Текст книги "Неизведанное тело. Удивительные истории о том, как работает наш организм"

Умирающий пациент нередко вскрывает неприятные ситуации в семье. Я часто оказывался в эпицентре напряженных внутрисемейных отношений, которые ухудшались десятилетиями и в конце концов дошли до точки кипения, как лопнувший нарыв со зловонным гноем. Как тело и разум человека с возрастом деградируют, так и человеческие отношения с годами начинают разрушаться. Характер черствеет подобно тому, как артерии утолщаются и затвердевают, а жизненная суета лишает людей энергии для преодоления неизбежно накапливаемых недопониманий и обид. Как госпиталист (и совершенно посторонний человек) я обычно выступал посредником и старался сгладить острые углы и снять напряжение, так же как облегчал боль и страдания человека, уходящего из жизни.

Помимо того что через горло проходят пища и воздух, также здесь выдыхаемый из легких воздух преобразуется в голос с помощью гортани. Именно через горло люди выражают свои мысли и озвучивают желания. Профессия врача предполагает, что я должен слушать пациентов, даже когда они уже не могут высказать свое мнение. Тем, кто боится в последние дни своей жизни стать жертвой медицины и подвергнуться болезненным медицинским вмешательствам, следует написать завещание с указанием недопустимых мер. Согласно исследованиям, когда врачи сами становятся пациентами в конце жизни, они чаще отказываются от агрессивных методов лечения. Возможно, потому, что мы нередко наблюдаем или сами применяем бессмысленную жестокость, которая идет в ущерб качеству жизни и комфорту[3]3
  Periyakoil V. S., Neri E., Fong A., Kraemer H. (2014). Do unto others: doctors’ personal end-of-life resuscitation preferences and their attitudes toward advance directives // PLoS ONE, 2014; 9(5): e98246.


[Закрыть]. Всю жизнь мы говорим сами за себя, но, когда наше тело увядает и голос стихает, мы вынуждены полагаться на наших родных и друзей или на такие документы, как завещание.

Случай Сюзанны был нетипичным, поскольку ее дочь четко понимала неизбежность кончины матери, а указание ее выбора в завещании облегчило мою работу. Уход Сюзанны был одним из самых спокойных в сравнении с другими моими пациентами и оставил неизгладимый след в моем сознании в самом начале моей карьеры. Дебра активно участвовала в уходе за матерью много лет, и, как и я, она знала, что конец близок, что бы мы ни делали.

Сюзанна выжила после первой аспирации, но через два дня у нее снова поднялась температура, а уровень кислорода снизился еще больше. Это указывало на то, что бактерии из горла снова проникли в легкие и спровоцировали новый эпизод пневмонии. Ее состояние ухудшалось, несмотря на применение мощных антибиотиков.

В тот день Сюзанна попыталась снять кислородную маску с лица, как и при поступлении, но на этот раз мы ей не препятствовали. В ее горле скопилась слизь, и Сюзанна начала хрипеть при каждом вдохе – это был признак того, что ее покидают остатки сил. Пока многочисленные родственники Дебры и Сюзанны окружали больничную койку, ее дыхание учащалось, а затем постепенно замедлилось и наконец прекратилось.

Строение человеческого тела формируется на микроскопическом уровне еще в утробе матери. В начале жизни зародыш выглядит как плоский крошечный клеточный диск. Через несколько недель после зачатия он сворачивается в трубочку, которая и формирует основу человеческого тела с входным отверстием на одном конце и выходным на другом. Затем тело растет и совершенствуется, его структуры становятся более сложными, но первоначальная трубчатая основа сохраняется всю жизнь. С анатомической точки зрения взрослый человек – это лишь экстравагантно декорированная трубка с входным и выходным отверстиями для пищи, жидкости и воздуха.

Эта трубчатая конструкция определяет строение горла. По мере развития человеческого эмбриона единое общее входное отверстие в верхней части туловища разделяется на два прохода: одно для пищи и одно для воздуха, – и тогда возникает постоянная опасность удушья и аспирации. Тело компенсирует это: формируются лицо и мозг, которые позволяют контролировать, что попадает во входное отверстие, и развиваются защитные механизмы, такие как глотание, кашель и рвотный рефлекс, срабатывающие большую часть времени.

