности препятствует душевной близости, в то время как потребность в другом человеке, который заполнил бы эту пустоту, может быть всепоглощающей.

Стоит вам совершить малейший промах – и в глазах человека с ПРЛ вы превращаетесь в презренного негодяя. Здесь нет полутонов, нет компромиссов: или все идеально – или все пропало. Спорить бесполезно, потому что вы в конечном счете будете повторять снова и снова то, что ваш собеседник не в состоянии понять. С таким же успехом можно кричать в пропасть – ответом будет лишь невнятное эхо, или совершенно посторонний шум, или полная тишина. Вы чувствуете, что вами манипулируют, и можете даже перестать доверять собственным ощущениям.

Большинство отличительных признаков синдрома ПРЛ – это болезненные переживания и опыт человека, интернализованные[6]6
  Интернализация – процесс освоения человеком внешних структур, в результате чего они становятся регуляторами его эмоций, стиля мышления и поведения. См., например: https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/641433 (дата обращения: 22.04.2020). – Примеч. пер.


[Закрыть] им в раннем возрасте. Страх оказаться покинутым, неуверенность во взаимоотношениях с другими людьми, ощущение эмоциональной опустошенности и неясные представления о себе самом могут быть незаметны для окружающих. Человек с ПРЛ может временами ощущать нереальность того, что с ним происходит, или пугающие приступы паранойи, но боится об этом кому-нибудь рассказать. Такой человек может скрывать от других и свои смены настроения, чересчур эмоциональные реакции, когда мир видится в черно-белом цвете, а также повышенную чувствительность к пренебрежительному отношению. А вот его партнеру, скорее всего, придется сталкиваться с направленным наружу, экстернализованным[7]7
  Экстернализация – психотерапевтический прием, при котором проблема человека рассматривается не как его внутренняя характеристика, а как некая внешняя воображаемая живая сущность, вмешивающаяся в человеческую жизнь. См., например: https://www.psychologos.ru/articles/view/eksternalizaciya (дата обращения: 22.04.2020). – Примеч. ред.


[Закрыть] поведением – например, вспышками ярости, подозрительностью, импульсивными и саморазрушительными поступками, а также склонностью к суициду. В следующих главах этой книги вы познакомитесь со способами реагирования на такие провокационные действия, которые время от времени совершает ваш близкий человек. Но помните, что со временем, если вы будете придерживаться стратегии UP (понимание и настойчивость), ваши отношения наладятся и будут приносить вам радость.

В наши дни, когда ПРЛ стало предметом широкого обсуждения, существование такого диагноза для многих бесспорно, а многими подвергается сомнению. Некоторые из тех, кому поставлен такой диагноз, прикрываются им, оправдывая собственное поведение: «Что вы хотите, это все из-за ПРЛ»; «Я так поступил оттого, что страдаю пограничным расстройством личности». Другие отрицают диагноз, который мог быть поставлен им как специалистом, так и человеком, не сведущим в этой области. Мне часто приходится слышать, как кто-то жалуется или пренебрежительно говорит: «У моей бывшей было пограничное расстройство личности».

Некоторые родители тоже оказываются вовлеченными в обсуждение этой проблемы, но важно понимать, что поставленный психиатром диагноз, как и множество других медицинских диагнозов, сформулирован исключительно с опорой на доступные непосредственному наблюдению симптомы. Понять и дифференцировать такого рода расстройства на микроскопическом уровне не представляется возможным. В этом смысле поставленный психиатрами диагноз можно сравнить с тем, как мы подходили к диагностике заболеваний столетие назад. Раньше врач мог сделать вывод, что у человека пневмония, опираясь на такие симптомы, как жар, одышка и кашель, но не мог сказать с уверенностью, какова этиология этого заболевания – бактериальная, вирусная, грибковая или имеющая химическую природу. Хотя в области изучения психологической патологии наблюдаются существенные прорывы и мы приходим к пониманию ее генетических, биологических и физиологических причин, психиатрический диагноз все еще основывается главным образом на непосредственно наблюдаемых симптомах и на сведениях, сообщенных врачу кем-либо.