Воздух и пища разделяются в горле с самого первого вдоха после рождения, и это разделение функционирует всю жизнь. Не допустить попадания пищи в дыхательные пути – одна из основных обязанностей нашего организма, но, когда горло человека, ослабленного инсультом или, например, болезнью Альцгеймера, больше не может поддерживать свою функцию, возникает аспирация. Это одна из самых частых причин смерти таких пациентов.

Будучи студентом, я подшучивал над строением горла, а работая госпиталистом, считал его серьезной угрозой для пациентов. Однако спустя годы работы врачом я стал воспринимать эту особенность как способ ухода из жизни. Аспирационную пневмонию когда-то называли «другом старика», потому что она часто позволяет достойно положить конец длительным страданиям пожилых и больных людей. Подобно капсуле с цианидом на шее, ненадежное строение горла становится спасательным люком разрушающегося тела. Бывает, что, как бы нам ни хотелось, чтобы наши близкие продержались еще немного (например, когда дедушка моей жены, страдающий болезнью Паркинсона, неоднократно попадал в больницу с многочисленными эпизодами пневмонии), конец невозможно отсрочить. Иногда наше тело принимает решение за нас.

Работая с такими пациентами, как Сюзанна, я понял, что в строении горла все-таки заключена мудрость.

2. Сердце

Человеческое тело – это глубокая пещера, напоминающая лабиринт и изрезанная каналами и проходами, через которые протекают различные биологические жидкости. Многочисленные заболевания организма, которые я изучал, в основном сводятся к вариантам нарушения потока этих жидкостей. Сбои в потоке мочи вызывают почечную недостаточность и инфекции мочевыводящих путей. Скопление жидкости в полости среднего уха приводит к ушным инфекциям, то же самое происходит и при забитых пазухах носа. Застой слизи в легких вызывает пневмонию, а камни в желчном пузыре, почках и слюнных железах затрудняют потоки соответствующих жидкостей, причиняя неописуемые страдания. Аппендицит, дивертикулит, абсцесс, запор – все это результат заблокированного потока разных жидкостей, движущихся по руслам организма.

Необходимость поддержания потока отражена и в традиционной китайской медицине, где застой энергии ци считается причиной большинства заболеваний. В западной медицине действует тот же принцип: здоровье человека зависит от стабильного движения жидкостей в организме, и задача врача при лечении болезни – устранить застой и возобновить их правильную циркуляцию. Другими словами, в большинстве медицинских случаев необходимо устранить засор.

Одна из самых фатальных проблем – сердечный приступ. Впервые я поставил этот диагноз, когда торопился уйти домой. Спустя несколько месяцев после окончания ординатуры я был новоиспеченным врачом в центре неотложной помощи за пределами Бостона. У меня выдался долгий тяжелый день, я устал и ворчал на медсестру, когда перед самым закрытием центра в дверь вошла пара средних лет.

Джаред был моим последним пациентом в тот день. В надежде как можно быстрее закончить визит я пригласил его в кабинет, представился и спросил, что его беспокоит. Он ответил, что утром у него было странное ощущение в груди. Сначала он списывал это на изжогу и сопротивлялся уговорам жены обратиться к врачу. Однако ощущение сохранялось и постепенно переросло в боль, которая распространилась от груди в область плеч. Только ко второй половине дня он уступил жене и обратился за помощью в нашу клинику, расположенную на соседней от его дома улице.

Пока медсестра размещала электроды для ЭКГ на руках, ногах и левой стороне груди пациента, я продолжал расспрашивать его о боли, чтобы точнее установить ее причину: «Это скорее режущая боль или ощущение жжения или давления? Ухудшается ли состояние при физической активности? Наблюдались ли также повышенное потоотделение или одышка?»

Боль в груди – одна из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. В основном потому, что это единственный симптом, который чаще всего ассоциируется с внезапной смертью. Тем не менее в большинстве случаев боль в груди не связана с серьезными или смертельными заболеваниями. Я искал подсказки, которые помогли бы отличить угрожающий жизни сердечный приступ от менее опасных причин симптомов Джареда, таких как кислотный рефлюкс или растяжение грудных мышц. Некоторые его ответы указывали на сердечный приступ: он говорил, что боль усиливалась во время подъема по лестнице и ослабевала в покое. Меня также особенно тревожило, что его боль распространялась от груди к плечам.

Пока он говорил, жена сверлила его взглядом, который я нередко замечал у супругов упрямых пациентов.

Через три минуты после их прихода мы получили пленку ЭКГ – запись проходящих через сердце Джареда импульсов, заставляющих миокард сокращаться с каждым ударом: черные загогулины на полоске блестящей красной бумаги. Я взял ее и поднес ближе к лицу. Когда я вгляделся в колебания электрических потенциалов, я замер, а мои глаза округлились. На ЭКГ были видны слабые, но четкие признаки сердечного приступа.

Я не хотел, чтобы Джаред и его жена заметили тревогу, моментально отразившуюся на моем лице, поэтому не отрывал взгляд от бумажной полоски. Я просмотрел запись снова, чтобы убедиться, что сделал правильный вывод. В ординатуре я привык, что меня контролировал более опытный врач, подтверждая или опровергая мое первоначальное предположение о диагнозе пациента. Теперь, когда я был один, мой разум не решался сделать окончательный вывод, который был у меня перед глазами. Я знал, что диагностирование сердечного приступа немедленно привело бы к череде последующих действий: я бы попросил медсестру дать пациенту аспирин и поставить капельницу, затем связался бы с кардиологом в крупной больнице в Бостоне, который подготовит лабораторию катетеризации сердца, что потребует мобилизации команды из пяти или более человек, в это время я бы вызвал скорую помощь, чтобы отвезти пациента в больницу, и – неизбежный первый шаг в этом каскаде событий – я бы до смерти напугал Джареда и его жену.

Вся последовательность действий пронеслась у меня в голове, прежде чем я наконец оторвал взгляд от электрокардиограммы. «У вас сердечный приступ», – сказал я. Гнев во взгляде его жены мгновенно сменился страхом.

Меня учили прямо и ясно сообщать диагноз, не тратить время и не прятаться за заумными медицинскими терминами, но я чувствовал себя неуверенно и сильно нервничал. Хотя на пленке были однозначные признаки, какая-то часть меня боялась совершить ошибку. Работа врача – сообщать пациентам информацию об их состоянии, и я знал, что очень важно выглядеть уверенно – независимо от того, как далеко это от действительности, – чтобы доносить до людей то, что они имеют право знать.

Пока мы ждали бригаду скорой помощи, которая должна была отвезти Джареда в больницу, медсестра подключила кардиомонитор.

На его экране непрерывно отображались электрические сигналы сердца – что-то вроде длительной ЭКГ. Сердечный приступ – один из самых серьезных диагнозов, но я пристально смотрел в монитор, чтобы не пропустить еще более страшную ситуацию, которая могла возникнуть в любой момент, – остановку сердца. Оба случая требуют неотложной медицинской помощи, но представляют собой совершенно разные состояния.

Сердечный приступ, как в случае Джареда, возникает из-за закупорки сосудов. Он может быть вызван образованием тромба размером с грифель карандаша в одной из ветвей коронарных артерий, препятствующего доставке кислорода и питательных веществ к части сердечной мышцы.

Остановка сердца же связана с нарушением его электропроводности. В этом случае сердце останавливается и перестает биться, а поставить диагноз так же просто, как определить отсутствие пульса у пациента. Сердечный приступ может привести к остановке сердца: при недостатке кровоснабжения происходит раздражение сердечной мышцы и может нарушиться хорошо скоординированная система электропроводности. Иногда достаточно локального электрического сбоя, чтобы весь ритм сердца вышел из-под контроля и сердцебиение прекратилось из-за одной неисправной области органа.

Сердцебиение составляет основу жизни человеческого организма, поэтому при остановке сердца пациент фактически мертв. Однако его все еще можно оживить с помощью сердечно-легочной реанимации (СЛР) и подачи электрических разрядов. Компрессионные сжатия грудной клетки при СЛР позволяют выталкивать кровь из сердца и имитировать его биение во время остановки, а электрические разряды способны восстановить нормальный электрический ритм, как при запуске автомобиля. После таких мер многие пациенты выживают. Но когда шансы на восстановление сердцебиения сходят на нет, я принимаю решение остановить реанимацию и кричу: «Прекратить компрессию!» Затем я оглашаю время, указанное на настенных часах: момент прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента.