Бесполезно выяснять отношения со своим близким человеком, пытаясь доказать, что это у него, а не у вас пограничное расстройство личности. Гораздо более важным является не единое мнение по поводу поставленного диагноза, а согласие относительно тех ситуаций, которые разрушают ваши взаимоотношения, и принятие решения о том, как реагировать на такое проблематичное, особенное поведение. Ваша главная задача – наладить отношения с близким и любимым человеком, а не налепить на него ярлык с медицинским диагнозом.

Как правило, ПРЛ связано с другими психологическими расстройствами – возможно несколько вариантов. ПРЛ может сосуществовать с другими заболеваниями, чаще всего – с депрессией и беспокойством. Сопутствующими заболеваниями бывают также разного рода фобии, обсессивно-компульсивное расстройство и социофобия. Импульсивность и высокая степень фрустрации могут быть признаками имеющегося синдрома дефицита внимания.

ПРЛ можно не заметить или перепутать с другим заболеванием, поставив ошибочный диагноз. Первоначальная просьба о помощи, сформулированная как ощущение печали по поводу неудавшихся отношений или состояние разбитости от разочарования, может сбить с толку. Поэтому окружающие могут не распознать ПРЛ и не поставить соответствующий диагноз, вместо этого уделяя основное внимание симптомам, указывающим на депрессию или зависимость от употребления каких-либо веществ. Случается, что описания резких перемен настроения ошибочно принимают за биполярное расстройство, которое, по статистике, встречается реже, чем ПРЛ. (При ПРЛ происходят более резкие изменения в настроении, чаще всего в качестве ответной реакции на какие-либо ситуации. Кроме того, смена эмоций при ПРЛ обычно продолжается в течение нескольких часов, а не дней или недель, как при биполярном расстройстве.) Манипулятивное поведение и ярко выраженный гнев могут быть признаками антисоциального или нарциссического расстройства личности. Кратковременные параноидальные ощущения могут указывать на шизофрению.

Иногда под маской ПРЛ скрываются симптомы и других заболеваний. К примеру, крайне резкие изменения в поведении порой вызваны злоупотреблением алкоголем или наркотиками либо расстройствами пищевого поведения, которые пока не удалось выявить. Проявления других зависимостей – например, игромании или навязчивого интереса к порнографии – также могут раствориться в обманчивом потоке симптомов пограничного расстройства личности.

Вы можете заметить, как у тех, кому поставлен диагноз ПРЛ, вдруг проявляются и другие серьезные симптомы. Вам и вашему близкому человеку необходимо признать существование таких проблем и обратиться за помощью. Очень важно, чтобы человек с ПРЛ честно и открыто делился ими со своим лечащим врачом. Будет неплохо, если иногда вы будете, при обоюдном согласии, сопровождать своего близкого человека на прием к врачу или психотерапевту.

Споры о том, какие из причин ПРЛ важнее: наследственность или воспитание, – уже разрешены, поскольку специалисты единодушно считают, что оба эти фактора имеют значение. В DSM-5 – нозологической номенклатуре психических заболеваний в США – есть указания на то, что ПРЛ зачастую выявляется у нескольких представителей одной семьи. Однако подобная генетическая предрасположенность не обязательно дает основания предполагать, что такой диагноз будет поставлен и другим родственникам пациента с ПРЛ. Это заболевание часто (но не всегда) бывает связано с детской психологической травмой, в особенности в тех случаях, когда ребенок пострадал от физического, эмоционального и сексуального насилия. Большинство современных исследований ПРЛ изучают роль биологического и генетического факторов в их взаимодействии с окружающей средой.

Давайте теперь поближе познакомимся с Джейми, чтобы разобраться, как проявляются подобные взаимовлияющие факторы в ее жизни.