При сердечном приступе, как у Джареда, несмотря на частичную блокаду тока крови, сердце продолжает нормально биться (именно поэтому Джаред был в сознании и мог отвечать на мои многочисленные вопросы о его боли). В таком состоянии каждая минута имеет значение, но при остановке сердца счет идет на секунды. Остановка сердца, или «код синий», считается самой неотложной ситуацией во всей медицине, поэтому это единственный диагноз, который объявляют в больнице по громкоговорителям. Когда другие органы перестают функционировать, смерть обычно наступает через несколько минут, часов или дней. Иногда тело может жить годами после смерти мозга, но, когда происходит остановка сердца, смерть технически наступает в тот же миг. Смерть сердца – это и есть смерть всего организма.

Если бы блокада кровотока к сердцу Джареда переросла в еще более серьезную проблему с электропроводностью, монитор подал бы сигнал тревоги. На этот случай мы с медсестрами были готовы начать делать непрямой массаж сердца и заряжать дефибриллятор.

Тот факт, что крошечная проблема с сердцем может убить нас в одно мгновение, еще раз доказывает основополагающую роль этого органа в организме. Задолго до того, как врачи поняли, как заболевания сердца приводят к смерти, о превосходстве этой части тела говорили поэты, влюбленные или ищущие вторую половинку. Даже сегодня, несмотря на значительный прогресс в изучении анатомии и физиологии, мы по-прежнему рисуем карикатурные сердечки из двух половинок в любовных письмах и текстовых сообщениях, хотя этот анатомически неверный символ имеет гораздо больше общего с рекламой Дня святого Валентина, чем с биологией человека. Возможно, они смотрятся мило, но на самом деле человеческое сердце по форме напоминает скорее крупное авокадо.

Мы говорим, что из сердца исходят любовь и страсть, подобно тому как кровь выталкивается из левого желудочка в аорту, но, возможно, мы слишком романтизируем простой механический насос. Связь эмоций с сердцем возникла еще до того, как мы по-настоящему поняли ее, то есть до того, как люди узнали об электричестве или о том, что оно лежит в основе работы сердца. Я понимаю, почему люди проводят такую параллель. Когда я влюбился в свою сокурсницу в медицинском колледже, я ощущал что-то вроде жжения и тяжести в груди, что, конечно, могло быть и настоящей болью в сердце. Древним людям кроваво-красное сердце, вероятно, также казалось источником эмоций, окрашивающих щеки в тот же оттенок.

И хотя сейчас нам известно гораздо больше, мы все еще придерживаемся старых взглядов, которые сохранились в виде поэтических описаний. Духовный наставник Баба Рам Дасс[4]4
  Ричард Альперт (1931–2019), более известный как Баба Рам Дасс, – американский гуру, профессор психологии Гарвардского университета, автор бестселлера «Быть здесь и сейчас» (Be Here Now, 1971). В 1960-х годах жил какое-то время в Индии, где обратился в индуизм. Прим. ред.


[Закрыть] призывал своих учеников жить сердцем, а не разумом. В то время как занятый мозг генерирует лишь словесный монолог из бесконечных суждений, учение Дасса сосредоточено на сердце, в котором заключена гораздо более глубокая осознанность. Дасс называл это молчаливое ядро организма сердечным центром.

С анатомической и физиологической точек зрения в этом есть смысл: сердце расположено в самом центре грудной клетки, между двумя легкими, которые постоянно раздуваются и сдуваются. Там оно бьется до тех пор, пока мы живы: полая мышца размером с кулак, заполненная кровью, проходящей через клапаны, которые открываются и закрываются, контролируя поток. Сердце играет более важную роль в поддержании непрерывного функционирования организма, чем любой другой орган.

Это также единственный внутренний орган, основная функция которого заключается в самообслуживании. За счет ритмичных сокращений сердце прокачивает насыщенную кислородом кровь по артериям, чтобы снабдить питательными веществами каждую клетку во всех отдаленных уголках тела. Но помимо этого оно также перекачивает кровь к самому себе через коронарные артерии, что формирует одну из немногих замкнутых систем организма. Подобно змее, заглатывающей собственный хвост, сердце напоминает уробороса наших внутренних органов, а также считается символом самоанализа и саморефлексии.

Другой пример такой замкнутой системы возникает, когда мозг думает о собственной функции. И как бы мы ни превозносили роль мозга, сердце все же первично, поскольку именно его биение позволяет мозгу функционировать. Судя по расположению и функциям, именно сердце – центр человеческого организма.

Джаред покинул клинику с бригадой скорой помощи, которая доставила его в Общеклиническую больницу штата Массачусетс, где его ждал кардиолог. Если бы кровоток через заблокированную коронарную артерию не был быстро восстановлен, клетки миокарда в этой области, скорее всего, погибли бы и навсегда ослабили способность сердца перекачивать кровь. Каждый врач-специалист досконально знает строение своего органа, а кардиологи посвящают свою карьеру изучению механики тока жидкости в сердце. Врачи, специализирующиеся на катетеризации, обучены устранять закупорку сосудов. Кардиологи вводят длинный гибкий провод, или катетер, через артерию в паховой зоне, который продвигают на несколько футов и доводят до сердца. Они вводят краситель в коронарные артерии и делают серию рентгеновских снимков, на которых получают изображение разветвленной сети кровеносных сосудов в области сердца и могут четко увидеть закупорку.

Позже я узнал, что на рентгеновских снимках, сделанных во время катетеризации у Джареда, было видно, что движение красителя прекратилось прямо посередине одной из его коронарных артерий. Место блокады было найдено. Чтобы «открыть шлюз», кардиолог провел катетер прямо через заблокированный участок и удалил тромб, восстановив кровоток так же, как сантехник прочищает канализацию.

В течение часа после того, как Джаред рассказал мне о боли в груди, ему установили два стента в коронарную артерию, чтобы восстановить просвет сосуда и кровоток в нем. Пока я ужинал дома, кровь снова начала поступать к заблокированному участку сердца Джареда, подобно тому как после отключения вода с бульканьем и толчками прорывается через кухонный кран.

Для восстановления кровотока врачи прописали Джареду несколько лекарственных препаратов для длительного приема. Ежедневное применение аспирина вместе с препаратом, разжижающим кровь, должно было предотвратить образование тромбов в крови на пути к сердцу, а статин позволял снизить накопление опасных отложений в кровеносных сосудах. Наряду с диетой и физическими упражнениями эти препараты работают подобно гелю для устранения засоров: они очищают стенки коронарных артерий от отложений и укрепляют их, тем самым снижая риск повреждения из-за закупорок.

Перед выпиской Джаред также получил консультацию специалиста по поводу депрессии и тревоги, которые очень часто развиваются после сердечного приступа. Такое событие может стать переломным моментом в жизни человека. Выжившие пациенты часто сталкиваются с новыми для них физическими ограничениями и боятся повторного сердечного приступа, что усиливает состояние психологического стресса. В непрерывном потоке заключается здоровье не только тела, но и разума: когда мы подавляем страх, печаль и беспокойство и сдерживаем их в себе, кристально чистый поток превращается в застойное болото изоляции и гнева. Без должной очистки ухудшается психическое здоровье, а вместе с ним и отношения с людьми. Через неделю Джареду была назначена встреча с психологом. Для избавления от психологических проблем часто нужно просто поговорить, выговориться другим людям и восстановить здоровый поток мыслей.

Прежде чем стать врачом, я путешествовал по миру, и во время перелетов больше всего мне нравилось рассматривать землю с близкого расстояния сразу после взлета и перед посадкой. С высоты птичьего полета я с наслаждением изучал поверхность земли: группы городских построек, перемежающихся с упорядоченными фермерскими полями и участками леса, и случайные заводские трубы, испускающие дым в небо. Но особенно меня завораживали водные пути, которые вились змейками по поверхности земли и бесцеремонно нарушали созданную человеком геометрию ферм и городов.

С высоты мне были видны слияния и разветвления речных систем. Мельчайшие ручейки сливались в большие потоки, которые, в свою очередь, объединялись с другими, постоянно увеличиваясь. Ни один поток не протекал изолированно, и каждый из них вскоре становился притоком другого. Такой дробный узор из разветвленных потоков был везде: от высоких гор до морского побережья. Когда я летал на восходе или закате, косые лучи солнца подчеркивали рельеф местности подо мной, и я мог четче увидеть взаимосвязь между ландшафтом и тем, как по нему течет вода. Каждый участок земли со своей системой рек представлял собой водный бассейн – географическую область, на которой все воды стекают в один водоем.

Еще до учебы в медицинском университете я знал, что у человеческого тела такая же схема. Мое предплечье, которым я опирался на подлокотник кресла самолета, когда выгибал шею, чтобы посмотреть в маленькое окошко иллюминатора, было испещрено синими прожилками, извивающимися по его поверхности, подобно водным потокам на поверхности земли. Поднимаясь по плечу, они объединялись в более крупные кровеносные сосуды, как ручьи, стекающие в водный бассейн.