Джейми двадцать девять лет, она работает медсестрой в психиатрической клинике. Пациенты считают ее душевным человеком, способным на сочувствие. Коллеги знают, что она надежный человек, всегда готовый помочь – порой даже слишком: она иногда обнимает другого человека чересчур крепко и долго не отпускает. Ее сострадание к другим компенсирует ее неумение позаботиться о себе самой. А ее эмпатия по отношению к страдающим людям вокруг – это точное отождествление их переживаний с собственной душевной болью.

С юности Джейми предпочитала находиться в компании мужчин. Она любила спорт и «серьезные» разговоры, что свойственно мужчинам. А девушек она считала сплетницами, выскочками и пустышками. В личной жизни у нее постоянно происходили расставания, но она всегда знала, что ей нужен любимый мужчина. Когда очередные взаимоотношения подходили к концу, она стремилась завязать новые, иногда возвращаясь к тем, что были раньше.

Некоторые из ее любимых мужчин оказывались язвительными и требовательными людьми. Джейми понимала, что таким отношениям скоро придет конец, и могла какое-то время переждать. Другие же партнеры были заботливыми и понимающими, они изо всех сил пытались сделать ее счастливой. Такие взаимоотношения пугали Джейми. Интуитивно она понимала, что рано или поздно оттолкнет такого человека от себя, и всегда с волнением ожидала беды. Стоило партнеру удовлетворить одни ее требования, как она тут же выдумывала следующие. Необходимость избавиться от такого человека оставалась у нее неизменной, потому что предчувствие печальной развязки было слишком сильным. Она все время чувствовала, что надо «поскорее со всем этим развязаться».

Какое-то время она встречалась с Родом, рабочим с ближайшей стройки. Род много пил, был человеком ненадежным и часто ей изменял. Но случавшийся временами секс с ним вполне устраивал ее, а подчас доставлял огромное наслаждение, да и Роду так мало было нужно.

На рождественской вечеринке в больнице, где работала Джейми, ей польстило внимание Джека, члена правления больницы, который был на двадцать лет ее старше. Джек очаровал и раззадорил ее своими жалобами о том, как настрадался во время своего второго развода. Они стали встречаться. Джек водил Джейми в дорогие рестораны, на концерты и на спортивные мероприятия. Джейми считала его сильным, способным о ней позаботиться. А для Джека она была приятной спутницей без обязательств, которая с открытым ртом слушала его рассказы. Нарцисс и человек с пограничным расстройством личности – катастрофическое сочетание.

Со временем предложения Джека стали звучать как требования, а его наставления стали напоминать жесткий контроль. Джейми сначала была уступчивой и покладистой по отношению к Джеку, но потом вдруг стала ему перечить, капризничать и впадать в бешенство. В понимании Джейми, здоровые и полноценные взаимоотношения сложились бы не с тем, кто пытается ее контролировать или относится к ней поверхностно. Так что и эти «идеальные» взаимоотношения вскоре завершились.

Подходящим партнером на долгое время стал бы для Джейми человек, который понимал бы ее мятущуюся душу, пробился через воздвигнутые ею препятствия и был способен поддерживать с нею заботливые, прочные взаимоотношения.

Вам знакомы люди, похожие на Джейми? Может быть, это ваша жена, дочь, мать или близкий друг. Это не обязательно должна быть женщина: такой личностью может быть ваш сын, отец, любимый человек.

Жизнь Джейми – яркий пример трудностей во взаимоотношениях с любимым человеком, которые возникают в общении с тем, кто страдает ПРЛ. В ее поведении вы можете узнать типичные особенности поведения человека с ПРЛ. Тот, кто вам дорог, способен иногда совершенно вас озадачивать, выдавая непредсказуемые реакции и на вас, и на других людей.

Хотя такой человек может отталкивать вас от себя, он хочет, чтобы вы с ним остались. И раз уж вы остаетесь с ним, то придется к нему приспосабливаться. Если вы сумеете противостоять бушующему океану страстей этого человека достаточно долго, то вам захочется и дальше поддерживать с ним отношения. Однако для этого нужно кое-что узнать о человеке, страдающем от пограничного расстройства личности: это и в его интересах, и в ваших.