В одной поездке на Дальний Восток России я более тщательно изучил водные пути, когда путешествовал вдоль них. Я проводил на Камчатке антропологическое исследование коренных народов, в ходе которого участвовал в недельном конном походе с семьей местных жителей к их летнему охотничьему домику. Василий, невысокий эвен 36 лет с выдающимися скулами и щетиной на подбородке, ехал впереди на маленькой лошадке. Его жена Ольга следовала за ним, их пятилетний сын Андрей с пухлыми и румяными щеками сидел позади матери и держался за ее куртку, а я замыкал вереницу. Мы поднимались по широкой долине из Эссо, крупнейшего села в центральной части Камчатки. Мы двигались вверх вдоль реки Быстрой, против ее пенистого бурлящего потока. Пока мы ехали, Андрей часто оглядывался на меня и корчил рожицы.

Через несколько часов после того, как мы тронулись в путь, мы подошли к месту, где от Быстрой отходил небольшой приток. Мы повернули направо и некоторое время шли вдоль небольшой реки. В первую ночь мы поставили палатки на ее берегу и набрали в ней воды, которую вскипятили для чая и ужина. На следующий день, собрав вещи и пройдя дальше вверх по течению, мы пришли к очередному месту слияния, где от речки, вдоль которой мы шли, ответвлялась еще меньшая речушка. Мы снова свернули и поехали вдоль меньшего притока, поднимаясь все выше и выше в горы, следуя за все более мелкими ручьями. Василий великолепно знал дорогу и говорил мне название каждой реки на нашем пути. Наконец наш путеводный поток уменьшился до небольшого ручейка, который, как сказал Василий, не имел названия. Затем и он затерялся среди камней, когда мы поднялись на склон долины и оказались прямо на горном перевале.

На другой стороне от него виднелась еще одна огромная, круто спускающаяся долина, по которой в точно противоположном направлении текла струйка воды. Это было будто зеркальное отражение местности, по которой мы только что поднялись. Я видел, как перевал образует рубеж между двумя водными бассейнами, а тонкий журчащий ручеек далеко внизу дает начало другой системе разветвляющихся и сливающихся потоков. Мы сошли с перевала и последовали за потоком. С каждым днем он продолжал соединяться с другими притоками и увеличиваться, и я начал отчетливо понимать очертания бассейнов Земли. Я также отметил, как хорошо Василий знал направления водной сети, что позволяло ориентироваться в отдаленной бездорожной горной местности.

Несколько недель спустя, сидя на берегу лососевой реки возле села Хаилино на севере Камчатки, я наблюдал, как рыбы плыли вверх по течению, сопротивляясь потоку воды, и мысли о моем будущем собирались воедино. Мое путешествие в одно из самых отдаленных и красивых мест на Земле подходило к концу, и я представлял, как однажды вернусь сюда, но уже не как турист, а как врач, способный помочь местным жителям, которые были так добры ко мне и гостеприимны. Именно там, у реки, я решил поступить в медицинский университет по возвращении домой, и это был мой рубеж.

После поступления я начал изучать анатомию человека и узнал о существовании «бассейнов» в организме. Желчь проходит от печени по крошечным протокам, которые объединяются во все более крупные и в итоге сливаются с протоками поджелудочной железы, по которым течет пищеварительный сок, а затем весь этот полезный груз доставляется в тонкий кишечник. Секрет слюнных и молочных желез движется похожим образом. Я запоминал все системы человеческого тела и разветвления протоков для жидкостей организма.

Карта сердечно-сосудистой системы лучше всего врезалась в мою память: она напомнила мне о том, что я узнал во время путешествия по Камчатке. Наш путь вверх по реке Быстрой был похож на движение клеток крови, которые выходят из сердца и направляются ко всем тканям нашего тела. Каждая капля крови, выталкиваемая из сердца, сначала попадает в аорту – главную реку организма. В месте разветвления она поворачивает и движется по менее крупной артерии, которая ведет ко все более мелким ветвям артериальной сети, с каждым поворотом все больше приближаясь к пункту назначения в организме.

Изучая самые маленькие кровеносные сосуды организма – капилляры, – я вспоминал, как мы стояли с Василием возле крошечного безымянного ручейка у горного перевала. В то время как у каждого крупного и среднего кровеносного сосуда в организме есть свое название, мельчайшие капилляры, протекающие в отдаленных уголках организма, остаются безымянными даже в самых подробных медицинских учебниках.

Капилляры, доставляющие питательные вещества прямо к клеткам, выполняют функцию горных перевалов организма. Именно через них кровь попадает из сети артерий в аналогичную сеть вен, по которым устремляется обратно. Второй этап кровеносного пути начинается в самых маленьких венах, которые сливаются и разрастаются во все более крупные сосуды. Голубоватые вены, виднеющиеся под кожей предплечья, образуются в результате соединения мельчайших сосудов, которые выходят из кисти руки, состоящей из мышц, костей, сухожилий и кожи. Каждый сантиметр тела входит в тот или иной «бассейн» кровотока, так же как каждая капля дождя, падающая на землю, в итоге попадает в ручей. А каждая капля обедненной кислородом крови, вытекающая из самых отдаленных участков организма, попадает в крупнейшие венозные сосуды организма – полые вены.

Я также узнал, что кровеносные сосуды в нашем организме, как и водные пути на Земле, динамичны и могут изменяться, разрастаясь вокруг хронических блоков. Ишемическая болезнь сердца часто годами компенсируется за счет роста новых обходных путей, по которым кровь может поступать к клеткам. Когда горный оползень перекрывает поток, вода находит новый обходной маршрут, подобно тому как в сердечно-сосудистой системе организма образуются новые каналы для кровотока, а старые пересыхают, как озера-старицы.

Когда я изучал названия, траектории и точки разветвления кровеносных сосудов, проходящих в организме, я стремился к тому уровню, на котором Василий знал водные пути своего региона.

В грандиозной схеме протоков человеческого тела терапевты – специалисты по внутренним болезням – работают с засорами, в то время как хирурги-травматологи в основном имеют дело с утечками. Давление – необходимый компонент любой системы циркуляции, включая систему кровообращения, а из-за утечки, то есть при кровопотере со смертельным исходом, возникает резкое снижение давления во всей системе.

Человеческое тело похоже на многоквартирный дом, где каждая из триллионов клеток – это отдельная квартира, нуждающаяся в постоянной подаче свежей питьевой воды под давлением, а также в дренажной системе для использованной воды, которая течет только под действием силы тяжести. Чтобы поток воды через каждый кран и душевую лейку в каждой квартире был мощным, давление должно быть достаточно высоким. Клетки организма также нуждаются в постоянном притоке свежей крови, обогащенной кислородом, при этом артериальное давление должно быть достаточно высоким, чтобы доставлять кровь во все органы, включая мозг – штаб-квартиру организма. В этом и заключается роль сердца для всего организма: при его сокращениях кровь выталкивается в артерии, и тем самым нагнетается давление в системе. Однако когда кровь вытекает из сердечно-сосудистой системы, эта задача становится невыполнимой.

В любом месте организма может возникнуть смертельная утечка: это может быть кровоточащая язва желудка или ампутированная конечность, но сложнее всего залатать прореху в сердце. Однажды я наблюдал, как хирург-травматолог зашивал пулевое отверстие в сердце пациента. Молодой человек был весь в крови, вытекающей из отверстий в груди и спине. У него не было пульса и не наблюдалось признаков сердечной деятельности. Его кожа была мертвенно-бледной, давление во всех сосудах упало, кровоток через каждый из них, включая те, которые придают коже румянец, уменьшился до слабого ручейка. Времени на перевозку пациента в операционную не было, поэтому травматолог работал прямо у койки.

Хирург подозревал прямое попадание в сердце, поэтому быстро вскрыл грудную клетку пациента, сделав длинный дугообразный разрез между двумя ребрами с левой стороны. Он раздвинул ребра и раскрыл грудную клетку мужчины. Я увидел, что сердце пациента обильно истекает кровью через пулевое отверстие в багровой мясистой стенке. Увидеть сердце в отделении скорой помощи – редкая возможность: хирурги предпочитают делать операции на открытом сердце только в контролируемой среде операционной. Но при отсутствии пульса счет шел на секунды, как и при остановке сердца. Вскрытие грудной клетки умирающего было последним шансом добраться непосредственно до сердца и устранить утечку.